Inbreng van het KNGF bij het visiedocument NZa Functionele bekostiging vier nietcomplexe chronische zorgvormen. 1. Algemeen (consultatiebijeenkomst 15 mei 2009) a. Het KNGF onderschrijft de noodzaak dat we moeten zoeken naar oplossingen voor de grote problemen die op de zorg afkomen: demografie, capaciteit, kosten. Het is echter niet zeker dat FB de oplossing voor al die problemen zal zijn en dat maakt een voorzichtige en goed begeleide invoering noodzakelijk. Er moet goed worden onderzocht of we de gestelde doelen inderdaad bereiken voordat we FB breder invoeren. b. Het KNGF is blij met de uitgebreide analyse en blij met de grondigheid er van. c. Vanwege opmerking onder 1 zou de visie van NZa voor dit moment echt beperkt moeten worden tot de genoemde vier aandoeningen en niet nu al uitstapjes maken naar de hele eerstelijn. Het woordgebruik is dan ook niet altijd logisch en consequent; nieuwe terminologie ingevoerd (basis huisartsgeneeskundige zorg; basiszorg houding en beweging etc.) Voor een algemene uitrol naar de hele eerste lijn is de visie (nog) te veel gebaseerd op theorie en niet op de nog te ontwikkelen praktijk en de ervaringen die daar zullen worde opgedaan. d. Positie fysiotherapie is bijzonder omdat fysiotherapie slechts zeer beperkt in BV/ZVW is opgenomen; dat schept een aanzienlijk probleem in de gewenste geprotocolleerde organisatie van de zorg voor deze vier groepen. Bovendien is de positie fysiotherapie bij de genoemde 4 aandoeningen anders dan bij aantal andere aandoeningen die qua kosten en prevalentie zeker zo belangrijk zijn: artrose; obesitas. Regelgeving nu mag voor de fysiotherapie geen negatieve precedenten voor regelgeving dan over deze nieuw te introduceren standaarden betekenen. Het probleem dat fysiotherapie nu met name Aanvullende Verzekerd is behoeft nadere aandacht; overhevelen van de B-kuur naar Basisverzekering in 2011 lost dat niet op; het is derhalve een groot probleem om samenhangende zorg te realiseren omdat het belang van bewegen bij alle aandoeningen steeds evidenter wordt. Het gaat dus nadrukkelijk niet alleen om preventieve interventies maar ook om curatieve. Dat probleem is nog niet opgelost. e. De actuele stand van zaken in zorggroepen behoeft veel aandacht: algemene doel is dat zorggroepen multidisciplinair zijn samengesteld; daarvan is nu nog in het geheel geen sprake; De NZa moet een belangrijke rol spelen om dat te realiseren! Nu is het een illusie om te denken dat er concurrentie en meerdere toetreders mogelijk zijn, want er is een monopolie aan aanbodkant; dat moet je nu aanpakken anders te laat. Het is ook een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de koepels van aanbieders om er voor te zorgen dat die multidisciplinaire samenwerking van de grond komt. Wij willen ons daar voor inspannen. f. Regierol ligt niet altijd per definitie bij de huisarts, maar het is bij deze vier aandoeningen niet onlogisch. De invulling van deze rol door andere disciplines
dient overigens nadrukkelijk open te blijven. Dat is al op een goed emaneir in het rapport verwoord g. Directe toegankelijkheid van de fysiotherapeut mag niet verwateren als gevolg van de gekozen financieringsstructuur. Dat zou ook niet in het belang van de verzekerde zijn, die gebaat is bij keuzevrijheid 2. Consultatievragen Hieronder houden we de volgorde van de vragen in de brief van de NZa aan. Bovenstaande algemene opmerkingen zijn steeds van toepassing. a. 1. Hoe beoordeelt u de resultaten van de economische analyse in hoofdstuk 5 van de visie en de bredere toepasbaarheid daarvan op geïntegreerde eerstelijnszorg in zijn algemeenheid. Antwoord: Het KNGF meent dat de effecten van Functionele bekostiging grondig moeten worden onderzocht, geëvalueerd en gemeten voordat kan worden bepaald of bredere introductie (voor de gehele eerste lijn) zinvol is en een bijdrage levert aan het realiseren van de beoogde doelen. De economische analyse in hoofdstuk 5 biedt daar een goed handvat voor omdat de analyse veel aspecten omvat. De ervaringen met functionele bekostiging in andere sectoren van de