Rapport Gemeentelijke Ombudsman



Vergelijkbare documenten
Wet openbaarheid bestuur twee weken wordt een jaar Gemeente Amsterdam Bestuursdienst, Directie Openbare Orde en Veiligheid

Informatie over een jaaropgave Gemeente Amsterdam Dienst Werk en Inkomen Marktplein Centrum

Tramgebonk op de Zeilbrug Gemeente Amsterdam Stadsdeel Zuid Dienst Infrastructuur, Verkeer en Vervoer

Waar blijft de fiets? Dienst Zorg en Samenleven

Trage behandeling restitutieverzoek

Geen reactie op aanvragen voor een tweede oprit Gemeente Almere Dienst Stedelijke Ontwikkeling Dienst Stadsbeheer

Stroomlijning klachten verlichting Gemeente Amsterdam Stadsdeel Zuideramstel Dienst Infrastructuur, Verkeer en Vervoer

Aanpassingen aan rolstoel en scootmobiel teveel gevraagd Gemeente Almere Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling

Melding van ronselen door stembureauvoorzitter niet onderzocht Gemeente Amsterdam Burgemeester Dienst Persoonsgegevens

Langdurig geschil over de renovatie van panden gemeente Amsterdam stadsdeel Centrum

Gebrekkige schadeafhandeling na val met fiets Gemeente Amsterdam Stadsdeel Nieuw-West VGA Verzekeringen Dienstverlening en Facilitair Management

Fout op fout bij aanslag kadegelden Gemeente Zaanstad Domein Dienstverlening en Veiligheid Sector Belastingen

Overlastmeldingen adequaat behandeld Gemeente Amsterdam Stadsdeel Zuid

Problemen bij aanvraag minimavoorziening Dienst Werk en Inkomen Dienstencentrum, Team Voorzieningen

Gestrande vergunningsaanvraag Gemeente Amsterdam Binnenwaterbeheer Amsterdam (sinds 1 januari 2011 Waternet) Stadsdeel Amsterdam-Noord

Dakkapel kan wél Gemeente Diemen

Geen leidraad voor inzage dossier Gemeente Amsterdam Stadsdeel West Meldpunt Zorg en Overlast

Geen straatverlichting in de wintermaanden Gemeente Amsterdam Stadsdeel Zuidoost Dienst Infrastructuur, Verkeer en Vervoer

Aanlegkosten aansluiting energievoorziening Gemeente Almere Dienst Stedelijke Ontwikkeling

Wel water, geen facturen Gemeente Amsterdam Waternet

Tekortschietende rapportage over snuffelbezoek Gemeente Amsterdam GGD Amsterdam

Foutieve inschrijving Dienst Persoonsgegevens Dienst Belastingen Gemeente Amsterdam Stadsdeel Osdorp

OORDEEL. Het klachtenformulier is gedateerd 13 november 2008 en bij het secretariaat ingeboekt op 17 november 2008 onder nummer

Rapport. Datum: 15 september 2005 Rapportnummer: 2005/266

Geen duidelijkheid over handhavingsverzoek Gemeente Amsterdam Stadsdeel Centrum

Geen regie bij melding gat in de stoep Gemeente Amsterdam Stadsdeel Oost Waternet

Achterstand, onbereikbaarheid en invordering Gemeente Amsterdam Dienst Belastingen Gemeente Amsterdam

Wateroverlast na werk aan het riool Gemeente Zaanstad Dienst Wijken

Geen geraniums in Geuzenveld Gemeente Amsterdam Stadsdeel Geuzenveld-Slotermeer

Correctieverzoeken onbeantwoord Gemeente Amsterdam Dienst Werk en Inkomen - Martkplein Centrum - Dienstencentrum Juridische Zaken

Budgetbeheer/schuldhulpverlening Gemeente Almere Dienst Sociale Zaken Budget Bureau Almere Stadsbank Midden Nederland

Afvalstoffenheffing zonder huisvuilinzameling Gemeente Amsterdam Dienst Belastingen

Lantaarnpaal staat in de weg Gemeente Weesp Beheer en beleid

Aanvraag bijzondere bijstand Sociale Dienst Amsterdam, regio Noord

Trage klachtbehandeling belemmert inburgering Gemeente Amsterdam Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling

Geen registratie van het postverkeer Gemeente Zaanstad Dienst Wijken

Geen informatie voor actiecomité Gemeente Amsterdam Stadsdeel Nieuw-West

Dubbele leges voor één vergunning Gemeente Almere Dienst Publiekszaken

Weigerachtige behandeling Wob-verzoek Gemeente Weesp

Rapport. Datum: 31 augustus 2005 Rapportnummer: 2005/255

Trage afhandeling aansprakelijkstelling Gemeente Amsterdam VGA Verzekeringen

Rapport. Datum: 3 december 2010 Rapportnummer: 2010/344

Aan de bewoner van dit pand Gemeente Amsterdam Dienst Persoonsgegevens

Wob-termijn niet in acht genomen Gemeente Amsterdam Raadsgriffie Bestuursdienst

Besluit op bezwaar niet uitgevoerd Gemeente Amsterdam Dienst Werk en Inkomen

Trage en slordige afhandeling kwijtscheldingsverzoeken Gemeente Amsterdam Dienst Belastingen Gemeente Amsterdam

