Wat er geregeld en vergoed wordt Voor meer informatie kijk op www.prolife.nl/polisvoorwaarden
2
Productlijnen aanvullende verzekeringen Voor de aanvullende verzekeringen zijn er 2 verschillende productlijnen. Dit is ontstaan door het samengaan tussen DVZ en Pro Life per 1 januari 2013. De basisverzekering (Principe Polis) is voor alle klanten gelijk. 1. Standaard productlijn aanvullende verzekeringen De productlijn waarop de meeste klanten verzekerd zijn en die aan nieuwe klanten wordt aangeboden: Basisverzekering: Principe Polis Aanvullende verzekering: Smallpolis, Mediumpolis, Largepolis en Extra Largepolis Tandverzekering: Tand Small, Tand Medium, Tand Large en Tand 175* * De Tand 175 wordt niet meer afgesloten 2. Productlijn aanvullende verzekeringen voorheen DVZ De productlijn waarop klanten verzekerd zijn die voorheen bij DVZ verzekerd waren: Basisverzekering: Principe Polis Aanvullende verzekering: Principe Plus Polis 1 t/m 4 sterren Tandverzekering: Tandarts Polis 1 t/m 4 sterren Klassenverzekering: Ziekenhuis Extra Pakket Deze tweede productlijn wordt niet meer afgesloten, uitgezonderd het bijschrijven van een gezinslid. Klanten met een aanvullende verzekering Principe Plus Polis kunnen deze uitbreiden met een Tandarts Polis en andersom. Ook kunnen deze aanvullende verzekeringen verhoogd of verlaagd worden (meer of minder sterren). Het Ziekenhuis Extra Pakket kan niet meer worden afgesloten. Op www.prolife.nl/productlijnen vindt u antwoord op veel gestelde vragen over de verschillende producten. 3
Met deze brochure informeren wij u over onze uitgebreide vergoedingsmogelijkheden voor paramedische zorg wanneer u daarvoor in aanmerking komt. Deze brochure maakt onderdeel uit van de polisvoorwaarden. De polisvoorwaarden zijn leidend, raadpleeg deze daarom altijd. Wat is paramedische zorg? Onder paramedische zorg valt hulp door onder andere fysiotherapeuten, oefentherapeuten Cesar/Mensendieck, ergotherapeuten, logopedisten en diëtisten. Kwaliteit Wij hebben met een grote groep paramedische zorgverleners goede afspraken gemaakt over de kwaliteit, toegankelijkheid en klantgerichtheid van de zorg. Ook betalen wij deze zorgverleners rechtstreeks voor de zorg waarvoor u verzekerd bent. U krijgt dus geen rekeningen en hoeft niets voor te schieten. Deze afspraken zijn vastgelegd in een contract. Wilt u weten met welke paramedische zorgverleners bij u in de buurt wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op www.prolife.nl/zorggids of neem contact met ons op. Lagere vergoeding bij niet-gecontracteerde paramedische zorgverleners Het is belangrijk dat uw paramedische zorgverlener een contract met ons heeft. Voor behandelingen die gegeven worden door een niet door ons gecontracteerde zorgverlener heeft u, afhankelijk van de door u afgesloten polis, recht op een lagere vergoeding. Deze lagere vergoeding kunt u vinden in het Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg voor niet gecontracteerde zorg (zie pagina 10 en 11). Bij deze niet-gecontracteerde paramedische zorgverleners kunnen wij de toegankelijkheid, veiligheid en kwaliteit van de zorg niet garanderen. 4
Fysiotherapie en Oefentherapie Fysiotherapeuten en oefentherapeuten worden bij zeer uiteenlopende gezondheidsproblemen geraadpleegd. Vaak gaat het om klachten waarbij de nek, de arm of de lage rug een rol spelen. De oefentherapeut Cesar/Mensendieck leert u oefeningen om de klachten te verminderen. U leert tijdens de activiteiten van alledag op een goede manier met de klachten om te gaan. De oefentherapeut begeleidt u in het vinden van een evenwicht tussen wat u doet en wat uw lichaam aankan. U leert optimaal gebruik te maken van uw eigen mogelijkheden, zodat u ook op lange termijn baat heeft bij de behandeling. Een fysiotherapeut adviseert, begeleidt of behandelt klachten aan het houdings- en bewegingsapparaat, bijvoorbeeld bij nek- en rugklachten en sportblessures. Ook bij problemen die te maken hebben met de ontwikkeling bij kinderen, incontinentie, oedeem, reuma of Parkinson kan fysiotherapie zinvol zijn. Over PlusPraktijken PlusPraktijken zijn fysio- en oefentherapiepraktijken die niet alleen voldoen aan alle kwaliteitseisen van de eigen beroepsvereniging, maar een stapje