Kwaliteitsindicatoren: Farmacie: Ziekenhuisapotheken (ZHA) meting over 2014

Kwaliteitsindicatoren Farmacie: Ziekenhuisapotheken Meting over 2014

Kwaliteitsindicatoren: Farmacie: Ziekenhuisapotheken (ZHA) meting over 2014

Inhoud Inleiding 7 Bij de totstandkoming van de kwaliteitsindicatoren hebben de volgende partijen samengewerkt: Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie (KNMP) Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF) Landelijke Huisartsen Vereniging, Apotheekhoudende Afdeling (LHV AHA) Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) Zorgverzekeraars Nederland (ZN) Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) Consumentenbond Samenvatting indicatoren 9 1 Kwaliteitsmanagement 13 2 Continuïteit van zorg 20 4 Medicatiebewaking 34 5 Bereiding 44 6 Ter hand stellen 53 8 Medicatiebeoordeling 55 9 Beheer van Geneesmiddelen 62 11 Toediening van Geneesmiddelen 67 NVZA T 030 30 35 400 E info@nvza.nl I www.nvza.nl Hoofdstukken 3 (communicatie met de patiënt) en hoofdstuk 7 (monitoring geneesmiddelengebruik) worden niet uitgevraagd bij ziekenhuisapotheken Aan de totstandkoming van deze uitgave is uiterste zorg besteed. Voor informatie die nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaardt de NVZA geen aansprakelijkheid. 5

Inleiding Apothekers en apotheekhoudende huisartsen werken hard aan het inzichtelijk en transparant maken van de kwaliteit van geleverde zorg. Dat gebeurt op drie verschillende manieren; via deze zorginhoudelijke kwaliteitsindicatoren, door gebruikmaking van patiëntervaring en met etalageplus informatie over afzonderlijke apotheken. Deze publicatie gaat alleen over de zorginhoudelijke indicatoren. De uitvraag van de kwaliteitsindicatoren gebeurt sinds 2012 via de Stichting Kwaliteitsindicatoren Farmacie (SKIF). In SKIF zijn de koepelorganisaties KNMP, NVZA, NVPF en LHV Apotheekhoudenden vertegenwoordigd. SKIF is in het leven geroepen om farmaceutische data te verzamelen, te beheren en (onder strikte voorwaarden) te delen met (zorg)consumenten, andere zorgverleners, de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en zorgverzekeraars. Rond de uitvraag van de kwaliteitsindicatoren over de verslagjaren 2011, 2012 en 2013 is veel kennis opgedaan die opnieuw heeft geleid tot concrete verbeterstappen. Niet alleen het proces van de uitvraag is verbeterd, ook inhoudelijk zijn de kwaliteitsindicatoren waar nodig herzien. De verbeteringen zijn ingegeven door meldingen over de indicatoren afkomstig van apothekers en apotheekhoudende huisartsen. Daarnaast is de balans tussen structuur-, proces- en uitkomstindicatoren in de set over 2014 opnieuw verbeterd. De voorliggende set voldoet aan de informatiebehoefte van zowel de zorgverleners als de vragende partijen: zorgverzekeraars, patiënten en consumenten, en de toezichthouder IGZ. Deze set is opnieuw in nauw overleg met apothekers en apotheekhoudende huisartsen samengesteld en zorgvuldig afgestemd met zorgverzekeraars en patiënten- en consumentenorganisaties. Er is veel aandacht gegeven aan het beperken van de administratieve last voor apothekers en apotheekhoudende huisartsen rond de uitvraag. Er ligt voor verslagjaar 2014 een goede, weloverwogen set die geleverde farmaceutische zorg inzichtelijk maakt en daarmee betekenisvolle informatie oplevert voor alle belanghebbenden. 6 7

Wie heeft er belang bij de uitvraag van de kwaliteitsindicatoren en/of welke partijen hebben interesse in de resultaten: Apothekers en apotheekhoudende huisartsen krijgen de mogelijkheid om de kwaliteit van hun geleverde zorg te tonen. Het levert hen ook direct inzicht in welke verbeteringen gemaakt kunnen worden. Zorgconsumenten krijgen inzicht in de kwaliteit van een apotheek en hiermee de mogelijkheid om een zorgverlener te kiezen die voldoet aan hun eisen en behoeften. Zorgverzekeraars krijgen inzicht in de kwaliteit van de zorg in een apotheek en zijn hierdoor beter in staat om zorg in te kopen. IGZ gebruikt de informatie voor haar toezicht- en handhavingstaak. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) kan passend (toekomstig) beleid ontwikkelen dat leunt op realistische mogelijkheden van apotheken. Het kwaliteitsinstituut heeft als doel de kwaliteit van de in Nederland geleverde zorg te helpen verbeteren. Daartoe worden via het Kwaliteitsinstituut de scores op de openbare data set gepubliceerd. Publicatie van resultaten Met de uitvraag van de kwaliteitsindicatoren wordt informatie verzameld die meerdere doelen dient en bruikbaar is voor meerdere partijen. Specifieke resultaten van de uitvraag worden na een toetsing op validiteit en onder specifieke voorwaarden gedeeld met de toezichthouder en beleidsmakers. Ook wordt een deel van de resultaten openbaar gemaakt voor het algemene publiek. Om het ontsluiten van verzamelde data zorgvuldig en transparant te doen is door SKIF een dataprotocol opgesteld waarin afspraken staan over gebruik en ontsluiting van de data. Apothekers en apotheekhoudende huisartsen maar ook de vragende partijen hebben uiteraard actief inbreng geleverd bij het opstellen van het dataprotocol. Met de jaarlijkse uitvraag van de kwaliteitsindicatoren en publicatie van de resultaten komen apotheekhoudenden tegemoet aan de wens van zorgconsumenten, zorgverzekeraars en beleidsmakers om inzicht te verschaffen in geleverde zorgprestaties op apotheekniveau. De resultaten worden door apotheken en apotheekhoudenden ingezet om hun zorgtaak en dienstverlening (nog) beter uit te voeren en hun zorgverlening aan de patiënt voortdurend te verbeteren. Samenvatting indicatoren In de set onderscheiden we drie soorten indicatoren: structuur-, proces-, en uitkomstindicatoren. indicatoren geven informatie over de organisatorische voorwaarden waarbinnen een apotheekhoudende verantwoord zorg kan leveren. Procesindicatoren geven informatie over de handelingen die binnen een zorgproces worden uitgevoerd om kwaliteit te leveren. Uitkomstindicatoren geven informatie over de uitkomst van de zorg. Kwaliteitsmanagement 1.1 Aanwezigheid gecertificeerd kwaliteitssysteem (pag. 13) 1.2 Onderzoek naar patiëntervaringen of patiënttevredenheid (pag. 14) 1.3 Registreren van intern geconstateerde bijna incidenten (pag. 15) 1.4 Registratie en analyse van incidenten waarbij de cliënt onjuiste medicatie heeft ontvangen (pag. 16) 1.7 Deelname aan de Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR) (pag. 18) 1.8 Ziekenhuisapotheekinformatiesysteem (Z)AIS: doorvoeren wijzigingen en borgen kennisniveau medewerkers (pag. 19) Continuïteit van zorg 2.1 Navragen en vastleggen actueel geneesmiddelgebruik (patiëntendossier) (pag. 20) 2.2 Deelname aan overleg tussen voorschrijvers en apothekers (pag. 22) 2.4 Percentage patiënten met een actueel en geverifieerd medicatieoverzicht bij klinische opname en bij ontslag uit het ziekenhuis (pag. 24) 2.5 Aanwezigheid schriftelijke behandelprotocollen farmaceutische zorg in het ziekenhuis (pag. 27) 2.6 Systeem elektronische gegevensuitwisseling tussen apotheken (pag. 29) 2.8 Percentage uitgiften van een extramuraal verstrekt anti-tnf middel waarbij de verstrekking doorgegeven is aan de lokale apotheek (pag. 31) 2.9 Percentage uitgiften van een extramuraal verstrekt oraal oncolytisch middel waarbij de verstrekking doorgegeven is aan de lokale apotheek (pag. 32) 2.10 Percentage uitgiften van een extramuraal verstrekt groeihormoon waarbij de verstrekking doorgegeven is aan de lokale apotheek (pag. 33) 8 9