Geen ruimte voor afvalcontainer in nieuwbouwwijk Gemeente Zaanstad Dienst Wijken Dienst Stadsbedrijven

De behandeling van een kwijtscheldingsverzoek Gemeente Amsterdam Dienst Belastingen Gemeente Amsterdam

Schadeafhandeling deugt niet Gemeente Diemen

Belangenverstrengeling bij re-integratie Gemeente Amsterdam Dienst Werk en Inkomen Re-integratiebedrijf Amsterdam

Het moment van aanvraag Gemeente Amsterdam Dienst Wonen, Zorg en Samenleven

Wateroverlast bij onderburen Regionale brandweer Amsterdam en omstreken

4. Op 13 januari 2008 wendde verzoeker zich tot de Nationale ombudsman omdat hij nog geen nieuw besluit van de PUR had ontvangen.

De herplant van bomen Gemeente Amsterdam Stadsdeel Oud-Zuid

Trage toelichting op onjuiste inhoudingen Gemeente Amsterdam Dienst Werk en Inkomen Werkplein Zuid/Oud-West Dienstencentrum, Juridische Zaken

Geen waarschuwing en schadevergoeding, wel weggesleept Gemeente Amsterdam Stadsdeel Zuideramstel N.V. Verzekeringsbedrijf Groot Amsterdam

Verwarring over melding verkeersbord Gemeente Amsterdam Dienstverlening en Facilitair Management Stadsdeel Zuid

Belangenbehartiger genegeerd Gemeente Amsterdam Dienst Werk en Inkomen Bijzondere Doelgroepen Werkplein Zuidoost

Aankondiging van standaardverlenging termijn bij afdoening bezwaarschriften Gemeente Zaanstad Domein Bedrijfsvoering Afdeling Juridische Zaken

Verkoop perceel aan zittende huurder Gemeente Amsterdam Stadsdeel Centrum Afdeling Vastgoed & Subsidies

De onbekende bestemming van een kinderdagverblijf Stadsdeel Oud-Zuid

Nog een frustrerende verplaatsing gehandicaptenparkeerplaats Gemeente Amsterdam Stadsdeel West Stadsdeel Nieuw-West

Rapport Gemeentelijke Ombudsman

Aankondiging binnentreden Gemeente Amsterdam Dienst Belastingen Gemeente Amsterdam

Driejarig kind blijft alleen ingeschreven Gemeente Amsterdam Stadsdeel Oost Dienst Persoons- en Geo-informatie

Rapport. Datum: 15 april 1999 Rapportnummer: 1999/180

Rapport. Datum: 30 juni 2003 Rapportnummer: 2003/200

Informatieverstrekking over Leerplichtwet schiet tekort Gemeente Amsterdam Stadsdeel Amsterdam-Noord

Rapport. Rapport betreffende een klacht over de Huurcommissie te Den Haag. Datum: 20 februari Rapportnummer: 2013/012

Rapport. Datum: 3 maart 1999 Rapportnummer: 1999/087

RAPPORT 2005/320, NATIONALE OMBUDSMAN, 21 OKTOBER 2005

Na twee jaar informatie over aansluitkosten Nuon Gemeente Almere Dienst Stedelijke Ontwikkeling

Auto vergunninghouder weggesleept na gewijzigde verkeerssituatie Gemeente Amsterdam Stadsdeel Zuid Dienst Stadstoezicht

Meldingen rommel op terras Gemeente Amsterdam Stadsdeel Centrum

OORDEEL. Het klachtenformulier is gedateerd 14 april 2009 en bij het secretariaat ingeboekt op 15 april 2009 onder nummer

Rapport. Rapport over een klacht over Omgevingsdienst Zuid-Holland Zuid uit Dordrecht. Datum: 23 december Rapportnummer: 2011/367

Rapport. Datum: 21 oktober 2005 Rapportnummer: 2005/320

Rapport. Datum: 8 augustus 2003 Rapportnummer: 2003/261

Betaling voorschot te laat Gemeente Amsterdam Dienst Werk en Inkomen Werkplein Centrum/Oost Dienstencentrum, Juridische Zaken

Rapport. Datum: 2 mei 2006 Rapportnummer: 2006/178

Rapport. Datum: 21 juni 2000 Rapportnummer: 2000/224

Beslaglegging ondanks betalingsregeling Gemeente Amsterdam Dienst Werk en Inkomen

Niet goed ingespeeld op achterstand bij herindicatie thuiszorg Gemeente Amsterdam Dienst Wonen, Zorg en Samenleven

Rapport. Datum: 27 februari 2007 Rapportnummer: 2007/041

Rapport. Datum: 31 januari 2011 Rapportnummer: 2011/032

Rapport. Datum: 23 maart 2000 Rapportnummer: 2000/114

Niet informeren vader over schoolverzuim kind

Klachtbehandeling Welzorg uit het oog verloren gemeente Amsterdam Dienst Zorg en Samenleven

