Workshop anamnese afnemen

Workshop anamnese afnemen

Workshop anamnese afnemen l Carolien Vianen l Jeroen Martijn Plette l Annelies Epping

Inhoud workshop l Anamnese in 3 onderdelen: 1. - Kennismaking - Observatie - Klacht waarmee patiënt komt 2. Opnieuw problemen na 10 maanden 3. Acute klacht tijdens een opname l Afsluiting

Doelstelling l Mix van een verpleegkundige en medische anamnese l Klinisch redeneren l Omgaan met verschillende typen patiënten l Oefenen van onderdelen van de anamnese

Kennismaking Observatie: Waar let je op als je de patiënt voor het eerst ziet?

Observatie l Lichaamsbouw l Ziek / niet ziek l Manier van lopen l Huidskleur (bleek / cyanose / icterus) l Oriëntatie in plaats/tijd/persoon l Bewustzijn l Spraak l Huid (littekens, stuwing, wonden, kleur, elasticiteit)

anamnese Een 45 jarige vrouw is regelmatig bij de huisarts geweest met buikpijn. Zij wordt nu door haar huisarts verwezen naar de polikliniek interne geneeskunde in verband met analyse buikpijnklachten

Kennismaking l Voorstellen met naam en functie l Patiënt op het gemak stellen l Controleren van persoonlijke gegevens l Vragen naar de sociale situatie / werk l Wat is het doel van het gesprek en hoeveel tijd is er voor uitgetrokken l Laat merken dat je belangstelling toont

Verhaal van de patiënt

Verhaal van de patiënt l Koliekachtige pijn bovenbuik uitstralend naar de rug l Ernstige vermoeidheid l Misselijk en braken l Opgezette buik l Voelt zich ziek

Waar denk je aan? l Galstenen l Galblaasontsteking l Ulcus duodeni l Pancreatitis l Refluxoesofagitis l Myocardinfarct

Pancreatitis l 80% verloopt de ontsteking mild, blijft beperkt tot de pancreas zelf l 20% verloopt ernstig, met levensbedreigende complicaties als bloeding, infecties (sepsis) en weefselschade

Pancreatitis l Bovenbuikspijnen, referred pain l Misselijk, braken l Koorts l Diarree

Galstenen l Koliekpijn bovenbuik re l Misselijk l Ontkleurde ontlasting, donkere urine l Als de galsteen is gepasseerd is de klacht over l Goede voorspeller: hoog ALAT t.o.v. laag ASAT

Cholecystitis l Constante pijn in de re bovenbuik, net onder de ribben l Pijn in de re schouder l Misselijkheid en braken l Koorts l Druk- en loslaatpijn

Ulcus duodeni l Pijnlijk gevoel in de bovenbuik l Verminderde eetlust l Pijn bij lege maag, verdwijnt na het eten (= hongerpijn) l Misselijkheid, soms braken

Refluxoesofagitis l Brandende pijn achter het borstbeen l Uitstraling van achter het sternum naar kaak en schouders l Erger bij liggen en vooroverbuigen

Myocardinfarct l Acute pijn l Beklemmende en drukkende pijn l Uitstraling naar kaken, thorax, linkerarm en schouder, flank van thorax en rug

Diagnostiek l Lab l Echo abdomen l Zo nodig CT scan

Labwaarden l CRP 49 mg/l l Hb 9.8 mmol/l l Leuco s 17.4 l Calcium 2.32 mmol/l l Creatinine 145 umol/l l Bilirubine 34 umol/l l ASAT 76 U/l l ALAT 84 U/l l Amylase 1980 U/l l Lipase 876 U/l l LDH 369 U/l l Glucose 6.2 mmol/l

Echo abdomen

Behandeling l Conservatief met infuus i.v.m. dehydratie l Starveren l Knapt op en kan na 10 dagen ontslagen worden

Breedsprakige patiënt l l l l l l l Gesprek goed kaderen Benoemen Samenvattingen geven Agenda maken Patiënt op een bepaald punt afbreken De rode draad vasthouden Meer gesloten vragen stellen

Anamnese deel II, 10 maanden na pancreatitis

Anamnese deel II - Sinds 1 week misselijkheid en veel braken - Hevige pijn in de bovenbuik, eerst links, uitstralend naar rechts en naar de rug - Droge mond, gevoel alsof alles aan elkaar plakt - Moe en lusteloos - Gewichtsverlies van 20 kg in 3 maanden

Waar denk je aan?