Kwaliteitsindicatoren Farmacie Medicatiebewaking 4.2 Elektronisch vastleggen van de afhandeling van interacties (pag. 34) 4.9 Werkafspraken over navragen van contra-indicaties bij de patiënt (pag. 35) 4.12 Betrekken van nierfunctie bij farmacotherapie 1 (pag. 36) 4.13 Betrekken van nierfunctie bij farmacotherapie 2 (pag. 37) 4.14 op bloedingen als gevolg van combinatie orale anticoagulantia en heparine preparaten (pag. 38) 4.15 Percentage gemelde interventies op basis van de clinical rule coumarines gedurende 1 maand (pag. 40) 4.17 Clinical rule maagbescherming: percentages gemelde interventies, gedurende 1 maand, op basis van clinical rule maagbescherming (pag. 41) 4.18 Clinical rule kalium: percentages gemelde interventies, gedurende 1 maand, op basis van de clinical rule kalium (pag. 42) Bereiding 5.1 Bereiden conform GMP-z of richtlijn bereidingen of aantoonbaar werken volgens de IGZ circulaire doorgeleverde bereidingen (pag. 44) 5.2 Vrijgeven van bereidingen door apotheker voorafgaand aan het ter hand stellen (pag. 45) 5.4 Beschikbaarheid productdossier en vastgelegde ontwerpkwaliteit bij bereidingen (pag. 46) 5.5 De richtlijnen en procedures die bij het bereiden van geneesmiddelen gehanteerd worden zijn conform de GMP-z richtlijnen (pag. 48) 5.6 Uitvoering cytostaticabereidingen op meer dan één locatie (pag. 49) 5.7 Volledigheid van gegevens van een cytostaticum aanvraag (pag. 50) 5.8 Vrijgifte van voor toediening gereed gemaakte cytostatica voordat de cytostatica de apotheek verlaten (pag. 52) 8.3A Aantal uitgevoerde medicatiebeoordelingen conform de KNMP-richtlijn Medicatiebeoordeling en/of de Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie in het rapportagejaar (pag. 58) 8.3B Gemiddeld aantal FTP s per medicatiebeoordeling uitgevoerd volgens de richtlijn (pag. 60) 8.3C Percentage FTP s waaruit een voorstel komt om de bestaande medicatie te wijzigen (pag. 61) Beheer van Geneesmiddelen 9.1 Gebruik maken van betrouwbare leveranciers (pag. 62) 9.3 Aanwezigheid sluitend vervaldatumsysteem (pag. 63) 9.4 Het uitvoeren van recalls (pag. 64) 9.5 Het aantal niet volledig uitgevoerde relevante recalls van geneesmiddelen (pag. 65) Toediening van Geneesmiddelen 11.1 Aanwezigheid werkafspraken voor toediening gereed maken (pag. 67) 11.2 Percentage parenteralia in het assortiment waarvoor een schriftelijke toedieninstructie voorhanden is (pag. 68) Ter hand stellen 6.2 Beschikbaarheid controlesysteem voor uitzetten van medicijnen in weekdoseersystemen niet zijnde GDS (pag. 53) Medicatiebeoordeling 8.1 Kwalificaties op het gebied van medicatiebeoordelingen (pag. 55) 8.2 Werkafspraken omtrent het uitvoeren van medicatiebeoordelingen (pag. 57) 10 11

aspecten van de indicatoren Kwaliteit van zorg wordt onderverdeeld in domeinen, namelijk: Kwaliteitsmanagement, Continuïteit van zorg, Communicatie met de patiënt, Medicatiebewaking, Bereiding, Ter hand stellen, Monitoring van geneesmiddel gebruik, Medicatiebeoodeling, Beheer van geneesmiddelen, Onderwijs, onderzoek en ontwikkeling van zorg, Toediening van geneesmiddelen Niet alle indicatoren zijn relevant voor iedere apotheekhoudende setting. Hier wordt omschreven of de indicatoren van toepassing zijn voor alle apotheekhoudenden (algemeen) of voor een specifieke setting: ziekenhuisapotheek, openbare apotheek of apotheek houdende huisartsen. en naar kwaliteitsdomein Kwaliteitsmanagement 1.1 ZHA (AHHA, OA, PoliA) Aanwezigheid gecertificeerd kwaliteitssysteem Omschrijving van het risico dat gelopen wordt. Kwaliteitsmanagement Hier wordt de indicator omschreven. Alle branches Indien in de indicatoren termen worden gebruikt die enige toelichting nodig hebben, dan wordt deze hier gegeven. Bijvoorbeeld toelichting op medicatie en/of middelen. De apotheek beschikt niet over een gecertificeerd kwaliteitssysteem, waardoor de kwaliteit onvoldoende geborgd is. Teller Noemer en worden vaak als een breuk gepresenteerd (behalve structuurindicatoren). De teller is het getal boven de streep van een breuk. Daarnaast is de teller een deelverzameling van de noemer. De noemer is het getal onder de streep van een breuk. en zijn een middel om inzichtelijk te maken wat de kwaliteit van zorg is op een bepaald moment. Hier wordt een korte samenvatting gegeven van het belang van deze indicator in relatie tot kwaliteit van zorg en een weergave van de gebruikte bronnen. Er worden drie typen indicatoren onderscheiden: indicatoren, Procesindicatoren, Uitkomstindicatoren. OA, AHHA, PoliA A) Beschikt de apotheek over een kwaliteitssysteem? Ja (u bent klaar met deze indicator) B) Zo ja, is dit extern getoetst volgens: ISO CCKL GMP-z NIAZ De zorginstelling waar farmaceutische zorg wordt geleverd, beschikt over een kwaliteitssysteem dat is gebaseerd op vigerende wet- en regelgeving en recente inzichten. De eindverantwoordelijke in een zorg instelling zorgt ervoor dat de documenten van het kwaliteits systeem regelmatig op inhoudelijke en technische kwaliteitseisen worden getoetst, en dat zorgverleners bekend zijn met de onderdelen van het kwaliteitssysteem. 12 13