Levering elektrische rolstoel duurt zeventien maanden Gemeente Amsterdam Dienst Wonen, Zorg en Samenleven Welzorg

Rapport. Datum: 13 juli 2006 Rapportnummer: 2006/242

Rapport. Rapport betreffende een klacht over een gedraging van het College voor zorgverzekeringen. Datum: 10 mei Rapportnummer: 2012/078

Adreswijzing doorgegeven, toch een naheffingsaanslag Gemeente Amsterdam Cition Stadsdeel Oost Dienst Basisinformatie

Burgerservicenummer ten onrechte geëist Gemeente Amsterdam Stadsdeel Zuid Dienstverlening en Facilitair Management (14020)

Rapport. Rapport over een klacht over het College bescherming persoonsgegevens. Datum: 29 december Rapportnummer: 2011/368

Rapport. Datum: 25 maart 1998 Rapportnummer: 1998/083

Geen leidraad voor inzage in dossier II Gemeente Amsterdam Stadsdeel Oost Meldpunt Zorg en Overlast

Een klacht is geen hulpvraag Geneeskundige en Gezondheidsdienst Amsterdam

Het verkrijgen van een fiets met hulpmotor Gemeente Amsterdam Dienst Zorg en Samenleven Welzorg

Ten onrechte gedagvaard voor watergeld Gemeente Amsterdam Waternet

Rapport Gemeentelijke Ombudsman

Transcriptie:

Rapport Gemeentelijke Ombudsman Familie niet geïnformeerd over dodelijk ongeluk met tram Gemeente Amsterdam Bestuursdienst, Kabinet Burgemeester Bestuursdienst, directie Openbare Orde en Veiligheid Stadsdeel Centrum Directie Infrastructuur, Verkeer en Vervoer 16 september 2009 RA0942394 Samenvatting In november 2007 overlijdt in Amsterdam, stadsdeel Centrum, een vrouw als gevolg van een botsing met een tram. Omdat de communicatie en afstemming tussen de betrokken (overheids)instanties na het ongeluk volgens de schoonzoon onvoldoende zijn geweest, wendt hij zich schriftelijk tot de burgemeester. Wanneer hij na meer dan een jaar nog geen schriftelijke reactie heeft ontvangen, wendt hij zich tot de Gemeentelijke Ombudsman. Die besluit een hoorzitting met alle betrokken partijen te houden: de schoonzoon, regiopolitie, GVB, Bestuursdienst (Kabinet burgemeester en de directie Openbare Orde en Veiligheid), stadsdeel Centrum en de Dienst Infrastructuur, Verkeer en Vervoer. De onderlinge communicatie tussen de betrokken diensten maar ook de communicatie naar de familie van het slachtoffer bleek onvoldoende te zijn geweest. De Gemeentelijke Ombudsman beveelt daarom aan dat het slachtoffer en/of de familie één aanspreekpunt krijgen. Deze persoon onderhoudt namens de betrokken instanties contact met hen. Oordeel De onderzochte gedraging is onbehoorlijk

Pagina: : 2/11 Aanbeveling De burgemeester wordt verzocht te bevorderen dat in het Protocol afhandeling verkeersongevallen met zwaar letsel of dodelijke afloop wordt opgenomen dat het slachtoffer en/of de familie één aanspreekpunt krijgt. Deze persoon, per geval aan te wijzen, treedt bij een verkeersongeval met zwaar letsel of dodelijke afloop als regievoerder op, onderhoudt contact met alle betrokken partijen en verzorgt de informatieverstrekking aan en onderhoudt de communicatie met het slachtoffer of de nabestaande(n).

