Dwang en drang in de GGZ

Dwang en drang in de GGZ Onderzoek in het kader van de risicoverevening Eindrapportage Significant Thorbeckelaan 91 3771 ED Barneveld +31 342 40 52 40 KvK 3908 1506 info@significant.nl www.significant.nl WOR 938 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en sport Barneveld, 22 november 2018 Auteur(s): Maaike van Asselt, Dionne Faber, Loes Koster en Yvonne Vergouwe

Inhoudsopgave Samenvatting 3 1. Inleiding 9 1.1 Achtergrond en aanleiding 9 1.2 Doelstelling en onderzoeksvragen 9 1.3 Uitgangspunten 10 1.4 Aanpak in het kort 11 2. Informatie over BOPZ-cliënten 13 2.1 Ontvangen informatie van deelnemende 13 2.1.1 Deelnemende GGZ- 13 2.1.2 Ontvangen juridische informatie 13 2.2 Representativiteit van de BOPZ-cliënten van de deelnemende 14 3. Profiel BOPZ-cliënten 17 3.1 Mogelijke trajecten 17 3.2 Validatie van de registratie van zorgtype in DBC s 17 3.3 Drie typen GGZ-cliënten in dit onderzoek 18 3.4 Samenhang met vereveningskenmerken en declaratie-informatie 19 3.5 Identificeerbaarheid van BOPZ-cliënten 21 3.6 GGZ-kosten, gebruik en vereveningsresultaat van BOPZ-cliënten 23 3.7 Toekomstige ontwikkelingen 27 3.7.1 Wet verplichte GGZ 28 3.7.2 Prestatie beveiligde GGZ 29 3.7.3 Nieuwe bekostigingssystematiek curatieve GGZ 30 4. Vormgeving BOPZ-kenmerk en doorrekening modellen 31 4.1 Vormgeving BOPZ-kenmerken voor modelvarianten 31 4.2 Regioselectie 32 4.3 Resultaten modelvarianten 33 4.3.1 Verevenende werking 33 4.3.2 Effect op normbedragen 36 4.3.3 Criteria toetsingskader 37 5. Conclusies en aanbevelingen 39 Bijlage 1 Validatie van de registratie van zorgtype in DBC s 41 Bijlage 2 Samenhang met vereveningskenmerken en declaratie-informatie 42 Bijlage 3 Identificeerbaarheid van BOPZ-cliënten 47 Bijlage 4 GGZ-kosten, -gebruik en vereveningsresultaat 48 Bijlage 5 Uitleg maatstaven verevenende werking GGZ 52 Bijlage 6 Normbedragen 54 Inhoudsopgave Pagina 2 van 56

Samenvatting Inleiding en doelstelling 01 De kosten van cliënten met een juridische maatregel in het kader van de Wet bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen (hierna: BOPZ) zijn vier tot zes keer zo hoog als de kosten van cliënten die vrijwillig zorg krijgen, zo blijkt uit analyses die verricht zijn op het cliëntenbestand van GGZ-aanbieder Arkin 1. In theorie zou informatie over juridische maatregelen geregistreerd moeten worden in het veld zorgtype van de prestatiecode. Wanneer meerdere zorgtypen van toepassing zijn, dient volgens de NZa het type bemoeizorg (code 199 of 299) voor te gaan op andere typen zorg, als die eveneens in aanmerking komen 2. Uit de analyses van Arkin blijkt dat een maatregel in het kader van de Wet BOPZ maar in 13% van de gevallen correct geregistreerd wordt in het veld zorgtype van de prestatiecode. Aangezien het risicovereveningssysteem grotendeels gebaseerd is op declaraties van de zorgverzekeraars, is de verwachting dat de vereveningsbijdrage voor cliënten met BOPZ hierdoor niet adequaat is. 02 Het doel van dit onderzoek is de bevinding van Arkin dat cliënten met een BOPZ-maatregel (BOPZcliënten) hogere kosten hebben dan cliënten die vrijwillige zorg ontvangen (vrijwillige cliënten) te valideren met gegevens van BOPZ-cliënten uit meerdere GGZ-. Daarbij is het eveneens van belang te onderzoeken of zorg aan BOPZ-cliënten bij andere zorgaanbieders ook weinig geregistreerd wordt als bemoeizorg. Indien dit het geval is en tevens blijkt dat het vereveningsresultaat van BOPZ-cliënten afwijkt van nul euro, is het tweede doel van het onderzoek na te gaan op welke manier de compensatie voor BOPZcliënten vanuit de risicoverevening verbeterd kan worden 3. Informatie over BOPZ-cliënten 03 Het onderzoek is gebaseerd op de juridische gegevens van zeven aanbieders van BOPZ-zorg. De deelnemende hebben een bestand met alle cliënten met een BOPZ-maatregel in 2013, 2014 of 2015 aangeleverd. In tegenstelling tot declaratiegegevens is van deze gegevens al bekend dat ze valide zijn. De gegevens zijn gepseudonimiseerd bij de bron (de deelnemende instelling) ter waarborging van de privacy van de cliënten en er zijn technische en organisatorische maatregelen genomen ter bescherming van de gegevens. Wij gebruiken gegevens over de startdatum en einddatum van de maatregel en het type maatregel (inbewaringstelling (IBS), voorwaardelijke rechterlijke machtiging (RM) of voorlopige/voortgezette RM). 04 Om te zien hoe representatief de BOPZ-cliënten van de deelnemende aanbieders zijn voor Nederland hebben wij het aantal geleverde maatregelen vergeleken met totalen zoals gerapporteerd door de Raad voor de Rechtspraak. Het aandeel geleverde maatregelen lag in 2013 tussen de 25% en 31% - afhankelijk van het type maatregel -, in 2014 tussen de 31% en 43% en in 2015 tussen de 32% en 46%. De voorwaardelijke RM is in alle drie de jaren het best vertegenwoordigd in de onderzoekspopulatie. Er zijn op dit moment geen 1 Heijnen Organisatieadviseurs (2017). Overzicht impact drang en dwang: verzekerden Achmea. 2 https://dbcregels.nza.nl/2017/ggz/typeren/typeren-dbc-wat/zorgtype/zorgtypen-selecteren-bij-een-initiele-dbc/ 3 Gesteld dat (in de toekomst) een integrale dataset van cliënten met een BOPZ-maatregel beschikbaar komt. Samenvatting Pagina 3 van 56