1.2 ZHA (AHHA, OA, PoliA) Onderzoek naar patiëntervaringen of patiënttevredenheid 1.3 ZHA (AHHA, OA, PoliA) Registreren van intern geconstateerde bijna incidenten Kwaliteitsmanagement Kwaliteitsmanagement Alle branches Alle branches Door het niet (periodiek) meten van patiëntervaringen kan niet worden nagegaan of de zorg voldoende aansluit bij de behoefte van de patiënt, of er zich knelpunten voordoen en hoe interventies of verbeteractiviteiten in de apotheek zijn ervaren. A) Heeft u in de afgelopen 3 jaar een onderzoek uitgevoerd naar patiëntervaringen of patiënttevredenheid? B) In welk jaar heeft u het meest recent een onderzoek uitgevoerd naar patiëntervaringen of patiënttevredenheid? Een gebrekkige registratie van intern geconstateerde bijna incidenten ontneemt de mogelijkheid tot verbetering. A) In welke mate worden bijna incidenten die door apotheekmedewerkers (intern) worden geconstateerd, systematisch geregistreerd door de apotheek? in > 80 % van de voorvallen in < 80% en > 50% van de voorvallen in < 50% en > 20% van de voorvallen in < 20% van de voorvallen B) Aantal door apotheekmedewerkers intern (binnen de apotheek of praktijk) geconstateerde en geregistreerde bijna incidenten voordat zij de patiënt hebben bereikt in het rapportagejaar? C) Welke methode was daarbij gebruikt? CQI-Farmacie Apotheken door Cliënten Bekeken (ACB) Een andere methode, namelijk... Deze indicator gaat in op het betrekken van patiënt ervaringen in de zorgverlening door middel van onderzoek. Door het periodiek meten van patiëntervaringen kan worden nagegaan of de zorg voldoende aansluit bij de behoefte van de patiënt, of er zich knelpunten voordoen en hoe interventies of verbeteractiviteiten in de apotheek zijn ervaren. Deze indicator vraagt naar het laatste jaar waarin een dergelijk onderzoek is uitgevoerd in de apotheek en naar de methode die gebruikt is. Een intern geconstateerd bijna incident is een onvoorziene gebeurtenis (denk aan een fout of afwijking), dat niet noodzakelijk schade heeft veroorzaakt, maar is onderschept binnen de apotheek, voordat de medicatie of informatie de patiënt of een andere zorgverlener heeft bereikt. Dit is het aantal VIMs en KAPA s (opgeteld) binnen de ziekenhuisapotheek. Wanneer een bijna incident via de standaard procedure wordt ondervangen, deze niet meetellen bij deze indicator. Deze indicator vraagt naar de aanwezigheid van een procedure voor het registreren van bijna incidenten die door medewerkers van de apotheek zijn geconstateerd en waarvan de patiënt nog niets heeft gemerkt. Uiteindelijk is het van belang dat bijna incidenten worden geregistreerd, geanalyseerd en waar mogelijk aanleiding geven tot verbeteringen in procedures en controles. Proces 14 15

1.4 ZHA (AHHA, OA, PoliA) Vindt er registratie en analyse plaats van incidenten waarbij de cliënt daadwerkelijk onjuiste medicatie heeft ontvangen? Kwaliteitsmanagement Specifiek Ziekenhuisapotheek Er is onvoldoende zicht op incidenten bij de terhandstelling van geneesmiddelen waardoor daaruit onvoldoende lering voor de toekomst kan worden getrokken, en dezelfde of vergelijkbare fouten zullen blijven bestaan. A) Vindt er registratie plaats van incidenten waarbij de cliënt daadwerkelijk niet de juiste medicatie heeft ontvangen? De apotheekhoudende zorgt voor een optimaal controlesysteem, zodat de juiste patiënt het juiste middel krijgt. Daarbij hoort optimale vastlegging van de interne controles en de uitkomsten daarvan. De systematiek van de controles wordt vastgelegd in het kwaliteitssysteem. Indien desondanks onjuiste medicatie wordt verstrekt, worden de meldingen daarvan systematisch vastgelegd en geanalyseerd ten behoeve van verbetering. Apotheekhoudenden die erg alert zijn op het inzichtelijk krijgen van gemaakte fouten en incidenten zullen hierover meer meldingen rapporteren. Weinig meldingen is niet per definitie goed. B) Worden incidenten geanalyseerd ten behoeve van verbetering? Onder niet juiste medicatie wordt verstaan: onjuiste dosering en/of onjuiste stof en/of onjuiste bereiding en/ of niet op juiste naam gesteld en/of onjuist gebruik op het etiket. Een incident is elke onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces welke de patiënt heeft bereikt en die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden (denk aan een fout of afwijking). 16 17

1.7 ZHA (PoliA, OA) Deelname aan Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) 1.8 ZHA Ziekenhuisapotheekinformatiesysteem (Z)AIS: doorvoeren wijzigingen en borgen kennisniveau medewerkers Kwaliteitsmanagement Kwaliteitsmanagement Ziekenhuisapotheek, Poliklinische Apotheek en Openbare apotheek Er wordt niet geleerd van medicatie incidenten. mt u deel aan CMR? Ja Onderdeel van het kwaliteitssysteem is het veilig ( blame free ) melden van interne incidenten en/of (bijna) fouten. Deze interne meldingen, alsmede externe meldingen afkomstig van patiënten of zorgverleners, dienen minstens eenmaal per jaar te worden geanalyseerd om de werkzaamheid van het kwaliteitssysteem te evalueren. Tevens dienen ze gemeld te worden bij CMR. Op basis van de verzamelde informatie in deze landelijke databank, worden adviezen voor verbetering opgesteld voor alle apotheken.. Proces Specifiek Ziekenhuisapotheek De instellingen van het ziekenhuisapotheekinformatiesystemen ZAIS worden niet gecontroleerd en indien nodig bijgesteld. A) Geeft u invulling aan de controle en eventuele bijstelling van de signaleringen en instellingen van uw ZAIS door installatie van updates zodra deze beschikbaar zijn of door het volgen van aangeboden instructie/bijscholing door de fabrikant? B) Borgt u dat uw medewerkers de controle en eventuele bijstelling van de signaleringen en instellingen van uw ZAIS kennen en er mee kunnen werken door een interne instructie bij iedere update te geven of door het volgen van een aangeboden instructie/scholing door de fabrikant? Deze indicator, bestaande uit meerdere subitems, heeft betrekking op de instelling van de medicatiebewakingparameters in de apotheekinformatiesystemen. 18 19

