Vrouwelijke (sub)fertiliteit

Transcriptie

1 Vrouwelijke (sub)fertiliteit Annemiek Nap, gynaecoloog Ziekenhuis Rijnstate Arnhem Universitair Medisch Centrum St.Radboud Nijmegen

2

3

4

5 Fysiologie van de voortplanting Het materiaal: Ovarium Endometrium De methoden: Follikelontwikkeling Endocriene regulatie

6 Ovarium

7 Ovariele follikel

8 Follikelontwikkeling

9 Ovulatie

10

11

12 Endocriene regulatie Hypothalamus GnRH Hypofyse FSH LH Ovarium Steroiden Oestrogenen Androgenen Progesteron Inhibine

13 GnRH Decapeptide Pulsgewijze afgifte f leidt tot FSH en LH productie door hypofyse Frequentie en amplitude Continueafgifte geeft Continue afgifte geeft downregulatie hypofyse

14 FSH en LH Glycoproteinen FSH: stimuleert follikelgroei LH: finale oocytrijping ovulatie luteinisatie en corpus luteumvorming

15 Ovariumhormonen

16 Ovariumhormonen Twee cellen twee gonadotrofinenconcept Thecacellen: LH gestimuleerde androgenenproductie Granulosacellen: FSH gestimuleerde aromatase activiteit

17 Ovariumhormonen Oestrogenen productie door rijpende follikel Androgenen omzetting in oestrogenen Progesteron productie door geluteiniseerde granulosacellen corpus luteum Inhibine remt hypofysaire y afgifte FSH

18 Menstruele cyclus

19 Pathologie van de voortplanting: subfertiliteit

20 Definities Subfertiliteit: gedurende >12 maanden uitblijven van zwangerschap (primair / secundair) Infertiliteit: onvermogentot voortplanting f i h id i l d di h De afwezigheid van iets als reden om medische hulp te zoeken

21 Incidentie en oorzaken 10% van alle paren is subfertiel In 30% oorzaak bij de vrouw alleen In 30% oorzaak bij de man alleen In 30% combinatie van oorzaken In 10% geen oorzaak gevonden

22 Diagnostische categorie Percentage Cyclusstoornis 20% Gestoorde interactie cervixslijm / zaadcellen 5% Afwijkingen van uterus en tuba 15% Mannelijke subfertiliteit 40% Onbegrepen subfertiliteit 20%

23 Orienterend Fertiliteits Onderzoek Bepalen bij wie verder onderzoek / verdere behandeling geindiceerd is Stellen diagnose Opsporen en opheffen hff stoornissen die zwangerschap verhinderen Bepalen prognose

24 OFO Algemene anamnese Cyclusanalyse Postcoitumtest Tubadiagnostiek Semenanalyse

25 anamnese vrouw man bewijskracht Leeftijd V A Duur V M A Familie: subfertiliteit M B Cyclusanamnese V B Fertiliteit paar / beide V M A afzonderlijk Obstetrisch V C RFTP V B Sexuele anamnese V M B Roken V M B/C Alcohol V M C Geneesmiddelen V M C BMI V A Gynaecologisch onderzoek Andrologisch onderzoek V M C C

26 Diagnostische categorie Percentage Cyclusstoornis 20% Gestoorde interactie cervixslijm / zaadcellen 5% Afwijkingen van uterus en tuba 15% Mannelijke subfertiliteit 40% Onbegrepen subfertiliteit 20%

27 Ovulatiedetectie / predictie Regelmatige cyclus: 95% kans op ovulatie Detectie LH piek Basale temperatuurcurve (BTC) Echo: follikelgroei en ovulatiedetectie Midluteaal Progesteron indicatie ovariele reserve (FSH, AMH, AFC)

28 Cyclusstoornis: oligo of amenorroe WHO classificatie Hormonaal profiel oorzaak Voorkomen (%) Categorie I Hypogonadotroop, hypo oestrogeen Centraal 10 Ct Categorie II Normogonadotroop, Disbalans hypofyse 85 normo oestrogeen ovariumas Categorie III Hypergonadotroop, Ovarieel 5 hypo oestrogeen

29 Categorie 1 Laag FSH, laag E2 hypothalaam, hypofysaire stoornis Oorzaken: stress gewichtsdaling overmatige fysieke inspanning iatrogeen

