Heeft tennissen negatief effect op oedeemarm?

Heeft tennissen negatief effect op oedeemarm? Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. De incidentie van borstkanker neemt toe, maar de sterftekans neemt af door steeds betere behandelmogelijkheden en vroegtijdige signalering. Door de verbeterde overlevingskansen moeten steeds meer vrouwen met de gevolgen van de behandeling voor borstkanker leren leven. De lange termijn effecten van de behandelingen komen hierdoor steeds meer voor en worden regelmatig als zeer hinderlijk ervaren. Een van de meest ingrijpende gevolgen van behandeling na borstkanker is lymfoedeem. Lymfoedeem is een abnormale ophoping van eiwitten en vocht in het lichaamsweefsel als gevolg van een verstoord evenwicht tussen aan- en afvoer van vocht. Dit case report gaat over mevrouw I.M., een 49 jarige borstkankerpatiënte. In 2006 heeft zij een borstbesparende operatie met volledig okselkliertoilet gehad, gevolgd door chemotherapie en bestralingen. Mevrouw wil weer tennissen maar is bang dat hierdoor het oedeem in de arm gaat toenemen. Deze angst is mede veroorzaakt door de regelmatige waarschuwingen dat intensief sporten een verergering van het oedeem kan veroorzaken. De hieruit voortvloeiende onderzoeksvraag is: wat is het effect van tennissen op een oedeemarm als gevolg van behandeling na borstkanker? Mieke Wijnen-van Lammeren algemeen- en oedeemfysiotherapeute en Master oncologie fysiotherapeute i.o. Fysiotherapeutisch centrum van Laatum & Poos, Stationsstaat 32, 6881 WB Velp Conclusie: Deze vraag kan op basis van de resultaten bij deze patiënte als volgt beantwoord worden: Het oedeemvolume neemt direct na de interventie toe met 4 tot 6 %, maar na 24 uur is deze volume toename weer verdwenen. Dat wil zeggen dat het tennissen geen nadelige invloed heeft gehad bij het armoedeem van deze 49 jarige patiënte. Inleiding Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. In Nederland is het risico op het krijgen van borstkanker een kans van één op acht. In 2010 werd bij 13.257 vrouwen, in Nederland, deze diagnose gesteld(1). Van deze groep vrouwen is 60% 50 jaar of ouder. Het is de verwachting dat de incidentie van borstkanker tussen 2005 en 2025 nog met 17% zal stijgen. De incidentie van borstkanker neemt toe, maar de sterftekans neemt af. Door de verbeterde overlevingskansen moeten steeds meer vrouwen met de gevolgen van de behandeling voor borstkanker leren leven. Daardoor komen de lange termijn effecten van de behandelingen meer voor en worden deze regelmatig als zeer hinderlijk ervaren. Met name doordat veel vrouwen bij wie borstkanker wordt gediagnosticeerd nog actief zijn. Ze werken, sporten, hebben nog de zorg voor hun gezin en zijn sociaal actief. Ze hebben meestal de wens om hier weer naar toe terug te keren, zoals blijkt uit de dagelijkse praktijk. De behandeling van borstkanker is complex en kan uit de volgende onderdelen bestaan: chirurgie (borstbesparende operatie of amputatie al dan niet met een partieel of volledig okselkliertoilet), chemotherapie, radiotherapie, hormoonbehandeling en/of immunotherapie. De effecten van deze behandelingen kunnen op korte of lange termijn ingrijpende gevolgen hebben. Zowel op stoornissen in functie, beperking in activiteiten, participatieproblemen, als veranderingen in zelfbeeld en emotionele problemen(5). Een van de meest ingrijpende gevolgen van behandeling na borstkanker is lymfoedeem. Lymfoedeem is een abnormale ophoping van eiwitten en vocht in het lichaamsweefsel als gevolg van een verstoord evenwicht tussen aan- en afvoer van vocht (2). De meeste vrouwen willen graag zo snel en goed mogelijk weer terugkeren naar hun oude nivo van voor de diagnose, met zo min mogelijk hinder van het oedeem. De aanleiding voor dit casereport was dat een patiënte zich meldde met een armoedeem als gevolg van behandeling na borstkanker. 13

