KLINISCHE RICHTLIJN OSTEOPATHISCHE INTERVENTIE VAN DE NEK EN HALS

CONCEPT KLINISCHE RICHTLIJN OSTEOPATHISCHE INTERVENTIE VAN DE NEK EN HALS Bunnik, 5 januari 2015, versie 4.0 Uitgevoerd door de SWOO

Richtlijn CWK Samenvatting De richtlijn biedt een handvat voor de osteopaat om in zijn of haar praktijk tot een weloverwogen diagnose en behandelplan te komen. De richtlijn is ook bedoeld om inzicht te geven in het osteopathisch denken en handelen voor zowel de osteopaten zelf als andere zorgverleners. De richtlijn is een hulpmiddel om tot patient georiënteerd klinisch redeneren te komen. De richtlijn poogt een overzicht te geven van het bewijsmateriaal wat op dit moment voorhanden is ten aanzien van de onderzoeken en behandeltechnieken, alsook het effect en de bijwerkingen. De richtlijn poogt informatief te zijn en niet voorschrijvend t.a.v. wat er moet gebeuren. De richtlijn geeft een overzicht van de anamnestische vragen die kunnen bijdragen aan veilig en verantwoord werken. De richtlijn geeft de deelgebieden aan die de osteopaat dient te onderzoeken om tot een weloverwogen diagnose te komen. De richtlijn beschrijft de testen die gebruikt kunnen worden om de deelgebieden te onderzoeken, daar waar mogelijk wordt de validiteit van de testen beschreven. Een risico analyse model is gegeven waarbij de verschillende behandelmogelijkheden afgewogen worden. Een stroom diagram van het klinisch redenatie proces is gegeven. Er moet toestemming gegeven worden door de patiënt, na voldoende geïn-formeerd te zijn, bij het ondergaan van risicovolle handelingen, ook al is de grootte van dit risico minimaal. Advies wordt gegeven t.a.v. de wijze waarop risico in het handelen verminderd kan worden en mogelijke alternatieven worden aangereikt. Begrippenlijst AZS ACC ACI ACE BCP CD CAD CWK Autonoom Zenuwstelsel Arteriae Carotis Communis Arteriae Carotis Interna Arteriae Carotis Externa Beroeps Competentie Profiel Cervicale Disfuncties Cervicale Arterïele Dissectie Cervicale Wervel Kolom SCS Strain Counter Strain TMG Tempero Mandibulaire Gewricht VBI Vertebro Bassilaire Insufficïentie VAD Vertebrale Arterïele Dissectie WAD Whiplash Associated Disorder Waar hij staat in de tekst kunt u ook zij lezen. 2

Aanmelding Anamnese Specifiek, klacht Algemeen Rode Vlaggen Systeem anamnese Onderzoek Inspectie Pijn provocerende structuur Globaal mobiliteitsponderzoek Locaal faciaal onderzoek Circulatoir onderzoek Metabool onderzoek Neurologisch onderzoek Diagnose Cranium Parieëtaal Visceraal Lymfatisch Arterieël Veneus Endocrien Immunologisch Nutriënten Centraal ZS Perfeer en hersenzenuw Autonoom ZS Bespreken behandelplan Safety testen behandelingen Behandelen 3

Inhoud Richtlijn CWK Samenvatting 2 Begrippenlijst 2 1. De achtergrond voor het ontwikkelen van de richtlijn. 6 2. Klinisch redeneren als raamwerk 7 2.1 Definitie van osteopathie uit BCP-1a 7 2.2 Diagnostische fundamenten 10 2.3 Diagnostische strategieën 10 3. Patiënt geschiedenis 16 3.1 Anamnese 16 3.2 Rode vlaggen 17 3.2.1.a. Algemene rode vlaggen 17 3.2.1.b Rode vlaggen bij patiënten met nekpijn 18 3.2.2 Rode vlaggen regio hoofd 21 3.3 Anamnese Respiratoir Circulatoir. 25 3.4 Anamnese Metabool 26 3.5 Samenvatting belangrijke anamnestische tekenen. 27 3.5.1 Rode vlaggen samenvatting (5D s, 3N s, A, B) 27 3.5.2 (relatieve) Contra-indicaties 28 3.5.3 Risicofactoren bij een behandeling aan de nek 28 4. Planning van het lichamelijk onderzoek 30 5. Lichamelijk onderzoek 34 5.1 Inleiding 34 5.2 Mobiliteit Onderzoek CWK 36 5.2.1 Cervicale wervelkolom 37 5.2.2 Temporomandibulaire gewricht 38 5.2.3 Viscerale mobiliteitstesten (Liem, et al., 2013) 40 5.3 Circulatie onderzoek 42 5.3.1 Lymfatisch onderzoek van de hals 43 5.3.2 Arterieel onderzoek van de hals 46 5.3.4 Veneus onderzoek van de hals 49 5.4 Bioenergetrisch c.q. metabool 49 5.5 Neurologisch 50 5.5.1 Neurologische testen 50 5.5.2 Neurodynamisch testen 52 5.5.3 Hersenzenuwen testen. 54 5.5.4 Autonome Zenuwstelsel 54 5.5.5 Lichamelijk onderzoek bij hoofdpijn 55 5.6 Biopsychosociale factoren. 55 6. Behandeling. Risico versus baten analyse 56 6.1 Osteopathische behandel technieken en hun effecten (Uit BCP 1-A) 57 6.2 Samenvatting belangrijkste artikelen mbt chiropractie manuele therapie en manipulaties 62 6.3 Prevalentie bijwerkingen 63 6.3.1 Definiëring Bijwerkingen (Adverse Events) 63 6.3.2 Rapportage bijwerkingen 64 6.4 Oorzaken arteriële dissectie ter hoogte van de hals. 65 6.5. Premanipulatieve testen. 68 7. Stroom diagram 72 8. Informed consent en het medischwettelijke kader. 73 8.1 Type toestemming 73 8.2 Openbaarmaking van informatie 74 4