Pagina: : 3/11 Verzoek Het verzoek tot onderzoek is op 16 februari 2009 schriftelijk ingediend en betreft de gemeente Amsterdam, Bestuursdienst (Kabinet Burgemeester en directie Openbare Orde en Veiligheid), stadsdeel Centrum en de Dienst Infrastructuur, Verkeer en Vervoer. Het gevraagde onderzoek heeft betrekking op: - het beantwoorden van een brief. Tijdens het onderzoek is ook aandacht besteed aan: - de uitvoering van het Protocol afhandeling verkeersongevallen met zwaar letsel of dodelijke afloop 1 (hierna: het protocol). Bevindingen achtergrond van het verzoek Op vrijdag 16 november 2007 overlijdt verzoekers schoonmoeder als gevolg van een botsing met een tram in stadsdeel Centrum. In december 2007 schrijft verzoeker een brief naar de burgemeester. De belangrijkste reden is zijn indruk dat de communicatie en afstemming tussen de betrokken (overheids)instanties onvoldoende zijn geweest. Verzoeker wil daarom graag weten hoe de gang van zaken bij vergelijkbare ongevallen is. Voorts vraagt hij aandacht voor het contact van de zijde van de gemeente met de nabestaanden van slachtoffers. Hij heeft een paar keer telefonisch contact met een medewerker van de burgemeester gehad, maar een formele schriftelijke reactie ontvangt hij niet. Daarom wendt hij zich op 16 februari 2009 tot de Gemeentelijke Ombudsman. nadere ontwikkelingen Na interventie van de ombudsman krijgt verzoeker vijftien maanden later, in maart 2009, alsnog een antwoord van de burgemeester. Die legt onder meer uit dat het Protocol afhandeling verkeersongevallen voorziet in een reactie van de stadsdeelvoorzitter aan de nabestaanden in het geval van een dodelijk slachtoffer. De Dienst Infrastructuur, Verkeer en Vervoer heeft het functioneren van het protocol onderzocht; hieruit vloeien nog aanbevelingen voort. De dienst heeft het kruispunt waar het ongeval plaatsvond, in de zomer 2008 aangepast. Het onderzoek van de regiopolitie Amsterdam-Amstelland na het ongeluk gaf geen aanleiding tot meer aanpassingen. Een kennelijke toezegging van de politie aan verzoeker om hem te informeren over een eventueel strafrechtelijk onderzoek tegen de trambestuurder is niet nagekomen. Dat is te betreuren, maar nu niet meer te veranderen. Tot zover de reactie van de burgemeester. 1 Dit protocol voorziet in een procedure rond de afhandeling van verkeersongevallen met zwaar letsel of dodelijke afloop. Het is ondertekend door de Burgemeester, de Korpschef Regiopolitie Amsterdam- Amstelland en de Hoofdofficier van Justitie Arrondissement Amsterdam. Zij vormen de zogenaamde Driehoek Gemeente Amsterdam. Het protocol is als bijlage toegevoegd.

Pagina: : 4/11 Verzoeker is teleurgesteld over deze reactie. Het ontbreekt zijns inziens aan een (pro)actieve houding bij alle betrokken (overheids)instanties. Hij noemt in het bijzonder de zeer gebrekkige of ontbrekende communicatie met hem en zijn familie, met name direct na het ongeluk. Zo nam GVB pas drie dagen na het ongeluk, op maandag, contact op. Ook het gebrek aan informatieverstrekking heeft hem geraakt. Hij zou het bijvoorbeeld op prijs hebben gesteld wanneer hij, naast informatie over het politieonderzoek, ook over de aanpassing van het kruispunt was geïnformeerd. Verder is het niet beantwoorden van vragen in de periode daarna voor hem schrijnend geweest. Hij heeft twee keer telefonisch contact met het Kabinet burgemeester gehad. Onder meer zijn toen het onderzoek naar het protocol en het doorsturen van zijn brief aan de burgemeester naar de verantwoordelijke stadsdeelvoorzitter aan de orde gekomen. Noch van het Kabinet noch van het stadsdeel heeft hij nadien iets vernomen. Hij pleit daarom voor eenduidige regie en communicatie tussen de betrokken (overheids)instanties. Hij vraagt zich ten slotte af of er maatregelen worden getroffen om herhaling van zijn ervaring voor anderen te voorkomen. hoorzitting Op maandag 11 mei 2009 houdt de ombudsman een hoorzitting als onderdeel van het onderzoek. Aanleiding voor de hoorzitting vormt de constatering dat de feiten lastig vast te stellen zijn. Het betreft in het bijzonder het niet adequaat reageren van de betrokken diensten en het gebrek aan een afgestemde reactie van de gemeente. Centraal staat het Protocol afhandeling verkeersongevallen met zwaar letsel of dodelijke afloop, in het bijzonder wat betreft de regievoering, de communicatie en de informatieverstrekking. Naast de ombudsman en twee van zijn medewerkers zijn aanwezig verzoeker, medewerkers van de Bestuursdienst (Kabinet burgemeester en de directie Openbare Orde en Veiligheid (OOV)), de Dienst Infrastructuur, Verkeer en Vervoer (IVV) en de voorzitter van stadsdeel Amsterdam Centrum. Gezien de betrokkenheid van GVB en de regiopolitie Amsterdam-Amstelland zijn ook vertegenwoordigers van deze organisaties uitgenodigd. Hieronder volgt in grote lijnen wat ieder der genodigden naar voren heeft gebracht. Daarin is ook de informatie van GVB en IVV verwerkt, die de ombudsman naar aanleiding van vragen op de hoorzitting nadien heeft ontvangen. Verzoeker Noch de politie noch GVB heeft na het overlijden van zijn schoonmoeder in het ziekenhuis contact met hem opgenomen. De familie is geheel in het ongewisse gelaten. Verzoeker heeft zelf direct na het overlijden naar de politie gebeld en gevraagd om hem van alle vervolgactiviteiten en bevindingen op de hoogte te houden. Daarom trof het hem en zijn gezin onaangenaam om de volgende dag zonder enige kennisgeving aan hem een politiebericht over het ongeval met dodelijke afloop in de media te zien. GVB heeft maandag, drie dagen na het ongeluk, voor het eerst (telefonisch) contact met hem opgenomen. Met de politie had hij een paar keer (goed) contact. Zo n 1½ week na het ongeluk heeft de politie hem globaal geïnformeerd. Toen verzoeker opmerkte de gang van zaken vreemd te vinden, adviseerde de politieagent hem een brief aan de burgemeester te schrijven. Dat heeft verzoeker gedaan, waarna de medewerker van het Kabinet die ook op de hoorzitting aanwezig is telefonisch contact met hem heeft opgenomen. Er is nog een tweede keer telefonisch contact geweest en er zou een onderzoek worden ingesteld. Daarna heeft hij niets meer vernomen. Hij heeft ook gevraagd wat gebruikelijk is in geval van een dodelijk ongeluk. Ook daarop heeft hij nooit antwoord gekregen. Daarom heeft hij zich verbaasd toen hij via de Gemeentelijke

