Naam :... voornaam... geboren op...geslacht : M - V (*) wonende te... (postnummer)...(gemeente)... straat/laan. :... nr... bus...

Vergelijkbare documenten
Wanneer? Waar? Wie kan ik contacteren? Van 29/3 tot 8/4/2016. Poelbosdomein - Laarbeeklaan Jette

INSCHRIJVINGSFORMULIER

DEEL I ALGEMENE INFO INFO - FORMULIER SPEELPLEIN KATAPULT. Datum : / /

Medisch attest. Identiteit van het kind. Als je t mij vraagt: Chiro Berkenbloesem ... Voornaam:.. Geboortedatum Geboorteplaats. Naam:.. Adres:

1

individuele steekkaart

Deze checklist helpt je om te controleren of al je documenten in orde zijn. Ingevuld formuliertje gegevens deelnemer reis Kent

individuele steekkaart

INITIATIEF BUITENSCHOOLSE OPVANG DE WIEBELBOOM

individuele steekkaart

Inlichtingenfiche voor vormingen met overnachting

Bütgenbach Dit jaar gaan we voor de 30ste keer op volleybalstage in het Belgische Bütgenbach.

Beste ouders en leden,

INSCHRIJVINGSFORMULIER

Inschrijvingsformulier Schooljaar

SCHOOLJAAR INSCHRIJVINGSFORMULIER S2 tem S6

INSCHRIJVINGSFORMULIER

Inschrijvingsformulier

Inschrijvingsformulier

stad brugge dienst welzijn AANVRAAGFORMULIER Mantelzorgpremie

SGK Wijndaelerduin 27, 2554 BX DEN HAAG tel

CIRCUSWEEKEND KAPOENEN 29 t.e.m. 31 maart

Inschrijving Internaat De Muze

Aanvraagformulier voor een impulssubsidie voor sportverenigingen

INSCHRIJFFORMULIER voor SGK vakanties 2018

INSCHRIJVINGSFORMULIER

DIEP IN DE ZEE. Kapoenenweekend oktober

JJJY - Jeugddienst. Openingsuren : Redactie & programmatie : Grafische vormgeving : Foto s :

Belangrijk bericht aan de kapoenen!

Inschrijvingsformulier Schooljaar


-Naam Welp- Scouts Wijnegem Bevegemstraat Zottegem

Een weekend in de dierentuin?!

LEEUWKES DEINZE EN DOLFKES WEEKEND

ESTLAND LETLAND. Praktisch: Vertrek Aalter: 6 juli om 14.30u aan parking den Aard

PASFOTO (zo nodig graag een update)

AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR

Naar het 1ste leerjaar!

Aanvraagformulier leerlingenvervoer basisonderwijs, speciale school voor basisonderwijs, (voortgezet) speciaal onderwijs en voortgezet onderwijs

1. Algemene gegevens van onze Speelkameraad

Seizoenenkamp Kapoenen 14-19/07/2017 Scouts Gooreind

Aanmeldingsformulier

INSCHRIJVINGSFORMULIER IN HET REGISTER VAN DE KANDIDATEN VOOR EEN GEMEENTEWONING

Aanvraagformulier leerlingenvervoer

Aanvraagformulier voorziening leerlingenvervoer Schooljaar

INSCHRIJVINGSFORMULIER

Aanvraagformulier leerlingenvervoer

VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE OUDER OF VOOGD VAN DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS))

Groep S - KinderBijslag V.Z.W.

2.Praktische info. Zondag 23 februari om 13u30 aan de dommelvallei te Neerpelt

Aanvraagformulier verlof buiten schoolvakanties (1-10 dagen)

Paasvakantie Basisscholen Drongen

Aanvraag om kinderbijslag

GEGEVENS KIND FAMILIALE GEGEVENS

Subsidieaanvraag voor groendaken

Sporta-federatie > Verzekeringshandleiding > Wat te doen bij een ongeval? > Aangifteformulier

Bij vragen over deze inschrijving kan u steeds terecht bij de begeleiders of de coördinator.