verder gaan. Met bijvoorbeeld aanvullende programma s, of met het inzichtelijk maken van de kwaliteit. Zo kan elke PlusPraktijk eenvoudig met andere praktijken vergeleken worden. Bij de kwaliteitseisen gaat het bijvoorbeeld om de deskundigheid van de fysiotherapeuten, het resultaat van klanttevredenheidsonderzoeken, een standaardprocedure voor het vastleggen van de klachten en het aantal behandelingen voor een bepaalde lichamelijke klacht. Andere voordelen van een PlusPraktijk zijn de bereikbaarheid, de openingstijden en de korte wachttijd. Samenwerking Vaak werken de zorgverleners van een PlusPraktijk ook samen met bijvoorbeeld diëtisten of artsen in ziekenhuizen, omdat sommige klachten een brede aanpak nodig hebben. Hogere vergoeding Wij vinden het belangrijk dat meer fysio- en oefentherapeuten hun praktijk omvormen naar een PlusPraktijk. Om dat te stimuleren, krijgen PlusPraktijken van ons een hogere vergoeding voor hun werkzaamheden dan andere praktijken. Zo leveren wij een bijdrage aan meer kwaliteit in de fysio- en oefentherapie. Wilt u zich laten behandelen in een PlusPraktijk? Gebruik dan de Zorggids op www.prolife.nl/zorggids of neem contact met ons op. Wat wordt er vergoed vanuit de basisverzekering? De vergoeding vanuit de basisverzekering beperkt zich tot situaties zoals hiernaast genoemd. Bent u jonger dan 18 jaar? Dan is in de basisverzekering, zoals die voor iedereen in Nederland geldt, een vergoeding opgenomen van maximaal 9 behandelingen per aandoening per kalenderjaar door een fysiotherapeut, geregistreerde kinderfysiotherapeut of oefentherapeut Cesar/Mensendieck. Als u na deze 9 behandelingen nog steeds last heeft van de aandoening, vergoeden wij maximaal 9 extra behandelingen als dit medisch noodzakelijk is. In totaal vergoeden wij voor kinderen tot 18 jaar dus maximaal 18 behandelingen. Bij aandoeningen die op een door de minister van VWS vastgestelde lijst staan (bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering op pagina 13), heeft u recht op vergoeding van alle noodzakelijke zorg. U heeft dan wel een verklaring nodig van de verwijzer (een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist). Met deze verklaring kunnen wij vaststellen of u vanuit de basisverzekering recht heeft op vergoeding van de kosten van fysiotherapie of oefentherapie. Bent u 18 jaar of ouder? Dan heeft u alleen bij aandoeningen die op een door de minister van VWS vastgestelde lijst staan (bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering op pagina 13) recht op vergoeding van de 21e en daaropvolgende behandelingen door een fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar/Mensendieck. U heeft wel een verklaring nodig van de verwijzer (een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist). Met deze verklaring kunnen wij vaststellen of u vanuit de basisverzekering recht heeft op vergoeding van de kosten van fysiotherapie of oefentherapie. Bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie Bent u 18 jaar of ouder en is er sprake van urine-incontinentie? Dan kunt u zich laten behandelen met bekkenfysiotherapie. U heeft recht op vergoeding van de eerste 9 behandelingen door een bekkenfysiotherapeut. U heeft wel een verklaring nodig van de verwijzer (een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist). Met deze verklaring kunnen wij vaststellen of u vanuit de basisverzekering recht heeft op vergoeding van de kosten van fysiotherapie of oefentherapie. Vergoeding vanuit de aanvullende verzekering Om deze beperkte vergoedingen vanuit de basisverzekering uit te breiden bieden wij u een ruime dekking van fysiotherapie en oefentherapie aan in onze aanvullende verzekeringen. Afhankelijk van uw aanvullende verzekering (zie uw polisblad) heeft u recht op vergoeding van een aantal extra behandelingen. Raadpleeg hiervoor uw polisvoorwaarden op onze website of neem contact met ons op. 5