Continuïteit van zorg 2.1 ZHA (AHHA, OA, PoliA) Navragen en vastleggen actuele geneesmiddelgebruik (patiëntendossier) Continuïteit van zorg Alle branches Van patiënten is het huidige geneesmiddelengebruik niet of onvoldoende bekend waardoor mogelijke schadelijke effecten van een nieuw (additioneel) geneesmiddel onvoldoende of niet onderkend worden. D) Bij elk ontslag uit het ziekenhuis registreert u alle bij ontslag benodigde en verstuurde medicatiegegevens uit het overdrachtsdocument van het ziekenhuis (ontslagbrief / bericht van de apotheek van het ziekenhuis) ook in uw eigen apotheek informatiesysteem ((Z)AIS) of het Huisarts Informatie Systeem (HIS). Deze vraag is van toepassing op iedere patiënt (exclusief neonaten, comateuze patiënten, etc.) aan wie u geneesmiddelen ter hand stelt (inclusief passanten). A) Gebruikt u bij elk voorschrift de historie van het (Z)AIS of HIS voor iedere patiënt (inclusief passanten) om het actuele geneesmiddelgebruik van de patiënt vast te leggen in het dossier, voordat de terhandstelling van een receptgeneesmiddel plaatsvindt? Vult u deze vraag in voor alle electieve opnames en voor spoedopnames waar u dit binnen 24 uur doet. Uitgesloten zijn poliklinische behandelingen en poliklinische dagopnames. Kennis van het actuele geneesmiddelengebruik is essentieel voor het uitvoeren van een goede medicatiebewaking en voor het voorschrijven van nieuwe medicatie. B) Bij elk voorschrift - oftewel bij elke opname voor ZHA - wordt het regionaal systeem om medicatiegegevens uit te wisselen (Ozis, LSP) geraadpleegd, zo nodig telefonisch/per fax bij de eerstelijns apotheek van de patiënt opgevraagd. C) Bij elk eerste voorschrift- oftewel bij elke opname voor ZHA - worden de gegevens uit het apotheek informatiesysteem getoetst op juistheid en volledigheid door het actuele geneesmiddelgebruik te verifiëren bij de patiënt (inclusief zelfzorgmiddelen). Het actuele geneesmiddelengebruik (conform richtlijn medicatieoverdracht) is een gecombineerd overzicht van de geneesmiddelen, die de arts heeft voorgeschreven, die de apotheek heeft ter hand gesteld, die de patiënt op eigen initiatief heeft aangeschaft (via drogisterij of internet) én die de patiënt ook daadwerkelijk gebruikt. Het is een randvoorwaarde dat deze overzichten één uniek document vormen. Zowel de digitale overzichten van arts en apotheker als de kennis van de patiënt spelen hierin een rol. Onder relevante zelfzorgmiddelen (op basis van de NZalijst) vallen in ieder geval die OTC geneesmiddelen die door de KNMP worden aangemerkt als OTC middelen waarop medicatiebewaking dient te geschieden. Hier vallen ook middelen onder die patiënten via internet verkrijgen (o.a. lifestyle geneesmiddelen). 20 21

2.2 ZHA (AHHA, OA, PoliA) Deelname aan overleg tussen voorschrijvers en apothekers Continuïteit van zorg Alle branches Patiënten worden niet eenduidig (en als gevolg mogelijk suboptimaal) behandeld als gevolg van onvoldoende afstemming tussen voorschrijvers en apotheken of omdat niet volgens afspraken wordt gehandeld. Voorschrijvers en apotheekhoudenden werken samen binnen overlegstructuren, zoals het farmacotherapeutisch (transmuraal) overleg (FT(T)O) of 2e lijnsoverleg formularium/geneesmiddelcommissies. Binnen deze en andere overlegstructuren maken zorgverleners gezamenlijk afwegingen en afspraken over de effectiviteit, veiligheid en doelmatigheid van geneesmiddelen(gebruik). A) mt uw apotheek aan tenminste één vorm van de hieronder staande farmacotherapeutisch overleggen met andere zorgverleners (FT(T)O)/ formulariumcommissie(s) deel? extramurale/1e lijns overleggen/commissies zoals FT(T)O (interne) ziekenhuis/2e lijns overleggen/commissies/ formularium/geneesmiddelcommissies over intramuraal voorschrijfbeleid (interne) ziekenhuis overleggen/formularium/ geneesmiddelcommissies over extramuraal voorschrijfbeleid transmurale (multilijns) overleggen/commissies overleggen in het ziekenhuis op patiëntniveau B) Indien u aan een FT(T)O deelneemt, wat is het niveau van het FT(T)O? niveau 1: geen gestructureerd overleg niveau 2: regelmatig overleg zonder concrete afspraken niveau 3: regelmatig overleg met concrete afspraken niveau 4: regelmatig overleg met toetsing van gemaakte afspraken 22 23

2.4 ZHA (PoliA) Percentage patiënten met een actueel en geverifieerd medicatieoverzicht bij klinische opname en bij ontslag uit het ziekenhuis Continuïteit van zorg Ziekenhuisapotheek en Poliklinische apotheek Een niet actueel en geverifieerd medicatieoverzicht leidt tot mogelijke gezondheidsschade voor de patiënt. A) Percentage patiënten dat electief is opgenomen in het ziekenhuis en dat is ontslagen uit het ziekenhuis, waarbij u bij opname aantoonbaar een actueel medicatieoverzicht heeft opgevraagd en geverifieerd bij de openbare apotheek? B) Percentage patiënten dat electief is opgenomen in het ziekenhuis, waarbij u bij opname aantoonbaar een actueel medicatieoverzicht heeft opgevraagd en geverifieerd bij de openbare apotheek? Medicatieoverzicht: Conform definitie uit de richtlijn Overdracht van Medicatiegegevens in de keten, zoals vastgesteld door de Landelijke Stuurgroep Medicatieoverdracht in oktober 2009: Onder actueel medicatieoverzicht wordt hier verstaan een overzicht conform het format medicatieoverzicht 2.0. Het medicatieoverzicht is de registratie per patiënt van alle verstrekte geneesmiddelen (al dan niet op recept) en relevante gegevens over het gebruik daarvan in een periode van ten minste drie maanden voorafgaand aan het moment van aanmaak en gebruik van dat medicatieoverzicht of zolang als nodig is voor verantwoorde zorg. In het medicatieoverzicht staan ten minste de volgende gegevens: Voorgeschreven, ter hand gestelde, toegediende en gebruikte medicatie, de sterkte, dosering en de toedieningsvorm van het geneesmiddel, gebruiksperiode, inclusief eventuele vermelding dat het gebruik van een geneesmiddel voortijdig is gestopt. Gebruik van alcohol en/of drugs (aard en duur). De reden van starten/stoppen/wijzigen van medicatie en de initiator hiervan. De 1e voorschrijver en actuele voorschrijver. - De apotheken die deze geneesmiddelen hebben verstrekt. Basale patiëntkenmerken: Burger Service Nummer (BSN), naam, geboortedatum, geslacht en adres van de patiënt. Afgeleide of indien beschikbaar contra-indicatie onderdeel co-morbiditeit. Afgeleide of indien beschikbaar contra-indicatie onderdeel geneesmiddelallergie/intolerantie en ADE (ernstige bijwerkingen). Op aanvraag kunnen de volgende gegevens worden verstrekt: Laboratoriumgegevens. Indicatie, indien nodig om de dosering te kunnen beoordelen. Actueel medicatieoverzicht: Het medicatieoverzicht is geverifieerd door de zorgverlener in een gesprek met de patiënt. Hierdoor is zelfzorg, daadwerkelijk gebruik van medicatie en andere informatie bekend en toegevoegd aan het medicatieoverzicht. Het proces moet goed zijn ingericht. Volgens de richtlijn is delegatie van werkzaamheden naar bijvoorbeeld een zaalarts mogelijk.. 24 25