regionale totalen beschikbaar van de Raad voor de Rechtspraak. Wij kunnen daarom geen percentages per regio vergelijken. De deelnemende aanbieders zijn wel redelijk verdeeld over heel Nederland. Profiel BOPZ-cliënten 05 Uit onze analyses blijkt, vergelijkbaar met het onderzoek van Arkin, dat een maatregel in het kader van de Wet BOPZ vaak niet geregistreerd wordt in het veld zorgtype van de prestatiecode. In 2013 is voor 31% van de BOPZ-cliënten het zorgtype onvrijwillige zorg geregistreerd. Dit percentage is gedaald naar 19% in 2014 en 14% in 2015. De verklaring voor deze daling is dat het in 2012 verplicht was het zorgtype onvrijwillige zorg te registreren, zodat cliënten een ontheffing kregen van de eigen bijdrage. Na 2012 had de registratie geen beleidsconsequenties meer en is de registratie mogelijk daardoor steeds verder afgenomen. Wij zien geen duidelijk patroon in de registratie van onvrijwillige zorg over de tijd tussen de verschillende typen BOPZmaatregelen. 06 Vervolgens hebben we onderzocht of cliënten met een BOPZ-maatregel een bepaald profiel hebben op de risicovereveningskenmerken en onderliggende declaratie-informatie. Lage DKG-codes (1-6) komen minder vaak voor bij BOPZ-cliënten dan bij andere cliënten (behalve DKG-4), terwijl hoge DKG-codes (vanaf 7) juist relatief vaker voorkomen bij BOPZ-cliënten dan bij andere cliënten. De hogere DKG s zijn gerelateerd aan intramurale behandelingen die logischerwijs veel voorkomen bij BOPZ-cliënten. Ook de hoge MHK-klassen komen relatief veel voor bij BOPZ-cliënten. BOPZ-cliënten komen relatief vaak voor in een FKG, want relatief weinig BOPZ-cliënten komen voor in de klasse geen FKG (44% ten opzichte van 61% van de vrijwillige cliënten en 97% van de verzekerden zonder specialistische gggz). De FKG s psychose en psychose depot komen relatief vaak voor bij BOPZ-cliënten; chronische stemmingsstoornissen komen juist minder vaak voor dan bij vrijwillige cliënten. Relatief veel BOPZ-cliënten vallen in een klasse voor intramurale zorg volgens het zorgtype onderliggend aan de DKG. Ook zien we dat zeer veel BOPZ-cliënten de diagnose schizofrenie hebben (57%). Bij de vrijwillige cliënten van de deelnemende is dit percentage veel lager (12%). 07 Aangezien het zorgtype onvrijwillige zorg van BOPZ-cliënten vaak niet geregistreerd wordt en de BOPZcliënten daardoor slecht te identificeren zijn op basis van de DBC (code 199 of 299), hebben wij onderzocht in welke mate BOPZ-cliënten geïdentificeerd kunnen worden met een combinatie van vereveningskenmerken en declaratie-informatie. Wij hebben de samenhang tussen vereveningskenmerken en declaratie-informatie met BOPZ-cliënt (ja/nee) onderzocht met logistische regressie in de groep GGZ-gebruikers van de deelnemende. We hebben tevens de machine learning techniek support vector machine (SVM) gebruikt om het vermogen van de vereveningskenmerken en declaratiecodes te onderzoeken om BOPZ-cliënten te identificeren. Dit heeft geleid tot een uiteindelijk BOPZ-model: BOPZ-model : schizofrenie + FKG Psychose depot + MHK + verzorgingsgraad 08 Om het BOPZ-model eenvoudig te kunnen gebruiken voor de risicoverevening, hebben we de kansen die uit het model komen in vijf categorieën opgedeeld (0-1%; 1-5%; 5-10%; 10 50%; 50-100%). Met dit model en deze indeling wordt van de BOPZ-cliënten in 2014 39 procent ingedeeld in de categorie zeer hoge kans op BOPZ en nog eens 34% in de categorie hoge kans op BOPZ, terwijl van de vrijwillige cliënten respectievelijk slechts 2% en 4% in deze categorie wordt ingedeeld. Samenvatting Pagina 4 van 56

09 De gemiddelde GGZ-kosten van een BOPZ-cliënt zijn bijna 40.000,- in het jaar van de BOPZ-maatregel. Dit is een stuk hoger dan de gemiddelde GGZ-kosten van de vrijwillige cliënten van de deelnemende ; die bedragen ongeveer 6.000,-. Ook in de jaren voor en na een BOPZ-maatregel zijn de GGZkosten van BOPZ-cliënten een stuk hoger dan van vrijwillige GGZ-cliënten (gemiddeld 25.000,- ten opzichte van ongeveer 4.300,-). De verdeling van de GGZ-kosten verschilt tussen BOPZ- en vrijwillige cliënten. De GGZ-kosten van vrijwillige cliënten zijn sterk geconcentreerd aan de kant van de 0, waarbij bijna 60% van de vrijwillige cliënten GGZ-kosten tussen 0,- en 4.000,- heeft en nog eens 27% kosten heeft tussen 4.000,- en 8.000,-. Voor de BOPZ-cliënten zijn de GGZ-kosten veel meer verspreid. Slechts 22% heeft kosten tussen 0,- en 4.000,- en 27% heeft kosten tussen 4.000,- en 8.000,-. Dit betekent dat BOPZ-cliënten oververtegenwoordigd zijn in de groep cliënten met hoge kosten. We zien bijvoorbeeld dat van de groep met de 1% hoogste kosten 41% tot 76% BOPZ-zorg ontvangt. Dit percentage varieert tussen de deelnemende aanbieders. 10 Met het huidige vereveningsmodel wordt een deel van de hoge vervolgkosten van BOPZ-cliënten in het jaar erna gecompenseerd, maar er blijven nog vervolgkosten over (meerkosten: 3.139,-). De meerkosten zijn met name hoog bij cliënten met een maatregel die doorloopt na 2014 ( 8.559,-), terwijl cliënten van wie de BOPZ-maatregel in 2014 beëindigd is, overgecompenseerd worden (- 2.931,-). Econometrische modelvarianten 11 Om te onderzoeken op welke manier de compensatie voor BOPZ-cliënten vanuit de risicoverevening verbeterd kan worden, hebben we een aantal modelvarianten doorgerekend (zie Tabel 1). De varianten zijn gebaseerd op de beschrijvende statistieken en gekozen in overleg met de begeleidingscommissie. Aangezien we geen landelijk dekkende gegevens over BOPZ-zorg hebben, maar beschikken over gegevens van ongeveer een derde van alle BOPZ-cliënten in Nederland, hebben we enkele modellen geschat op een selectie van verzekerden die woonachtig zijn in het werkgebied van de deelnemende (waarvan we BOPZ-gegevens hebben). Dit zorgt voor een minder verdunde schatting van het effect van het toevoegen van een BOPZ-kenmerk aan het vereveningsmodel. Wij streefden ernaar om ongeveer 40% van alle verzekerden te includeren. Samenvatting Pagina 5 van 56