Toelichting fysiotherapie en oefentherapie Verwijzing en directe toegang Wij vergoeden alleen de door paramedici geboden zorg als u in het bezit bent van een verklaring van een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. In sommige gevallen heeft u geen verklaring nodig voor een vergoeding. Met een aantal gecontracteerde fysiotherapeuten en oefentherapeuten hebben wij namelijk afspraken gemaakt over directe toegankelijkheid: deze fysiotherapeuten en oefentherapeuten kunnen u bij een aandoening die niet voorkomt op de door de minister van VWS vastgestelde lijst behandelen zonder verwijzing. Dit noemen wij DTF of DTO (Directe Toegang Fysiotherapie/Oefentherapie). Wij vergoeden de zorg dan volgens uw polisvoorwaarden. Let u er wel op dat bij DTF of DTO de screening als 1 behandeling en de intake en onderzoek na deze screening ook als 1 behandeling geldt. Bij DTF door een PlusPraktijk geldt de screening en de intake en het onderzoek na deze screening maar als 1 behandeling. Indien u aan huis behandeld moet worden, dient er altijd een verklaring van de verwijzer aan de behandeling ten grondslag te liggen. Screening en/of de intake/onderzoek na screening worden bij aan huis-behandeling niet door ons vergoed. Bij een aandoening die wordt vergoed vanuit de basisverzekering is een verklaring van de verwijzer altijd noodzakelijk. Heeft u klachten of twijfelt u over de oorzaak van de klachten? Dan adviseren wij u om eerst naar uw huisarts te gaan. Zoekt u een fysiotherapeut of oefentherapeut bij u in de buurt waar u rechtstreeks terecht kunt? Gebruik dan de Zorggids op www.prolife.nl/ zorggids of neem contact met ons op. Laat u zich behandelen door een niet door ons gecontracteerde fysiotherapeut of oefentherapeut? Dan moet u altijd in het bezit zijn van een verklaring van de verwijzer (een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist). Deze verklaring hebben wij nodig om vast te kunnen stellen of u recht heeft op vergoeding van de kosten van fysiotherapie en/of oefentherapie vanuit de basisverzekering. Op deze verklaring moet het volgende vermeld staan: De medische diagnose van de verwijzer; Diagnosecode ingevuld door de behandelend therapeut; Naam en praktijkadres van de behandelend therapeut. Gaat u wel rechtstreeks, dus zonder verklaring van de verwijzer, naar een niet door ons gecontracteerde fysio- of oefentherapeut? Dan komen uw behandelingen niet voor vergoeding in aanmerking. Om uw declaratie van een therapeut waarmee wij geen contract hebben in behandeling te kunnen nemen, moet het volgende minimaal op de nota vermeld staan: Zorgverlener gegevens (naam + agbcode, praktijknaam + agbcode, adres praktijk) Verzekerden gegevens (voorletter(s), achternaam, geboortedatum, adres, verzekerde nummer, BSN) Factuurgegevens (factuurnummer, factuurdatum) Declaratiegegevens (behandeldatum, diagnosecode, indicatiecode, prestatiecode, omschrijving geleverde zorg, uitvoerder, bedrag) Behandelingen Volgens de NZa, de regelgever in deze, is een zitting een onafgebroken tijdspanne, waarin de zorgverlener de patiënt voor één of meer indicaties begeleidt, adviseert en/of behandelt. Dit is ongeacht de inhoud van de behandeling en de tijdsduur van de behandeling. Voorwaarde voor vergoeding van de behandeling fysiotherapie of oefentherapie is dat de behandeling individueel heeft plaatsgevonden. Bij de bepaling van het maximum aantal te vergoeden behandelingen tellen alle prestaties fysiotherapie en oefentherapie (met uitzondering van de toeslagen voor behandeling aan huis en/of inrichting) voor 1 behandeling mee. Verbijzonderde therapieën Fysiotherapeuten kunnen zich specialiseren. Zo bestaat er Manuele therapie (voor klachten aan de wervelkolom en de gewrichten in armen en benen) Kinderfysiotherapie en kinderoefentherapie (gespecialiseerd in klachten bij kinderen) Oedeemtherapie (gespecialiseerd in behandeling van (lymf)oedeem, een abnormale ophoping van vocht in het lichaam. Dit kan worden gegeven door een oedeemfysiotherapeut of een huidtherapeut) Bekkenfysiotherapie (voor klachten in het gebied van het bekken, de lage rug, buik en bekkenbodem) Geriatrische fysiotherapie (gespecialiseerd in klachten bij ouderen) en Psychosomatische fysiotherapie en psychosomatische oefentherapie (voor klachten die met spanning of stress te maken hebben) Deze behandelingen kunnen wettelijk alleen voor vergoeding in aanmerking komen als de desbetreffende fysiotherapeut of oefentherapeut staat ingeschreven in het landelijke register. Oedeemtherapie kan ook gegeven worden door een huidtherapeut. Manuele