8.3 Het verkrijgen van informed consent 75 8.4 Opname van informed consent 75 9. Conclusie 77 10. Osteopathisch onderwijs 79 11. Media beleid 80 Literatuurlijst 82 Bijlagen 102 Pijnprovocatietesten 102 Tabel 1. Betrouwbaarheid van pijnprovocatietesten 102 Tabel 2. Betrouwbaarheid van weke delen-testen 102 Tabel 15. Betrouwbaarheid van regionale mobiliteitstesten. 103 Tabel 16. Betrouwbaarheid van segmentale mobiliteitstesten. 104 Tabel 3. Lokalisatie, drainagegebieden en mogelijke oorzaken van vergrote lymfeklieren 104 Tabel 4. Streefwaarden afhankelijk van de meetmethoden van de bloeddruk. 105 Tabel 5. Overzicht van topografische anatomische structuren die corresponderen met de diverse carotisarteriën. 106 Tabel 6. Klinische tekenen van dissectie van de a. carotis interna. 106 Tabel 7. Symptomen van dissectie van de A.Vertebralis 106 Tabel 8. Accuratesse van VBI testen 107 Tabel 9. Onderscheid tussen VBI en BPPD 107 Tabel 10. Testen om te bepalen of een Röntgenfoto geïndiceerd is. 108 Tabel 11. Betrouwbaarheid van instabiliteitstesten 109 Tabel 12. Betrouwbaarheid van cervicale testen 110 Tabel 13. Betrouwbaarheid van geclusterde testen 110 Tabel 14. Betrouwbaarheid van testen ter diagnosticering van cervicogene hoofdpijn 110 Neurodynamische testen voor het testen van neuropathie: 110 Upper Limb Tension Test Utility score 2 blz 118 112 Thoracic Slump Test (to determine disc involvement or sympathic nerve system involvement) 112 Well Leg Raise (Test for herniated nucleus pulposus or lumbar radiculopathy) 113 Slump Sit Test (Test for herniated nucleus pulposus or lumbar radiculopathy) 113 Straight Leg Raise (Test for herniated nucleus pulposus or lumbar radiculopathy) 113 Femoral nerve test 114 Crossed femoral nerve tension test 114 Hersenzenuw testen 114 3.3 Viscerale mobiliteitstesten 116 3.3.1 Hyoid 116 3.3.2 Thyroid 117 3.3.3 Trachea 117 3.3.4 Oesophagus 118 3.3.5 Ligamentum suspensorium pleurae 118 3.1.3.6 Faciale testen 119 3.5 Viscerale mobiliteitstesten 120 3.5.2 Chapman punten 120 3.5.3 Listening 121 Referenties 124 Anatomie 124 5

1. De achtergrond voor het ontwikkelen van de richtlijn. Inleiding en centrale vraag. De Inspecteur van Volksgezondheid heeft een verzoek ingediend bij de zorgverleners in het complementaire veld om hun handelswijze bij nekmanipulaties te verduidelijken. Vanuit het overleg tussen de vereniging en registers binnen de osteopathie is besloten om een richtlijn te ontwikkelen voor de behandeling van de halswervelkolom. Deze vraag is bij de Stichting Wetenschappelijk Osteopathisch Onderzoek (SWOO) neergelegd, en van daaruit is deze commissie samengesteld. Het kader Bij Evidence Based Practice gaat het erom dat de osteopaat tot een diagnose moet komen en een beslissing moet nemen over de te volgen behandelstappen. Hierbij laat hij zich leiden door zijn eigen ervaringen, maar ook door de uitkomsten van we-tenschappelijk onderzoek. Tot slot zal in overleg met de patiënt, die zijn normen en waarden inbrengt, bekeken worden wat de beste route is. Het ontwikkelen van een richtlijn is bedoeld om de osteopaat in de praktijk te ondersteunen bij het evidence-based handelen. Richtlijnen zijn systematisch ontwikkelde aanbevelingen om zorgverleners en patiënten te helpen bij beslissingen over passende zorg in specifieke situaties. Het doel is om de patiënt zo veilig en kwalitatief optimaal mogelijk te behandelen. De osteopaat wordt ondersteund in zijn beslis-singsproces inzake het onderzoek en de behandeling van de nek en hals. Osteopathische basis principes van systematisch kijken, gezondheid als uitgangspunt en het onderkennen van invloeden van biofysische fenomenen op de ontwikkeling van de structuur, maken dat osteopaten anders naar een klacht en het ontstaan van een klacht kijken. Het standpunt Deze richtlijn voorziet in systematische aanbevelingen om een keuze te kunnen maken in de diagnose en de behandeling van de nek 6