Ze wilde weer tennissen, maar was bang dat dit een nadelig effect zou hebben op haar arm. Op dat moment was de beschikbare evidentie over dit onderwerp onduidelijk, wat reden was tot nader onderzoek. Het doel van dit verslag is antwoord te krijgen op de vraag of tennissen een nadelig effect heeft op reeds bestaand armoedeem, bij een 49 jarige borstkankerpatiënte. De hieruit voortvloeiende onderzoeksvraag is: wat is het effect van tennissen op een oedeemarm als gevolg van behandeling na borstkanker? problems). De npip s (non-patiënt identified problems) zoals een verminderde schoudermobiliteit, mogelijke cardiale schade door de chemotherapie(5) en bestralingsschade aan zowel de huid als de spieren, zijn hier nog aan toegevoegd. Tabel 1: de pip s en npip s PIP Oedeem (zowel in de boven als onderarm) Pijn, zeurend van aard Toename ROM van de schouder Het arm volume blijft gelijk als gevolg van: Tennissen De fysiotherapeutische behandeling Toename spierkracht Toename ROM van de schouder NPIP Beperkte ROM van de schouder Mogelijke cardiale schade door de chemotherapie Methode Mevrouw I.M. is een 49 jarige vrouw, die in augustus 2006,vanwege borstkanker, een borstbesparende operatie met een volledig okselkliertoilet heeft gehad, gevolgd door 8 kuren chemotherapie en 36 bestralingen. Drukkend stuwend gevoel in de arm Niet meer kunnen tennissen Mogelijke bestralingsschade op de schouder en borst musculatuur (atrofie van de spieren) en minder trainbaarheid van deze spieren. Deze angst wordt mede veroorzaakt door regelmatige waarschuwingen dat intensief sporten een verergering van het oedeem kan veroorzaken. Niet meer zwaar kunnen tillen Niet meer lang kunnen computeren De arm niet lang naar beneden kunnen laten hangen De chemotherapie bestond uit vier kuren Adriamycine/Cyclofosfamide (AC-kuur), gevolgd door twee kuren Taxotere. Na de operatie en de behandelingen kreeg ze last van lymfoedeem in de rechterarm. Destijds is ze behandeld met manuele lymfdrainage en compressietherapie. Ze heeft een therapeutisch elastische kous, die ze draagt wanneer de pijn en het oedeem toenemen. Verder heeft mevrouw regelmatig migraine en heeft ze sinds haar 18e jaar een prolactinoom in haar hoofd. Mogelijk is het prolactinoom een predisponerende factor voor het krijgen van borstkanker. De evidentie over dit onderwerp is tegenstrijdig(3,4). De medicijnen die ze momenteel gebruikt zijn Imiran, paracetamol en Dostinex. Ze staat ondercontrole in het AvL ziekenhuis bij de mammacare-verpleegkundige en oncoloog. Mevrouw wil weer gaan tennissen maar is bang dat hierdoor het oedeem in de arm gaat toenemen. Deze angst wordt mede veroorzaakt door regelmatige waarschuwingen dat intensief sporten een verergering van het oedeem kan veroorzaken. Op het moment van de intake heeft ze stuwende pijn en oedeem in haar rechterarm, waardoor ze beperkt wordt in lang computeren, activiteiten waarbij de arm lang naar beneden hangt, zwaar tillen en tennissen; de pip s (patiënt identified Als er bestralingsschade is, zijn de schouderspieren mogelijk minder trainbaar en atrofisch. De persoonlijke factoren zijn dat mevrouw een alleenstaande moeder is van twee pubers. Ze zit al ongeveer vijf jaar in een vervelende scheiding, wat de weerslag heeft niet alleen op haar, maar ook op de kinderen. Ze maakt zich met name zorgen over het effect van deze problemen op haar kinderen. Mevrouw werkt zelf parttime als psychologe. Ze heeft een positieve zingeving, een