therapie gegeven door een fysiotherapeut valt onder de dekking van het artikel Fysiotherapie en oefentherapie. Er is geen vergoeding mogelijk volgens het artikel Alternatieve geneeswijzen, therapieën en geneesmiddelen in de aanvullende verzekering. Groepsbehandeling Sommige fysiotherapeuten of oefentherapeuten geven groepsbehandelingen. Wij vergoeden deze behandelingen alleen als hierover afspraken zijn gemaakt met de fysiotherapeut of oefentherapeut. Zoekt u een fysiotherapeut of oefentherapeut voor groepsbehandelingen bij u in de buurt? Gebruik dan de Zorggids op www.prolife.nl/zorggids of neem contact met ons op. Wij vergoeden niet de kosten van een groepsbehandeling die slechts ten doel heeft om de conditie door middel van training te bevorderen. 6
Bewegen in extra verwarmd water Meerdere behandelingen en/of meerdere behandelaren (op 1 dag) Wettelijk is bepaald dat per dag per patiënt maar 1 behandeling fysiotherapie en/of oefentherapie gedeclareerd kan worden. Alleen als er een medische noodzaak bestaat voor meerdere behandelingen op één dag én er een verantwoorde spreiding heeft plaatsgevonden, dat wil zeggen dat er een tijdsduur tussen elk van die behandelingen van tenminste twee uur heeft bestaan, komen meerdere behandelingen (op 1 dag) voor vergoeding in aanmerking. De medische noodzaak voor meerdere behandelingen of meerdere behandelaren (op 1 dag) moet uit een gerichte verwijzing door de verwijzer (een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist) blijken. Wij moeten u voorafgaand aan de behandeling toestemming hebben gegeven. U kunt deze toestemming schriftelijk bij ons aanvragen op het adres: Pro Life Zorgverzekeringen t.a.v. Declaratieservice - Paramedisch Postbus 444 2300 AK te Leiden. Wij vergoeden vanuit een aantal van onze aanvullende verzekeringen voor verzekerden met reuma een gedeelte van de kosten van oefentherapie in extra verwarmd water in een zwembad. Voorwaarde voor vergoeding is dat u eenmalig een medische indicatie van een huisarts of medisch specialist aan ons kunt overleggen, waaruit blijkt dat de oefentherapie in extra verwarmd water nodig is in verband met uw klachten. De oefentherapie in extra verwarmd water moet plaatsvinden onder verantwoordelijkheid van een fysiotherapeut of oefentherapeut. Om uw declaratie in behandeling te kunnen nemen, moet de AGB-code van de behandelend fysiotherapeut of oefentherapeut op de nota vermeld staan. Vraagt u deze code aan uw behandelaar. Wij nemen geen nota s in behandeling waarvan de behandeldatum in de toekomst ligt. Beweegprogramma s Vanuit een aantal van onze aanvullende verzekeringen vergoeden wij de kosten van beweegprogramma s. Een beweegprogramma is bedoeld voor mensen die door hun ziekte of klacht meer zouden moeten bewegen, maar dit niet kunnen. In dit beweegprogramma leert u van een fysiotherapeut en/of oefentherapeut zelfstandig te bewegen, zodat u dit ook na het beweegprogramma kunt voortzetten. In de volgende gevallen vergoeden wij de kosten: a als u obesitas heeft (BMI hoger dan 30); b als u revalideert van voormalig hartfalen; c als u reuma heeft (wij gebruiken de definitie van reuma zoals het Reumafonds heeft bepaald) d als u diabetes type 2 heeft; e als u COPD heeft met een lichte tot matige ziektelast met een longfunctiewaarde van FEV1/VC< 0.7, een benauwdheidscore >2 op de MRC-schaal en een gezondheidsscore >1 tot >1,7 op de CCQschaal. Het is belangrijk dat het beweegprogramma wordt gegeven door een hiervoor door ons gecontracteerde fysiotherapeut of oefentherapeut. Bij niet-gecontracteerde paramedische zorgverleners kunnen wij de toegankelijkheid, veiligheid en kwaliteit van de zorg niet garanderen. Als u toch kiest voor behandelingen die gegeven worden door een niet door ons gecontracteerde paramedische zorgverlener heeft u, afhankelijk van de door u afgesloten polis, recht op een lagere vergoeding. Deze lagere vergoeding kunt u vinden in het Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg voor niet gecontracteerde zorg (zie pagina 10 en 11). Zoekt u een door ons gecontracteerde fysiotherapeut of oefentherapeut voor een beweegprogramma bij u in de buurt? Gebruik dan de Zorggids op www.prolife.nl/zorggids of neem contact met ons op. De kosten komen voor vergoeding in aanmerking als u bent doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. 7
