Vroegtijdig herkennen van een delier (acute verwardheid) door het gebruik van de DOS (Delirium Observatie Screening) Schaal (deel 2) In het artikel Wat kunnen we doen bij patiënten met een delier (acute verwardheid), voorkomen is beter dan genezen! (deel 1) (Boelens, Izaks) zijn de fasen beschreven die worden onderscheiden bij preventie en behandeling van het delier. In dit artikel staat het vroegtijdig herkennen van een delier centraal. Observatie-instrument Er zijn verschillende instrumenten beschikbaar om een delier vroegtijdig te herkennen. Voorbeelden hiervan zijn: de CAM (Confusion Assessment Methode), DSI (Delirium Symptom Interview), NEECHAM (NEECHAM Confusion Scale), CTD (Cognitive Test for Delirium) en de DOS Schaal (Delirium Observatie Screening Schaal). In Nederland wordt voor verpleegkundigen veelal de DOS gebruikt. De DOS is in 2001 ontwikkeld door M. Schuurmans. De DOS is een Nederlandstalige schaal, die bestaat uit 25 items. De verkorte versie bestaat uit 13 items. Het is een observatie-instrument voor het vroegtijdig herkennen van de verschijnselen van een delier. De DOS wordt door verpleegkundigen afgenomen en het invullen van de schaal kost minder dan vijf minuten. Doelgroep De DOS wordt gebruikt bij patiënten met een verhoogd risico op een delier. Het doel is het vroegtijdig herkennen van de verschijnselen van het delier. Een delier ontstaat door een combinatie van kwetsbaarheid bij opname en uitlokkende (predisponerende) factoren tijdens de opname (zie fig. 1, Inouye, 1996). Figuur 1. Inouye,1996 Voorbeelden van patiënten met een hoge mate van kwetsbaarheid zijn patiënten met: - cognitieve stoornissen - dementie - een ernstige ziekte die stoornissen in de activiteiten van het dagelijks leven geven - een hogere leeftijd (70 jaar of ouder) in combinatie met comorbiditeit - een delier in de voorgeschiedenis - visus- en gehoorstoornissen - alcohol abuses Voorbeelden van uitlokkende factoren zijn:
- grote operatie - IC verblijf - gebruik van geneesmiddelen met psychoactieve werking zoals hypnosedativa (bijvoorbeeld Lorazepam, Oxazepam, opiaten, histamine-2- receptorantagonisten (bijvoorbeeld Ranitadine) en Parkinson middelen (bijvoorbeeld Levodopa/Benserazide/Madopar, Levodopa-carbidopa/Sinemet). Een lage minimale kwetsbaarheid in combinatie met zware uitlokkende factoren kan leiden tot een delier. Omgekeerd kunnen ook patiënten met een hoge mate van kwetsbaarheid met een enkele uitlokkende factor een delier ontwikkelen. Gebruik van de DOS Schaal De DOS Schaal wordt vanaf de opnamedag driemaal per 24 uur ingevuld totdat de patiënt met ontslag gaat of 10 dagen na de ingreep. De verpleegkundige vult aan het eind van iedere dienst de DOS in. Omdat de symptomen van het delier nogal wisselend aanwezig kunnen zijn en plotseling beginnen is het van belang om gedurende een gehele dienst de observaties te doen. Het gebeurt regelmatig dat bij de ochtendvisite niet iets is opgevallen, terwijl in de loop van de dag de familie vreemde dingen constateert. Juist gebruik essentieel Belangrijke voorwaarde voor vroegtijdige herkenning van het delier is een juist gebruik van de DOS. Het niet tijdig herkennen kan komen doordat verpleegkundigen nog onvoldoende inzicht hebben in de symptomen van een delirium. Het invullen van de DOS vraagt van verpleegkundigen zowel enige geriatrische basiskennis en training vooraf als het goed beheersen van klinisch redeneren. Een valkuil bij het invullen van de DOS is niet per item te scoren, maar andersom te redeneren als patiënt is niet verward dus alle scores zijn 0. Ook het scoren van de eerste kolom (nooit) met de mededeling patiënt is niet verward en score 0, is een teken dat er niet per item wordt gescoord. Immers wanneer de gehele eerste kolom wordt gescoord, zou de score 3 moeten zijn. Daarnaast bestaat de neiging te interpreteren en daardoor niet te scoren. Interpretatie als dat is normaal voor oude mensen of het valt wel mee met de cognitieve stoornissen of dat heb ik ook weleens leiden tot onjuist gebruik van de DOS. Hierdoor is de kans groot dat het delier in een vroeg stadium wordt gemist. Van belang is eerst alleen te observeren zonder te interpreteren, komt iets nooit voor, soms altijd of weet ik niet. Wanneer de verpleegkundige geen antwoorden op de observatie weet, kan dit ingevuld worden als weet niet. Een voorbeeld hiervan is wanneer een patiënt de gehele nacht slaapt, dan zijn verschillende observaties niet te beantwoorden en wordt er weet niet ingevuld. Gebruik van de DOS per item; observeren zonder interpreteren Per item wordt een toelichting gegeven over de observatie van het gedrag. Daarnaast worden per item de valkuil(en) benoemd. 1 Zakt weg tijdens gesprek of bezigheden Patiënt valt tijdens een gesprek in slaap, suft weg of reageert niet op vragen.