Teller A) Aantal patiënten dat in de maanden april, juli en november van het rapportagejaar electief is opgenomen in het ziekenhuis, waarbij u aantoonbaar een actueel medicatieoverzicht beschikbaar had. B) Aantal patiënten dat in de maanden april, juli en november van het rapportagejaar is ontslagen uit het ziekenhuis, waarbij u aantoonbaar een actueel medicatieoverzicht heeft verstrekt aan de openbare apotheek. 2.5 ZHA (PoliA) Aanwezigheid schriftelijke behandelprotocollen farmaceutische zorg in het ziekenhuis Continuïteit van zorg Ziekenhuisapotheek en Poliklinische Apotheek Ziekenhuispatiënten en poliklinische patiënten lopen gezondheidsrisico wanneer er geen behandelprotocollen rondom farmaceutische zorg binnen het ziekenhuis zijn opgesteld. Noemer A) Totaal aantal patiënten dat in de maanden april, juli en november van het rapportagejaar electief is opgenomen in het ziekenhuis. B) Totaal aantal patiënten dat in de maanden april, juli en november van het rapportagejaar is ontslagen uit het ziekenhuis. Deze indicator is een operationalisatie van de indicator die de Landelijke Stuurgroep Medicatieoverdracht heeft vastgesteld in oktober 2009. Deze indicator behelst het bij ieder contactmoment beschikbaar zijn van een actueel medicatieoverzicht dat door iedere hulpverlener bij het contact geverifieerd wordt en zn. geactualiseerd wordt. In het kader van de meetbaarheid kiezen we hier voor de uitvraag bij een gespecificeerde risicogroep patiënten en op een erkend risicomoment als indicator voor alle patiënten en contactmomenten. Doel: De indicatoren geven de zorginstellingen en de zorgverleners inzicht in de mate waarin zij in hun dagelijks handelen daadwerkelijk een actueel medicatieoverzicht ter beschikking hebben op het moment dat inzicht in daadwerkelijk gebruik van medicatie vereist is. A) De poliklinische / ziekenhuisapotheek is mede verantwoordelijk voor behandelprotocollen met betrekking tot: 1. oncologisch anti-emetica beleid ja nee n.v.t. 2. antibiotica beleid ja nee n.v.t. 3. postoperatieve pijnbestrijding ja nee n.v.t. 4. peri-operatieve preventie diepveneuze trombose en longembolie ja nee n.v.t. Het proces moet goed zijn ingericht. Volgens de richtlijn is delegatie van werkzaamheden naar bijvoorbeeld een zaalarts mogelijk. Uitkomst 26 27

B) De poliklinische / ziekenhuisapotheek beschikt over actuele behandelplannen met betrekking tot: 1. cytostatica dagbehandeling ja nee n.v.t. 2. cytostatica klinische behandeling ja nee n.v.t. Behandelplannen zijn belangrijk voor het verhogen van de medicatieveiligheid. Dit speelt zeker een rol bij de 5 opgenomen behandelingen. 2.6 ZHA (AHHA en PoliA) Systeem elektronische gegevensuitwisseling tussen apotheken Continuïteit van zorg Ziekenhuisapotheek, Apotheekhoudende Huisarts en Poliklinische Apotheek Er is onvolledige elektronische gegevensuitwisseling tussen apotheken onderling. A) Participeert uw apotheek in uitwisseling van medicatiegegevens tussen apotheken? Ja In het ziekenhuis is het van belang dat tussen voorschrijvers en apotheek behandelprotocollen aanwezig zijn van de farmaceutische zorg die er wordt verleend. Met het oog op de naleving van deze afspraken is het wenselijk dat deze schriftelijk zijn vastgelegd en goed toegankelijk zijn voor relevante zorgverleners. B) Participeert uw apotheek in uitwisseling van medicatiegegevens met andere zorgverleners? Ja C) Op welk niveau participeert u in uitwisseling medicatiegegevens? (meerdere antwoorden mogelijk) Organisatieniveau (vestigingen onderling) Regionaal niveau Provinciaal niveau Landelijk D) Op welke wijze participeert uw organisatie in uitwisseling medicatiegegevens? (meerdere antwoorden mogelijk) In een OZIS-ring Via het Landelijk Schakelpunt (LSP) In een keten van apotheekhouders Anders, namelijk.. bij C en D: meerdere antwoorden zijn tegelijk mogelijk. Een fax mag ook worden gezien als elektronische uitwisseling. 28 29

Deze indicator richt zich op het delen van gegevens tussen apotheken via de zogenaamde regionale of lokale OZIS-koppeling of het LSP. 2.8 ZHA (PoliA) Percentage uitgiften van een extramuraal verstrekt anti-tnf middel waarbij de verstrekking doorgegeven is aan de lokale apotheek Continuïteit van zorg Ziekenhuisapotheek en Poliklinische Apotheek Zorgverleners zijn onvoldoende geïnformeerd over medicatiegebruik patiënt. Percentage uitgiften van een extramuraal verstrekt anti-tnf middel waarbij de verstrekking doorgegeven is aan de lokale apotheek. Conform aanspraak en bekostiging (overgehevelde) TNF alfaremmers. Onder overdracht naar de openbare apotheek wordt het aantal informatieberichten m.b.t. middel/patiënt naar de openbare apotheek verstaan voor de uitgegeven anti-tnf middelen. Teller Aantal patiënten aan wie anti-tnf middelen zijn geleverd (Uitgifte middelen) in de rapportageperiode waarbij de verstrekking is doorgegeven aan de lokale apotheek. Noemer Aantal patiënten aan wie anti-tnf middelen zijn geleverd in de rapportageperiode. In het kader van de meetbaarheid kiezen we hier voor de uitvraag bij een gespecificeerde groep middelen voor specifieke patiënten en op een erkend risicoproces als indicator voor veilige zorg. Doel: De indicatoren geven de zorginstellingen en de zorgverleners inzicht in de mate waarin zij in hun dagelijks handelen daadwerkelijk informatie overdragen met betrekking tot middelen die in de thuissituatie worden gebruikt. Proces 30 31