Logopedie Vergoeding vanuit de basisverzekering Een logopedist geeft hulp bij problemen met stem, spraak, taal of gehoor. De behandeling kan bestaan uit onderzoek, advies, voorlichting, preventieactiviteiten en instructiebegeleiding. Wij vergoeden de behandeling door een logopedist volledig vanuit de basisverzekering als er sprake is van een medische indicatie. Het is belangrijk dat de behandeling wordt gegeven door een hiervoor door ons gecontracteerde logopedist. Bij niet-gecontracteerde paramedische zorgverleners kunnen wij de toegankelijkheid, veiligheid en kwaliteit van de zorg niet garanderen. Als u toch kiest voor behandelingen die gegeven worden door een niet door ons gecontracteerde paramedische zorgverlener heeft u, afhankelijk van de door u afgesloten polis, recht op een lagere vergoeding. Deze lagere vergoeding kunt u vinden in het Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg voor niet gecontracteerde zorg (zie pagina 10 en 11). Zoekt u een door ons gecontracteerde logopedist bij u in de buurt? Gebruik dan de Zorggids op www.prolife.nl/zorggids of neem contact met ons op. Behandelingen met een hoofdzakelijk pedagogisch of maatschappelijk karakter vergoeden wij niet. Dit geldt ook voor de behandeling van dyslexie (leesblindheid) en voor taalontwikkelingsstoornissen in verband met dialect of anderstaligheid. Om voor vergoeding in aanmerking te komen heeft u een verklaring nodig van een huisarts, tandarts of medisch specialist. Deze verklaring hebben wij nodig om vast te kunnen stellen of u recht heeft op vergoeding van de kosten van logopedie vanuit de basisverzekering. Uitzondering hierop zijn de logopedisten waarmee wij afspraken hebben gemaakt over directe toegankelijkheid. In dat geval kunt u zich namelijk zonder verwijzing melden bij de door ons gecontracteerde logopedist. Ergotherapie Vergoeding vanuit de basisverzekering Ergotherapie richt zich vooral op het samen zoeken naar oplossingen voor problemen die u ondervindt bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten. Hierbij staat niet zozeer uw ziekte of aandoening centraal, maar vooral de praktische gevolgen daarvan. Wij vergoeden ergotherapie door een ergotherapeut tot een maximum van 10 uur per kalenderjaar vanuit de basisverzekering. Het is het belangrijk dat de behandeling wordt gegeven door een hiervoor door ons gecontracteerde ergotherapeut. Bij niet-gecontracteerde paramedische zorgverleners kunnen wij de toegankelijkheid, veiligheid en kwaliteit van de zorg niet garanderen. Als u toch kiest voor behandelingen die gegeven worden door een niet door ons gecontracteerde paramedische zorgverlener heeft u, afhankelijk van de door u afgesloten polis, recht op een lagere vergoeding. Deze lagere vergoeding kunt u vinden in het Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg voor niet gecontracteerde zorg (zie pagina 10 en 11). Zoekt u een door ons gecontracteerde ergotherapeut bij u in de buurt? Gebruik dan de Zorggids op www.prolife.nl/zorggids of neem contact met ons op. Om voor vergoeding in aanmerking te komen heeft u een verklaring nodig van een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Deze verklaring hebben wij nodig om vast te kunnen stellen of u recht heeft op vergoeding van de kosten van ergotherapie vanuit de basisverzekering. Uitzondering hierop zijn de ergotherapeuten waarmee wij afspraken hebben gemaakt over directe toegankelijkheid. In dat geval kunt u zich namelijk zonder verwijzing melden bij de door ons gecontracteerde ergotherapeut. Vergoeding vanuit aanvullende verzekering Vanuit een aantal van onze aanvullende verzekeringen vergoeden wij voor verzekerden tot 18 jaar extra uren ergotherapie. Raadpleeg hiervoor uw polisvoorwaarden op onze website of neem contact met ons op. 8