Modellen geschat op het gehele verzekerdenbestand M0 Model 2018 M0b M0 met een kenmerk op basis van geleverde BOPZ gegevens: Geen BOPZ in 2013-2014; Wel BOPZ in 2013-2014; M1 M2 M3 M4 Tabel 1. Overzicht modelvarianten Modellen geschat op de geselecteerde regio's M0 met een kenmerk op basis van geleverde BOPZ gegevens: Geen BOPZ in 2013-2014; Alleen RM in 2013-2014; Alleen IBS in 2013-2014; Zow el RM als IBS in 2013-2014. M0 met een kenmerk op basis van geleverde BOPZ gegevens: Geen BOPZ in 2013-2014; RM en/of IBS en afgerond in 2013-2014; RM, w el of geen IBS en niet afgerond in 2013-2014; Alleen IBS en niet afgerond in 2013-2014. M0 met een kenmerk op basis van de BOPZ-kans die is M0 met een kenmerk op basis van de BOPZ-kans die is berekend met een model: berekend met een model: Kans op BOPZ zeer laag; Kans op BOPZ zeer laag; Kans op BOPZ laag; Kans op BOPZ laag; Kans op BOPZ middel; Kans op BOPZ middel; Kans op BOPZ hoog; Kans op BOPZ hoog; Kans op BOPZ zeer hoog. Kans op BOPZ zeer hoog. Model M2 met kenmerk verw erkt in DKG 12 Met name variant M3, waarin een kenmerk met de BOPZ-kans is opgenomen, laat een relatief grote verbetering van de verevenende werking zien op individuniveau (R 2 van 22,6% naar 23,1%), subgroepniveau en verzekeraarsniveau. Modellen M1 en M2 zorgen op regioniveau voor een kleine verbetering van het model. Het is niet met zekerheid te zeggen hoe dit vertaald kan worden naar heel Nederland. 13 Ook de normbedragen veranderen het meest bij model M3. Wij zien de grootste veranderingen bij de DKG en MHK, maar ook bij de kenmerken FKG en AvI treden veranderingen op. De andere modellen laten ook voornamelijk verschuivingen zien in de DKG en FKG. Zoals we al bij het profiel van BOPZ-cliënten zagen, is er veel samenhang met deze variabelen. Model M3 scoort ook het beste op de toetsingscriteria (zie Tabel 2). Alle verzekerden Geselecteerde regio's Toetsingscriteria M0b M3 M1 M2 M3 M4 Verevenende werking +/- + + + + + Doelmatigheid + + + + + + Beheersbare complexiteit +/- +/- +/- +/- +/- +/- Validiteit +/- + +/- +/- + +/- Meetbaarheid +/- + +/- +/- + +/- Tabel 2. Samenvatting toetsingscriteria in vergelijking met het uitgangsmodel (M0) Toekomstige ontwikkelingen 14 Voor toepassing van een kenmerk in het risicovereveningsmodel is het van belang dat de definitie van een kenmerk niet (te veel) verandert over de tijd. Dit levert stabiliteit op van zowel het aantal verzekerden dat in het kenmerk valt, als de samenstelling van de verzekerdengroep. Als het gaat om gedwongen zorg in de GGZ heeft een drietal ontwikkelingen mogelijk effect op deze stabiliteit. Samenvatting Pagina 6 van 56

15 De Eerste Kamer heeft in januari 2018 ingestemd met de Wet verplichte GGZ (hierna: Wvggz) met als implementatiedatum 1 januari 2020. De Wvggz komt in de plaats van de Wet BOPZ. Het gevaarscriterium in de wet is (min of meer) vergelijkbaar met de huidige situatie onder de BOPZ, maar de Wvggz heeft de aanvullende mogelijkheid om (intensieve) ambulante zorg verplicht toe te passen, al dan niet in een traject waarin ook sprake is van intramurale zorg. Dit betekent dat het nieuwe (dwang)kader niet automatisch inhoudt dat er sprake is van (beveiligde) intramurale zorg. Wij verwachten dat invoering van de Wvggz effect heeft op de doelgroep, kosten en registratie, maar dat dit vermoedelijk pas op lange termijn zichtbaar wordt. Er is op dit moment nog weinig te zeggen over de omvang van de effecten. Vooralsnog lijkt dit echter geen reden om een kenmerk gericht op BOPZ danwel verplichte GGZ niet op te nemen in het risicovereveningsmodel, omdat een groep BOPZ-cliënten met hoge kosten zal blijven bestaan. 16 Tot nu toe waren cliënten die beveiligde zorg nodig hadden niet te identificeren op basis van declaraties en was er ook geen andere nationale registratie. De NZa heeft inmiddels toegezegd een afzonderlijke prestatie voor beveiligde GGZ per 1 januari 2019 in te voeren. De prestatie bevat dan verschillende zorgzwaartes en twee beveiligingsniveaus (2 en 3), overeenkomstig de prestaties in de forensische zorg. Dit betekent dat het vanaf 2019 mogelijk wordt cliënten in beveiligde zorg op basis van declaraties te onderscheiden. Deze gegevens zijn echter voor de risicoverevening op zijn vroegst vanaf 2022 beschikbaar. Aanbieders geven aan dat de cliëntengroep voor die tijd mogelijk al onderscheiden kan worden op basis van de afdeling waar de cliënt verblijft (op FPA of FPK zonder strafrechtelijke titel). Hiervoor is wel een uitvraag bij aanbieders van deze zorg nodig. Een andere mogelijke tijdelijke databron kan wellicht de verantwoording die zorgaanbieders aanleveren aan zorgverzekeraars zijn. 17 Naast de ontwikkelingen rondom verplichte GGZ en beveiligde zorg, wordt op dit moment een nieuwe bekostigingssystematiek voor de specialistische GGZ, en mogelijk ook de generalistische Basis GGZ, ontwikkeld. Hierbij is men voornemens gebruik te maken van zorgclusters, waarbij niet bij aanvang een diagnose bekend hoeft te zijn 4. De vragenlijst die hieraan ten grondslag ligt is gebaseerd op de HoNOS 5. Het streven is het nieuwe bekostigingsmodel in 2020 in te voeren. Op dit moment is echter nog onbekend hoe het bekostigingsmodel er precies uit gaat zien, op welke wijze de Wvggz hierin een plek krijgt en of het streven van deze deadline haalbaar is. 4 https://www.nza.nl/zorgsectoren/geestelijke-gezondheidszorg-ggz-en-forensische-zorg-fz/nieuwe-bekostiging-ggz 5 HoNOS staat voor Health of the Nation Outcome Scales. Deze vragenlijst en de bijbehorende scores zijn ontwikkeld door mensen uit de praktijk in opdracht van het Engelse ministerie van Volksgezondheid. Samenvatting Pagina 7 van 56

Conclusies en aanbevelingen 18 Dit onderzoek laat zien dat BOPZ-cliënten zes á zeven keer hogere kosten hebben dan cliënten die vrijwillige zorg ontvangen. De kosten zijn het hoogst voor BOPZ-cliënten die zowel een IBS als een RM opgelegd hebben gekregen. Daarnaast wordt BOPZ-zorg slechts voor een deel geregistreerd bij zorgaanbieders als zorgtype van een DBC. Het DBC zorgtype is op dit moment niet bruikbaar als identificatie van BOPZ-zorg. Deze bevindingen bevestigen de eerdere bevindingen van Arkin. 19 Er is een grote samenhang tussen BOPZ-cliënten en bestaande morbiditeitskenmerken in het risicovereveningsmodel. Het BOPZ-model dat wij in dit onderzoek ontwikkelden kan vrij goed BOPZ-cliënten identificeren. Compensatie voor cliënten met een BOPZ-maatregel verbetert met een kenmerk op basis van het BOPZ-model. Bij de andere onderzochte modelvarianten op basis van de geleverde juridische maatregelen vanuit de verbeterde de verevening in mindere mate of kon niet worden vastgesteld in hoeverre sprake was van een verbetering van de verevening. Voor invoering van een kenmerk op basis van het BOPZ-model is het wel wenselijk de stabiliteit en uitvoerbaarheid van het kernmerk te onderzoeken. Het BOPZ-model bevat, naast een kenmerk en twee klassen van kenmerken uit het vereveningsmodel, de prestatie verzorgingsgraad van het verblijf. Verder onderzoek kan bepalen of deze prestatie, als eventueel alternatief voor het BOPZ-kenmerk, op korte termijn de verevening voor verzekerden met hoge GGZ-kosten kan verbeteren. 20 De risicoverevening voor de GGZ kent, ook na toevoeging van een kenmerk voor BOPZ, nog steeds beperkingen. De resultaten op de groepen met 1%, 5% en 25% hoogste kosten zijn nog erg negatief en daarnaast vallen de hoogste kosten bij BOPZ-cliënten in het jaar van de BOPZ-maatregel zelf en zijn er ook hoge kosten in het jaar ervoor. Kosten in deze jaren vallen buiten het bereik van het vereveningsmodel. Verder onderzoek kan bepalen of deze beperkingen binnen het ex ante model opgelost kunnen worden, of dat een andere oplossing voor BOPZ-cliënten nodig is. 21 Voor de middellange termijn zijn een drietal ontwikkelingen mogelijk van belang: de implementatie van de Wet verplichte GGZ per 1 januari 2020; de invoering van de prestatie beveiligde GGZ vanaf 2019 (beschikbaar voor de risicoverevening op zijn vroegst vanaf 2022); en de ontwikkeling van een nieuwe bekostigingssystematiek voor de specialistische GGZ en mogelijk ook de generalistische Basis GGZ. Samenvatting Pagina 8 van 56