2. Klinisch redeneren als raamwerk 2.1 Definitie van osteopathie uit BCP-1a Osteopathy is a system of medicine that emphasizes the theory that the body can make its own remedies, given normal structural relationships, environ-mental conditions, and nutrition. It differs from allopathy primarily in its greater attention to body mechanics and manipulative methods in diagnosis and ther-apy. World Health Organization (WHO) Osteopathie is een manuele, diagnostische en therapeutische benadering voor het behandelen van de mobiliteit van alle weefsels en voor het vaststellen van het aandeel hiervan in het ontstaan van ziekteverschijnselen. Voor een optimale functie heeft elke structuur in het lichaam een eigen specifieke mobiliteit. Daar waar deze verstoord is, is de osteopathische behandeling gericht op herstel van deze mobiliteit. Door het herstel van mobiliteit kan de functie geoptimaliseerd en pijn verminderd worden met als doel een betere gezondheid van de patiënt. Er wordt gesproken van een osteopathische disfunctie indien er sprake is van een verminderde of veranderde functie met als oorzaak een verminderde of veranderde mobiliteit van weefsel. De osteopaat onderzoekt de patiënt op osteopathische disfuncties en poogt deze te herstellen. De osteopaat heeft de kennis en kunde om verbanden te leggen en de interactie tussen verschillende structuren in het lichaam vast te stellen. De interacties in het lichaam kunnen per persoon verschillend zijn. Een verminderde mobiliteit van een bepaalde structuur kan bij de ene persoon een volledig ander klachtenbeeld geven dan bij een ander persoon. Vaak is er sprake van een keten aan disfuncties, ontstaan door eerdere disfuncties en daarop volgende compensaties. Dit in samenhang met zijn genetisch aangelegde en door levensontwikkeling verworven totale functionaliteit. De belangrijkste schakels bepalen uiteindelijk het klachtenbeeld. Iedere patiënt wordt daarom individueel benaderd. Concept en principes Tot de basisprincipes van de osteopathie behoren: het benaderen van de mens als een biologische eenheid, het besef van het wederzijds afhankelijk zijn van structuur en functie, en de integratie in de therapie van het zelfherstellend vermogen van het lichaam. Deze principes zijn niet exclusief van toepassing op de osteopathie. Waar de osteopathie zich echter onderscheidt van andere manuele behandelwijzen is dat deze principes worden doorgevoerd in theorie en praktijk. Hierbij kan het aangrijpingspunt in onderzoek en behandeling iedere structuur van het lichaam zijn. Dit betreft zowel pariëtale, craniale als viscerale structuren. Het klinisch redeneren heeft als vertrekpunt de ondeelbare biologische eenheid, het menselijk lichaam kan alleen als eenheid functioneren. Binnen deze biologische eenheid zijn structuur en functie afhankelijk van elkaar. Functie kan slechts existeren als de structuur het toelaat. 7

Met hulp van kennis van anatomie, fysiologie, neurologie, pathologie, embryologie, psychologie en biomechanica zal reeds bij het diagnostisch proces de klacht in een zo n breed mogelijk perspectief worden geplaatst. Door deze kennis te combineren kan een geïntegreerd beeld ontstaan van het functioneren van het lichaam en de klachten die voorkomen. Niet het symptoom staat centraal maar de mogelijke causale verbanden. Deze kunnen zich bevinden op de plek van de klacht zelf maar ook elders in het lichaam. Vanuit dit perspectief kunnen regio s die ogenschijnlijk niets met de klacht te maken hebben toch gevonden worden in causaal verband met de klacht. De theoretische kennis, geplaatst in het perspectief van de basisprincipes van de osteopathie, is het vertrekpunt van de osteopaat bij de diagnostiek en de behandeling. De patiënt wordt niet vanuit een algemeen schema beoordeeld maar iedere keer beoordeeld op de individuele aanpassingen op fysieke, biochemische, sociale of psychologische invloeden. Modellen Voor de theoretische verklaring van de waargenomen fenomenen bij diagnostiek en behandeling zijn 5 theoretische modellen opgesteld door de Educational Council on Osteopathic Principles (ECOP) in 1981 (Chila, 2010). De modellen beschrijven de invloeden van het houdings- en bewegingsapparaat op het vermogen te compense-ren op stressfactoren of ziektes, de invloed van het zenuwstelsel op het lichamelijk, mentaal en emotioneel welbevinden, het belang van het respiratoir en circulatoir sys-teem bij het onderhouden van een goede cel- en weefselfunctie, de rol van psycho-sociale factoren op het gebied van preventie en behandeling van ziekte, en factoren die de bio-energetische behoeftes zoals zuurstof- en nutriënten verbruik beïnvloeden. Deze modellen zijn: Het biomechanisch model: In dit model wordt het lichaam beschouwd als een geheel van somatische componenten die met elkaar in balans zijn. Onevenwicht binnen dit systeem zal het dynamisch functioneren beïnvloeden en zal kunnen leiden tot: gewijzigde proprioceptie, wijzigingen in articulaire structuren, verstoring van het neurovasculaire functioneren en tot een gewijzigd metabolisme. De osteopathische behandeling binnen dit model maakt gebruik van manuele technieken die leiden tot herstel van houding en lichaamsbalans en tot een efficiënt gebruik van het musculoskeletale systeem. Het respiratoire, metabole en circulatoire model: Dit model houdt zich bezig met het onderhouden van de extra- en intracellulaire omgeving door de onbelemmerde toevoer van bouwstoffen en het verwijderen van cellulaire afvalstoffen. Elke weefselspanning die de vrije toevoer of circulatie van de lichaamsvloeistoffen belemmert, kan de gezondheidstoestand van het weefsel beïnvloeden. Een osteopathische behandeling is gericht op het optimaliseren van de spijsvertering en de ademhalingsmechanica en tracht de circulatie van lichaamsvloeistoffen te bevorderen. 8