Dieetadvisering en voedingsvoorlichting Vergoeding vanuit de basisverzekering Dieetadvisering is voorlichting over voeding en eetgewoonten met een medisch doel. De diëtist kan een bijdrage leveren aan het voorkomen, opheffen, verminderen of compenseren van stoornissen of beperkingen die met voeding samenhangen of door voeding beïnvloed kunnen worden. Een diëtist kan als vrijgevestigde werkzaam zijn of verbonden zijn aan een instelling. Wij vergoeden dieetadvisering door een diëtist tot een maximum van 3 uur per kalenderjaar vanuit de basisverzekering. Het is het belangrijk dat de behandeling wordt gegeven door een hiervoor door ons gecontracteerde diëtist. Bij niet-gecontracteerde paramedische zorgverleners kunnen wij de toegankelijkheid, veiligheid en kwaliteit van de zorg niet garanderen. Als u toch kiest voor behandelingen die gegeven worden door een niet door ons gecontracteerde paramedische zorgverlener heeft u, afhankelijk van de door u afgesloten polis, recht op een lagere vergoeding. Deze lagere vergoeding kunt u vinden in het Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg voor niet gecontracteerde zorg (zie pagina 10 en 11). Vergoeding vanuit de aanvullende verzekering Om deze beperkte vergoeding vanuit de basisverzekering uit te breiden bieden wij u een extra dekking van dieetadvisering door een diëtist aan in onze aanvullende verzekeringen. Afhankelijk van uw aanvullende verzekering heeft u recht op vergoeding van dieetadvisering. Raadpleeg hiervoor uw polisvoorwaarden op www.prolife.nl/polisvoorwaarden of neem contact met ons op. Naast dieetadvisering vergoeden wij vanuit een aantal van onze aanvullende verzekeringen ook voedingsvoorlichting door een gewichtsconsulent die aangesloten is bij de Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland (BGN) of door een diëtist. Voedingsvoorlichting omvat de voorlichting en advisering gericht op het voorkomen van voedingsgerelateerde ziekteprocessen. Raadpleeg hiervoor uw polisvoorwaarden op www.prolife.nl/ polisvoorwaarden of neem contact met ons op. Zoekt u een door ons gecontracteerde diëtist bij u in de buurt? Gebruik dan de Zorggids op www.prolife.nl/zorggids of neem contact met ons op. Ook vergoeden wij dieetadvisering voor de diagnoses Diabetes Melittus type 2 en COPD en daarmee samenhangende dieetvraagstukken vanuit Ketenzorg indien u voor deze diagnose(s) wordt behandeld in een door ons gecontracteerd Ketenzorgprogramma. Voor deze diagnose(s) kunt u dan geen (extra) aanspraak maken op de maximaal 3 uur die wordt vergoed vanuit de Basisverzekering. Om voor vergoeding in aanmerking te komen heeft u een verklaring nodig van de verwijzer (huisarts, bedrijfsarts, tandarts of medisch specialist). Deze verklaring hebben wij nodig om vast te kunnen stellen of u recht heeft op vergoeding van de kosten van dieetadvisering vanuit de basisverzekering. Uitzondering hierop zijn de door ons gecontracteerde diëtisten waarmee wij afspraken hebben gemaakt over directe toegankelijkheid. Met deze diëtisten hebben we afgesproken dat zij u kunnen behandelen zonder verwijzing. Wij vergoeden de zorg dan volgens uw polisvoorwaarden. Indien u aan huis behandeld moet worden, dient er altijd een verklaring van de verwijzer aan de behandeling ten grondslag te liggen. DTD (Directe Toegang Diëtist) kan nooit aan huis plaatsvinden. De hiervoor door ons gecontracteerde diëtisten kunt u vinden via de Zorggids op www.prolife.nl/ zorggids of neem contact met ons op. 9
Overzicht Vergoedingen Basisprestaties (door niet gecontracteerde zorgverleners) Deze brochure maakt onderdeel uit van de polisvoorwaarden. De polisvoorwaarden zijn leidend, raadpleeg deze daarom altijd. Fysiotherapie Niet-gecontracteerd tarief Marktconform tarief Zitting fysiotherapie 14,50 31,08 Groepsbehandeling fysiotherapie van 2 personen Geen vergoeding 28,60 Groepsbehandeling fysiotherapie van 3 personen Geen vergoeding 19,80 Groepsbehandeling fysiotherapie van 4 personen Geen vergoeding 17,60 Groepsbehandeling fysiotherapie van 5 t/m 10 personen Geen vergoeding 13,20 Zitting manuele therapie 14,50 39,05 Zitting oedeemtherapie** 14,50 41,53 Zitting bekkenfysiotherapie 14,50 41,53 Zitting psychosomatische fysiotherapie 14,50 33,64 Zitting geriatrie fysiotherapie 14,50 39,05 Zitting kinderfysiotherapie 14,50 41,53 Instructie/ overleg ouders van de patiënt 14,50 27,50 Eenmalig kinderfysiotherapeutisch rapport 14,50 27,50 Lange zitting voor patiënten met complexe en/of meervoudige zorgvragen 14,50 41,16 Intake en onderzoek na verwijzing 14,50 36,85 Eenmalig fysiotherapeutisch