actieve emotionele coping, een interne locus of control en veel gevoel voor humor. De hulpvraag is: Ik wil weer recreatief gaan tennissen zonder dat het oedeem in mijn arm toeneemt. Naar aanleiding van de anamnese zijn de volgende hypotheses opgesteld: Het arm volume neemt toe als gevolg van: Tennissen Inactiviteit De verminderde ROM (range of motion)van de schouder De verminderde spierkracht in de arm Het arm volume neemt af als gevolg van: Tennissen De fysiotherapeutische behandeling (manuele lymfdrainage en oefentherapie) Door toename spierkracht Toename activiteit in de arm Tabel 3. Meetgegevens VAS-score T0 T1 T2 T3 60 60 50 30 ROM schouder rechts Anteflexie/elevatie Retroflexie Abductie/elevatie Adductie Exorotatie vanuit 90 gr abd Endorotatie vanuit 90 gr abd Handknijpkrachtmeting T0 T1 T2 33 kg 32 kg 36 kg PSK T0 130 graden 25 graden 125 graden 25 graden 85 graden 35 graden T0 T1 Tennissen 100 60 Arm lang laten hangen 50 35 Zwaar tillen 50 45 DASH-DLV T0 T1 T2 16 totaal 14 11 14

Naar aanleiding van deze hypothesen bestond het fysiotherapeutisch onderzoek uit het basis bewegingsonderzoek van de schouder en aanvullende testen (scapulothoracale ritme en spierkracht in de armen). Tevens is het oedeem onderzocht. De gebruikte meetinstrumenten zijn de goniometer, de VAS-score (visuele analoge schaal) voor pijn, de handknijpkrachtmeter van Jamar, de circulaire volumemeting, de PSK (patiënt specifieke klachten) en de DASH-DLV (disability arm shoulder hand: dutch language version). Ze worden aanbevolen in het evidence statement voor borstkanker (5). De 20 cm plastic goniometer is gebruikt om de schoudermobiliteit vast te leggen. Er is gekozen om dit instrument te gebruiken omdat de ROM van de schouder vaak verminderd is als gevolg van behandeling na borstkanker. De goniometer is een betrouwbaar meetinstrument als het door 1 beoordelaar gestandaardiseerd wordt uitgevoerd. De uitslagen worden genoteerd in 2 eindstanden en de 0-stand, voor zowel de actieve als passieve meting(5,6). De VAS-score, op een lineaire schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (maximale pijn), is een eenvoudig en makkelijk meetinstrument, is veel onderzocht en valide en betrouwbaar T4 T5 T6 20 20 10 T1 T2 140 graden 140 graden 30 graden 30 graden 140 graden 140 graden 25 graden 25 graden 90 graden 90 graden 35 graden 35 graden Tabel 2. RPS formulier Klachtepatroon/ hulpvraag patiënt Door FT geïdentificeerde mediatoren Patiënt: I.M. Datum: 30-01-2012 Leeftijd: 49 jaar Geslacht: vrouw Oedeem (s498) Pijn (b298) Drukkend stuwend gevoel (b298) Lichaamsstructuur/functie Basisbewegingsonderzoek van de ROM schouder (beperking in abd, anteflexie en retroflexie) Het scapulothoracale ritme is licht beperkt tov linker zijde De spierkracht in de arm is licht verminderd tov de linker zijde (kracht4-5) Onderzoek van het oedeem: pitting oedeem, Stemmer teken negatief, capillaire refill negatief, volumemeting beide armen, onderzoek van het litteken Persoonsfactoren Positieve zingeving Gevoel voor humor Doorzetter Levensgenieter Actieve emotionele coping Interne locus of control Rehabilitation Problem Solving (RPS) Formulier Ziekte/aandoening/sympto omdiagnose: Mammacarcinoom, borstbesparende operatie met okselkliertoilet Nevenpathologie: migraine en een prolactinoom in haar hoofd Niet meer kunnen tennissen (d920) Niet meer zwaar kunnen tillen (d430) Niet meer lang kunnen computeren (d445) De arm niet lang naar beneden laten hangen (d415) RAND 36 (totale score 16) Beperkt in werk (d850) Beperkt in sportactiviteiten (d920) PSK (tennissen: 60, zware voorwerpen tillen: 60, arm laten hangen: 50, bovenhandse activiteiten: 