zorg moeten daarbij worden meegenomen; dit aspect ontbreekt vrijwel geheel in de analyse. Evaluatie betreft tenminste alle aspecten die in hoofdstuk 5 worden genoemd. Ook alle impliciet meegenomen voordelen en winstpunten zouden moeten worden gemeten. Zoals bijvoorbeeld de vooronderstelde betere coördinatie in vergelijking met de huidige situatie in de praktijk. b. 2. Hoe beoordeelt u de analyse van de invulling van de regierol in paragraaf 6.3 van de visie en de bredere toepasbaarheid daarvan op de geïntegreerde eerstelijnszorg in zijn algemeenheid? Antwoord: Ook deze analyse lijkt redelijk compleet. Er wordt echter voorbijgegaan aan het feit dat er in de eerste lijn erg veel zorg wordt verleend die in beginsel zonder regie kan. Het overgrote deel van de zorgvragen betreft enkelvoudige monodisciplinaire zorg, waarbij regie- en coördinatievraagstukken niet aan de orde hoeven te komen. Doorzetten van deze benadering naar de hele eerste lijn leidt tot een overkill en een overmaat aan overleg, die ten koste gaat van de zorgcapaciteit. De KNMG heeft een richtlijn verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg in ontwikkeling. Versie 0.3 biedt naar onze opvatting al een goed handvat om het probleem van de regierol ordelijk op te pakken. De fysiotherapeut is bij de vier chronische zorgvormen waar dit document betrekking op heeft, niet van nature aangewezen als regisseur, omdat de nadruk in het zorgproces in eerste instantie op de algemene huisartsenzorg ligt. In de toekomst verwachten wij echter dat er sprake zal zijn van functionele
bekostiging van aandoeningen/zorgvormen waarbij de fysiotherapeut nadrukkelijk en op natuurlijke wijze wel de regierol zal kunnen vervullen. Bij die aandoeningen zijn problemen met bewegen het belangrijkste aangrijpingspunt. Dat betreft bij voorbeeld artrose en overgewicht/obesitas. De uiteindelijke vorm en inhoud van beleidsregels mogen niet dusdanige precedentwerking hebben dat het vervullen van die natuurlijke regierol wordt bemoeilijkt of belemmerd. c. 3. Welke maatregelen acht u van belang om toetredingsdrempels tot de markt voor geïntegreerde eerstelijnszorg te verlagen, indien functionele bekostiging daar geïntroduceerd wordt? Antwoord: zie ook onze algemene opmerkingen en het antwoord op vraag 1, waarin wij pleiten voor geleidelijke en goed onderbouwde introductie in de bredere eerste lijn. Toetredingsdrempels hebben niet alleen betrekking op de geïntegreerde eerste lijn, maar ook op de vier zorgvormen waarvan hier nu sprake is. Introductie van functionele bekostiging leidt ongetwijfeld tot schaalvergroting aan de aanbiederskant. Dit automatische effect is op zich al een nieuwe toetredingsdrempel. Doeltreffende introductie van functionele bekostiging vereist een proactieve inzet van de NZa en proactief gebruik van het instrumentarium van de WMG. Met name van die instrumenten die beleidsruimte laten aan de NZa, zodat de doelen die met de introductie van Functionele bekostiging worden nagestreefd ook worden gerealiseerd. Op dit punt is het visiedocument te terughoudend, omdat geen concrete maatregelen worden aangekondigd. Door te terughoudend te zijn is het risico van verdronken kalveren voordat de put gedempt is te groot. d. 4. Welke maatregelen acht u van belang om transparantie van de markt voor geïntegreerde eerstelijnszorg te verhogen indien functionele bekostiging daar geïntroduceerd wordt (paragraaf 6.3) Antwoord: zie vraag 3. Het is tevens van belang om aan te sluiten bij de kwaliteitsindicatoren die al voor de verschillende sectoren zijn ontwikkeld. e. 5. Welke gegevens zouden voor u van belang zijn voor het verhogen van de transparantie van de markt? Bijvoorbeeld gegevens ten aanzien van kwaliteit, prijs of aangeboden diensten. Antwoord: Hiervoor kan worden aangesloten bij het systeem van prestatie- en kwaliteitsindicatoren f. 6. Hoe beoordeelt u de conclusie van de NZa in paragraaf 7.1 van de visie dat de huidige grenzen van de aanspraak in termen van BV/AV een potentiële belemmering vormen bij het opstellen van prestaties voor chronische zorgvormen.
