Dementie Casusschets 1 Mevrouw B., 75 jaar, is bekend met een COPD en recidiverende urineweginfecties. Zij gebruikt atrovent en ventolin voor inhalatie, verder furosemide en dridase. U hebt haar het afgelopen jaar niet zelf meer gezien. De contacten liepen altijd via haar wat overheersende man, die een half jaar geleden is overleden. U wordt gebeld door een verontruste dochter, die vraagt of u langs wil komen, omdat haar moeder al een aantal dagen niet meer haar bed uit wil en eten en drinken weigert. Zij zou volgens dochter na het overlijden van vader steeds meer het koppie hebben laten hangen. Ook valt op dat zij wel heel erg vergeetachtig is. U besluit diezelfde dag nog bij haar langs te gaan. U ziet een magere vrouw, die stil in bed ligt in een rommelige slaapkamer. Zij reageert alleen als u haar aanspreekt. Zij herkent u wel, maar blijkt gedesoriënteerd in tijd en plaats. Het lijkt alsof ze niet meer wil. Bij lichamelijk onderzoek vindt u behalve symptomen van een chronische bronchitis en een matige hydratie- en voedingstoestand een opgezette buik met blaasdemping. Vraag 1: Welke diagnose acht u het meest waarschijnlijk? 1. Delier 2. Depressie 3. Progressief dementiesyndroom 4. Een combinatie van bovenstaande diagnosen 5. Geen van bovenstaande diagnosen: zij heeft gewoon een urineretentie 1
Vervolg casusschets 1 Vraag 2 : Welke medicijnen zouden van invloed kunnen zijn op haar huidige functionele toestand? atrovent 1. ja 2. nee ventolin 1. ja 2. nee furosemide 1. ja 2. nee dridase 1. ja 2. nee Mevrouw weigert verder onderzoek; haar dochter wil de komende dagen wel bij haar moeder blijven. U staakt een deel van de medicatie en u geeft een catheter á demeure. Vraag 3: Doet u verder nog iets? 1. U schrijft haar haldol 3 dd 0,5 mg voor. 2. U schrijft haar een antidepressivum voor. 3. U neemt een MMSE bij haar af. 4. U dringt aan op ziekenhuisopname. 5. Anders. 2
Casusschets 2 Mw. A., 71 jaar, oud collega, bezoekt uw spreekuur, omdat ze zelf bemerkt, dat ze steeds vaker niet op de goede woorden kan komen. Ze vertelt, dat ze het idee heeft, dat haar denken langzamer is geworden. Ze maakt zich erg druk over het feit, dat ze vorige week op de golf haar golftas niet zag staan tussen de andere tassen. Ze rapporteert geen geheugenstoornissen en ook haar oriëntatie zou goed zijn. Haar echtgenoot bevestigt haar verhaal. Vraag 1: Over welke cognitieve domeinen heeft U informatie gekregen op grond van het verhaal van patiënte? Vraag 2: Heeft U aanleiding om de andere cognitieve domeinen uit te vragen? U heeft de andere cognitieve domeinen uitgevraagd. Het blijkt dat de praxis van patiënte verstoord is. Patiënte kan ingewikkelde apparatuur niet goed meer bedienen. Ook het denken en handelen domein is aangetast. Patiënte heeft haar vakliteratuur altijd nog goed bijgehouden, echter ze vertelt het nu niet altijd meer goed te begrijpen. Ook heeft ze moeite haar aandacht erbij te houden. Ze leest inmiddels liever de Stentor dan de NRC. Vraag 3: Sluiten een goed geheugen en een goede oriëntatie de diagnose dementie uit? 3
Casusschets 3 Man, 57 jaar. Hij komt samen met zijn vrouw op het spreekuur, omdat het niet zo goed meer gaat op zijn werk. Patiënt heeft vele dienstjaren bij het postbestelbedrijf en is opgeklommen tot een hoge leidinggevende functie bij de locale vestiging. Patiënt is snel geïrriteerd op zijn werk; hij vertelt zich moe te voelen. Zij vertelt dat haar man erg kan uitvallen tegen haar; zo kent zij haar man niet. Tijdens het consult krijgt het echtpaar een woordenwisseling. Patiënt is in gewicht aangekomen. Voorgeschiedenis: gezond. Hij is al vele jaren bij U in de praktijk, heeft weinig een beroep op U gedaan. Vraag 1: Welke differentiaaldiagnose overweegt U? Patiënt is voor halve dagen gaan werken. Hij krijgt begeleiding van het bedrijfsmaatschappelijk werk. De maatschappelijk werkster belt U een half jaar later op en deelt mede, dat patiënt niet goed meer functioneert op zijn werk. Men denkt erover patiënt te adviseren te stoppen met zijn werk. Patiënt is in zijn gedrag veranderd. Hij is erg druk; hij schat situaties niet goed meer in. Er zijn voortdurend