50) VAS voor pijn 60 Activiteiten/Participatie Medicatie: Imiran, paracetamol en Dostinex Coördinator: Dr. Van C. en de afdeling mammacare AvL Amsterdam Omgevingsfactoren Alleenstaande moeder, 2 kinderen (13 en 16 jaar) Psychologe, werkt parttime 3 dagen per week in eigen bedrijf Zit midden in moeilijke scheiding Veel steun van vrienden, familie en kennissen T2 25 30 35 gebleken, voor pijn(7,8). Het minimaal klinisch relevante verschil voor de VAS-score is 15 en de MIC (minimal important change, % verbetering van de baseline) is 30(9), op een schaal van 0 tot 100. De handknijpkracht meter die gebruikt is was van het merk Jamar. De maximale knijpkracht kan een goede indicatie zijn over de spierfunctie in de arm. De referentiewaarden van de MRC-schaal zijn slecht reproduceerbaar, weinig responsief en subjectief(5,10). Er is gekozen om dit meetinstrument te gebruiken, omdat de indirecte 1 RM bij deze patiënte niet af te nemen is, vanwege teveel compensatie mogelijkheden bij de tennisbewegingen op de pulley. Tijdens metingen met de handknijpkrachtmeter wordt gebruik gemaakt van een gestandaardiseerde houding en de referentiewaarden(10). De omvang van de arm is gemeten met de circulaire meetmethode volgens Kühnke. 15

Datum T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 Geen Oedeem Geen Oedeem Geen Oedeem Geen Oedeem Geen Oedeem Geen Oedeem Geen Oedeem oedeem oedeem oedeem oedeem oedeem oedeem oedeem Arm volume 1690 2115 1690 2075 1690 2034 1690 2032 1690 2032 1690 2017 1690 2012 % oedeem 25 23 20 20 20 19 19 Tabel 4. Volumemeting Deze methode is gekozen omdat het een snelle, niet belastende, betrouwbare en valide manier is voor het diagnosticeren van het oedeem en het effect van de behandeling op het lymfoedeem te evalueren. Het heeft een vergelijkbare interen intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid met de gouden standaard; de waterbakmethode(11). De 4 cm meetgegevens worden omgerekend naar volume in milliliter (ml). Er is sprake van lymfoedeem als er 200 ml verschil is met de gezonde arm. De SEM (standard error of measurements) voor circulaire volumemetingen is 114-188 ml(12). Het volumeverschil moet 7% of meer zijn om de meetfout uit te sluiten. De PSK is een patiënt gerapporteerde generieke vragenlijst en niet gevalideerd voor oncologische patiënten. Ook over de betrouwbaarheid is nog geen beoordeling(13). Deze vragenlijst wordt internationaal nog niet gebruikt. De patiënt kiest 3-5 activiteiten die zij/hij wil verbeteren en waar de prioriteit ligt, tijdens de behandelperiode. Deze activiteiten worden op een VAS schaal gescoord van 0 (helemaal geen moeite) tot 100 (onmogelijk). Het helpt de patiënt om keuzes te maken, het stellen van prioriteiten, in welke doelen zij/hij wil bereiken tijdens de behandelingen. De DASH-DLV is een vragenlijst die bestaat uit 30 items, verdeeld over de categorieën symptomen en beperkingen. De patiënt scoort op een 5-puntsschaal en hoe hoger het aantal punten, hoe meer de klachten of beperkingen zijn. De Nederlandse vertaling van deze vragenlijst is tot op heden nog weinig onderzocht. Er is voor dit instrument gekozen omdat het wordt aanbevolen in de evidence statement borstkanker en het kan op een eenvoudige manier de klachten inventariseren en evalueren. Het onderzoek dat er gedaan is beoordeeld de DASH-DLV met een goede validiteit en betrouwbaarheid(14). Uit het onderzoek kwam de volgende conclusie: Patiënte I.M. heeft pitting oedeem en pijn in haar rechterarm, met name aan de binnenzijde van zowel de boven- als onderarm, als gevolg van behandeling na borstkanker. Het volume verschil tussen de linker en rechter arm is een verschil van 22 %. De ROM van de rechter schouder is beperkt (anteflexie 125 /links 175 graden, abductie 125/links 180 graden) en de spierkracht in de rechterarm is licht beperkt (MRC 4-5). Het scapulothoracale ritme is licht afwijkend. Hierdoor is ze beperkt in lang computeren, arm lang naar beneden laten hangen en tennissen. Deze bevindingen komen zeer regelmatig voor bij patiënten na behandeling voor borstkanker met een volledig okselkliertoilet(5) Op basis van het onderzoek worden de hypothesen aangepast en gebruikt om het behandelplan op te stellen. Het arm volume neemt toe als gevolg van: Inactiviteit verwerpen De verminderde ROM van de schouder aanhouden De verminderde spierkracht in de arm aanhouden Het arm volume neemt af als gevolg van: De fysiotherapeutische behandeling (MLD en oefentherapie) aanhouden Door toename spierkracht aanhouden Toename activiteit in de arm aanhouden Het arm volume blijft gelijk als gevolg van: De fysiotherapeutische behandeling aanhouden Toename spierkracht aanhouden Hoofddoelstelling: - Patiënte kan één uur tennissen zonder toename van het oedeem (gemeten met de volumemeting, meer dan 7%), met afname van pijn (VAS 3), met verbeterde spierkracht (handknijpkrachtmeter, links gelijk aan rechts) en coördinatie en een volledige ROM van de schouder (goniometer), binnen een termijn van 6 maanden. Subdoelstellingen bij aanvang van de therapie zijn: Verminderen van het oedeem, meer dan 7%, gemeten met de volumemeting volgens Kühnke, binnen een termijn van 3 maanden. Middels manuele lymfedrainage (MLD) en oefentherapie. Een volledige ROM van de schouder (anteflexie/elevatie en abductie/elevatie), gemeten met de goniometer. Anteflexie van 130 naar 150 graden, abductie van 125 naar 150 graden, binnen een termijn van 3 maanden. Middels mobiliserende oefentherapie. Verbetering van het scapulothoracale ritme (coördinatie en kracht), binnen een termijn van 3 maanden. Middels oefentherapie, krachttraining en spelvormen. - Verminderen van de pijn, gemeten met de VAS-score voor pijn. VAS van 60 naar 30, binnen een termijn van 3 maanden. Middels mobiliserende oefentherapie en MLD. 15 minuten kunnen tennissen zonder toename van oedeem (volumemeting) en zonder toename van pijn (VAS). PSK van 100 naar 50, binnen een termijn van 3 maanden. Middels krachttraining, oefentherapie en spelvormen. Daardoor lijkt krachttraining veilig en zou het gebruikt kunnen worden als voorbereiding op tennissen, om de oedeemarm te laten wennen aan toenemende belasting. Behandelplan Op basis van de gekozen hoofd- en subdoelen is het volgende behandelplan opgesteld. De behandeling bestaat uit manuele lymfdrainage van de rechter arm, belastingsadviezen, mobiliserende oefeningen van de ROM schouder, krachtoefeningen op de pulley, coördinatie en stabiliteitsoefeningen van de schoudergordel en spelvormen (badminton, bal gooien/vangen, ballon e.d.). Dit alles ter voorbereiding op het tennissen, zodat er 16

uiteindelijk gestart zal worden met tennissen. Tevens zal er uitleg gegeven worden over de huidverzorging, zelfmassage volgens de opbouw van de MLD en huiswerkoefeningen ten behoeve van de coördinatie en mobiliteit van de schouder. De gekozen behandeling om de MLD te combineren met adviezen en oefeningen, wordt onderbouwd met de volgende evidentie. In het Evidence Statement Borstkanker(5) staat, dat de International Society of Lymphology aanbeveelt om het lymfoedeem te behandelen met CDT (Complex Decongestive Therapy). Dit is een combinatie van zowel MLD, compressietherapie, huidverzorging en oefentherapie. Uit het onderzoek van McNeely et al(15) blijkt, dat schouderoefeningen een significante en klinische verbetering van