Antwoord: de vorm waarin zorg wel of niet verzekerd is in het kader van de ZVW, is ook nu geen belemmering voor het opstellen van prestaties. Voor de meer geïntegreerde bekostiging kan en zal het echter wel een probleem zijn. Dit probleem ligt met name bij de verantwoording van de zorginkoop en de uitbetaalde declaraties omdat deze op de juiste post (BV/AV) zullen moeten worden geboekt. Indien een patiënt in de AV niet of onvoldoende verzekerd is leidt dat ook tot een bekostigingsprobleem. Voor de fysiotherapeuten leidt dit tot aanzienlijke administratieve belasting. De suggestie van een apart pakket in de prestatiebeschrijving behoeft onzerzijds nog nadere studie om te kunnen beoordelen of dat een goede en praktische oplossing biedt. Overigens loopt er op dit moment een traject tot herziening van de aanspraken in de basisverzekering. Dat heeft tot nu toe geen samenhang met dit traject dat is gericht op introductie van functionele bekostiging voor deze chronische aandoeningen. Voor zo ver de indruk bestaat of wordt gewekt dat de introductie van de Beweegkuur in de basisverzekering dit probleem zal oplossen, moeten we met klem aangeven dat dat niet het geval zal zijn. De benodigde fysiotherapeutische interventies cf. de standaarden gaan verder dan de Beweegkuur. Het gaat immers niet alleen om preventieve fysiotherapeutische interventies maar ook om curatieve. g. 7. Hoe wordt in uw ervaring tot dusver omgegaan met situaties waarin de inhoud van een zorgprogramma over de schotten van de aanspraak reikt? Antwoord: de gescheiden bekostiging maakt geïntegreerde financiering complex, maar niet onmogelijk. Het is wel aanzienlijk moeilijker aan de patiënt duidelijk te maken en voldoet daarmee niet aan het vereiste dat de zorgvraag van de patiënt leidend is. Zie ook vraag 6 h. 8. Hoe beoordeelt u de conclusie van de NZa in paragraaf 7.1 van de visie dat de huidige grenzen van de aanspraak in termen van schotten tussen de eerste en tweede lijn een potentiële belemmering vormen bij het opstellen van prestaties voor chronische zorgvormen. Dit probleem speelt niet of nauwelijks in de fysiotherapie, omdat het bij deze standaarden met name om eerstelijnszorg gaat, die ook door poliklinieken kan worden gegeven. Ten algemene wordt de conclusie onderschreven om hier pragmatisch mee om te gaan. i. Hoe wordt in uw ervaring tot nu toe omgegaan met situaties waarin de inhoud van een zorgprogramma over de schotten van de eerste en tweede lijn heen gaat. Zie vraag 8
j. Hoe beoordeelt u de conclusie van de NZa in paragraaf 7.2 van de visie dat voor de uitwerking van de prestatie gekozen zou kunnen worden voor een tussenvorm van een algemeen en strikt omschreven prestatie? In theorie lijkt dit een aantrekkelijke optie, mits er consensus is over aard en inhoud van een dergelijke prestatiebeschrijving. In het technische overleg van 26 mei is een eerste concept voor prestatiebeschrijvingen besproken. Daarin staan veel doublures met bestaande wet- en regelgeving. Dit kan leiden tot interpretatieproblemen. Ook hier is het van belang dat de zorgstandaard (deze beschrijft immers de prestatie) leidend is. 3. Enkele specifieke vragen en opmerkingen a) Moet in het document of te zijner tijd aandacht worden geschonken aan de juridische aansprakelijkheid in de keten? b) Hoe wordt het recht op vrije zorgverlenerkeuze van de patiënt geborgd? Tot welke beperkingen leidt de nieuwe bekostiging? c) Hoe gaan we om met de begrenzing van co- en multimorbiditeit? d) Hoe kan ICT het proces ondersteunen? Heeft de NZa daar een rol? e) Is de organisatie in de eerstelijn al zodanig dat het mogelijk is zorg cf. de standaarden te leveren? Dit betreft zowel de inhoud van de zorg als de organisatorische aspecten. Zoals aangegeven is een proactieve rol van de NZa op dit punt zeer wenselijk. f) Gaat de NZa prijsafspraken (verzekeraar zorgaanbieder én zorgaanbieders onderling) monitoren? Zowel voor wat betreft proces als niveau. KNGF; Amersfoort, 28 mei 2009.