Het bio-energetisch c.q. metabool model: Het lichaam streeft naar een balans tussen energieproductie, energieverdeling en energieverbruik. Dit on-dersteunt de mogelijkheid van het organisme om zich aan te passen aan verschillende invloeden; betreffende immunologie, voeding, psyche, etc. Een osteopathische behandeling richt zich op de disfuncties die het potentieel hebben om deze energiebalans te verstoren. Een osteopathische behandeling richt zich op die disfuncties die in staat zijn de productie, de distributie en het verbruik van energie te ontregelen. Het neurologisch model: Dit model houdt zich bezig met de effecten die spinale facilitatie, het proprioceptieve functioneren, het evenwicht tussen de componenten van het autonome zenuwstelsel en de nociceptieve activiteit (pijn-vezels) hebben op het functioneren van het neuro-endocriene immuun-netwerk. Een osteopathische behandeling is gericht op het verminderen van mechanische stress, op het in evenwicht brengen van de neurale input en op het elimineren van de nociceptieve impulsen. Het biopsychosociaal model: Dit model bekijkt het welbevinden en de verschillende reacties op psychologische stress waarmee patiënten kampen. De gezondheid kan beïnvloed worden door omgevingsfactoren, socio-economische, culturele, fysiologische en psychologische factoren. Een ver-minderde beweeglijkheid binnen het fasciale systeem en een verhoogde weefselspanning kunnen het gevolg zijn van reacties op de omgeving, soci-aaleconomische-, culturele-, fysiologische- en psychologische omstandigheden, maar kan op haar beurt de psychosociale stress beïnvloeden. De osteopaat gaat bij de benadering van de patiënt in onderzoek en behandeling uit van de parameters die objectief en subjectief vast te stellen zijn. Deze fenomenen kunnen dan verklaard worden door 1 van de 5 modellen of een combinatie van de modellen. Uitgangspunt is altijd dat de functie zich uitdrukt in de beweeglijkheid (mobiliteit) van de structuur. De waargenomen fenomenen zijn leidend en kunnen vervolgens (mogelijk) hypothetisch verklaard worden. Het toepassen van de osteopathische principes gevoegd bij de theoretische kennis stelt de osteopaat in staat deze fenomenen op te sporen en te interpreteren. Het kan dus voorkomen dat een gestoorde mobiliteit in een bepaalde regio invloed heeft op een heel andere regio. Dit wordt vastgesteld en vervolgens gepoogd te verklaren. De osteopathie erkent de complexiteit van de interactie tussen lichaam en psyche en daarmee de aspecten van circulaire causaliteit. De osteopaat werkt altijd op het niveau van mobiliteit van weefsel. Dit is de belangrijkste parameter die binnen de osteopathische behandeling gediagnosticeerd en therapeutisch beïnvloed kan worden. Daarbij gevoegd het aspect van de patiënt centrale zorg met invoelend vermogen voor het subjectieve lichamelijk, sociaal en geestelijk welbevinden van de patiënt. Door de veranderde mobiliteit kunnen ook andere parameters veranderen. Dit kan mogelijk verklaard worden door een of meerdere modellen. Objectief zal vaak niet aantoonbaar gemaakt kunnen worden dat de veranderde parameters of fenomenen ook werkelijk volgens het verkla- 9

rende model beïnvloed zijn. Hoogstens kan dit verondersteld worden. Anders gezegd: de praktijk gaat voor de hypothese (practice based evidence). Het theoriemodel wordt gebruikt om fenomenen te verklaren of te begrijpen. Vanuit we-tenschappelijk oogpunt zal getwijfeld kunnen worden aan de theorie die gebruikt wordt. Hierdoor blijft het een hypothese. De osteopathie onderzoekt echter haar practice based evidence op wetenschappelijke wijze. 2.2 Diagnostische fundamenten Osteopathie is gebaseerd op de kennis van de structuur, de verbindingen en functie van elk deeltje van het weefsel waaruit het menselijk lichaam is opgebouwd. De bevindingen van een osteopathisch onderzoek zijn talrijk en de interpretatie en verwer-king volgens de context van de osteopathische principes stelt de osteopaat in staat een osteopathische diagnose te stellen. De symptomatologie en/of de samen-hang/uitbreiding van een osteopathische disfunctie is een afspiegeling van het stadi-um van de fysiologische en psychologische toestand waarin het lichaam zich op dat moment bevindt. Een diagnose is een mening, die ontstaat als resultaat van de vergelijking van de afwijkende bevindingen met bevindingen uit de literatuur en uit de ervaring. De osteopaat is niet alleen geïnteresseerd in de medisch geclassificeerde diagnose. Hij wil zich ook een beeld vormen van de totale gezondheidstoestand van de patiënt. De osteopaat behandelt niet zozeer de symptomen die voortkomen uit de pathologie maar behandelt zo oorzakelijk mogelijk. In de behandeling maakt de osteopaat onderscheid in oorzaak (mobiliteitsverlies bindweefsel) en gevolg (plaatselijk symptoom) 2.3 Diagnostische strategieën Het osteopathisch consult (naar BCP 1-A) Osteopaten beoefenen een manueel beroep met een specifieke handvaardigheid. De behandeling berust op een osteopathische diagnostiek gevormd door een diepgaande anamnese, een klassiek lichamelijk onderzoek aangevuld met een specifiek osteopathisch onderzoek van de patiënt, waarbij de osteopaat specifieke aandacht heeft voor bewegingsbeperkingen van alle mogelijke bindweefselstructuren. Het osteopathische zorgverleningsproces wordt gekenmerkt door een aantal fases (bv. diagnostische en therapeutische fase, etc.). In elk van deze fases wordt een aantal stappen doorlopen (bv. anamnese, onderzoek, etc.). De inhoud van elk on-derzoek en van elke behandeling wordt vastgelegd conform de NVO Richtlijn Osteopathische Verslaglegging. In de klinische setting kunnen onderzoek en behandeling vloeiend in elkaar overlopen en zal er tijdens de behandeling regelmatig terug on-derzocht worden wat de reactie van de behandeling op het lichaam is. De duur van een consult staat niet vast. Het doel is resultaat bereiken: verdwijnen of afname van de osteopathische disfunctie: verbetering van de weefselmobiliteit, normalisering tonus en/of afname van de pijn. Zodra een optimaal 10

resultaat voor dat moment bereikt is kan de hands on behandeling afgesloten worden. In de dagelijkse praktijk kan de duur van een consult afhangen van de ervaring van de osteopaat, de complexheid van het klinische beeld van de patiënt, de aangewende technieken en de tijd die benodigd is de patiënt uitleg te verschaffen over de behandeling, het behandelplan en -doel en prognose. 11