de ROM van de schouder, bij borstkanker patiënten kunnen veroorzaken. Devoogdt et al(16) beschrijven dat gecombineerde therapie (MLD, compressietherapie, huidverzorging en oefentherapie) een effectieve therapie is voor behandeling van lymfoedeem. Dit geldt voor de combinatie van deze therapieën te samen, de effectiviteit van de onderdelen apart is nog niet onderzocht. Lane et al(17) hebben onderzocht dat de lymfflow tijdens oefenen met een factor 2 tot 3 verhoogd kan worden ten opzichte van rust. Ohira et al(18) beschrijven in hun onderzoek dat 2 wekelijks trainen de QOL (quality of life) kan verbeteren, gedeeltelijk door veranderingen in lichaamsbouw en toename van spierkracht. In het onderzoek van Fong et al(19) blijkt dat fysieke training een positief effect heeft op meerdere gebieden, waaronder fysieke functies, QOL, lichaamscompositie. Daarbij geeft het een vermindering van de BMI en het lichaamsgewicht wat een positief effect heeft op het lymfoedeem. In de onderzoeken van Schmitz, Ahmed et al (20,21,22,23) blijkt dat krachttraining niet schadelijk is voor lymfoedeem in de arm. Daardoor lijkt krachttraining veilig en zou het gebruikt kunnen worden als voorbereiding op tennissen, om de oedeemarm te laten wennen aan toenemende belasting. Gekozen interventies en opbouw De opbouw van de MLD behandeling (manuele lymfdrainage) is in ruglig: profundus/terminus, oksel links, thorax voorzijde, oksel rechts, arm rechts, thorax achterzijde in buiklig (30 minuten). Week 1-6: MLD 2 keer per week volgends opbouw (30 minuten) in combinatie met actieve en passieve mobilisaties van de ROM van de rechter schouder naar anteflexie en abductie (10 minuten), instructie zelfmassage volgens opbouw MLD (5 minuten) Week 6-12: MLD 1 keer per week (30 minuten), ROM schouder oefenen, anteflexie en abductie (5 min), de overige 10 min in de oefenzaal. Op de pulley de forehand- en backhandslag oefenen in stand. Als start 3 x 5 herhalingen, met respectievelijk 4 en 2 kg. Huiswerkoefeningen bespreken (zelfmassage, dynaband en ballonoefening, iedere dag 5 minuten thuis oefenen). Starten met 15 minuten tennissen, een keer per week. Week 12-18: MLD 1 keer in de 2 weken volgens opbouw (30 minuten), daarna 15 minuten in de oefenzaal: pulley 2 x 10 herhalingen (forehand met 4 kg, backhand met 2 kg), coördinatie en stabiliteitsoefeningen of spelvorm. Huiswerkoefeningen uitbreiden naar dagelijks 10 minuten. Een keer per week 30 minuten tennissen, als het oedeem niet toeneemt dit opbouwen naar 45 minuten. Week 18-24: MLD 1 keer in de 3 weken volgens opbouw (20 minuten), 25 minuten in de oefenzaal : pulley opbouwen zowel in herhalingen als in gewicht, als de pijn en de mate van oedeem dit toelaat. Tevens de stabiliteit en coördinatie oefenen en spelvormen uitbreiden. 17

datum 2708/12 voor 27/08/12 na 28/8/12 03/09/12 voor 0309/12 na 4/9/12 10/09/12 voor Geen Oedeem Geen Oedeem Geen Oedeem Geen Oedeem Geen Oedeem Geen Oedeem Geen Oedeem oedeem oedeem oedeem oedeem oedeem oedeem oedeem Arm volume 1681 2060 1643 2102 1666 2039 1684 2054 1645 2099 1658 2044 1681 2045 % oedeem 23 28 22 22 28 23 22 Tabel 5. volumemetingen voor/na/ 24 uur na tennissen Huiswerkoefeningen uitbreiden naar dagelijks 15 minuten. Tennissen opbouwen van 45 naar 60 minuten, een keer per week. Resultaten De evaluatie middelen Iedere 6 weken is er geëvalueerd met de volumemeting met de circulaire meetmethode en met de VAS voor pijn. De ROM van de schouder, de handknijpkrachtmeting, de PSK en de DASH-DLV zijn iedere 3 maanden geëvalueerd. Vanaf de eerste langdurige tennisactiviteit, 60 minuten, worden er per keer 3 volumemetingen uitgevoerd (voor en na de tennisactiviteit