Pagina: : 5/11 Ombudsman - het protocol ontving; dit was namelijk precies waarnaar hij de afgelopen 1½ jaar heeft gevraagd. Bij lezing realiseerde hij zich ook wat er had moeten gebeuren (en wat er dus in zijn situatie anders had moeten lopen). Politie Kort na het ongeluk was er nog geen reden aan te nemen dat het om een ongeval met zwaar letsel of dodelijke afloop ging. Mevrouw was nog bij kennis en heeft gesproken met een agent. Op vrijdagavond berichtte het ziekenhuis de politie dat mevrouw was komen te overlijden. De politie had toen conform het protocol de burgemeester moeten informeren. Dat loopt via de directie Openbare Orde en Veiligheid (OOV). Ten onrechte is er geen melding aan OOV gedaan. De politie heeft die vrijdagavond wel contact met GVB gehad teneinde de trambestuurster de volgende dag formeel te kunnen horen. Ook heeft de politie toen een persbericht verstuurd. Dat gebeurt altijd bij een incident met dodelijke afloop. De familie van een verkeersslachtoffer wordt niet standaard over het verschijnen van een persbericht geïnformeerd. De politie kent het protocol. GVB In eerste instantie leek het ongeval niet levensgevaarlijk te zijn. De trambestuurster heeft nog met mevrouw gesproken. De Verkeersleiding van GVB is in de late avond van vrijdag 16 november 2007 door het politiebureau Lijnbaansgracht geïnformeerd over het overlijden van mevrouw. Deze afdeling informeert dan de chef van dienst en die neemt contact op met de betrokken (assistent) lijnmanager. Waarom er niet direct, dat wil zeggen nog op diezelfde late avond, contact is opgenomen met de nabestaanden valt niet meer te achterhalen. Het is niet meer vast te stellen of dit vanwege het late tijdstip bewust niet is gedaan of dat er mogelijk sprake was van een communicatiestoornis tussen de betrokken functionarissen. De lijnmanager heeft op maandag contact met verzoeker opgenomen en zijn medeleven betuigd. Tijdens dat telefoongesprek heeft hij zich verontschuldigd over het late tijdstip van condoleance. Daarnaast heeft hij geïnformeerd of er behoefte bestond aan een rouwboeket en/of de aanwezigheid van (een vertegenwoordiger van) GVB bij de rouwplechtigheid. Dat bleek niet het geval te zijn. De lijnmanager heeft desgevraagd nog onderzoek gedaan naar mogelijke opvang en nazorg vanuit GVB richting de familie. Hierover heeft hij verzoeker op een later tijdstip teruggebeld. Hij heeft verzoeker toen doorverwezen naar slachtofferhulp. Verder heeft hij afgesproken dat er vanuit GVB geen contact meer zou worden opgenomen, maar dat verzoeker zich in geval van vragen zelf tot GVB zou wenden. Volgens de lijnmanager is er niet afgesproken dat hij verzoeker afzonderlijk zou informeren over de intern geldende procedure bij een ongeval met dodelijke afloop. De betrokken lijnmanager heeft meegedeeld de interne procedure aan de hand van deze situatie binnen GVB te bespreken. Dat heeft het managementteam van de tramdivisie kort daarop gedaan. Dit is in grote lijnen de werkwijze van GVB bij een ongeval met letsel of dodelijke afloop. Bestuursdienst, Kabinet burgemeester De Kabinetsmedewerker was niet op de hoogte van het bestaan van het protocol. Op een vraag van de ombudsman over de bekendheid van het protocol bij de stadsdelen antwoordt hij dat het protocol in de westelijke stadsdelen zeker bekend is. Over de overige stadsdelen kan hij geen uitspraak doen. De burgemeester heeft verzoekers brief van december 2007 gelezen en wilde een nader onderzoek. Hij heeft contact met de directie OOV opgenomen met de vraag na te gaan wat er