onderzoek 14,50 51,88 Screening Geen vergoeding 9,90 Intake en onderzoek na screening Geen vergoeding 25,30 Telefonische zitting Geen vergoeding Geen vergoeding Toeslag voor uitbehandeling aan huis of in een instelling* 5,00 8,25 Oefentherapie Cesar/ Mensendieck Zitting oefentherapie 14,50 32,04 Groepsbehandeling oefentherapie van 2 personen Geen vergoeding 30,80 Groepsbehandeling oefentherapie van 3 personen Geen vergoeding 22,33 Groepsbehandeling oefentherapie van 4 personen Geen vergoeding 19,80 Groepsbehandeling oefentherapie van 5 t/m 10 personen Geen vergoeding 14,85 Zitting kinderoefentherapie 14,50 42,90 Eenmalig kinderoefentherapeutisch rapport 14,50 28,88 Instructie/ overleg ouders van de patiënt 14,50 28,88 Zitting psychosomatische oefentherapie 14,50 34,51 Eenmalig oefentherapeutisch onderzoek 14,50 53,63 Intake en onderzoek na verwijzing 14,50 32,04 Lange zitting voor patiënten met complexe en/of meervoudige zorgvragen 14,50 37,40 Screening Geen vergoeding 10,45 Intake en onderzoek na screening Geen vergoeding 29,15 Toeslag voor behandeling aan huis of in een instelling* 5,00 8,25 10
Logopedie Niet-gecontracteerd tarief Marktconform tarief Behandeling logopedie 14,50 32,71 Internetzitting/telelogopedie Geen vergoeding 32,71 Eenmalig logopedisch onderzoek (op medische indicatie) 14,50 65,42 Specifieke individuele behandeling van stotteren 14,50 65,42 Specifieke individuele behandeling van preverbale logopedie 14,50 65,42 Specifieke individuele behandeling van afasiepatiënten 14,50 65,42 Groepsbehandeling logopedie van 2 personen 14,50 49,07 Groepsbehandeling logopedie van 3 personen 14,50 32,71 Groepsbehandeling logopedie van 4 personen 10,00 24,52 Groepsbehandeling logopedie van 5 tot 10 personen 6,50 14,01 Groepsbehandeling integrale Zorg Stotteren (IZS), per dagdeel Geen vergoeding 89,73 Specifieke behandeling volgens het Hanen-ouderprogramma Geen vergoeding 1.821,24 Screening Geen vergoeding 9,90 Toeslag voor behandeling aan huis of in een instelling* 5,00 19,06 Ergotherapie Enkelvoudige extramurale ergotherapie (per kwartier) 7,50 15,90 Screening Geen vergoeding 9,90 Toeslag voor behandeling aan huis of in een instelling* 5,00 18,43 Dieetadvisering Reguliere behandeling dieetadvisering (per kwartier) 7,50 16,12 Groepsbehandeling dieetadvisering Geen vergoeding 2,20 Screening Geen vergoeding 9,90 Toeslag voor behandeling aan huis of in een instelling* 5,00 18,43 Niet vermelde prestaties komen bij een niet door ons gecontracteerde zorgverlener niet voor vergoeding in aanmerking. * Wanneer de patiënt in verband met zijn of haar klacht(en) niet voor behandeling in de praktijk kan komen. Tevens dient de arts dit aan te geven op de verwijzing. ** Is ook van toepassing voor de vergoeding van lymfe-oedeemtherapie gegeven door huidtherapeuten. 11
Besluit zorgverzekering Artikel 2.6 1. Paramedische zorg omvat fysiotherapie, oefentherapie, logopedie, ergotherapie en dieetadvisering. 2. Fysiotherapie of oefentherapie omvat zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden ter behandeling van de in bijlage 1 aangegeven aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden. Deze zorg omvat voor de verzekerden van 18 jaar en ouder niet de eerste 20 behandelingen. 3. Fysiotherapie omvat tevens bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie. Deze zorg omvat voor de verzekerden van 18 jaar en ouder ten hoogste 9 behandelingen. 4. Voor verzekerden jonger dan 18 jaar bestaat fysiotherapie en oefentherapie in andere gevallen dan het 2e lid tevens uit ten hoogste 9 behandelingen van dezelfde aandoening per jaar, bij ontoereikend resultaat te verlengen met ten hoogste 9 behandelingen. 5. Logopedie omvat zorg zoals logopedisten die plegen te bieden, mits de zorg een geneeskundig doel heeft en van de behandeling herstel of verbetering van de spraakfunctie of het spraakvermogen kan worden verwacht. 6. Ergotherapie omvat zorg zoals ergotherapeuten die plegen te bieden, mits deze als doel heeft de zelfzorg en de zelfredzaamheid van de verzekerde te bevorderen en te herstellen, tot een maximum van 10 behandeluren per jaar. 7. Dieetadvisering omvat voorlichting met een medisch doel over voeding en eetgewoonten, zoals diëtisten die plegen te bieden, tot een maximum van 3 behandeluren per jaar. 12
Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering Bijlage behorende bij artikel 2.6, tweede lid. De aandoeningen, bedoeld in artikel 2.6, tweede lid, betreffen: 1. a. een van de volgende aandoeningen van het zenuwstelsel: 1. cerebrovasculair accident; 2. ruggemergaandoening; 3. multipele sclerose; 4. perifere zenuwaandoening indien sprake is van motorische uitval; 5. extrapyramidale aandoening; 6. motorische retardatie of een ontwikkelingsstoornis van het zenuwstelsel en hij jonger is dan 17 jaar; 7. aangeboren afwijking van het centraal zenuwstelsel; 8. cerebellaire aandoening; 9. uitvalsverschijnselen als gevolg van een tumor in de hersenen of het ruggenmerg dan wel als gevolg van hersenletsel; 10. radiculair syndroom met motorische uitval; 11. spierziekte; 12. myasthenia gravis; b. of een van de volgende aandoeningen van het bewegingsapparaat: 1. aangeboren afwijking; 2. progressieve scoliose; 3. juveniele osteochondrose en hij jonger is dan 22 jaar; 4. reflexdystrofie; 5. fractuur als gevolg van morbus Kahler, botmetastase of morbus Paget; 6. frozen shoulder (capsulitis adhaesiva); 7. vervallen; 8. vervallen; 9. vervallen; 10. vervallen; 11. vervallen; 12. vervallen; 13. hyperostotische spondylose (morbus Forestier); 14. collageenziekten; 15. status na amputatie; 16. whiplash; 17. postpartum bekkeninstabiliteit; 18. fracturen indien deze conservatief worden behandeld; c. vervallen d. of een van de volgende aandoeningen: 1. chronic obstructive pulmonary disease indien sprake is van stadium II of hoger van de GOLD Classificatie voor COPD; 2. aangeboren afwijking van de tractus respiratorius; 3. lymfoedeem; 4. littekenweefsel van de huid al dan niet na een trauma; 5. status na opname in een ziekenhuis, een verpleeginrichting of een instelling voor revalidatie dan wel na dagbehandeling in een instelling voor revalidatie en de hulp dient ter bespoediging van het herstel na ontslag naar huis of de beëindiging van de dagbehandeling; 6. claudicatio intermittens (vasculair) graad 2 of 3 Fontaine; 7. weke delen tumoren; 8. diffuse interstitiële longaandoening indien sprake is van ventilatoire beperking of diffusiestoornis. 2. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het eerste lid, onderdeel a, subonderdeel 10, of onderdeel b, subonderdeel 17, is de duur van behandeling maximaal drie maanden. 3. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het eerste lid, onderdeel b, subonderdeel 18, is de duur van behandeling maximaal zes maanden na conservatieve behandeling. 4. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het eerste lid, onderdeel b, subonderdeel 7, of onderdeel d, subonderdeel 6, is de duur van behandeling maximaal twaalf maanden. 5. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het eerste lid, onderdeel d, subonderdeel 5, is de duur van de behandeling maximaal twaalf maanden in aansluiting op ontslag naar huis of beëindiging van de behandeling in de instelling, bedoeld in het eerste lid, onderdeel d, subonderdeel 5. 6. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het eerste lid, onderdeel b, subonderdeel 16, is de duur van de behandeling maximaal drie maanden. Indien hierna nog sprake is van de trias bewegingsverlies, conditieverlies en cognitieve stoornissen, kan deze periode verlengd worden met maximaal zes maanden. 7. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het eerste lid, onderdeel d, subonderdeel 7, is de duur van behandeling maximaal twee jaren na bestraling. 13
14
15
Contact Heeft u vragen? U kunt Pro Life op vele manieren bereiken. Telefonisch Onze Klantenservice staat u graag te woord. Bel 033 422 81 88 Schriftelijk Pro Life Zorgverzekeringen Postbus 709 3800 AS Amersfoort Via internet Veel informatie over onze zorgverzekeringen kunt u zelf vinden op onze website: www.prolife.nl Nota s declareren Pro Life Zorgverzekeringen Afdeling Declaratieservice Postbus 70001 3000 KB Rotterdam Als u geen prijs stelt op informatie over onze producten of diensten, dan kunt u dit schriftelijk melden bij Pro Life Zorgverzekeringen, Postbus 709, 3800 AS Amersfoort. Aan de inhoud van deze brochure kunt u geen rechten ontlenen. 55250-1312