Abnormaal bloedverlies: differentieel diagnose & link naar behandeling Torfs Sofie Gynaecoloog AZ Herentals 10 januari 2019
Inhoud inleiding anamnese KOZ & TOZ differentieel diagnose obv leeftijd & link naar behandeling premenarche menarche fertiele jaren perimenopauze na de menopauze take home messages
Inleiding origine bloedverlies: vulva/vagina/cervix/uterus cyclus: ovulatoir of anovulatoir leeftijd
Anamnese ik bloei als een rund als ik ze heb, ik kan niet meer buitenkomen, ik bloei na de sex Te veel, te vaak, te langdurig, te weinig of tussentijds bloedverlies Wat is de klacht, wat is de hulpvraag? Maatschappelijke en culturele achtergrond
Anamnese Menstruele anamnese: leeftijd menarche, menstruatiepatroon, cycluspatroon, dysmenorree, sociale repercussies. Onderscheid: hevig menstrueel bloedverlies intermenstrueel bloedverlies onregelmatig nonovulatoire bloeding (oligo/amenorree, onregelmatig menogram) Seksuele anamnese: anticonceptie, condoomgebruik, aantal bedpartners, nieuwe bedpartner, VG van SOA, postcoitaal bloedverlies, NSE, dyspareunie, pessarium Geassocieerde symptomen: buikpijn, koorts, mittelschmertz, PMS, blauwe plekken/bloedneus/tandvleesbloeding, gewichtsverandering, acne, hirsutisme, galactorree, vaginale afscheiding,... Medische en obstetrische voorgeschiedenis (sectio, myomectomie, sterilisatie, borstvoeding, EUG,...) Familiale voorgeschiedenis: stollingsproblemen, schildklierproblemen, PCO, borst/ovarium carcinoma Medicatie (hormonen, tamoxifen, antistolling) en voedingsupplementen (soya)
KOZ & TOZ KOZ: BMI BD, pols tekenen van hyperandrogenisme origine bloedverlies: inspectie vulva en (peri)anale gebied in speculo: vagina en portio <-> virgo vaginaal toucher (& fundushoogte) rectovaginaal toucher (zo nodig) TOZ PAP (bij IMB en/of PCB) Chlam/gon PCR (bij IMB en/of PCB) HCG op urine labo: complet/ferritine/hcg/basaal hormonaal bilan (d2-5) (FSH, LH, E2, P, HCG, TSH, PRL, DHEAS)/CRP TVE: einde menses of tijdens pilinname Pipelle de cornier Verwijzing naar gynaecoloog
Differentieel diagnose obv leeftijd & link naar behandeling premenarche menarche fertiele jaren perimenopauze na de menopauze
Premenarche genitaal trauma corpus alienum infectie urethrale prolaps neonaat: hypo-oestrogenemie zeer zeldzaam: sarcoma botryoides, ovariële tumor
Differentieel diagnose obv leeftijd & link naar behandeling premenarche menarche fertiele jaren perimenopauze na de menopauze
Menarche gemiddeld 13 jaar differentieel diagnose: anovulatoire cycli: métrorraghie des vierges stollingsstoornis: ziekte van von Willebrand stress, anorexie maximale groeisnelheid: 6-12m voor de menarche, nadien nog maximaal 5cm R/ geruststelling ijzersupplement NSAID s (naproxen, ibuprofen) Exacyl 500-1000mg 3-4x/d progestageen: cyclisch (progebel 200 1x/d 12d, provera 10 1x/d 10d) vs continu EP: OAC (EE30: 3x/d tot stop, 2x/d 2d, 1x/d) (transderrmaal, vaginaal) follow up: 3-6m
Differentieel diagnose obv leeftijd & link naar behandeling premenarche menarche fertiele jaren perimenopauze na de menopauze
Fertiele jaren niet-uterien abnormaal bloedverlies ovaria, tubae cervix vagina vulva non-genitale tractus uterien abnormaal bloedverlies anovulatoir ovulatoir zwangerschap anticonceptie organisch stollingsstoornis
Fertiele jaren: niet-uterien abnormaal bloedverlies (1) ovaria, tubae cervix cervixdysplasie, cervixcarcinoma ectropion cervixpoliep cervicitis