Pagina: : 6/11 was gebeurd. Hij wilde deze bevindingen afwachten en op basis daarvan, zoals te doen gebruikelijk in een situatie als deze, een door de burgemeester ondertekende brief naar de familie sturen. De Kabinetsmedewerker erkent dat hij bij OOV aan de bel had moeten trekken toen hij niets van OOV hoorde. Hij heeft een paar keer telefonisch contact met verzoeker gehad. Bestuursdienst, directie OOV Gebruikelijk is dat de politie na een ongeval met dodelijke afloop een zogenaamde piketmail naar OOV stuurt. OOV informeert dan de burgemeester, de wethouder Verkeer en de desbetreffende stadsdeelvoorzitter. In dit geval is dat niet gebeurd, want OOV heeft geen piketmail ontvangen en was dus niet op de hoogte van het ongeval. De directeur OOV raakte voor het eerst met deze zaak bekend door de uitnodiging voor de hoorzitting. Toen bleek ook dat het Kabinet contact had gehad met een secretariaatsmedewerker van OOV, die de zaak ten onrechte onder zich heeft gehouden in plaats van die aan een deskundige collega over te dragen. Hierdoor is de zaak gestagneerd. Deze medewerker werkt niet meer bij de directie. Stadsdeel Omdat OOV niet op de hoogte was, is ook het stadsdeel niet geïnformeerd. Het stadsdeel raakte op de hoogte van deze zaak door de uitnodiging voor de hoorzitting. Normaliter stuurt de stadsdeelvoorzitter in dergelijke gevallen een brief naar de nabestaanden. Dienst Infrastructuur, Verkeer en Vervoer Het protocol kent twee lijnen: het aanbieden van condoleance aan de familie en het bekijken van de gevolgen voor de infrastructuur. De betrokkenheid van IVV beperkt zich tot de infrastructuur. Volgens het protocol heeft IVV derhalve geen rol in het condoleanceproces. Na een ongeval wordt de desbetreffende plaats geschouwd door de politie. Aan de hand van de schouw beoordeelt de politie of melding bij de Centrale Verkeerscommissie 2 (CVC) noodzakelijk is voor wat betreft de infrastructurele procedure volgens het protocol. De CVC besluit tot het wel of niet in werking treden van het protocol wat betreft het infrastructurele deel van het protocol. In 2008 zijn op de plaats van het ongeval diverse aanpassingen gedaan om de veiligheid te vergroten, omdat de plek van het ongeval al bekend stond als black spot 3. Onder verantwoordelijkheid van de dienst functioneert de Werkgroep Blackspots Amsterdam (WBA) 4. Deze werkgroep wordt in opdracht van de CVC belast met de nadere uitwerking van het protocol inzake het desbetreffende ongeval. Het Protocol afhandeling verkeersongevallen met zwaar letsel of dodelijke afloop wordt momenteel geëvalueerd. Er blijken te veel (bureaucratische) stappen te zijn ingebouwd, bijvoorbeeld wat betreft het condoleren. Het voorstel van IVV luidt dat niet de stadsdeelvoorzitter maar de burgemeester medeleven betuigt aan nabestaanden. 2 De CVC is het hoogste ambtelijke verkeerstechnische adviesorgaan en adviseert veelal via de wethouder Verkeer het gemeentebestuur. 3 Een 'black spot' is een plek waar in een periode van drie jaar zes letselongevallen of meer plaatsvinden. 4 De Werkgroep Blackspots Amsterdam brengt de black spots in Amsterdam in kaart en stelt maatregelen op die relatief snel en goedkoop uit te voeren zijn. In de WBA zitten verkeerskundigen van de Dienst Infrastructuur Verkeer en Vervoer, van de Dienst Ruimtelijke Ordening en van de regiopolitie Amsterdam- Amstelland (Dienst Verkeerspolitie-Regioplan Verkeersveiligheid).

Pagina: : 7/11 reacties op bevindingen Het resultaat van het onderzoek is als verslag van bevindingen naar verzoeker en naar alle bovengenoemde organisaties gestuurd teneinde een nadere reactie mogelijk te maken. Verzoeker, de directie Openbare Orde en Veiligheid, de Dienst Infrastructuur Verkeer en Vervoer en de regiopolitie hebben een inhoudelijke reactie gegeven. De reacties zijn, voor zover relevant voor het rapport, in het verslag van bevindingen verwerkt. Het stadsdeel kan zich in het verslag van bevindingen vinden. Het stadsdeel voegt toe dat het protocol binnen stadsdeel Centrum bekend is. Het Kabinet burgemeester en GVB hebben niet gereageerd. Behoorlijkheidsvereisten De ombudsman toetst de gedragingen van gemeentelijke instanties aan behoorlijkheidsvereisten. In dit onderzoek is getoetst aan de vereisten van voortvarendheid, van actieve en adequate informatieverstrekking en van adequate organisatorische voorzieningen. Bevoegdheid De Gemeentelijke Ombudsman beperkt zich in de beoordeling tot de gedragingen van de diensten en afdelingen die onder de gemeente Amsterdam vallen. Hij is niet bevoegd handelingen en gedragingen van GVB en de regiopolitie te beoordelen. De Nationale ombudsman is bevoegd klachten over de politie te onderzoeken. Overwegingen het beantwoorden van een brief Het vereiste van voortvarendheid houdt in dat een bestuursorgaan slagvaardig en met voldoende snelheid optreedt. Dat geldt temeer wanneer er geen sprake is van een wettelijke termijn, zoals in deze casus. Verzoeker heeft in zijn brief zijn visie op de gebeurtenissen neergelegd met als doel het voorkomen van herhalingen voor andere nabestaanden. Zijn brief is daarom niet als klacht opgevat. Voor het beantwoorden van een klacht kent de Algemene wet bestuursrecht een termijn van zes weken. Voor het beantwoorden van een brief, niet zijnde een klacht, kent de Algemene wet bestuursrecht geen behandelingstermijn. In dat geval mag worden verwacht dat er binnen een redelijke termijn wordt gehandeld. Wat een redelijke termijn is, zal van de individuele situatie afhangen. In dit geval staat vast dat verzoekers brief van december 2007 pas na tussenkomst van de Gemeentelijke Ombudsman in maart 2009 schriftelijk is beantwoord. Dit is geen redelijke termijn. De daarvoor door het Kabinet naar voren gebrachte argumenten vormen wel een verklaring, maar zeker geen excuus. Tijdens de hoorzitting is naar voren gebracht dat er nader onderzoek nodig was om verzoekers vragen te kunnen beantwoorden. In aanvulling daarop heeft het Kabinet erkend dat dit te lang heeft geduurd en dat er sneller actie had moeten worden ondernemen toen de directie OOV niet reageerde. Dat het Kabinet een paar keer telefonisch contact met verzoeker heeft gehad, doet hieraan niet af. Aan het vereiste van voortvarendheid is dan ook niet voldaan.