Redenen bedenken voor het geobserveerde gedrag en vervolgens niet scoren. Het komt van de sedatie of patiënt heeft de gehele nacht niet geslapen. 2 Is snel afgeleid door prikkels uit de omgeving Patiënt reageert verbaal of non-verbaal op geluiden of bewegingen die geen betrekking op de patiënt zelf hebben en die van dien aard zijn dat je geen reactie zou verwachten. Het is normaal dat iemand reageert op een harde gil op de gang, maar niet normaal als iemand reageert op een vraag die aan een andere patiënt wordt gesteld. Observaties zijn tijdens een gesprek het hoofd afwenden of reageren op een vraag die aan een andere patiënt wordt gesteld. Niet scoren omdat ervan uit wordt gegaan dat het normaal gedrag is. 3 Heeft aandacht voor gesprek of handeling Patiënt heeft aandacht voor gesprek of handeling en geeft verbaal of non-verbaal hiervan blijk het gesprek of handeling te volgen. De aandacht is verstoord als de verpleegkundige de patiënt continue bij de les moet houden of als de patiënt wegsuft wanneer er een stilte in het gesprek is. Een opmerking die veel wordt gemaakt tijdens trainingen voor het afnemen van de DOS bij item 3 is: dat heb ik ook wel. Hierdoor wordt er vervolgens niet gescoord op dit item. En valkuil is ook wanneer je vanwege tijdsdruk de patiënt steeds bij de les houdt door bijvoorbeeld tijdens het gesprek geen pauze te laten vallen. 4 Maakt vraag of antwoord niet af Patiënt spreekt in halve zinnen of houdt halverwege een zin op. - 5 Geeft antwoorden die niet passen bij de vraag Wanneer een patiënt een antwoord geeft die niet past bij de vraag wordt een gesprek onbegrijpelijk of is er geen touw aan vast te knopen. Allereerst is belangrijk om na te gaan of de patiënt de vraag goed heeft gehoord. Mensen die slechthorend/doof zijn geven soms vreemde antwoorden, omdat ze denken dat ze iets anders hebben gehoord. 6 Reageert traag op opdrachten Een patiënt reageert traag op opdrachten wanneer het handelen is vertraagd en/of er momenten van stilte/inactiviteit zijn voordat tot handelen wordt overgegaan. Van belang is om te weten hoe een patiënt voorheen reageerde. Of interpreteren dat het door de narcose komt. 7 Denkt ergens anders te zijn Een patiënt denkt ergens anders te zijn als hij in woorden of in handelen dit laat blijken en interpreteert de omgeving anders dan het ziekenhuis. Patiënt vraagt verpleegkundige om iets te pakken wat op het dressoir ligt, terwijl het nachtkastje wordt bedoeld.
Interpreteren dat het wel logisch is dat een (oudere) patiënt in een vreemde omgeving niet weet waar hij is. 8 Beseft wel welk dagdeel het is Een patiënt beseft welk dagdeel het is als hij in woorden of handelen dit laat blijken. Als een patiënt midden in de nacht opstaat en wil douchen heeft hij meestal geen besef welk dagdeel het is. Interpreteren dat het wel logisch is dat een (oudere) patiënt in een andere omgeving niet weet welk dagdeel het is. 9 Herinnert zich recente gebeurtenissen Een patiënt herinnert zich recente gebeurtenissen wanneer hij juist kan vertellen of er bezoek is geweest of wat hij gegeten heeft of wanneer de operatie was. Iedereen vergeet weleens wat Ik kan me voorstellen dat je in het ziekenhuis de dagen kwijt raakt 10 Is plukkerig, rommelig, rusteloos Een patiënt is erg beweeglijk en/of wil uit bed stappen. Zit voortdurend ergens aan, friemelt met handen aan deken, is onrustig. Interpreteren dat oudere mensen na de narcose vaak onrustig zijn. 11 Trekt aan infuus, sonde, katheter enz Een patiënt trekt aan slangen en/of trekt deze eruit. In de verpleegkundige rapportage staat heeft maagslang eruit getrokken en op dit item wordt dan niet gescoord. 12 Is snel of plotseling geëmotioneerd Een patiënt is snel of plotseling geëmotioneerd wanneer hij reageert met een heftige emotie zonder aanleiding of wanneer de heftigheid van de emotie niet in overeenstemming lijkt met de aanleiding. Een patiënt begint zomaar te huilen of wordt heel angstig van wassen of reageert woedend als de thee koud is. Veel mensen zijn na de operatie geëmotioneerd of Deze patiënt heeft veel meegemaakt, mag je dan ook eens boos worden. Ook hier wordt geïnterpreteerd en vervolgens niet gescoord. 13 Ziet/hoort dingen die er niet zijn Een patiënt ziet/hoort dingen die er niet zijn wanneer hij hiervan verbaal (navragen!) of non-verbaal blijk van geeft. Een patiënt wil onzichtbare voorwerpen verplaatsen of reageert op mensen of dieren die er niet zijn. Hallucinaties worden vaak niet gescoord, omdat ze veelal niet worden uitgevraagd. Daarnaast geven patiënten vaak zelf niet aan dat ze bijvoorbeeld vreemde dingen hebben gezien of vertellen het pas een paar dagen later.