Fertiele jaren: niet-uterien abnormaal bloedverlies (2) vagina VIN, vaginacarcinoma (1-2%) vaginaletsel, oa. na coitus of bij automutilatie vaginale infectie of inflammatie corpus alienum, oa. tampon, pessarium atrofe vagina, atrofe vaginitis
Fertiele jaren: niet-uterien abnormaal bloedverlies (3) vulva vulvacarcinoma (3-5%) vulvaletsel, oa. krabletsel bij jeuk (lichen sclerosus), trauma vulvavarices vulva-infectie atrofe vulva, atrofe vulvitis lichen rubor planus toxische epidermale necrolyse, Steven- Johnson syndroom
Fertiele jaren: niet-uterien abnormaal bloedverlies (4) Non-genitale tractus urethra blaas anus darm huid
Fertiele jaren niet-uterien abnormaal bloedverlies ovaria, tubae cervix vagina vulva non-genitale tractus uterien abnormaal bloedverlies anovulatoir ovulatoir zwangerschap anticonceptie organisch stollingsstoornis
Fertiele jaren: uterien abnormaal bloedverlies anovulatoir ovulatoir zwangerschap anticonceptie organisch stollingsstoornis behandeling
Fertiele jaren: uterien abnormaal bloedverlies (1) anovulatoir (oligo/amenorree vs hevige onregelmatige E doorbraakbloedingen) chronische hyperandrogene anovulatie, namelijk PCOS (6%) POI (primaire ovariële insufficiëntie) chronische aandoening, oa. lever, nier, stress, significant gewichtsverlies, excessief sporten, ondervoeding/ondergewicht, obesitas endocrinologische aandoeningen, oa. schildklier, hyperprolactinemie, bijnier
Fertiele jaren: uterien abnormaal bloedverlies (2) anovulatoir ovulatoir zwangerschap anticonceptie organisch stollingsstoornis behandeling
Fertiele jaren: uterien abnormaal bloedverlies (3) ovulatoir zwangerschap (HCG opvolging) eerste trimester (20-40%) EUG (2%), heterotope ZS miskraam (dreigend, onafwendbaar, incompleet, compleet, missed abortion) (15-20%) implantatie mola tweede & derde trimester
Fertiele jaren: uterien abnormaal bloedverlies ovulatoir organisch endometriumpoliep (6%) myoom (25%), vnl submucosaal maligniteit: endometriumhyperplasie (exogeen/endogeen oestrogeen), endometriumcarcinoma, uterien sarcoom infectieus: endometritis (acuut vs chronisch; DD: postpartum, post OK, chlamydia, TBC), salpingitis, PID corpus alienum, oa. IUCD andere: sectiolitteken, ovulatiebloeding, placenta/vliesresten
Fertiele jaren: uterien abnormaal bloedverlies ovulatoir anticonceptie EP: foutief vs correct gebruik dossage EP: EE20 vs EE30, meer oestrogeenklimaat P spiraal: koperspiraal levonorgestrel spiraal (R/ progynova 2 1x/d ged 2-3w): Kyleena (Jaydess ) Mirena
Fertiele jaren: uterien abnormaal bloedverlies ovulatoir stollingsstoornis ziekte van Von Willebrand plaatjesdysfunctie idiopatische trombocytopenische purpura bloedziekte met pancytopenie, na chemo overdosis antistollingsmedicatie
Fertiele jaren: uterien abnormaal bloedverlies anovulatoir ovulatoir zwangerschap anticonceptie organisch stollingsstoornis behandeling
Fertiele jaren: uterien abnormaal bloedverlies behandeling Contra-indicaties EP: - >35j afhankelijk en >15 van sig/d geassocieerde symptomen & hulpvraag - CV primaire risicofactoren etiologie zo mogelijk: - ernstige infectieus/endocrinologisch/hysteroscopische nierinsufficiëntie resectie poliep & - DVT, submuceus CVA ia fibroom,... - borstkanker expectatief ia - postpartum farmacologisch: en borstvoeding - gekende ijzersupplement trombogene mutatie - gecompliceerd NSAID s kleplijden - SLE met Exacyl positieve 500-1000mg of ongekende 3-4x/d antifosfolipiden AS - migraine met aura (elke leeftijd) progestageen: contra-indicatie EP cyclisch (provera 10 1x/d 10-14d) vs continu (L-IUCD, provera 5 1x/d, prikpil), provera 10-20 2x/d ged 5-10d EP: OAC (3x/d d1, 2x/d d2, 1x/d d3-10), transdermaal, vaginaal Esmya (ullipristalacetaat) heelkundig