Pagina: : 8/11 Het vereiste van adequate organisatorische voorzieningen houdt in dat bestuursorganen hun administratieve beheer en organisatorische functioneren inrichten op een wijze die behoorlijke dienstverlening verzekert. Die dienstverlening betreft in de eerste plaats burgers, maar strekt zich vanzelfsprekend ook uit tot collega s. Het betekent dan ook dat OOV snel en adequaat had moeten meewerken om het Kabinet van de benodigde informatie te voorzien. Vast staat dat dit niet is gebeurd omdat een medewerker heeft verzuimd het verzoek van het Kabinet aan zijn leidinggevende over te brengen. Ook dit is wel een verklaring, maar daarom nog geen excuus. Dit brengt met zich mee dat OOV tekort is geschoten. Aan voornoemd vereiste is daarom niet voldaan. de uitvoering van het protocol Voorts wordt nog het volgende opgemerkt. Vast staat dat de regiopolitie heeft vergeten het ongeval te melden aan OOV en dat GVB pas drie dagen na het ongeval contact met verzoeker heeft opgenomen. Deze gebeurtenissen spelen een belangrijke rol in de communicatie tussen verzoeker en de betrokken organisaties. Zoals onder Bevoegdheid is vermeld, is de Gemeentelijke Ombudsman niet bevoegd klachten over de politie en GVB te onderzoeken. Hij zal zich over deze organisaties dan ook geen oordeel vormen. Omdat OOV niet werd geïnformeerd, kon deze directie niet conform het protocol de wethouder Verkeer en de stadsdeelvoorzitter informeren. De stadsdeelvoorzitter heeft daardoor geen contact met de nabestaanden kunnen opnemen, zoals de bedoeling is bij een verkeersongeval met dodelijke afloop. Het maakt eens te meer duidelijk hoe kwetsbaar de communicatie is en wat de gevolgen kunnen zijn wanneer een schakel van een keten niet goed functioneert. Ter zitting heeft IVV meegedeeld dat het protocol wordt herzien, onder meer omdat er te veel (bureaucratische) stappen zijn ingebouwd. Deze zaak laat zien waartoe dat laatste kan leiden. Met instemming verneemt de Gemeentelijke Ombudsman daarom dat het voornemen bestaat het protocol op dit punt te herzien. Voorts is deze zaak aanleiding voor de Gemeentelijke Ombudsman om aandacht te vragen voor voor de bekendheid en het opvolgen van het Protocol afhandeling verkeersongevallen met zwaar letsel of dodelijke afloop. Al eerder, in het rapport Ongeval aan de Veemkade op oudejaarsnacht 5, moest geconstateerd worden dat het protocol niet was gevolgd. Ook de huidige zaak maakt duidelijk hoe belangrijk een centraal coördinatiepunt is, van waaruit de regie wordt gevoerd en het contact met het slachtoffer of de nabestaande(n) wordt onderhouden. Dit is aanleiding voor de ombudsman een aanbeveling aan zijn oordeel te verbinden. Aangezien de burgemeester namens de gemeente in de Driehoek Gemeente Amsterdam deelneemt, richt de aanbeveling zich tot de burgemeester. Oordeel De onderzochte gedraging is onbehoorlijk. 5 Rapportnummer: RA0826188, publicatiedatum: 11 juni 2008

Pagina: : 9/11 Aanbeveling De burgemeester wordt verzocht te bevorderen dat in het Protocol afhandeling verkeersongevallen met zwaar letsel of dodelijke afloop wordt opgenomen dat het slachtoffer en/of de familie één aanspreekpunt krijgt. Deze persoon, per geval aan te wijzen, treedt bij een verkeersongeval met zwaar letsel of dodelijke afloop als regievoerder op, onderhoudt contact met alle betrokken partijen en verzorgt de informatieverstrekking aan en onderhoudt de communicatie met het slachtoffer of de nabestaande(n).