en 24 uur later) om een goed beeld te krijgen hoe het oedeem in haar arm reageert op deze interventie. Mevrouw was hiervan op de hoogte en ze vond het zelfs erg fijn om de reactie van het oedeem objectief te meten. De resultaten van de interventie zijn dat de ROM van de schouder en de spierkracht in de arm zijn toegenomen, zie tabel 3 en dat het oedeem stabiel blijft bij normale dagelijkse activiteiten. Alleen bij warm weer en zware lichamelijke activiteiten neemt het oedeem nog toe. De pijn of stuwingklachten blijven wisselen van aard afhankelijk hoe het oedeem zich ontwikkelt. Na 20 weken kan mevrouw één uur tennissen. Het oedeem neemt direct na de tennisactiviteit toe, maar na 24 uur is het armvolume weer op het oude nivo, zie tabel 5. Het lijkt er bij deze patiënte op dat het tennissen geen nadelige invloed heeft op het oedeem. Voor de gemaakte hypotheses betekend dit: Het arm volume neemt toe als gevolg van: De verminderde ROM van de schouder verwerpen De verminderde spierkracht in de arm verwerpen Het arm volume neemt af als gevolg van: Tennissen verwerpen De fysiotherapeutische behandeling (MLD en oefentherapie) aanhouden Door toename spierkracht aanhouden Toename activiteit in de arm verwerpen De fysiotherapeutische behandeling verwerpen Toename spierkracht aanhouden Discussie De keuze om de MLD te combineren met belastingsadviezen, mobiliserende oefeningen van de ROM schouder, krachtoefeningen op de pulley, coördinatie en stabiliteitsoefeningen van de schoudergordel en spelvormen, is met voldoende evidentie onderbouwd (5,15,16,17,19). Tijdens de behandeling zijn de hoofd- en subdoelstelling en het behandeltraject ingekort van 12 naar 6 maanden omdat het oedeemvolume veel sneller stabiel werd dan verwacht. Daarom is de introductie van het tennissen vervroegd. In eerste instantie zou de 15 minuten tennissen pas na 6 maanden starten, dit is vervroegd naar week 6. De onervarenheid in het opbouwen van een trainingsschema voor de pulley, maakt het lastig een goede opbouw te maken. Tot op heden is dit op gevoel gedaan. De 1RM afnemen lukt voor deze tennisbewegingen niet. Zowel bij de forehand- als bij de backhandslag zijn teveel compensatie bewegingen mogelijk. Zo blijft het zoeken wat het ideale meetinstrument is om dit te meten en te evalueren. Het gebruik van de handknijpkrachtmeter geeft een goede indicatie van perifere spierkracht en wordt aanbevolen (5). Achteraf gezien was het meten van de handknijpkracht in deze casus niet zinvol. In de verschillende metingen met deze meter, bleven de gegevens vrijwel gelijk terwijl de arm verbeterde in functie en minder beperkingen ondervond. De gebruikte literatuur is van matige tot goede kwaliteit. De onderzoeken hebben een verschillend level of evidence, A2 en B (op een schaal van A1 naar D, waarbij A1 kwalitatief het beste is). De gradering van de onderzoeken verloopt van + naar +/- ( op een schaal van ++ naar -). Sommige lage waarderingen worden veroorzaakt door het missen van een controlegroep. De resultaten van al deze onderzoeken tezamen hebben dezelfde conclusie, namelijk dat de sporten die zijn onderzocht geen nadelige gevolgen hebben op het ontstaan van oedeem of het bestaande oedeem niet verergeren. Deze conclusie is gebaseerd op niveau 2 en 3 van de EBRO handleiding van levels of evidence. Vrijwel alle onderzoeken maken gebruik van langzaam progressieve krachttraining. Langzaam progressieve krachttraining blijkt uit deze onderzoeken niet schadelijk voor het lymfoedeem. Helaas zijn er tot op heden weinig verschillende takken van sport onderzocht. Voor de toekomst zouden de effecten van andere sporten verder onderzocht kunnen worden, of