Het interpreteren van de scores van de DOS De volgende stap van het klinisch redeneren is het interpreteren. Wat zeggen de verschillende scores per dienst en wat is de betekenis van de eindscore? Schuurmans (2001) geeft het volgend aan. per dienst wordt een totaal score berekend door het aantal omcirkelde enen op te tellen; de totaal score per dienst is minimaal 0 en maximaal 13 de totaal scores van drie diensten worden opgeteld tot de totaal score deze dag; de totaal score deze dag is minimaal 0 en maximaal 39 de DOS Schaal eindscore wordt berekend door de totaal score deze dag te delen door 3; de DOS eindscore ligt tussen de 0 en 13 een DOS Schaal eindscore < 3 betekent dat de patiënt waarschijnlijk niet delirant is, een DOS Schaal eindscore 3 betekent dat de patiënt waarschijnlijk wel delirant is. Voor het vroegtijdig herkennen van het delier is het van belang om per dienst naar de scores te kijken en niet af te wachten tot de eindscore kan worden berekend. Stel de score van de dagdienst is 0 en de score van de avonddienst is 6. Bij deze score wordt niet afgewacht tot de eindscore bekend is. Het is belangrijk om goed te kijken naar de gescoorde items. Welke verschijnselen zijn aanwezig. Hier begint het interpreteren; de volgende stap van het klinisch redeneren. Bij de eindscores is het van belang dat ook hier rekening wordt gehouden met het niet scoren van een item door eerder genoemde valkuilen. De eindscore moet een hulpmiddel zijn om het delier vroegtijdig te herkennen. Het is een signaal om nog eens goed te kijken naar de aanwezige verschijnselen.
Het interpreteren van de geobserveerde verschijnselen van de DOS Wanneer naar de gescoorde items wordt gekeken, komen er verschijnselen uit voort. Bijvoorbeeld wanneer gescoord wordt op de volgende items: - 1 - zakt weg tijdens gesprek of bezigheid, - 4 - maakt vraag of antwoord niet af, - 8 - beseft (niet) welk dagdeel het is - 9 herinnert zich recente gebeurtenissen (niet) - 13 ziet hoort dingen die er niet zijn Bij deze scores bestaan de volgende verschijnselen: - een bewustzijnsstoornis met aandacht- en concentratiestoornis - een stoornis in cognitieve functies (geheugenstoornissen, desoriëntatie of waarnemingsstoornis). Dit zijn 2 van de 4 kenmerken van een delier (zie kader) Voor het stellen van een diagnose zijn aanvullende gegevens nodig. Zo is bij verschillende diagnoses het ontstaan en het beloop een belangrijk verschijnsel. Voor de diagnose delier is er een acuut ontstaan en een wisselend beloop. Dit in tegenstelling tot de diagnose dementie. Bij dementie bestaan een aantal verschijnselen al langer en het beloop is meestal geleidelijk. Gegevens van de partner/kinderen/familie kunnen veelal voldoende inzicht geven in het ontstaan en het beloop. Wanneer er aanwijzingen zijn voor het ontstaan van een delier, contact opnemen met de verantwoordelijke arts. Daarnaast biedt de website www.delirant.info informatie voor het starten van multidisciplinaire interventies en wie in consult wordt gevraagd. Auteurs Drs. Mieke (A.M.)Boelens Verpleegkundig consulent Ouderengeneeskunde Universitair Medisch Centrum Groningen Rita (R)Wesselius Stafmedewerker Chirurgie en Plastische Chirurgie Universitair Medisch Centrum Groningen
Geraadpleegde literatuur/bronnen American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 th edition, Text Revision, Washington DC, 2000. Boelens AM, Izaks GI, Wat kunnen we doen bij patiënten met een delier (acute verwardheid?, voorkomen is beter dan genezen! Nurse Academy, jaargang 2, nummer 2, zomer 2010 (per abuis is in het tijdschrift een onjuiste auteur genoemd). Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating Factors for Delirium in Hospitalized Elderly Persons: Predictive Model and Inter-Relationship with Baseline Vulnerability. JAMA. 1996;275:852-7. Validated predictive model for delirium based on hospitalizationrelated factors: physical restraints, malnutrition, psychoactive medications, bladder catheters, and any iatrogenic event. Schuurmans MJ, Early recognition of delirium, Vroegtijdig herkenning van het delirium, proefschrift, Amsterdam, 2001 VMS Veiligheidsprogramma, Praktijkgids kwetsbare ouderen, Utrecht, september 2009 Website www.delirant.info Website www.vmszorg.nl