conflicten met collegae. Patiënt zoekt de oorzaak niet bij zichzelf. Vraag 2: Over welke cognitieve domeinen heeft U informatie gekregen? Vraag 3: Heeft U op grond van deze ziektegeschiedenis reden om de andere cognitieve domeinen uit te vragen? Zo ja, hoe vraagt U die uit? Zijn echtgenote komt in dezelfde week alleen op het spreekuur, omdat zij zich ernstig zorgen maakt over haar man. Hij kent geen rem meer. Hij wil ongeveer 30 keer per dag de hond uitlaten; de hond wil inmiddels niet meer met hem mee. Ook met de maaltijden houdt patiënt geen maat meer. Patiënt kan zich volgens zijn vrouw niet meer gedragen in gezelschap. 4
Vraag 4: Sluiten een goed geheugen en een goede oriëntatie de diagnose dementie vrijwel uit? 5
Vervolg casusschets 3 Patiënt is niet vergeetachtig en goed georiënteerd. Vraag 5: Waar denkt U aan? 1. U vermoedt een hypomane ontremming en schrijft patiënt haloperidol 2dd 1mg voor 2. U vermoedt een neurologisch ziektebeeld, met name frontaal gelokaliseerd en verwijst patiënt naar de neuroloog 3. U vermoedt een organisch psychosyndroom en verwijst patiënt naar de psychiatrie. 4. U vermoedt een obsessief-compulsieve stoornis en verwijst patiënt naar het RIAGG. 6
Casusschets 4 Een 72-jarige man, type verstrooide professor annex studeerkamer geleerde, altijd met z n moeder samengewoond op een flat en sinds haar overlijden woont hij er alleen. Patiënt heeft als jurist bij de provincie gewerkt; hij is ongehuwd gebleven. Zijn broer roept uw hulp in, omdat patiënt na een buikgriep de deur niet meer uit komt, en veel op bed blijft liggen. U bezoekt de man thuis en treft een enigszins wereldvreemde man (niet anders dan voorheen) en een rommelig huis (niet versmeerd). Hij lijkt wel wat minder snel van begrip geworden en maakt een ietwat apathische indruk. Patiënte zelf ervaart geen problemen. Bovendien valt het u op, dat hij wat stijf en houterig loopt. In het gesprek vallen geen geheugenstoornissen op. Vraag 1: Wat is uw werkhypothese? Vraag 2: Doet U lichamelijk onderzoek en/of aanvullend onderzoek? Vraag 3: Denkt U op grond van dit verhaal aan een neurologisch ziektebeeld? En zo ja, waar in het cerebrum zou U afwijkingen verwachten? Corticaal of subcorticaal? Het lichamelijk onderzoek levert weinig afwijkingen op, behoudens een wat typisch looppatroon. Ook het laboratoriumonderzoek laat geen bijzonderheden zien, ook de schildklier is goed. U besluit het even aan te zien en schakelt de thuiszorg in. Na 3 maanden neemt de thuiszorg contact met U op, omdat het gedrag van patiënt onaanvaardbaar is. Patiënt doet de medewerkers van de thuiszorg oneerbare voorstellen en hij legt bij herhaling op het aanrecht in de keuken ontlasting neer. Er is geen ziektebesef. Patiënt is ook incontinent voor urine geworden. De thuiszorg wil de hulp gaan stopzetten. Patiënt is licht vergeetachtig. Er is geen sprake van afasie, agnosie en/of apraxie. Vraag 4: Verwijst U deze patiënt voor diagnostiek? 1. Ja. 2. Nee. Vraag 5: Zo ja, naar welke instantie verwijst U deze patiënt? 7
8
Casusschets 5 De zoon van de heer C., 78 jaar, vraagt of U dat Alzheimermiddel (rivastigmine) wilt voorschrijven, omdat vader ineens zo vergeetachtig en verward wordt. In de familie zou veel dementie voorkomen. De heer C. komt zelden bij U en heeft een blanco voorgeschiedenis. Een paar maanden geleden heeft uw waarnemer hem met spoed gezien, omdat hij vreemde mensen in zijn woonkamer zag zitten en daar erg angstig onder was. Sindsdien gebruikt hij 2 x 1 mg. Haldol. U schakelt de praktijkverpleegkundige in, die hem een paar keer thuis bezoekt. Het valt haar op dat hij cognitief wisselend is; de MMSE-score is 22. Zij meet bij herhaling een tensie van 180/80 en vindt hem wat houterig lopen. Vraag 1: Waar denkt u aan? 1. Alzheimerdementie 2. Vasculaire dementie 3. Lewy body dementie 4. Anders, nl... Vraag 2: Wat gaat u doen? 1. U schrijft rivastigmine voor. 2. U verwijst hem naar RIAGG of geheugenspreekuur Isala voor instelling op rivastigmine. 3. U verwijst hem naar de neuroloog voor beeldvormend onderzoek. 4. U gaat de bloeddruk behandelen. 5. U stopt de haldol. (u kunt meerdere alternatieven kiezen) 9