2.9 ZHA (PoliA) Percentage uitgiften van een extramuraal verstrekt oraal oncolytisch middel waarbij de verstrekking doorgegeven is aan de lokale apotheek 2.10 ZHA (PoliA) Percentage uitgiften van een extramuraal verstrekt groeihormoon waarbij de verstrekking doorgegeven is aan de lokale apotheek Continuïteit van zorg Continuïteit van zorg Ziekenhuisapotheek en Poliklinische Apotheek Ziekenhuisapotheek en Poliklinische Apotheek Zorgverleners zijn onvoldoende geïnformeerd over medicatiegebruik patiënt. Zorgverleners zijn onvoldoende geïnformeerd over medicatiegebruik patiënt. Percentage uitgiften van een extramuraal verstrekte orale oncolytica waarbij de verstrekking doorgegeven is aan de lokale apotheek. Percentage uitgiften van een extramuraal verstrekt groeihormoon waarbij de verstrekking doorgegeven is aan de lokale apotheek. Teller Noemer Conform aanspraak en bekostiging (overgehevelde) oncolytica. Onder overdracht naar de openbare apotheek wordt het aantal informatieberichten m.b.t. middel/patiënt naar de openbare apotheek verstaan voor de uitgegeven orale oncolytica. Aantal patiënten aan wie orale oncolytische middelen zijn geleverd in de rapportageperiode waarbij de verstrekking is doorgegeven aan de lokale apotheek. Aantal patiënten aan wie orale oncolytische middelen zijn geleverd in de rapportageperiode. In het kader van de meetbaarheid kiezen we hier voor de uitvraag bij een gespecificeerde groep middelen voor specifieke patiënten en op een erkend risicoproces als indicator voor veilige zorg. Doel: De indicatoren geven de zorginstellingen en de zorg verleners inzicht in de mate waarin zij in hun dagelijks handelen daadwerkelijk informatie overdragen met betrekking tot middelen die in de thuissituatie worden gebruikt. Teller Noemer Conform aanspraak en bekostiging (overgehevelde) groeihormonen. Onder overdracht naar de openbare apotheek wordt het aantal informatieberichten m.b.t. middel/patiënt naar de openbare apotheek verstaan voor de uitgegeven groeihormonen. Patiënten aan wie groeihormonen zijn geleverd in de rapportageperiode waarbij de verstrekking is doorgegeven aan de lokale apotheek Aantal patiënten aan wie groeihormonen is geleverd in de rapportageperiode. In het kader van de meetbaarheid kiezen we hier voor de uitvraag bij een gespecificeerde groep middelen voor specifieke patiënten en op een erkend risicoproces als indicator voor veilige zorg. Doel: De indicatoren geven de zorginstellingen en de zorgverleners inzicht in de mate waarin zij in hun dagelijks handelen daadwerkelijk informatie overdragen met betrekking tot middelen die in de thuissituatie worden gebruikt. Proces Proces 32 33

Medicatiebewaking 4.9 ZHA Werkafspraken over navragen van contra-indicaties bij de patiënt 4.2 ZHA (AHHA, OA, PoliA) Vastleggen van de afhandeling van interacties Medicatiebewaking Specifiek Ziekenhuisapotheek Medicatiebewaking Alle branches Het niet navragen, verifiëren en vastleggen van contraindicaties leidt tot het risico op gezondheidsschade bij de patiënt. Het niet navragen, verifiëren en vastleggen van interacties leidt tot het risico op gezondheidsschade bij de patiënt. Worden ondernomen acties naar aanleiding van het vaststellen van een interactie herleidbaar elektronisch vastgelegd (exclusief scannen van recepten)? Is er in de apotheek een vastgelegde werkafspraak dat voor iedere patiënt bij geplande klinische opname mogelijke contra-indicaties (conform de lijst in de G-standaard) worden nagevraagd bij de patiënt en worden vastgelegd? Er wordt bedoeld of u vastlegt welke communicatie u met de behandelaar hebt gehad naar aanleiding van de interactie en de daarop ondernomen actie zelf. Deze indicator vraagt naar het elektronisch vastleggen van informatie over de afhandeling van interacties in de apotheek. Er moet teruggevonden kunnen worden hoe het signaal is afgehandeld, de reden voor de gekozen afhandeling en de uitkomst van een eventueel overleg met een andere zorgverlener of met de patiënt. Omdat deze informatie eenvoudig toegankelijk moet zijn tijdens de receptverwerking, dient dit elektronisch vastgelegd te worden. In deze indicator wordt (het scannen van) handmatig op het recept vastgelegde informatie uitgesloten. Deze werkafspraak kan in de apotheek maar ook elders in het ziekenhuis worden uitgevoerd. Deze indicator gaat in op het navragen van contraindicaties bij patiënten. Dit zou moeten gebeuren voor iedere patiënt die voor een geplande klinische opname in aanmerking komt. In deze indicator wordt specifiek gevraagd naar vastgelegde werkafspraken over het vragen naar mogelijke contra-indicaties bij iedere patiënt die tot dusverre onbekend zijn in de ziekenhuisapotheek. Het op de hoogte zijn van mogelijke contra-indicaties is een randvoorwaarde voor het uitvoeren van een zorgvuldige medicatiebewaking. 34 35

4.12 ZHA Betrekken van nierfunctie bij farmacotherapie 1 4.13 ZHA Betrekken van nierfunctie bij farmacotherapie 2 Medicatiebewaking Specifiek Ziekenhuisapotheek (dagbehandeling en poliklinische patiënten worden uitgesloten) Patiënten die op grond van een verminderde nierfunctie of het gebruik van geneesmiddelen met CI verminderde nierfunctie aangepaste farmacotherapie nodig hebben. A) Wordt in het ziekenhuis (in de ziekenhuisapotheek) gebruik gemaakt van een clinical rule nierfunctie bij onderstaande geneesmiddelen? Ja (u bent klaar met deze indicator) B) Zo ja, wordt er gebruik gemaakt van (meerdere antwoorden zijn mogelijk): doseeradviezen op basis van een specifieke, geneesmiddelafhankelijke, afkapwaarde doseeradviezen bij een algemene afkapwaarde van de egfr van... ml/min doseeradviezen bij een eerder afwijkende, maar nu weer herstelde, normale nierfunctie Zie de definitie zoals vermeld in taakopdracht A en de clinical rule nierfunctie van de NVZA. Er is een top 6 opgesteld van geneesmiddelen waarbij een evidente dosis aanpassing dient plaats te vinden met een duidelijk doseer advies bij een specifieke afkapwaarde van de egfr.: Middel Afkapwaarde nierfunctie (egfr) Metformine < 30 ml/min Hydrochloorthiazide < 20 ml/min NSAID s < 10 ml/min Ciprofloxacine < 30 ml/min Allopurinol < 30 ml/min Clavulaanzuur < 30 ml/min NVZA Clinical rule Nierfunctie Medicatiebewaking Specifiek Ziekenhuisapotheek (dagbehandeling en poliklinische patiënten worden uitgesloten) Patiënten die op grond van een verminderde nierfunctie of het gebruik van geneesmiddelen met CI verminderde nierfunctie aangepaste farmacotherapie nodig hebben. Aantal gemelde doseeradviezen en daarop volgende interventie op basis van de clinical rule nierfunctie met in toelichting opgenomen geneesmiddelen bij een incorrecte dosis, gemeten gedurende een willekeurige periode van 1 maand. Middel Afkapwaarde nierfunctie (egfr) Metformine < 30 ml/min Hydrochloorthiazide < 20 ml/min NSAID s < 10 ml/min Ciprofloxacine < 30 ml/min Allopurinol < 30 ml/min Clavulaanzuur < 30 ml/min Teller Noemer Aantal meldingen met doseeradviezen bij gebruik van bovenstaande geneesmiddelen met incorrecte dosis gevolgd door een interventie. Aantal meldingen met doseeradviezen bij gebruik van bovenstaande geneesmiddelen met incorrecte dosis. NVZA Clinical rule Nierfunctie Uitkomst 36 37