Fertiele jaren: uterien abnormaal bloedverlies Behandeling expectatief farmacologisch heelkundig: (endometriumablatie) myomectomie hysterectomie: LSC/abdominaal, totaal/subtotaal, met BSO/zonder BSO
Differentieel diagnose obv leeftijd & link naar behandeling premenarche menarche fertiele jaren perimenopauze na de menopauze
Contra-indicaties EP: Perimenopauze - >35j en >15 sig/d opnieuw - CV risicofactoren anovulatoire cycli onregelmatige - ernstige nierinsufficiëntie nonovulatoire - DVT, CVA ia bloedingen - borstkanker ia met menopauzale - postpartum en borstvoeding klachten - gekende trombogene mutatie behandeling: - gecompliceerd kleplijden - SLE met positieve of ongekende antifosfolipiden AS - migraine progestageen: met aura (elke leeftijd) contra-indicatie EP cyclisch vs continu EP: OAC, transdermaal, vaginaal, HST
Differentieel diagnose obv leeftijd & link naar behandeling premenarche menarche fertiele jaren perimenopauze na de menopauze
Na de menopauze niet-uterien abnormaal bloedverlies ovaria, tubae cervix vagina vulva non-genitale tractus uterien abnormaal bloedverlies organisch stollingsstoornis
Na de menopauze: niet-uterien abnormaal bloedverlies ovaria, tubae cervix cervixdysplasie, cervixcarcinoma cervixpoliep cervicitis uteriene prolaps
Na de menopauze: niet-uterien abnormaal bloedverlies vagina vaginacarcinoma (1-2%) atrofe vagina, atrofe vaginitis vaginaletsel, oa. na coitus of bij automutilatie vaginale infectie of inflammatie corpus alienum, oa. tampon, pessarium
Na de menopauze: niet-uterien abnormaal bloedverlies vulva VIN, vulvacarcinoma (3-5%) vulvaletsel, oa. krabletsel bij jeuk (lichen sclerosus), trauma vulvavarices vulva-infectie atrofe vulva, atrofe vulvitis lichen rubor planus toxische epidermale necrolyse, Steven- Johnson syndroom
Na de menopauze: niet-uterien abnormaal bloedverlies non-genitale tractus urethra blaas anus darm huid
Na de menopauze niet-uterien abnormaal bloedverlies ovaria, tubae cervix vagina vulva non-genitale tractus uterien abnormaal bloedverlies organisch stollingsstoornis
Na de menopauze: uterien abnormaal bloedverlies organisch endometriumatrofie endometriumpoliep myoom, vnl submucosaal maligniteit: endometriumhyperplasie (exogeen/endogeen oestrogeen, soya/fytooestrogenen zoals Ymea/Femarelle ), endometriumcarcinoma, uterien sarcoom infectieus: endometritis (post OK, chlamydia, TBC), salpingitis, PID corpus alienum, oa. IUCD
Na de menopauze: uterien abnormaal bloedverlies organisch stollingsstoornis
Na de menopauze: uterien abnormaal bloedverlies stollingsstoornis ziekte van Von Willebrand idiopatische trombocytopenische purpura bloedziekte met pancytopenie overdosis antistollingsmedicatie
Take home messages Meest frequent bij postmenopauzale vrouwen: atrofie maligniteit Meest frequent bij fertiele vrouwen: organische uteriene pathologie (fibroom, endometriale poliep, adenomyose) PCOS stollingstoornis maligniteit ZS gerelateerd
Bedankt voor jullie aandacht! Sofie Torfs sofie.torfs@azherentals.be 014/24 64 27 014/24 72 32