Diagnostische fase, de aanmelding Om op voorhand te kunnen inschatten of de patiënt bij de osteopaat op de juiste plaats is wordt gevraagd naar de reden van aanmelding. Hiermee kan een vertraging in het verkrijgen van de juiste (wellicht andere dan osteopathische) zorg worden voorkomen. Diagnostische fase, de anamnese Door een anamnese vormt de osteopaat zich een beeld van de gepresenteerde klacht(en). Tevens wordt er uitvoerig ingegaan op de medische voorgeschiedenis van de patiënt om ook een beeld te vormen van de algehele gezondheid van de patiënt en van de voorvallen die zijn voorafgegaan aan het actuele beeld van de patiënt. Hij let op de mogelijke fysische en mechanische omgevingsinvloeden (bv. traumata, zwangerschap en bevalling, soort werk en sportactiviteiten, etc.). Een gerichte bevraging dient de osteopaat in staat te stellen om potentieel ernstige pathologieën (zie H3) uit te sluiten en het differentiaal diagnostisch landschap verder uit te diepen. De anamnese ondersteunt het klinisch redeneren en de uitein-delijke analyse van het gezondheidsprobleem, de osteopathische diagnose. Een goede anamnese is ook een instrument in handen van de osteopaat om een gericht lichamelijk onderzoek uit te voeren en informeert hem tevens over hoe de patiënt zijn klacht ervaart. Volgens Heneghan (Heneghan et al., 2009) zijn er drie strategieën in de anamnestische fase: spotdiagnose (onbewuste herkenning), patroon herkenning (vergelijken met een bekend patroon) en zelf labellen (patiënt vertelt gedachte over diagnose). In het verslag van de anamnese worden alle gegevens vastgelegd die tijdens het consult worden gevraagd. Ook gegevens die verkregen zijn met vragenlijsten, relevante onderzoeksgegevens die de patiënt meebrengt (röntgenverslagen, overdrachten, etc.) worden vastgelegd. Reden van contact/hulpvraag: Tijdens het eerste consult zal de patiënt de reden van het bezoek aan de osteopaat verwoorden en zal de osteopaat vragen stellen om deze hulpvraag en de verwachtingen van de patiënt duidelijk te krijgen. Klachtbeschrijving, ontstaansgeschiedenis, beloop: De osteopaat stelt vragen over de aard, het ontstaan en de evolutie van de klachten. Medische voorgeschiedenis: De osteopaat vraagt naar alle (relevante) gegevens die betrekking hebben op de medische voorgeschiedenis van de patiënt. Overige factoren: De osteopaat vraagt naar overige factoren. Te denken aan persoonlijke en sociale omstandigheden, medicijngebruik, traumatische gebeurtenissen en voedingspatroon. Tractusanamnese: Een onderdeel van het osteopathische diagnostische proces is de tractusanamnese. Hier wordt doorgevraagd naar alle gegevens op het gebied van doorgemaakte ziektes, aandoeningen en klachten. Deze informatie kan gevolgen hebben voor het klinisch redeneren en de osteopathische diagnose maar in het bijzonder ook voor het bepalen van de aanwezigheid van contra-indicaties en rode en gele vlaggen. 12

Anamnese bij zuigelingen en kinderen: Bij kinderen wordt er voor een groot deel gebruik gemaakt van een heteroanamnese indien mogelijk aangevuld door informatie afkomstig van het kind. Speciale aandacht wordt gegeven aan de zwangerschap, de geboorte en de postnatale periode, de groei, de voeding, de slaap en aanwezige allergieën. Ook zijn de motorische mijlpalen, de sensomotorische ontwikkeling, de prestaties op bijvoorbeeld school en sport, etc. van belang. Samenvatting anamnese: Samengevat vergaart de osteopaat in de anamnese informatie over de volgende onderwerpen: Reden van contact/hulpvraag, klachtbeschrijving, ontstaansgeschiedenis, beloop, beïnvloedende factoren, dag/nachtpatroon, geassocieerde klachten, verwachtingen patiënt, medische voorgeschiedenis waaronder andere/ eerdere (para-)medische zorg, medische verrichtingen, medicatie, aanvullend onderzoek, trau-ma s, nevenpathologie, familieanamnese. Navraag van factoren als woon- en thuis-situatie, beroep, sport, hobby s en psychosociale aspecten. In de tractusanamnese worden screenend vragen gesteld over het functioneren van de diverse lichaamsge-bieden. Diagnostische fase, het onderzoek Het osteopathisch onderzoek bestaat meestal uit een combinatie van specifiek osteopathische onderzoekstechnieken en klassiek klinische onderzoekstechnieken. De osteopaat maakt gebruik van inspectie, actief en passief bewegingsonderzoek, weerstandstesten, palpatie, percussie, auscultatie, neurologisch onderzoek, differentiatietesten, provocatietesten en maakt indien nodig gebruik van meetinstrumenten om een indruk te krijgen van omvang van lichaamsdelen, lengte, gewicht, pols en bloeddruk. De osteopaat zal het betroffen gebied eerst onderwerpen aan een aantal specifieke testen om de aard van de klacht vast te stellen. Zo wordt het bewegingsapparaat onderzocht, maar wordt ook het zenuwstelsel, de orgaansystemen, de huid, de schedel en dergelijke aan een indicatie en uitsluitingonderzoek onderworpen. Hierbij heeft de osteopaat speciale aandacht voor rode vlaggen en contra-indicaties voor osteopathische behandeling. Op deze manier stelt de osteopaat vast wat de aard van de klacht is om dan vervolgens via zijn specifiek osteopathisch onderzoek op zoek te gaan naar verandering van mobiliteit in kwaliteit en kwantiteit in de weefsels welke een rol kunnen spelen bij het ontstaan of onderhouden van de klacht. Strategieën die in de onderzoeksfase (Heneghan et al., 2009) gebruikt kunnen worden: Wegstrepen van diagnoses: ook wel Murtagh s proces genoemd. Eerst een waarschijnlijkheidsdiagnose stellen, vervolgens welke zware diagnoses mogen niet gemist worden, dan welke aandoeningen worden vaak gemist en tot slot wil deze patiënt mij iets anders vertellen. Aan de hand van de gegevens uit de anamnese en lichamelijk onderzoek kan de osteopaat beslissen of aanvullend onderzoek noodzakelijk is. Daarvoor verwijst hij naar de huisarts of behandelend specialist. De osteopaat is bekwaam om onder-zoeksverslagen van basaal aanvullend medisch onderzoek zoals laboratorium-onderzoek en medische beeldvorming te interpreteren. 13