1. Inleiding 1.1 Achtergrond en aanleiding 22 De risicoverevening is een cruciaal instrument voor de Zorgverzekeringswet (Zvw). Zij borgt het gelijke speelveld tussen verzekeraars en beperkt prikkels voor risicoselectie. De verevening compenseert immers voorspelbare kostenverschillen die het gevolg zijn van gezondheidsverschillen tussen de verzekerdenpopulaties van zorgverzekeraars. De risicovereveningsmodellen worden jaarlijks verbeterd en verder doorontwikkeld op basis van nieuwe beleidsontwikkelingen, het beschikbaar krijgen van nieuwe data of nieuwe inzichten. Belangrijke vragen zijn of bestaande kenmerken kunnen worden verbeterd en of nieuwe kenmerken aan het vereveningsmodel kunnen worden toegevoegd, zodat een grotere voorspelkracht van het model wordt gerealiseerd. 23 In de afgelopen jaren is in een aantal onderzoeken gezocht naar verbetering van de compensatie van verzekerden met hoge GGZ-kosten. Zo is recent onderzoek verricht naar de verbetering van de DKG s psychische aandoeningen, naar cliënten met hoge GGZ-kosten en naar de verbetering van het kenmerk meerjarige hoge kosten GGZ (WOR 837a, 862, 865). Ondanks dat al vele onderzoeken zijn verricht, is de verevening voor mensen met extreem hoge GGZ-kosten nog onvoldoende. 24 De kosten van cliënten met een juridische maatregel in het kader van de Wet bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen (hierna: BOPZ) zijn vier tot zes keer zo hoog als de kosten van cliënten die vrijwillig zorg krijgen, zo blijkt uit analyses die verricht zijn op het cliëntenbestand van GGZ-aanbieder Arkin 6. In theorie zou informatie over juridische maatregelen geregistreerd moeten worden in het veld zorgtype van de prestatiecode. Wanneer meerdere zorgtypen van toepassing zijn, dient volgens de NZa het type bemoeizorg (code 199 of 299) altijd geselecteerd te worden, ook al komt een ander zorgtype eveneens in aanmerking 7. Uit de analyses van Arkin blijkt dat een maatregel in het kader van de Wet BOPZ maar in 13% van de gevallen correct geregistreerd wordt in het veld zorgtype van de prestatiecode. 25 Het vermoeden bestaat dat dit niet alleen voor Arkin geldt, maar ook voor veel andere GGZ-. Er is namelijk een extra administratieve handeling nodig om een BOPZ-maatregel te verwerken in de prestatiecode en er zijn geen financiële consequenties voor een instelling als het veld zorgtype niet wordt ingevuld. Aangezien het risicovereveningssysteem grotendeels gebaseerd is op declaraties van de zorgverzekeraars, is de verwachting dat de vereveningsbijdrage voor cliënten met BOPZ hierdoor niet adequaat is. 1.2 Doelstelling en onderzoeksvragen 26 Het doel van dit onderzoek is de bevinding van Arkin dat cliënten met een BOPZ-maatregel ( BOPZcliënten ) hogere kosten hebben dan cliënten die vrijwillige zorg ontvangen ( vrijwillige cliënten ) te valideren met behulp van een grotere dataset met gegevens van BOPZ-cliënten uit meerdere GGZ-. Daarbij 6 Heijnen Organisatieadviseurs (2017). Overzicht impact drang en dwang: verzekerden Achmea. 7 https://dbcregels.nza.nl/2017/ggz/typeren/typeren-dbc-wat/zorgtype/zorgtypen-selecteren-bij-een-initiele-dbc/ 1.Inleiding Pagina 9 van 56

is het eveneens van belang te onderzoeken of onvrijwillige zorg bij andere zorgaanbieders ook niet altijd geregistreerd wordt als zorgtype van een DBC. Wanneer dit het geval is en daarnaast blijkt dat het vereveningsresultaat van cliënten met een BOPZ-maatregel afwijkt van nul euro, is het tweede doel van het onderzoek te bekijken op welke manier de compensatie voor deze cliënten vanuit de risicoverevening verbeterd kan worden 8. 27 Voor dit onderzoek zijn acht onderzoeksvragen geformuleerd: 1. Hoe representatief zijn de cliënten met een BOPZ-maatregel die in dit onderzoek zijn betrokken in termen van aantallen en regionale spreiding? 2. Wat zijn de gemiddelde GGZ-kosten en het gemiddeld GGZ-gebruik van cliënten met een BOPZmaatregel, in het jaar van de maatregel en in het jaar ervoor en erna? Zijn er verschillen tussen de typen maatregelen (In bewaring stelling [IBS] en Rechterlijke machtiging [RM])? 3. Wat is het profiel van de cliënten met een BOPZ-maatregel op basis van de vereveningskenmerken? 4. Zijn de cliënten met een BOPZ-maatregel identificeerbaar op basis van codes van declaraties of combinaties van vereveningskenmerken? 5. Wat is de gemiddelde vereveningsbijdrage en het gemiddeld vereveningsresultaat van de cliënten met een BOPZ-maatregel? 6. Gesteld dat de compensatie vanuit de risicoverevening voor cliënten met een BOPZ-maatregel verbetering behoeft, op welke wijze kan deze compensatie vormgegeven worden? 7. Hoe toekomstbestendig is informatie over juridische maatregelen voor de risicoverevening? 8. Voor hun medewerking aan het onderzoek ontvangen meewerkende GGZ- een terugkoppeling van de onderzoeksresultaten. Hoe ziet deze terugkoppeling eruit? 28 Aangezien op dit moment geen juridische gegevens beschikbaar zijn met landelijke dekking, gebruiken wij in dit onderzoek geanonimiseerde cliëntgegevens van zeven GGZ- die hebben meegewerkt aan het onderzoek (zie paragraaf 1.4). Het geeft dit onderzoek een verkennend karakter. 1.3 Uitgangspunten 29 Dit onderzoek gaat expliciet alleen in op mogelijke ex-ante oplossingen. Dat betekent dat wij onderzoeken of het hebben van een BOPZ-maatregel in jaar t-1 hogere kosten met zich meebrengt in jaar t en daarmee de verevening over jaar t kan verbeteren. In dit onderzoek kijken wij dus niet naar verbetering van de verevening voor de cliënten met een BOPZ-maatregel in jaar t, omdat dat niet past binnen de ex-ante systematiek van de risicoverevening. Alle morbiditeitskenmerken in de risicovereveningsmodellen zijn gebaseerd op jaar t-1 of eerder. In dit onderzoek bekijken wij daarom in alle modelvarianten of een kenmerk gebaseerd op BOPZ in jaar t-1 (of langer geleden) een verbetering van de voorspelling van de GGZ-kosten in jaar t oplevert. 30 Zoals in de vorige paragraaf beschreven, maken wij binnen dit onderzoek gebruik van gegevens over cliënten met een BOPZ-maatregel die zijn aangeleverd door zeven GGZ-. Informatie over cliënten met maatregelen die genomen zijn in het kader van de Wet BOPZ betreft zeer privacygevoelige informatie. Een terechte vraag is wat de wettelijke grondslag is van de verwerking van de persoonsgegevens in het kader 8 Gesteld dat (in de toekomst) een integrale dataset van cliënten met een BOPZ-maatregel beschikbaar komt. 1.Inleiding Pagina 10 van 56