Pagina: : 10/11 Protocol afhandeling verkeersongevallen met zwaar letsel of dodelijke afloop De Driehoek Gemeente Amsterdam; Overwegende: dat het gewenst is de procedure rond de afhandeling van verkeersongevallen met zwaar letsel of dodelijke afloop, alsmede de daarbij van overheidswege betrokken partijen in beeld te brengen en vast te leggen in een protocol; dat daarbij als uitgangspunt wordt aangehaakt bij de bestaande bevoegdhedenverdeling en procedures; dat het de Gemeente Amsterdam in haar handelen past om in voorkomende gevallen een blijk van medeleven over te brengen aan de nabestaanden van dodelijke slachtoffers als gevolg van verkeersongevallen in de gemeente Amsterdam; dat, gezien de bedoeling van dit protocol, de gemeente een gerechtvaardigd belang heeft bij de verwerking van de persoonsgegevens; dat, vanuit het stedelijk vastgestelde beleidskader rond verkeersveiligheid, een centrale monitoring van zware verkeersongevallen gewenst is. Stelt op voorstel van de Subdriehoek Verkeer daaromtrent vast het volgende: P R O T O C O L Condoleance 1. Een ongeval met zwaar letsel of dodelijke afloop wordt door of namens de chef van de dienst Verkeerspolitie, eenheid Technische Ondersteuning (hierna te noemen Verkeerspolitie) binnen 24 uur gemeld aan de Burgemeester. 2. De Burgemeester informeert vervolgens direct: * de Wethouder Verkeer, Vervoer en Infrastructuur * de voorzitter van het stadsdeel (hierna te noemen de stadsdeelvoorzitter), waarbinnen het ongeval heeft plaatsgevonden. De voorzitter informeert vervolgens de portefeuillehouder Verkeer. 3. Bij de in artikel 1genoemde melding worden, in geval van een ongeval met dodelijke afloop, zo mogelijk reeds de gegevens van het slachtoffer en de nabestaanden van het slachtoffer doorgegeven. Zijn deze gegevens in een later stadium beschikbaar, worden zij terstond doorgegeven. 4. Na ontvangst van de in artikel 3 genoemde gegevens draagt de stadsdeelvoorzitter (onverwijld) in ieder geval zorg voor het sturen van een brief met een bericht van medeleven aan de nabestaanden van het slachtoffer, alsmede een afschrift van dit bericht aan de Burgemeester, de Wethouder Verkeer, Vervoer en Infrastructuur en de portefeuillehouder Verkeer.

Pagina: : 11/11 Indien sprake is van een verkeersongeval als gevolg waarvan het slachtoffer later overlijdt, zijn de artikelen 1 t/m 3 van overeenkomstige toepassing. Voor de toepassing geldt echter een uiterste termijn van 1 maand. 5. Nadat de stadsdeelvoorzitter de administratieve bescheiden voor het onderhavige doel heeft gebruikt, worden deze door het stadsdeel vernietigd. Quick scan infrastructurele situatie 6. De vertegenwoordiger van de Verkeerspolitie in de Centrale Verkeerscommissie maakt in deze commissie melding van het ongeval en beveelt zonodig een quick scan van de feitelijke, infrastructurele situatie op/rond de plek van het ongeval, aan. Indien de verkeerscommissie tot een quick scan besluit, gebeurt dit volgens een door de commissie te hanteren, vast format. De voorzitter van de CVC ziet toe op een adequate invulling van de quick scan in afstemming met de werkgroep Black Spots en in samenwerking met de verkeerscommissie het desbetreffende stadsdeel. 7. De resultaten van de quick scan worden binnen 2 maanden na ontvangst van het verzoek ter beschikking gesteld van de wethouder Verkeer Vervoer en Infrastructuur en de portefeuillehouder Verkeer van het betrokken stadsdeel. Zonodig kunnen daarbij aanbevelingen ten aanzien van de infrastructurele situaties worden gedaan. 8. De Wethouder Verkeer Vervoer en Infrastructuur zendt een kopie van de rapportage van de Centrale Verkeerscommissie aan de Burgemeester, de chef Verkeerspolitie en het Openbaar Ministerie. Indien de rapportage is voorzien van aanbevelingen, geeft ofwel de wethouder Verkeer Vervoer en Infrastructuur (Hoofdnet) ofwel de portefeuillehouder Verkeer (overige wegen) binnen 6 maanden aan hoe ten aanzien van deze aanbevelingen verder zal worden gehandeld. Communicatie 9. A. Communicatie over het ongeval vindt plaats via de dienst Verkeerspolitie B. Communicatie ten aanzien van de quick scan, de resultaten en de wijze waarop hiermee wordt omgegaan loopt voor wat betreft het Hoofdnet Auto en Rail via de wethouder Verkeer Vervoer en Infrastructuur en voor wat betreft overige wegen via het stadsdeel. 08 december 2003 mr. M.J. Cohen Burgemeester J. Kuiper Korpschef Regiopolitie Amsterdam-Amstelland mr. L.A.J.M. de Wit Hoofdofficier van Justitie Arrondissement Amsterdam