Tijdens het lichamelijk onderzoek zoekt de osteopaat naar weefselveranderingen en verminderde weefselmobiliteit. De osteopaat maakt gebruik van diverse soorten tests bij de uitvoering van het lichamelijk onderzoek om deze osteopathische disfuncties op te sporen. De osteopaat begint met een algemeen onderzoek naar de verandering van mobiliteit in kwaliteit en kwantiteit. Hierbij besteedt hij aandacht aan alle bindweefselstructuren van het menselijk lichaam. Hij gaat vervolgend een bepaalde regio in het lichaam nader onderzoeken. Hierbij maakt hij gebruik van palpa-tie en mobiliteitsonderzoek waarbij er met name op mobiliteit gelet wordt maar ook op asymmetrie, veranderingen in tonus en weefseltextuur en -gevoeligheid. Er zijn geen afgebakende grenzen in het menselijk bindweefsel en de osteopaat onderzoekt dan ook het gehele lichaam, zowel oppervlakkig als diep. In het onderzoek richt de osteopaat zich op het vaststellen van de meest relevante osteopathische disfuncties die worden gekenmerkt door een verandering van de weefselmobiliteit. De osteopaat tracht het ontstaansmechanisme van deze disfuncties aan de hand van verschillende specifieke tests te achterhalen. De osteopaat tracht door middel van de testen te achterhalen welke van de veranderingen van mobiliteit in kwaliteit en kwantiteit meer oorzakelijk zijn en welke meer een gevolg zijn van de oorzakelijke disfuncties. Hij tracht zo inzicht te krijgen in de oorzaak gevolg relaties binnen het disfunctioneren van de patiënt. Na het osteopathische onderzoek en eventueel aangevuld met resultaten van aanvullend medisch onderzoek heeft de osteopaat gegevens die leiden tot de uiteindelijke osteopathische werkdiagnose en het opstellen van een behandelplan. Dit alles wordt besproken met de patiënt. Diagnostische fase, de osteopathische diagnose Na het stellen van de osteopathische diagnose bespreekt de osteopaat met de patiënt de prognose en of de klachten een indicatie vormen voor osteopathie. De osteopaat geeft in voorkomende gevallen tevens aan wanneer voor enige behandeling geen osteopathie maar een andere methode gebruikt zou kunnen worden. In principe behandelt een osteopaat alleen met osteopathie, en verwijst hij voor andere methoden naar betreffende beroepsbeoefenaren. De indicatie voor een osteopathische behandeling is de aanwezigheid van veranderingen van mobiliteit in kwaliteit en kwantiteit van bindweefselstructuren in relatie tot hun deelname aan de klachten van de patiënt. Therapeutische fase, het behandelplan Er is een osteopathische diagnose gesteld en er wordt een plan van aanpak met de patiënt besproken. Dit behandelplan bestaat uit een osteopathische conclusie, de behandeldoelstellingen en de geplande verrichtingen. Er wordt met de patiënt be-sproken wat het beoogde eindresultaat / hoofddoel is en de beoogde tussenresultaten en het aantal sessies die verwacht worden. Ook worden de beperkingen van de osteopathie en / of de osteopaat aangegeven. De patiënt wordt tevens geïnformeerd over mogelijke risico s en nevenverschijnselen. Er is pas sprake van een behandelingsovereenkomst indien de patiënt akkoord heeft gegeven. Dit akkoord wordt genoteerd in het dossier. De toestemmingsverklaring bij handelingen van ingrijpende aard vindt plaatst volgens een informed consent procedure. 14

Therapeutische fase, de behandeling De behandeling is gebaseerd op de deskundige toepassing van osteopathische manuele technieken afgestemd op de individuele persoon, en versterkt met andere zelfhulp maatregelen, zoals begeleiding bij voeding, levensstijl en lichaamsbeweging. De aanpak benadrukt de integratie van het steun- en bewegingsapparaat (bindweefsel) met andere lichaamsstructuren en -systemen en de wederkerige invloeden die de verschillende lichaamssystemen op elkaar hebben. De osteopaat tracht door manuele handelingen gericht op anatomische structuren, de mobiliteit van lichaamsweefsels te normaliseren. Op deze wijze tracht de osteopaat pijn te verminderen en lichaamsfuncties te verbeteren met als streven de gezondheid van de patiënt te bevorderen. De osteopaat staat een gamma aan manuele technieken ter beschikking. Factoren die de keuze van aanwending van een bepaald behandelingsverloop en bepaalde manuele technieken bepalen, zijn: de klacht van de patiënt, zijn ziektetoe-stand, zijn leeftijd, zijn algemene gezondheidstoestand en de bevindingen uit zijn voorgeschiedenis en het osteopathisch onderzoek. Daardoor zijn de gekozen technieken en haar integratie in het globaal behandelingsverloop specifiek te noemen voor elke patiënt en worden de klachten van de patiënt in een zo breed mogelijke context gezien. Therapeutische fase, vervolgbehandeling Behandelduur en frequentie zijn afhankelijk van de individuele patiënt en zijn klacht. Bij elk patiëntencontact vindt een evaluatie plaats door te vragen naar het effect van de behandeling en het beloop van de klacht, gevolgd door een lichamelijk onderzoek. Dit als controlemiddel of de behandeldoelen en de behandeling nog in overeenstemming zijn. Tevens vraagt de osteopaat zich hier af of osteopathie nog steeds de aangewezen therapie is of wellicht een andere discipline moet worden overwogen. Lange termijn controles kunnen ook plaatsvinden. Therapeutische fase, de afsluiting Wanneer de behandeldoelen zijn bereikt of wanneer er na enkele behandelingen ondanks herhaalde diagnostiek en behandeling geen vooruitgang wordt geboekt of om andere redenen geen verdere behandeling plaats vindt wordt het behandelproces afgesloten. Er kunnen echter redenen zijn om vervolgafspraken te blijven maken. Hierbij kan gedacht worden aan preventie van terugval / periodieke controle. 15