van dit onderzoek. Verwerking van (bijzondere) persoonsgegevens is immers alleen mogelijk wanneer sprake is van een wettelijke grondslag (artikel 6 en 9 van de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG)). De risicoverevening is wettelijk verankerd in de Zorgverzekeringswet (artikel 32 Zvw). Zonder de risicoverevening zou de Zorgverzekeringswet niet kunnen functioneren. Op grond van artikel 88/89 van de Zorgverzekeringswet kan van een ieder gevraagd worden persoonsgegevens in de zin van de AVG aan te leveren zolang zij noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de Zorgverzekeringswet. Dit is het geval voor de risicoverevening. Op het moment van schrijven loopt een traject om de wettelijke grondslag voor het verwerken van persoonsgegevens verder te verduidelijken (Privacy I), ook in verband met de implementatie van de AVG, die de Wet bescherming persoonsgegevens heeft vervangen. Het ministerie van VWS staat hierover in nauw contact met de Autoriteit Persoonsgegevens. 31 Om de privacy van cliënten zoveel mogelijk te waarborgen, is alleen informatie uitgewisseld die noodzakelijk is voor dit onderzoek. Naam, adres, geslacht en leeftijd van cliënten zijn om deze reden niet uitgewisseld. Het Burgerservicenummer, dat wel is uitgeleverd omdat het noodzakelijk is voor de koppeling aan de risicovereveningsbestanden, is gepseudonimiseerd bij de bron (de GGZ-instelling) en vervolgens nogmaals gepseudonimiseerd bij uitlevering aan het onderzoeksbureau door een Thrusted Third Party. Verder heeft het ministerie van VWS als verwerkingsverantwoordelijke een verwerkersovereenkomst gesloten met het onderzoeksbureau, dat gehouden wordt vele technische en organisatorische maatregelen te nemen om de gegevens te beschermen. Na afloop van het onderzoek worden de gegevens over de cliënten met BOPZmaatregelen vernietigd. 1.4 Aanpak in het kort 32 Voor dit onderzoek is juridische informatie over BOPZ-cliënten gebruikt, die door zeven GGZ- is geregistreerd en beschikbaar gesteld. Deze informatie is gekoppeld aan: i. OT-bestanden van relevante jaren; ii. Een bestand met de onderliggende indeling naar diagnosegroep en zorggebruik categorie achter de DKG psychische aandoeningen; iii. Een bestand met DBC s; iv. Een bestand met declaraties van verblijf. Met de gekoppelde gegevens hebben wij profielen van BOPZ-cliënten onderzocht, BOPZ-kenmerken vormgegeven en deze doorgerekend in het risicovereveningsmodel. Hieronder beschrijven wij in het kort wat wij hebben gedaan en waar de resultaten gevonden kunnen worden. a. Juridische informatie over BOPZ-cliënten Van zeven GGZ- hebben wij de juridische gegevens van hun BOPZ-cliënten ontvangen. Wij hebben onderzocht hoe representatief deze groep BOPZ-cliënten is voor Nederland. Tevens hebben wij typische juridische trajecten van BOPZ-cliënten beschreven. Daarnaast hebben wij onderzocht hoe toekomstbestendig informatie over juridische maatregelen is voor de risicoverevening. Verder koppelen wij aan het einde van ons onderzoek relevante onderzoeksresultaten op instellingsniveau terug aan de deelnemende GGZ-. Hiermee worden de onderzoeksvragen 1, 7 en 8 beantwoord. De resultaten 1.Inleiding Pagina 11 van 56

zijn beschreven in de paragrafen 2.1, 2.2, 3.1 en 3.7. b. Profiel van BOPZ-cliënten Met de informatie over DBC s hebben wij onderzocht of BOPZ-cliënten correct geregistreerd zijn in het veld zorgtype van de prestatiecode. Tevens hebben wij de samenhang onderzocht tussen BOPZ-cliënten versus vrijwillige cliënten met declaratiegegevens en vereveningskenmerken. De kans dat een cliënt een BOPZ-cliënt is op basis van declaratiegegevens en vereveningskenmerken hebben wij gemodelleerd met logistische regressie. Opgesplitst naar juridische informatie, declaratiegegevens en vereveningskenmerken hebben wij beschrijvende statistieken berekend voor GGZ-gebruik, GGZ-kosten en het vereveningsresultaat. Hiermee zijn de onderzoeksvragen 2 tot en met 5 beantwoord. De resultaten hiervan zijn beschreven in de paragrafen 3.2 tot en met 3.6. c. Vormgeving van een BOPZ-kenmerk en doorrekening van modellen Op basis van de beschrijvende statistieken hebben wij in overleg met de begeleidingscommissie vier modelvarianten gekozen. Om een zo realistisch mogelijk beeld te krijgen van de mogelijke verevenende werking van de verschillende varianten, zijn de varianten met juridische informatie afkomstig van de zeven GGZ- doorgerekend op een selectie van alle Nederlandse verzekerden in plaats van op alle Nederlandse verzekerden. De modelvarianten zijn doorgerekend met de kwadratisch programmeren methode. Wij hebben normbedragen berekend en maatstaven voor de verevenende werking op verzekerden-, subgroep- en verzekeraarsniveau. Hiermee zijn de onderzoeksvragen 6 en 7 beantwoord. De resultaten hiervan zijn beschreven in de paragrafen 4.1 tot en met 4.3. 1.Inleiding Pagina 12 van 56

2. Informatie over BOPZ-cliënten 2.1 Ontvangen informatie van deelnemende 2.1.1 Deelnemende GGZ- 33 Bij de start van het onderzoek hadden vijf zorgaanbieders hun medewerking aan dit onderzoek toegezegd: Arkin (omgeving Amsterdam), Parnassia Groep (voornamelijk omgeving Den Haag en Rotterdam), GGZ Ingeest (omgeving Amsterdam), GGZ Mondriaan (Zuid-Limburg) en GGZ Breburg (omgeving Breda en Tilburg). Vervolgens hebben wij zorgaanbieders vanuit ons eigen netwerk benaderd om de steekproef te vergroten. Dit heeft geleid tot medewerking van nog twee grote zorgaanbieders: Altrecht (omgeving Utrecht) en Lentis (omgeving Groningen, zie Figuur 1). Andere aanbieders, inclusief psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen (PAAZ), konden niet meewerken vanwege de korte tijd om gegevens aan te leveren, privacyoverwegingen of lage prioriteit. In het vervolg van de rapportage spreken wij over de deelnemende. Figuur 1. Hoofdlocaties van de zeven zorgaanbieders die juridische informatie hebben geleverd 2.1.2 Ontvangen juridische informatie 34 De deelnemende hebben een bestand met alle cliënten met een BOPZ-maatregel in 2013, 2014 en/of 2015 aangeleverd. Deze gegevens zijn gespeudonimiseerd bij de bron (de deelnemende instelling) ter waarborging van de privacy van de cliënten en er zijn technische en organisatorische maatregelen genomen ter bescherming van de gegevens (zie ook paragraaf 1.3). Er is gekozen voor het uitvragen van drie jaren om te kunnen onderzoeken wat de gemiddelde GGZ-kosten en het gemiddelde GGZ-gebruik is van cliënten tijdens, voor en na een BOPZ-maatregel. Daarnaast konden wij op deze wijze onderzoeken of gevonden resultaten stabiel zijn, of per jaar verschillen. De doelgroep van dit onderzoek zijn cliënten met een BOPZ-maatregel vanwege een psychiatrische diagnose in de Zvw. Het onderzoek heeft zich beperkt tot cliënten van 18 jaar of ouder, omdat het risicovereveningsmodel voor de GGZ alleen van toepassing is op 2.Informatie over BOPZ-cliënten Pagina 13 van 56