4.14 ZHA op bloedingen als gevolg van combinatie orale anticoagulantia en heparine preparaten Medicatiebewaking Specifiek Ziekenhuisapotheek (opgenomen patiënten) op bloedingen als gevolg van te sterke antistolling ten gevolge van combinatie van orale anticoagulantia en heparine preparaten. A) Wordt in het ziekenhuis (in de ziekenhuisapotheek) gebruik gemaakt van een clinical rule coumarines? Ja (u bent klaar met deze indicator) B) Zo ja, wordt er bij gebruik van een coumarinederivaat gebruik gemaakt van (meerdere antwoorden zijn mogelijk): adviezen op basis van de in de NVZA clinical rule coumarines gedefinieerde criteria adviezen op basis van alleen een afwijkende INR, INR <.. en/of INR >. adviezen op basis van alleen het gelijktijdig gebruik van een gecontraïndiceerd middel cotrimoxazol, miconazol (inclusief cutaan, vaginaal en orale gel), fenylbutazon en analgetisch gedoseerde salicylaten) Bij behandeling met vitamine K antagonisten, coumarines, wordt een balans gezocht tussen voldoende antistolling, trombose-profylaxe, enerzijds en het risico op bloedingen anderzijds. De coumarines hebben een smalle therapeutische breedte en zijn gevoelig voor interacties. Het is dan ook bekend, o.a. uit het HARM onderzoek, dat coumarines behoren tot een van de risicogroepen van geneesmiddel geïnduceerde schade. Monitoring van de INR dient bij de medicatiebewaking dan ook een belangrijke rol te spelen. De clinical rule coumarines is onderdeel van een basisset clinical rules die ontwikkeld wordt door de werkgroep Clinical Rules, en bedoeld als praktische ondersteuning bij de implementatie in het ziekenhuis. Voor algemene informatie wordt verwezen naar het landelijk toepasbare, systeemonafhankelijke model voor ontwikkeling, validatie en implementatie van clinical rules dat door de werkgroep ontwikkeld is. 38 39

4.15 ZHA Percentage gemelde interventies op basis van de clinical rule coumarines gedurende 1 maand Medicatiebewaking Specifiek Ziekenhuisapotheek (dagbehandeling en poliklinische patiënten worden uitgesloten) 4.17 ZHA Clinical rule maagbescherming: percentages gemelde interventies, gedurende 1 maand, op basis van clinical rule maagbescherming Medicatiebewaking Specifiek Ziekenhuisapotheek Teller Noemer op bloedingen als gevolg van te sterke antistolling ten gevolge van combinatie van orale anticoagulantia en heparine preparaten. Percentage gemelde interventies op basis van de clinical rule coumarines, gemeten gedurende een periode van 1 maand. Aantal meldingen met combinatie van orale anticoagulantia en heparine preparaten waarbij streefwaarde INR is bereikt, gevolgd door een interventie. Aantal meldingen met combinatie van orale anticoagulantia en heparine preparaten waarbij streefwaarde INR is bereikt. NVZA clinical rule coumarines Uitkomst op maagschade. A) Wordt in het ziekenhuis gebruik gemaakt van clinical rule maagbescherming? Ja (u bent klaar met deze indicator) B) Wat zijn de percentages gemelde interventies, gedurende 1 maand, op basis van clinical rule maagbescherming? vanuit clinical rule: indien de patiënten al maagprotectie gebruiken (protonpompremmer, misoprostol ofhistamine2-antagonist) in de juiste dosering (zie boven) dan dienen de patiënten niet meegenomen te worden indien de medicatie zonodig wordt gebruikt kan overwogen worden deze patiënten niet mee te nemen indien de medicatie binnen 1 dag weer wordt gestopt, kan overwogen worden deze patiënten niet mee te nemen NVZA clinical rule maagprotectie Teller B) Aantal meldingen met lopende medicatie (stopdatum is leeg of in toekomst) waarbij maagprotectie nodig is gevolgd door een interventie. Noemer B) Aantal meldingen met lopende medicatie (stopdatum is leeg of in toekomst) waarbij maagprotectie nodig is. Proces 40 41

4.18 ZHA Clinical rule kalium: percentages gemelde interventies, gedurende 1 maand, op basis van de clinical rule kalium NVZA clinical rule kalium Medicatiebewaking Specifiek Ziekenhuisapotheek op hyper- en hypokaliëmie, beïnvloeding werking en/of toxiciteit. Teller B) Aantal meldingen van patiënten met een laatste kaliumspiegel boven of onder de gehanteerde drempelwaarde en een actieve medicatieopdracht voor kalium verhogende/beïnvloedende medicatie gevolgd door een interventie. A) Wordt in het ziekenhuis gebruik gemaakt van clinical rule kalium? Ja (u bent klaar met deze indicator) Noemer B) Aantal meldingen van patiënten met een laatste kaliumspiegel boven of onder de gehanteerde drempelwaarde en een actieve medicatieopdracht voor kalium verhogende/beïnvloedende medicatie. B) Wat zijn de percentages gemelde interventies, gedurende 1 maand, op basis van clinical rule kalium? Proces vanuit clinical rule: Actueel is niet vastomlijnd en vaak praktisch gestuurd, bijvoorbeeld door de aanwezigheid van actuele tabellen bij de bron Afwijkende waarden vaststellen in overleg met kliniek en KCL (bijv. kalium <3,0 en > 5,5 mmol/l) Splits de clinical rule op in een hyperkaliëmie-, een hypokaliëmie rule en een rule beïnvloeding werking/ toxiciteit Selecteer voor de hyperkaliëmie rule de patiënten met een laatste kaliumspiegel boven de gehanteerde drempelwaarde en een actieve medicatieopdracht voor kalium verhogende/beïnvloedende medicatie Selecteer voor de hypokaliëmie rule de patiënten met een laatste kaliumspiegel onder de gehanteerde drempelwaarde en een actieve medicatieopdracht voor kalium verlagende/beïnvloedende medicatie Selecteer voor de rule beïnvloeding werking/toxiciteit de patiënten die een afwijkende kaliumspiegel hebben onder gebruik van medicatie waarvan de werking/ toxiciteit wordt beïnvloed door afwijkingen in de kaliumspiegel 42 43