3. Patiënt geschiedenis Na de aanmelding van de patiënt vindt de anamnese plaats. Nu zal gedetailleerder op de anamnese ingegaan worden. 3.1 Anamnese Bij de inhoud zijn er algemene hulpmiddelen zoals ZOOM (Ziekte, Ongeval, Operatie, Medicatie) of SOAP (Subjectief, Objectief, Analyse, Plan). Er is gekozen om van algemene anamnese via de rode vlaggen eruit halen, naar een anamnese per model. Een mogelijkheid is om het Murtaugh proces te volgen (wegstrepen van diagnoses), van waarschijnlijkheid naar uitsluiting diagnostiek. Hieronder een uitgebreidere handleiding: 1. Specifiek: begin van de klachten, lokalisatie van de pijn, drukgevoeligheid, bewegingsafhankelijkheid, belasting, toestand/positie, tijd van de dag, temperatuur gevoeligheid, startpijn, pijn in rust, beperkte bewegingen.actuele of doorgemaakte symptomen/ ziekte? Geagendeerde/ doorgemaakte operaties / ingrepen, behandeling door medisch specialist? Medicatie? Overige: a. Biomechanisch: Doorgemaakte ongevallen/ traumata/ mechanische (werk)belasting b. Elektrochemisch: voedingspatroon/ metabool / geografisch ((elektro)smog, fijnstof, etc.) c. Bio psychosociaal (persoonsgebonden/ contextueel gebonden) 2. Systemisch of op orgaan betrekking hebbend: klachten van hart en circulatiesysteem, longen, vertering, uitscheidingsorganen enz.: a. Tractus Locomotorius: bot, gewricht, gewrichtskapsel, ligament, spier, pees, slijmbeurs, etc. Inclusief TMG/ tanden b. Tractus Neurologicus: I. somatisch: centraal, incl. hersenzenuwen + oren II. somatisch: perifeer III. autonoom c. Tractus Circulatorius: hart, bloedvaten, lymfevaten d. Tractus Respiratorius: neus- en bijholtes, trachea, longen e. Tractus Digestivus: mond, maag, darm, lever, galblaas, alvleesklier 3. Tractus Urogenitalis: nieren, blaas, genitaliën 4. Neuro-endocriene systeem: hypofyse/ hypothalamus, schildklier, alvleesklier, bijnieren, ovarii / testesalgemeen: traumata, ongevallen, operaties, puncties, vorige/ andere behandelingen, vroeger en actueel beoefende werkzaamheden en sporten, stress, belasting,voeding, alcohol, roken. 5. Familie anamnese: kanker, diabetes mellitus, rheuma, genetische abnormalitei-ten, hart- en vaatziekten, migraine. Bij de anamnese maakt de osteopaat onder andere gebruik van het bio psychosociale model, waarin naast de fysieke factoren ook aandacht is voor mogelijke psychische en sociale en 16

persoonsgebonden factoren, zoals ervaren stress en angst. Dit is omdat deze factoren ook een fysiek kant hebben. Om een osteopathische werkdiagnose te kunnen stellen en er vervolgens veilig mee te kunnen werken moeten andere aandoeningen er eerst zo goed mogelijk uitgefilterd worden. Hiervoor kunnen rode vlaggen en symptomen in kaart worden gebracht (zie Murtaugh proces) en kan nagevraagd worden of de klachten gerelateerd zijn aan een trauma (acceleratie-deceleratie nektrauma, fractuur of contusie, CRPS, etc.). Daarnaast moet er ook aandacht worden besteed aan mogelijke (beïnvloedbare) prognostische factoren van de klacht, zoals klachtkenmerken (lange klachtenduur, recidiverende klacht, slechte algemene gezondheid, aanwezige co-morbiditeit), arbeid gerelateerde factoren (ergonomie, repeterende taken, werkei-sen, ervaren steun met betrekking tot de klachten) en de belastbaarheid van het individu. Het is aangetoond dat het afnemen van een zorgvuldige anamnese het belangrijkste deel van de neurologische consultatie bij patiënten met niet-acute hoofdpijn vormt. (Ned Ver Neurologie, 2007) 3.2 Rode vlaggen 3.2.1.a. Algemene rode vlaggen Rode vlaggen betreffen medische signalen, gele vlaggen betreffen psychosociale signalen die door osteopaten moeten worden opgemerkt en die aanleiding kunnen geven voor verwijzing naar de huisarts of behandelend specialist. Het kunnen signaleren van de betreffende symptomen en op grond daarvan adequate beslissingen nemen is uitermate belangrijk met het oog op de patiëntveiligheid. Daarbij moet worden opgemerkt dat deze signalen in de praktijk niet op zich zelf staan. Dan gaat het vaak om combinaties van symptomen. Algemene rode vlaggen gelden bij ALLE letsels (Tönis, 2013). (Recent) trauma Onbegrepen tekenen of symptomen na recent trauma Belasten is niet mogelijk enige tijd na het trauma Recent onverklaard gewichtsverlies ( > 5 kg / maand ) Kanker in voorgeschiedenis Algemeen onwel bevinden Al langer bestaande (onverklaarde) koorts Langdurig gebruik corticosteroïden Constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie (constant = 24 uur per dag) Nachtelijke pijn (die aanhoudt als er van houding veranderd wordt) 17