personen van 18 jaar of ouder. Niet alle konden onderscheid maken naar de bekostiging (Zvw of Wlz) en daarom hebben wij beide soorten uitgevraagd. Voor de representativiteit kijken wij naar beide soorten van bekostiging, voor de analyse en de modelschattingen nemen wij alleen de zorg mee die bekostigd is door de Zvw. Dit onderscheid maken wij door alleen de maatregelen mee te nemen van de cliënten die wij ook terug kunnen vinden in het bestand van Vektis met de DBC s. 35 Wij hebben de volgende informatie ontvangen van de deelnemende : a. Burgerservicenummer (gespeudonimiseerd); b. Startdatum van de juridische maatregel; c. Einddatum van de juridische maatregel; d. Type juridische maatregel, met de categorieën: - Inbewaringstelling: lastgeving tot inbewaringstelling; - Inbewaringstelling: machtiging voortzetting inbewaringstelling; - Rechterlijke machtiging: voorlopige of voortgezette machtiging; - Rechterlijke machtiging: machtiging op eigen verzoek; - Rechterlijke machtiging: voorwaardelijke machtiging. De categorieën Inbewaringstelling: machtiging voortzetting inbewaringstelling en Rechterlijke machtiging: machtiging op eigen verzoek komen bijna niet voor en zijn samengevoegd met respectievelijk Inbewaringstelling: lastgeving tot inbewaringstelling en Rechtelijke machtiging: voorlopige of voortgezette machtiging. 36 De geleverde gegevens waren compleet en van goede kwaliteit. Wel was het (gespeudonimiseerde) Burgerservicenummer (BSN) bij een deel van de BOPZ-maatregelen van cliënten uit de geleverde bestanden onbekend. Dit kan met name het geval zijn bij asielzoekers, mensen wonend in de grensstreek (Duitsland, België) en bij mensen met een onbekend woonadres. Omdat we BOPZ-maatregelen van cliënten zonder (gespeudonimiseerde) BSN niet aan de OT of andere bestanden kunnen koppelen, hebben wij deze maatregelen helaas buiten beschouwing moeten laten. Het gaat om bijna 700 maatregelen over de gehele periode 2013-2015. De deelnemende gaven aan dat deze mensen vaak veel en dure maatregelen hebben. 2.2 Representativiteit van de BOPZ-cliënten van de deelnemende 37 Aangezien wij juridische gegevens van een deel van de Nederlandse BOPZ-cliënten kunnen analyseren en niet van alle Nederlandse BOPZ-cliënten, is het van belang een beeld te krijgen van de representativiteit van de BOPZ-cliënten in het onderzoek (onderzoekspopulatie). De representativiteit kan worden bepaald door de onderzoekspopulatie te vergelijken met de totale populatie. Gegevens over de totale populatie zijn echter niet uitgebreid beschikbaar. Alleen de Raad voor de Rechtspraak verzamelt landelijke gegevens over BOPZaanvragen (zowel RM als IBS) op maatregelniveau. Wij hebben daarom het aantal BOPZ-cliënten uit de onderzoekspopulatie vergeleken met de aantallen zoals geregistreerd door de Raad voor de Rechtspraak. De vergelijking kan echter niet een-op-een gemaakt worden. De eerste reden hiervoor is dat de Raad voor de Rechtspraak over aantallen beschikt op maatregelniveau, terwijl wij maatregelen onderzoeken op cliëntniveau. Er kunnen meerdere behandelde verzoeken in één jaar zijn voor één persoon, waardoor de cijfers van de Raad voor de Rechtspraak hoger zullen zijn dan het aantal cliënten dat een BOPZ-maatregel 2.Informatie over BOPZ-cliënten Pagina 14 van 56

heeft gehad. Daarnaast hebben wij alleen cliënten met een toegewezen BOPZ-maatregel in onze onderzoekspopulatie, terwijl in de cijfers van de Raad voor de Rechtspraak alle aanvragen zijn opgenomen, dus ook eventuele afgewezen verzoeken (al komt dit in de praktijk volgens de Raad voor de Rechtspraak niet vaak voor). Verder zijn in de cijfers van de Raad voor de Rechtspraak alle BOPZ-verzoeken opgenomen, dus ook voor cliënten met een verstandelijke beperking of dementie, terwijl wij ons alleen richten op BOPZcliënten met psychische problemen. Dit betekent dat het berekende aandeel van onze onderzoekspopulatie in de totale populatie zeer waarschijnlijk een onderschatting is. 38 In Tabel 3 vergelijken wij de aantallen van de onderzoekspopulatie met de landelijke aantallen zoals gerapporteerd door de Raad voor de Rechtspraak. Als wij naar de totalen kijken, dan zien wij dat in 2013 21% van de BOPZ-maatregelen is vertegenwoordigd in onze onderzoekspopulatie, in 2014 27% en in 2015 28%. Het relatief lage percentage in 2013 wordt waarschijnlijk veroorzaakt doordat wij in dat jaar alleen over de nieuwe BOPZ-maatregelen beschikken en dus niet over cliënten met een BOPZ-maatregel die voor 2013 begon (zie ook paragraaf 3.3). Wanneer wij naar de onderliggende maatregelen kijken zijn de percentages hoger, omdat een cliënt meerdere maatregelen kan hebben en dan dus in meerdere categorieën meetelt, terwijl die cliënt voor het totaal maar één keer meetelt. Voor de vergelijking met de cijfers van de Raad voor de Rechtspraak die op maatregelniveau zijn, zijn de vergelijkingen per maatregel dus geschikter. Dan ligt het aandeel in 2013 tussen de 25% en 31%, in 2014 tussen de 31% en 43% en voor 2015 tussen de 32% en 46%. Wij zien dat de voorwaardelijke RM voor alle drie de jaren het best vertegenwoordigd is in de onderzoekspopulatie. 2013 2014 2015 Onderzocht RvR % Onderzocht RvR % Onderzocht RvR % Totaal BOPZ** 4.837 23.099 21% 6.271 23.576 27% 6.826 24.594 28% IBS* 2.280 7.987 29% 2.473 7.908 31% 2.598 8.171 32% RM totaal** 3.517 14.970 23% 4.896 15.462 32% 5.438 16.171 34% RM voorwaardelijk 1.465 4.721 31% 2.225 5.210 43% 2.549 5.566 46% RM rest 2.552 10.249 25% 3.724 10.252 36% 4.047 10.605 38% Tabel 3. Representativiteit van de onderzoekspopulatie voor alle BOPZ-cliënten en uitgesplitst naar type maatregel * Bij de Raad voor de Rechtspraak zijn alleen cijfers over verlengde IBS-maatregelen bekend. ** Cliënten kunnen zowel een voorwaardelijke als een andere RM hebben, waardoor deze aantallen niet optellen tot het totale aantal cliënten met een RM. 39 Een andere benadering voor de representativiteit van de deelnemende is te kijken naar het aandeel van de totale GGZ-cliënten dat zij vertegenwoordigen. Het percentage Nederlandse GGZ-cliënten dat in één van de zeven deelnemende is behandeld, is in de jaren 2013 tot en met 2015 steeds iets lager dan 30% (zie Tabel 4). Dit betekent dus dat wij van iets minder dan een derde van alle GGZ-cliënten in Nederland weten of ze een BOPZ-cliënt zijn of niet. Oftewel, dit is een extra indicatie dat wij een relatief groot deel van de GGZ-cliënten en BOPZ-cliënten in beeld hebben. Als we de gegevens van Tabel 3 en Tabel 4 naast elkaar leggen dan zien we dat het aandeel van de BOPZ-cliënten in het totaal aantal GGZ-cliënten van de deelnemende klein is, ongeveer 4%. Als wij echter kijken naar de kosten dan stijgt dit aandeel naar bijna 20%. In paragraaf 3.6 gaan wij verder in op de kostenverschillen tussen deze groepen. 2.Informatie over BOPZ-cliënten Pagina 15 van 56