Bereiding 5.2 ZHA Vrijgeven van bereidingen door apotheker voorafgaand aan het ter hand stellen 5.1 ZHA (AHHA, PoliA) Bereiden conform GMP-z of richtlijn bereidingen of aantoon baar werken volgens de IGZ-circulaire doorgeleverde bereidingen Bereiding Specifiek Ziekenhuisapotheek Bereiding Ziekenhuisapotheek, Apotheekhoudende Huisarts en Poliklinische Apotheek Het bereiden dient onder gecertificeerde omstandigheden plaats te vinden om gezondheidsrisico s voor de patiënt uit te sluiten. Onvoldoende borging van de kwaliteit van door de apotheekhoudende bereide geneesmiddelen werkt risicoverhogend. De bereiding vindt onjuist plaats waardoor de patiënt risico loopt op gezondheidsschade. Heeft u een procedure waarmee u de vrijgifte van een eigen bereiding voorafgaand aan de aflevering heeft geborgd? A) Bent u een bereidende apotheek? Ja B) Indien ja, werkt u conform de richtlijn GMP-Z of de richtlijn bereidingen? Deze indicator vraagt naar vrijgifte van bereidingen, zowel voorraad als individueel, door een apotheker. Vrijgifte door een apotheker van bereidingen voorafgaand aan het ter hand stellen is een onderdeel van een systeem van controles op het ter hand stellen van het juiste geneesmiddel in de juiste dosering. Deze vrijgifte moet plaatsvinden vóór het ter hand stellen aan de patiënt. Deze indicator vraagt uitsluitend naar apotheekbereidingen die in uw eigen apotheek zijn bereid. C) Indien nee, werkt u (aantoonbaar) volgens de circulaire IGZ doorgeleverde bereidingen? Deze indicator vraagt naar toepassen van richtlijnen en procedures rondom bereiden. Bereiden is een risicovol proces en dient op de juiste wijze en onder de juiste omstandigheden plaats te vinden. Deze indicator heeft betrekking op het bereiden van geneesmiddelen, VTGM (voor toediening gereed maken) is hier geen onderdeel van. 44 45

5.4 ZHA Beschikbaarheid productdossier en vastgelegde ontwerpkwaliteit bij bereidingen Bereiding Ziekenhuisapotheek die een bereidende apotheek is. Onvoldoende borging van de kwaliteit van de door de apotheekhoudende bereide geneesmiddelen. De bereidende apotheekhoudende beoordeelt de verenigbaarheid van de verschillende bestanddelen van een bereiding, en de stabiliteit en houdbaarheid van het ontstane product, en legt dit vast. Het hanteren van protocollen en een gestandaardiseerde werkwijze bij de bereidingen van geneesmiddelen draagt bij aan het voorkomen van onjuist bereide geneesmiddelen. A) Percentage van de gestandaardiseerde bereidingen waarvoor u beschikt over een productdossier B) Percentage individuele bereidingen in uw apotheek in het rapportagejaar waarvan de ontwerpkwaliteit vooraf is vastgelegd De GMP-z is de standaard voor de bereiding in de Nederlandse ziekenhuisapotheek. De GMP-z geeft waar nodig een interpretatie van de Europese GMP. De afwijkende zaken worden benoemd als richtsnoer GMP-z met een eventuele toelichting. Proces Deze indicator betreft bereiding van geneesmiddelen uit grondstoffen. Het voor toediening gereed maken (VTGM) valt niet onder deze indicator Teller A) Aantal gestandaardiseerde bereidingen in het rapportagejaar waarvan u over een productdossier beschikt. B) Aantal individuele bereidingen in uw apotheek in het rapportagejaar waarvan de ontwerpkwaliteit vooraf is vastgelegd. Noemer A) Totaal aantal gestandaardiseerde bereidingen in uw apotheek in het rapportagejaar. B) Totaal aantal individuele bereidingen in uw apotheek in het rapportagejaar. 46 47

5.5 ZHA Zijn de richtlijnen en procedures die bij het bereiden van geneesmiddelen gehanteerd worden, conform de GMP-z richtlijnen Bereiding Specifiek Ziekenhuisapotheek Er is onvoldoende kwaliteitsborging in het bereidingsproces van geneesmiddelen. In welke mate zijn de richtlijnen en procedures die bij het bereiden van geneesmiddelen gehanteerd worden, conform de GMP-z richtlijnen? bij meer dan 80% van de bereidingen bij 50% tot 80% van de bereidingen bij 20% tot 50% van de bereidingen bij minder dan 20% van de bereidingen De kwaliteit van het bereide geneesmiddel dient te worden gewaarborgd door een nauwkeurige omschrijving van het productieproces, door procesvalidatie en een gecontroleerde uitvoering. Hierbij worden de door de beroepsgroep ontwikkelde richtlijnen en procedures gehanteerd die zijn gebaseerd op Good Manufacturing Practice in ziekenhuizen (GMP-z). 5.6 ZHA Worden cytostaticabereidingen op meer dan een locatie uitgevoerd? Bereiding Specifiek Ziekenhuisapotheek Het risico op fouten bij de bereiding, het Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) en de toediening van cytostatica is groot. Als een fout optreedt, is het risico op schade voor de patiënt groot. De inspectie wordt bij herhaling geconfronteerd met doseringsfouten van cytostatica en heeft naar aanleiding daarvan in november 2005 een circulaire doen uitgaan betreffende maatregelen ter voorkoming van deze doseringsfouten. Bij het opstellen van de indicator is deze circulaire als uitgangsdocument gebruikt. Worden cytostaticabereidingen op meer dan één locatie uitgevoerd? Ja, op. locaties Proces 48 49

5.7 ZHA Volledigheid van gegevens van een cytostaticum aanvraag Bereiding Specifiek Ziekenhuisapotheek Het risico op fouten bij de bereiding, het Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) en de toediening van cytostatica is groot. Als een fout optreedt, is het risico op schade voor de patiënt groot. De inspectie wordt bij herhaling geconfronteerd met doseringsfouten van cytostatica en heeft naar aanleiding daarvan in november 2005 een circulaire doen uitgaan betreffende maatregelen ter voorkoming van deze doseringsfouten. Bij het opstellen van de indicator is deze circulaire als uitgangsdocument gebruikt. Percentage cytostaticabereidingen (neem een steekproef) met volledige informatie ten opzichte van lichaamsgewicht/lengte of lichaamsoppervlak, dosering, datum van toediening? Teller Noemer De bedoeling van deze indicator is om na te gaan in een aselecte groep met cytostatica behandelde patiënten of het ziekenhuis werkt met volledig ingevulde aanvraagformulieren zoals bedoeld in de circulaire. A) Aantal volledig ingevulde dossiers m.b.t. lichaamsgewicht + lengte of het lichaamsgewicht + lichaamsoppervlak van de patiënt B) Aantal volledig ingevulde dossiers m.b.t. dosering C) Aantal volledig ingevulde dossiers m.b.t. datum van toediening A) Aantal onderzochte dossiers m.b.t. lichaamsgewicht + lengte of het lichaamsgewicht + lichaamsoppervlak van de patiënt B) Aantal onderzochte dossiers m.b.t. dosering Controleer de aanvraagformulieren op het volledig ingevuld zijn ten aanzien van de volgende kenmerken: Lichaamsgewicht en lengte of lichaamsgewicht en lichaamsoppervlak van de patiënt Dosering Datum van toediening (Deze informatie dient hieronder in het scherm bij teller en noemer ingevuld te worden.) C) Aantal onderzochte dossiers m.b.t. datum van toediening Proces De bedoeling van deze indicator is om na te gaan in een aselecte groep met cytostatica behandelde patiënten of het ziekenhuis werkt met volledig ingevulde aanvraagformulieren zoals bedoeld in de circulaire. Inclusiecriterium: alleen eerste kuren. Exclusiecriterium: vervolgkuren. 50 51