Pijn die s nachts blijft of zelfs erger wordt Uitgebreide neurologische tekenen en symptomen een pijnlijke en/of stijve nek gezwollen enkel aan één zijde en gezwollen enkels aan beide zijden zwellingen in de nek bij zuigelingen en kinderen loopproblemen (mank lopen, kreupel zijn, pijn bij lopen en niet willen lopen) bij kinderen plotselinge duizeligheid, insult en/of flauwte een nieuwe hoofdpijn tintelingen en/of tast verlies tremoren Psychische stoornissen of aandoeningen en/of vermoeden daarvan (denk aan depressie, manisch depressief, schizofrenie, borderline etc.) braken en diarree in het algemeen, in de zwangerschap en bij zuigelingen en jonge kinderen spontane fracturen (in de voorgeschiedenis bij bot metastasen) recidiverende traumata bij kinderen (vermoeden mishandeling) obstipatie zonder duidelijke oorzaak (nieuw of oud ) bloed bij de ontlasting acute (nieuwe) buikpijn in het algemeen en in het bijzonder bij kinderen herhaalde buikklachten algehele zwelling van het buikgebied pijn in de onderbuik bij vrouwen mogelijke gezondheidsrisico s van dysfagie een droge mond Deze rode vlaggen zijn symptomen die wijzen op mogelijk ernstige onderliggende pathologie. De symptomen verwijzen in de meeste gevallen niet eenduidig in de richting van een aandoening. Indien er sprake is van rode vlaggen en de osteopaat een ernstige pathologie vermoedt, informeert hij de patiënt over de bevindingen en neemt zo nodig contact op met de huisarts of specialist. 3.2.1.b Rode vlaggen bij patiënten met nekpijn Nekpijn is een veel voorkomende aandoening in de osteopathie praktijk. De osteopaat moet bedacht zijn op het aanwezig zijn van rode vlaggen die kunnen wijzen op het bestaan van ernstige pathologie en op gele vlaggen die de kans vergroten op chroniciteit en blijvende invaliditeit, alhoewel de incidentie laag is. Hierbij kan gedacht worden aan catastroferend gedrag, het hebben van sociale of financiële problemen, verlaagde activiteit en de aanwezigheid van een claim op schadevergoeding na toegebracht trauma (Teichtal & McColl, 2013). 18

Rode vlag bij nekpijn Recent trauma (Geschiedenis van) reumatoïde artritis Infectueze symptomen (zoals: koorts, meningisme, een verleden met immunosuppresiva of intraveneus drugsgebruik) Consistutionele symptomen (zoals koorts, gewichtsverlies, maligniteietn in heden of verleden) Neurologische signalen en symptomen Scheurende sensatie in de nek Begeleidende pijn op de borst, kortademigheid, transpireren Mogelijk pathalogisch proces Schade aan bot, bloedvat of ligament Atlanto-axiale ontwrichting Infectie Epiduraal abses Discitis Subarachnoïdale bloeding Mycotische aneurysmata Maligniteiten / infiltratieve proces / reumatische aandoening Polymyalgica reumatica Reuze cel artritis Ruggenmerg compressie of demyeliniserende processen Dissectie arteriae Myocardiale ischemie Fractuur/ inzakking (osteoporose) Trauma, mogelijke neurologische verschijnselen, functio laesa, pijn in rust Tumor/ Metastase: Al dan niet bekend met kanker, nachtelijke pijn, algehele malaise, pijn in rust (niet houdings- en/ of bewegingsafhankelijk), cervicobrachialgie (Pancoasttumor) Meningitis: Hoofdpijn, kloppend. Mogelijk neurologische versch., nekstijfheid, koorts, veranderingen in mentale status Artritis/ R.A.: Stekende nekpijn, bewegingsafhankelijk, startpijn, ochtendstijfheid Ziekte van Lyme Relatieve contraindicaties: Arthrose (zygapophyseal/ uncovertebraal) Myalgie Fibromyalgie: diffuse pijn in regio van de spierbuik/ peesaanhechtingen, stijfheid, vermoeidheid Whiplash HNP Instabiliteit Chronisch Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) Nekklachten met irradiatie. Bij patiënten met pijn in de arm kan er sprake zijn van een radiculair syndroom op basis van wortelcompressie door een cervicale hernia nuclei pulposi (chnp) of foraminale osteofytaire 19

veranderingen. Het is echter bekend dat de uitstraling regelmatig niet volgens karakteristieke patronen verloopt (Murphy, et al. 2009). Cervicaal radiculair syndroom Onder radiculaire symptomen wordt hier verstaan: Radiculaire pijn, uitstralend vanuit de nek (nagaan door anamnese), Paresthesieën, hyper- of hypo- (nagaan door anamnese), Krachtsverlies en/ of spieratrofie in schouder, biceps, extensoren van de pols, triceps of intrinsieke vingerspieren (nagaan door anamnese en testen), Verminderde reflexen van de triceps en biceps (testen), min of meer in het verzorgingsgebied van de aangedane wortel. Nekklachten zonder irradiatie Cervicale Facetgewricht pijn Het cervicale facetsyndroom wordt gekenmerkt door axiale nekpijn, niet of zelden uitstralend voorbij de schouders, drukpijn aan de posterieure zijde van de wervelkolom ter hoogte van de facetgewrichten, pijn en beperkingen bij extensie en rotatie en afwezigheid van neurologische symptomen. De meest voorkomende klacht bij pijn uitgaande van de cervicale facetgewrichten is unilaterale pijn, niet uitstralend voorbij de schouder. De pijn heeft vaak een statische component, omdat niet altijd pijn aan-gegeven wordt in relatie met beweging. Als pijnlijke of beperkte beweging wordt meestal rotatie en retroflexie aangegeven. (Zundert, (red.) 2009) Whiplash Associated Disorder (WAD) Het whiplash syndroom is een verzamelnaam geworden voor allerlei symptomen die kunnen optreden na een hyperextensie-hyperflexie beweging van de halswervelko-lom (NVN, 2006). In de VS is de incidentie geschat op 4 op de 1000. Een whiplash is een acceleratie-deceleratie mechanisme waarbij krachten inwerken op de nek. Het treedt op bij (auto-) ongevallen, met name bij aanrijdingen van achteren en aan de zijkant. Er zijn drie fases te onderscheiden (Chen Hai Bin, 2008). Fase 1. Flexie fase Fase 2. S vorm van de nek door hoofd retractie. Fase 3. Hyperextensie nek. Dit kan door hoofdsteun en gordel nog tot andere bewegingen leiden. Het mechanisme kan resulteren in een beschadiging van de weke delen van de halswervelkolom en kan een verscheidenheid van klachten veroorzaken. Mogelijke beschadigingen zijn: Facetgewricht beschadiging van kapsel, ligamenten, kraakbeen, microfracturen. Discus beschadiging Scheuren in het ligamentum longitudinale anterius Beschadiging van het vegetatieve netwerk rondom de wervellichamen. 20