Aantal GGZ-cliënten % GGZ-cliënten Deelnemende Overige Deelnemende 2013 165.588 463.309 26% 2014 153.923 384.567 29% 2015 151.729 377.017 29% Tabel 4. Percentage Nederlandse GGZ-cliënten in de deelnemende 40 Idealiter zouden wij ook kijken naar de representativiteit van onze onderzoekspopulatie per regio. In verschillende onderzoeken is namelijk vastgesteld dat (grote) regionale verschillen bestaan in het aantal cliënten met een dwangopname 9,10. Helaas zijn geen gegevens over het aantal cliënten met een BOPZmaatregel per regio beschikbaar, waardoor het niet mogelijk is de regionale representativiteit op basis van cijfers vast te stellen. Wel hebben wij geprobeerd uit verschillende regio s bij dit onderzoek te betrekken, wat goed is gelukt (zie Figuur 1). Daarnaast hebben wij de deelnemende gevraagd een inschatting te maken van hun representativiteit ten opzichte van de regio. Alle deelnemende betreffen relatief grote GGZ-aanbieders met meerdere vestigingen. De meeste deelnemende leveren zorg aan alle soorten doelgroepen, waarbij drie van de zeven aangaven met name zorg te leveren aan cliënten met complexere/zwaardere problematiek. Daarnaast gaven drie aan dat zij de enige/belangrijkste GGZ-instelling met een crisisfunctie in de regio zijn. 9 Wierdsma, A.I., P.D. van Marle & C.L. Mulder (2009). Regionale patronen van dwangopnamen: Regionale verschillen in dwangopnamen in drie regio s: Maastricht, Groningen, en Rotterdam. O3 Onderzoekscentrum GGz Rijnmond. 10 Inspectie voor de Gezondheidszorg (2007). Tabellenboek Wet BOPZ 2002-2006: de belangrijkste kwantitatieve ontwikkelingen Wet BOPZ in beeld gebracht. 2.Informatie over BOPZ-cliënten Pagina 16 van 56

3. Profiel BOPZ-cliënten 3.1 Mogelijke trajecten 41 Van alle cliënten met een BOPZ-maatregel in de zeven deelnemende beschikken wij over de start- en einddatum van de maatregel en het type maatregel. Hiermee hebben wij de verschillende trajecten die BOPZ-cliënten kunnen doorlopen in kaart gebracht (zie Figuur 2). De overgang van een bepaald type maatregel naar een ander type maatregel is vaak logisch. Een voorlopige of voortgezette rechterlijke machtiging kan gevolgd worden door een voorwaardelijke machtiging en eventueel voorafgegaan worden door een IBS (lastgeving of voortzetting). Dit is bijvoorbeeld het geval bij cliënt 7. Daarnaast kan een machtiging (IBS of RM) een of meerdere keren worden voortgezet zoals bij cliënt 11. Cliënt Periode 1 Periode 2 Periode 3 Periode 4 1 23-1-2015 tot 23-7-2015 24-8-2015 tot 24-2-2016 2 5-7-2013 tot 5-7-2014 6-7-2014 tot 3-8-2015 6-7-2015 tot 5-7-2016 3 3-3-2014 tot 7-3-2014 7-3-2014 tot 12-9-2014 12-9-2014 tot 11-9-2015 4 22-9-2013 tot 18-10 2013 23-12-2013 tot 21-1-2014 4-2-2014 tot 11-3-2014 5 31-5-2014 tot 20-6-2014 25-8-2014 tot 19-12-2014 19-12-2014 tot 25-2-2015 6 25-6-2013 tot 25-12-2013 2-1-2014 tot 27-2-2014 27-2-2014 tot 2-7-2014 12-8-2014 tot 12-2-2015 7 22-1-2014 tot 26-2-2014 26-2-2014 tot 26-5-2014 3-6-2014 tot 3-12-2014 18-6-2015 tot 9-7-2015 8 6-7-2014 tot 28-7-2014 21-8-2014 tot 12-9-2014 20-10-2014 tot 12-11-2014 12-11-2014 tot 12-5-2015 9 22-5-2013 tot 1-10-2013 12-8-2014 tot 11-2-2015 11-2-2015 tot 7-8-2015 9-11-2015 tot 19-5-2016 10 25-8-2014 tot 26-8-2014 28-8-2014 tot 27-2-2015 12-10-2015 tot 25-11-2015 25-11-2015 tot 25-5-2016 11 13-7-2012 tot 23-1-2013 24-1-2013 tot 15-8-2013 15-8-2013 tot 14-8-2014 2-10-2014 tot 23-4-2015 12 9-10-2012 tot 8-7-2013 1-8-2013 tot 9-9-2013 9-9-2013 tot 22-10-2013 23-12-2013 tot 25-12-2013 IBS lastgeving IBS machtiging voortzetting RM voorlopige en/of voortgezette machtiging RM voorwaardelijke machtiging Figuur 2. Visualisatie van trajecten van twaalf verschillende BOPZ-cliënten 42 Cliënten kunnen ook meerdere trajecten hebben, waarbij de startdatum van een nieuwe maatregel niet aansluit bij de einddatum van de voorgaande maatregel. De periode tussen de twee trajecten is vaak kort, wat kan duiden op vertraging in de registratie (bijvoorbeeld bij cliënt 6). Bij een langere periode tussen de trajecten gaat het waarschijnlijk om twee verschillende trajecten. Dit lijkt het geval te zijn bij cliënt 10. 3.2 Validatie van de registratie van zorgtype in DBC s 43 De aanleiding van dit onderzoek was de constatering in het cliëntenbestand van Arkin dat een maatregel in het kader van de Wet BOPZ maar in 13% van de gevallen correct geregistreerd wordt in het veld zorgtype van de prestatiecode. Daarnaast is geconstateerd dat de kosten van cliënten met een BOPZ-maatregel erg hoog zijn. Wanneer BOPZ-maatregelen ook bij andere zorgaanbieders vaak niet geregistreerd worden via het zorgtype, dan kan de consequentie daarvan zijn dat de compensatie voor BOPZ-cliënten in de 3.Profiel BOPZ-cliënten Pagina 17 van 56