Waar denk je aan? l Recidief pancreatitis - pijn uitvragen, koorts l Oesofagitis - slikklachten, maagzuur, pijn retrosternaal l Gewichtsverlies - maligniteit - diabetes

diagnostiek l Bloedonderzoek - Kreatinine 140 - Ureum 8.4 - Albumine 34 - Glucose 32 l Urineonderzoek - Glucose +++ - eiwit neg - Ery s neg - leuco s neg - ph 5.0 - Ketonen +++ (ketoacidose)

Bagatalliseren l Maakt klacht minder erg dan het is: advies goed door blijven vragen l Probeer te achterhalen of patiënt denkt: Het zal er bij horen De arts zal het weten Mijn vrouw wil dat ik bel maar het zal wel niets zijn l Patiënt wil de ziekte niet onder ogen zien, is bang voor de gevolgen (o.a. geriatrie)

Anamnese deel III, opname

Opname ivm ontregelde diabetes l 3 dagen geleden opname met bloedsuiker 21 mmol/ l l Na 3 dagen weer redelijk goed ingesteld op insuline Om 22.00 bij de laatste ronde: Hele avond al niet lekker maar nu: l Patiënt voelt zich toenemend ziek l Ligt met rode blosjes in bed l Je hoort dat patiënt regelmatig hoest

Wat doe je a. Kijk je het nog een paar uur aan en draag je de patiënt over aan de nachtdienst? b. Bel je de arts? c. Anders, nl

Welke informatie is nodig voordat je de arts belt? l Temp, RR, pols, AH l Bewustzijn l Uitvragen hoest l Pijn op de borst, pijn bij AH l Benauwd?

Klacht verduidelijken en formuleren l Niet zelf interpreteren maar: - Wat bedoelt de patiënt met benauwdheid? Is hij kortademig? Is hij bang? Heeft hij pijn op de borst? Is het kortademigheid bij inspanning? - Probeer een helder beeld te krijgen van de klachten en hun beloop in de tijd

ALTIS l Aard van de klacht l Lokalisatie van de klacht l Tijd en tijdsbeloop l Intensiteit, de ernst van de klacht l Samenhang van de klacht, waardoor wordt het erger, waardoor verbetert de klacht

Waar denk je aan? l Infectie (bovenste luchtwegen, onderste luchtwegen, pneumonie) l Longembolie l Cardiovasculaire oorzaak: overvulling l COPD of exercebatie COPD l Longkanker

Diagnostiek l Welke diagnostiek zou jij inzetten?

Labwaarden l Hb 9.2 mmol/l l CRP 172 mg/l l BSE 68 mm l Leucocyten 18.4 x 10.9/l l Differentiatie - neutrofiele granulocyten 19.8 x 10.9/l

Pneumonie

De angstige patiënt l Benoem de gevoelens die je ziet of vermoedt l Ruimte geven voor angst l Doorvragen op de angst l Vraag wat de ander wil weten l Informatie geven die de angst kan verminderen ik zal u uitleggen hoe het onderzoek gaat

Zwijgzame patiënt l Non-verbaal aanmoedigen l Niet zelf stiltes invullen l De situatie benoemen ik merk dat ik geen contact met u krijg, voelt u dat ook zo? l Nagaan of dit zijn normale gedrag is l Geruststellen: Het is heel normaal dat u moet nadenken Als dit te snel gaat en u wilt er eerst over nadenken, dan. l Meer open vragen stellen

De boze patiënt Boosheid kan voortkomen - uit een gevoel van onveiligheid - geen regie hebben - ziekte in je lijf - fysiek niet sterk - afhankelijk zijn van anderen l Maak contact, doorvragen naar de reden van boosheid ik zie dat u heel boos bent, waarom bent u zo boos? l Vat samen: hoe is de situatie in de ogen van patiënt

De geëmotioneerde patiënt l Gevoelsreflecties geven l Ruimte geven voor verdriet nu komt de spanning er pas uit, he? l Bij huilen niet weglopen l Beschrijf wat je niet u lijkt er helemaal door van slag te zijn l Vraag hoe de patiënt zich voelt en of er behoefte is aan steun

Hypochondrische patiënt l Probeer manipulatie te voorkomen door een duidelijke structuur te bieden l Laat steeds weten wie de contactpersoon is l Zorg dat alle hulpverleners betrokken bij de patiënt op één lijn zitten en dezelfde informatie geven

Bedankt voor jullie inzet en inbreng