het effect heeft op het ontstaan van oedeem of het verergeren van bestaand oedeem. Langzaam progressieve krachttraining blijkt uit deze onderzoeken niet schadelijk voor het lymfoedeem. Het zou dus veilig gebruikt kunnen worden als voorbereiding op het tennissen om de arm te laten wennen aan belasting. Er is te beperkt gezocht naar de artikelen en te snel op de krachttraining en Nordic Walking gefocust. Er is te snel vanuit gegaan dat er geen andere sporten onderzocht waren. Later bleek dat de dragonboatrace onderzoeken ook zeer bruikbaar waren. Door de onderzoeksresultaten bij andere sporten was verwacht dat het armvolume direct na de interventie zou toenemen en na 24 uur weer verdwenen zou zijn. Dat bleek juist te zijn. Het oedeemvolume nam direct na de interventie met 4 tot 6% toe en na 24 uur was deze toename geheel verdwenen. Helaas zijn er maar 3 volumemetingen met betrekking tot het tennissen uitgevoerd. Dit is een te korte meetperiode om harde conclusies te trekken. Achteraf 18

was het interessant geweest om te zien hoe het oedeem reageert bij andere interventies, bijvoorbeeld bij oefeningen op de pulley. Ook moet nog vermeld worden dat de volume toename van 4-6 % binnen de SEM valt(12). De SEM voor circulaire volumemetingen is 7%, dus een meetfout kan niet worden uitgesloten. Conclusie De onderzoeksvraag: Wat is het effect van tennissen op een oedeemarm als gevolg van behandeling na borstkanker? kan op basis van de resultaten bij deze patiënte als volgt beantwoord worden: Het oedeemvolume neemt direct na de interventie toe met 4 tot 6 %, maar na 24 uur is deze volume toename weer verdwenen. Dat wil zeggen dat het tennissen geen nadelige invloed heeft gehad op het armoedeem bij deze 49 jarige patiënte in dit case report. Omdat veel vrouwen weer willen terugkeren naar hun oude activiteitenniveau van voor de diagnose, met zo min mogelijk last van het oedeem zal de vraag of intensief sporten schadelijk is regelmatig gesteld worden aan de betrokken behandelaars. Daarom zou het zinvol zijn om meerdere onderzoeken te starten naar het effect van andere sporten op het volume van de oedeemarm. Daarbij blijkt het in de praktijk dat nog vaak het advies gegeven wordt om voorzichtig om te gaan met de oedeemarm. Deze adviezen zijn gebaseerd op de aanname dat de bij sport optredende vaatverwijding en transpiratie een nadelig effect op het oedeem zouden kunnen hebben. Daar tegenover staat dat sporten in het algemeen veel voordelen heeft, bijvoorbeeld een verbetering in kwaliteit van leven, conditie verbetering en sneller herstel van ziekte geeft(5,7,25). De lymfflow kan tijdens oefenen met een factor 2 tot 3 verhoogd worden ten opzichte van rust(17). Specialisten, mammacare verpleegkundige, (oedeem-) fysiotherapeuten en patiënten zijn allemaal gebaat bij uniformiteit over hoe het oedeem reageert op inspanning, zodat men allemaal hetzelfde advies geeft of krijgt. De aanbevelingen, uit dit onderzoek en de nu beschikbare literatuur, voor de oncologie- en oedeemfysiotherapeut, die willen gaan trainen met patiënten met een oedeemarm ter voorbereiding op het tennissen zijn: Bij langzame opbouw in kracht en intensiteit kan er weinig mis gaan, mits ze de patiënt en het oedeem goed in de gaten houden(22). Regelmatig meten van het oedeem geeft een goed zicht op het ontwikkelen van het oedeem of veranderingen in het bestaande oedeem(5). Kies een sport die de patiënt aanspreekt. Die blijft de patiënt na het beëindigen van de therapie dan makkelijker zelf uitvoeren(25). Probeer het plezier in bewegen te stimuleren en het effect meetbaar en inzichtelijk te maken (25). Voor de literatuurlijst zie: www.nvfl.nl 20