risicoverevening onvoldoende is (zie paragraaf 1.1). In deze paragraaf onderzoeken wij daarom of ook bij andere aanbieders BOPZ-maatregelen niet (altijd) geregistreerd worden via het veld zorgtype van de prestatiecode. Dit doen wij door bij de BOPZ-cliënten die door de zeven deelnemende zijn aangeleverd te bekijken of bij hen de BOPZ-maatregel is geregistreerd in een DBC onder het zorgtype onvrijwillige zorg (code199 of 299). Daarnaast bekijken wij ook of de registratie verschilt per type maatregel. Belangrijk om op te merken is dat er over de jaren enigszins een mismatch is tussen de BOPZ-registratie en de DBC-declaraties. Voor een BOPZ-maatregel die geldig is in jaar t, is een DBC mogelijk al geopend in jaar t-1 waardoor alle kosten op t-1 worden geregistreerd. Daarnaast wordt het zorgtype onvrijwillige zorg ook gebruikt voor bemoeizorg, dat geen onderdeel is van BOPZ. 44 De uitkomsten van de validatie zijn weergegeven in Tabel 5 en Tabel 21 en Tabel 22 in bijlage 1. We zien dat in 2013 31% van de BOPZ-cliënten het zorgtype onvrijwillige zorg heeft gekregen. Dit percentage is gedaald naar 19% in 2014 en 14% in 2015. De verklaring voor deze daling is dat het in 2012 verplicht was het zorgtype onvrijwillige zorg correct te registreren zodat cliënten een ontheffing kregen van de eigen bijdrage. Na 2012 had de registratie geen beleidsconsequenties meer en is de registratie steeds verder afgenomen, waarschijnlijk omdat de deelnemende aanbieders aangeven dat dit gegeven lastig te registreren is. Wij zien geen duidelijk patroon in de registratie van onvrijwillige zorg tussen de verschillende typen BOPZmaatregelen. BOPZ 2014 Instellingen DBC* N N % IBS: lastgeving of voortgezet 2.399 397 17% RM: voorlopig of voortgezet 2.069 427 21% RM: voorwaardelijk 1.038 212 20% Totaal 5.506 1036 19% * Cliënten met DBC met zorgtype onvrijwillige zorg (code 199 of 299) Tabel 5. Validatie BOPZ-declaraties 2014 3.3 Drie typen GGZ-cliënten in dit onderzoek 45 De deelnemende hebben gegevens aangeleverd van alle cliënten met een BOPZ-maatregel in de jaren 2013, 2014 en 2015. Zoals beschreven in paragraaf 2.1 hebben wij de BOPZ-maatregelen van cliënten zonder BSN niet mee kunnen nemen in het onderzoek en laten wij de maatregelen die bekostigd zijn onder de Wlz buiten beschouwing. Een deel van de heeft alleen de BOPZ-cliënten aangeleverd waarvan de maatregel in 2013 of later is begonnen. Om de gehele groep BOPZ-cliënten gelijk te maken hebben wij daarom alleen de cliënten met een BOPZ-maatregel die na 31-12-2012 is begonnen meegenomen in dit onderzoek. Daarnaast zijn voor de risicoverevening alleen de cliënten relevant die in dat jaar ook daadwerkelijk verzekerd waren. Cliënten die in het jaar van hun BOPZ-maatregel niet in het OT-bestand van dat jaar zaten zijn daarom niet meegenomen als BOPZ-cliënten. 46 Voor de analyses is het van belang dat wij onderscheid kunnen maken tussen BOPZ-cliënten en cliënten die vrijwillig zijn opgenomen in een van de zeven, zodat bekeken kan worden of de kosten tussen deze twee groepen verschillen. We hebben de vrijwillige cliënten geïdentificeerd door in het bestand met alle GGZ-declaraties (DBC s) van Vektis de cliënten te selecteren met een AGB-code die bij een van de zeven deelnemende hoort. Uit deze groep hebben wij vervolgens de BOPZ-cliënten geïdentificeerd door 3.Profiel BOPZ-cliënten Pagina 18 van 56

de bestanden van de deelnemende te koppelen aan het GGZ-declaratiebestand van Vektis. De definities van de drie verschillende groepen zijn als volgt: i. BOPZ-cliënten: cliënten die volgens de deelnemende een BOPZ-maatregel hadden in een bepaald jaar, in het GGZ-declaratiebestand van Vektis voorkomen met de AGB-code van de deelnemende instelling en in de OT voorkomen van het jaar van de maatregel; ii. Vrijwillige cliënten deelnemende : cliënten die in het GGZ-declaratiebestand van Vektis GGZ-kosten hebben in een bepaald jaar met een AGB-code van één van de zeven deelnemende en in de OT voorkomen van datzelfde jaar; iii. GGZ-cliënten niet-deelnemende : cliënten die in het GGZ-declaratiebestand van Vektis GGZ-kosten hebben in een bepaald jaar en in de OT voorkomen van datzelfde jaar. 47 Belangrijk om hierbij op te merken is dat BOPZ-cliënten nu alleen meegenomen worden wanneer zij gggz-kosten hadden in het jaar van de maatregel (via een DBC). Wanneer een cliënt al langer dan een jaar intramurale GGZ-zorg ontving op het moment van de BOPZ-maatregel, zal diegene niet in het GGZdeclaratiebestand van Vektis zitten, omdat de zorg dan onder langdurige GGZ en Wlz valt. Vanaf 2015 wordt de eerste twee jaar van de langdurige GGZ echter bekostigd via de Zvw. Van de langdurige GGZ beschikken wij wel over de GGZ-kosten (die zitten in het OT-bestand), maar konden we niet per cliënt vaststellen welke aanbieder (AGB-code) de zorg leverde. Daardoor kon in deze groep geen onderscheid worden gemaakt tussen vrijwillige en BOPZ-cliënten bij de deelnemende en hebben wij ervoor moeten kiezen de BOPZ-cliënten met lggz-zorg buiten beschouwing te laten. Het gaat om een relatief kleine groep binnen de totale groep BOPZ-cliënten (minder dan 3%). Met behulp van deze definities zorgen wij er wel voor dat cliënten die onder de Wlz vallen (waarvan de kosten dus niet via de risicoverevening verevend dienen te worden) niet in de groepen BOPZ-, vrijwillige GGZ-cliënten of GGZ-cliënten van niet-deelnemende vallen. 3.4 Samenhang met vereveningskenmerken en declaratie-informatie 48 In deze paragraaf onderzoeken wij of cliënten met een BOPZ-maatregel een bepaald profiel hebben op de risicovereveningskenmerken en onderliggende declaratie-informatie. Wij bekijken hierbij een aantal morbiditeitskenmerken waarvan wij verwachten dat die veel bij BOPZ-cliënten voorkomen. Het gaat om de kenmerken DKG s psychische aandoeningen (inclusief onderliggende diagnosegroepen en zorggebruikcategorieën), MHK-GGZ en FKG psychische aandoeningen en de declaratie-informatie over verzorgingsgraad en zorgtype (op basis van DBC s). Wij bekijken het aandeel dat in een bepaalde klasse van een kenmerk valt voor de drie typen GGZ-cliënten en voor verzekerden zonder specialistische gggz: i. BOPZ-cliënten van de deelnemende ; ii. Vrijwillige cliënten van de deelnemende ; iii. GGZ-cliënten van niet-deelnemende ; iv. Verzekerden zonder specialistische gggz. We richten ons op deze vier groepen in het jaar 2014, omdat de morbiditeitskenmerken in de OT 2018 zijn gebaseerd op het jaar 2014 om de kosten te voorspellen van 2015. 3.Profiel BOPZ-cliënten Pagina 19 van 56