30 Categorie 2 Normaal FSH, normaal E2 Oorzaken: non PCO polycysteus ovarium syndroom (50% bij anovulatie en kinderwens) anovulatie lti biochemische / uitwendige kenmerken van hyperandrogenisme (overgewicht, hirsutisme, serumlh en/of androgeenspiegels, insulinegevoeligheid ) echoscopisch polycysteuze ovaria

31 PCOS Chronische anovulatie: verhoogde kans op endometriumcarcinoom i li i i DM II h i insulineresistentie: DM II, hypertensie, dyslipidemie, myocardinfarct

32 Categorie 3 Verhoogd FSH, verlaagd E2 Prematuur ovarieel falen

33 Hyperprolactinemie FSH en E2 verlaagd d( (of normaal) Oorzaken Hypofyse y adenoom Medicatie, primaire hypothyreoïdie y antihypertensiva, anti emetica, antidepressiva, neuroleptica

34 Gewichtsproblemen Overgewicht BMI >30: langere tijd nodig om zwanger te worden BMI >32: ovulatie inductie inductie gecontraïndiceerd?? Ondergewicht BMI <19 en cyclusstoornis: verminderde kans op spontane zwangerschap Naar normaal gewicht (BMI 19 <30): zwangerschapskansen richting normaal

35 Diagnostische categorie Percentage Cyclusstoornis 20% Gestoorde interactie cervixslijm / zaadcellen 5% Afwijkingen van uterus en tuba 15% Mannelijke subfertiliteit 40% Onbegrepen subfertiliteit 20%

36 Post coitumtest

37 Post coitumtest Positieve PCT bewijst adequate coitus op correct tijdstip, met receptief mucus en voldoende semenkwaliteit Probleem: correcte timing en aflezing! Slechte voorspeller voor zwangerschap?

38 Stoornissen in de interactie zaad / slijm Cervical lhostility slechte kwaliteit/te it/t weinig i productie na conisatie cervicitis DES zuur mucus clomifeencitraat i idiopathisch Immunologische stoornis zaadprobleem na sterilisatie na infectie / trauma idiopathisch

39 Diagnostische categorie Percentage Cyclusstoornis 20% Gestoorde interactie cervixslijm / zaadcellen 5% Afwijkingen van uterus en tuba 15% Mannelijke subfertiliteit 40% Onbegrepen subfertiliteit 20%

40 Laparoscopie

41 Hysterosalpingogram (HSG)

42 Hysterosalpingogram (HSG)

43 Afwijkingen aan uterus en tuba Uteriene afwijkingen Tubaire afwijkingen Adhaesies Endometriose

44 Uteriene afwijkingen Septa Myomen Poliepen Senechiae Aanlegstoornissen

45 Tubaire afwijkingen Afgesloten eileiders Beschadigd transportmechanismeeileiderseileiders

46 Adhaesies Na ontsteking / operatie

47

48

49 Diagnostische categorie Percentage Cyclusstoornis 20% Gestoorde interactie cervixslijm / zaadcellen 5% Afwijkingen van uterus en tuba 15% Mannelijke subfertiliteit 40% Onbegrepen subfertiliteit 20%

50 Na OFO Diagnose Prognose kans op zwangerschap komende jaar Beleid

51 Predictiemodel van Hunault

52 Predictiemodel van Hunault

53 Prognose Vrouw 27 jaar 1 jaar subfertiel Primair Motiliteit semen > 60% Tweede lijn PCT positief 8 punten 50% kans op zwangerschap in het komende jaar

54 Prognose Vrouw 27 jaar Vrouw 39 jaar 1 jaar subfertiel Primair 3 jaar subfertiel Primair Motiliteit semen > 60% Tweede lijn Motiliteit semen 25% Tweede lijn PCT positief PCT negatief 8 punten 40 punten 50% kans op zwangerschap in het komende jaar 10% kans op zwangerschap in het komende jaar

55 Conclusie De mens is niet zo vruchtbaar Fysiologie van de voortplanting: gebaseerd op hypothalamus h hypofyse ovariumas Oorzaken van subfertiliteit bij de vrouw: cyclus, mucus, mechanisch h

56

57