GIVER-WEEKEND II: april te Oostende (Oesterput)

Jeugdtheater Triangel

Hun grootste sport is langlaufen, Maar wees gerust Je moet je latten niet zelf kaufen. Deze zullen we wel huren. Of gewoon lenen bij de buren

INSCHRIJVINGSFORMULIER

Vrijwilligersweekend. za zo De Pinte - Moerkensheide. Reisdocumenten

Vrijwilligersovereenkomst animator Spelewijs

Beste ouders en leeuwkes

exemplaar voor in medisch dossier 2 e exemplaar (voor aanvrager)

INLICHTINGENFORMULIER A. Deel 1 - GEGEVENS BETREFFENDE DE VENNOOTSCHAP. Deel 2 - GEGEVENS BETREFFENDE DE ONDERTEKENAAR VAN DE AANVRAAG

Is het formulier niet correct of volledig ingevuld, dan nemen wij de aanvraag niet in behandeling. Achternaam. Voorna(a)m(en) voluit

EXTERNE BEURZEN

Dienst voor de bijzondere Socialezekerheidsstelsels. Aanvraag kraamgeld

Beroepen achter de schermen

Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid

Aanvraagformulier voor de uitkering mantelzorg

AANVRAAG OM GROEIPAKKET

Waterratjes. wo za Lokeren - Jeugdverblijf Verloren bos. Reisdocumenten

Aanvraag tot aansluiting grensarbeider

Aanvraag voor uitkering mantelzorg

verklaart/verklaren in te stemmen met de inhoud en de bepalingen van de schoolbrochure met

exemplaar voor in medisch dossier 2 e exemplaar (voor aanvrager)

verklaart/verklaren in te stemmen met de inhoud en de bepalingen van de schoolbrochure met

Aanvraag kraamgeld. WANNEER het kraamgeld aanvragen? Pagina 2

Aanvraag om kraamgeld

Aanvraag om adoptiepremie

Opfrissingsweekend. Vorming. vr zo Oostduinkerke - Vakantiedomein Hoge Duin. Reisdocumenten

SOCIALE DIENST STUDENTEN

PEERDSBOS KIDS & TIENERS ZOMER 2016

#loveleuven. zo vr Leuven - Jeugdherberg De Blauwput. Reisdocumenten

Schooljaar

Playlist. Vorming. vr zo Dworp - Hanenbos. Reisdocumenten

INFORMATIEVE BEREKENING STUDIETOELAGE VOOR VERMINDERD STUDIEGELD EN/OF VOORSCHOT OP DE STUDIETOELAGE Academiejaar

Inschrijfpakket. Leerlinggegevens. Voornaam Roepnaam Voornamen Achternaam Woonvorm (thuis of elders) Woonadres. Gemeente Land. adres leerling

Protocol Medicijnverstrekking en Medisch handelen. Vechtdal College Ommen

Opvangdossier binnenschoolse kinderopvang Leuven. Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein Leuven.

Mix n match. zo za Gent - Hostel De Draecke. Reisdocumenten

1. Vak in te vullen door de aanvrager Ondergetekende, (naam en voornaam)... wonende te (gemeente). in (straat).., nr. telefoon: geboortedatum:

C A T A L O G U S. S p e e l p l e i n R o o d e b e e k JJJY - Jeugddienst

Zo za Gent - Hostel De Draecke. Reisdocumenten. In deze infobundel vind je: medische fiche bagagevuller

zo vr Oostduinkerke - Vakantiedomein Hoge Duin Reisdocumenten In deze infobundel vind je: bagagevuller medische fiche

Voorbeeld inschrijvingsformulier

Transcriptie:

GEMEENTE JETTE Vakantieplein ZOMER 2013 INSCHRIJVINGSFORMULIER af te geven uiterlijk op 7 juin 2013 (een formulier per kind): In de brievenbus van het gemeentebestuur van Jette, Wemmelsesteenweg, 100 te 1090 Jette; Of bij de dienst Onthaal van het gemeentebestuur, verdieping 0B; Of bij de directies van de Jetse gemeentescholen. HOE TE WERK GAAN : U wenst uw kind voor een week of voor twee weken ineens in te schrijven: vul dit inschrijvingsformulier in en betaal het volledig bedrag. Stukken VERPLICHT bij het inschrijvingsformulier te voegen : een kopie van het betalingsbewijs (1 afzonderlijke betaling per kind + naam vh kind)) de degelijk ingevulde gezondheidssteekkaart. Enkel de correct ingevulde formulieren, voorzien van het betalingsbewijs voor de volledige deelnemingsperiode, zullen in aanmerking genomen worden. Formulieren die niet voldoen aan deze vereisten zullen teruggestuurd worden. De inschrijvingen worden ook aanvaard in functie van beschikbare plaatsen Gegevens van het kind (IN TE VULLEN IN HOOFDLETTERS) : Nationaal nummer : Naam :...................................... voornaam.......................... geboren op.....................................................geslacht : M - V (*) wonende te..................... (postnummer).........................(gemeente)... straat/laan. :.................................................... nr...... bus..... die naar de school.......................................................... gaat In de kleuterafdeling in de lagere afdeling JULI 2013 AUGUSTUS 2013 1 van 01.07 tot 05.07.2013-5 dagen 1 van 29.07 tot 02.08.2013-5 dagen 2 van 08.07 tot 12.07.2013-5 dagen 2 van 05.08 tot 09.08.2013-5 dagen 3 van 15.07 tot 19.07.2013-5 dagen 3 van 12.08 tot 14.08.2013-3 dagen 4 van 22.07 tot 26.07.2013-5 dagen 4 van 19.08 tot 23.08.2013-5 dagen Kruis de gewenste ophalingsplaats aan : School Van Asbroeck - hoek van de Stanislas Legrellestraat en de Hubert Van Eepoelstraat School Vanhelmont de Levis Mirepoixlaan, 129 van 29/07 tot 23/08/2013 School Clarté - Firmin Lecharlierlaan, 80 van 01/07 tot 26/07/2013 School Dageraad - toegang langs de M. Van Rolleghemstraat, 4 (Nederlandstalige speelplaats) School Vande Borne - Brel - Dansettetraat, 30 School Poelbos - toegang langs de Laarbeeklaan, 110 (school Poelbos - ingang Nederlandstalige school)

Gegevens van de te contacteren ouder, voogd of verantwoordelijke van het kind (IN TE VULLEN IN HOOFDLETTERS) : Ik ondergetekende,.............................................. vader, moeder (*) Wonende te............... (postnummer)............................. (gemeente) straat/laan. :.................................................... nr......bus..... tel. privé :................. tel. kantoor :.................. GSM :.................. verklaar kennis te hebben genomen van het bericht aan de ouders en akkoord te gaan met de richtlijnen die erin hernomen zijn. Voor de eventuele terugbetalingen en het versturen van het fiscaal attest : gegevens van de persoon die de betaling uitvoert (IN TE VULLEN IN HOOFDLETTERS) : rekeningnummer IBAN : BE.. -............................................ Indentieke persoonlijke gegevens van de hierboven vermelde ouder, voogd of verantwoordelijke Andere gegevens : Naam......................................................................... wonende te............... (postnummer)............................. (gemeente) straat/laan. :.................................................... nr..... Bus..... BETALING WEKEN JULI 2013 van 01.07 tot 05.07.2013-5 dagen Jettenaren 37,85 Niet-Jettenaren 75,70 van 08.07 tot 12.07.2013-5 dagen Jettenaren 37,85 Niet-Jettenaren 75,70 van 15.07 tot 19.07.2013-5 dagen Jettenaren 37,85 Niet-Jettenaren 75,70 van 22.07 tot 26.07.2013-5 dagen Jettenaren 37,85 Niet-Jettenaren 75,70 WEKEN AUGUSTUS 2013 van 29.07 tot 02.08.2013-5 dagen Jettenaren 37,85 Niet-Jettenaren 75,70 van 05.08 tot 09.08.2013-5 dagen Jettenaren 37,85 Niet-Jettenaren 75,70 van 12.08 tot 14.08.2013-3 dagen Jettenaren 22,71 Niet-Jettenaren 45,39 van 19.08 tot 23.08.2013-5 dagen Jettenaren 37,85 Niet-Jettenaren 75,70 TOTAL Via storting of overschrijving op het PCR-nummer BE59 0971 2272 7026 van het gemeentebestuur van Jette; vergeet niet de naam en de voornaam van het kind alsook de periode te vermelden; Via phonebanking of PC-banking; Via Bancontact/Proton of in specieën bij het Gemeentebestuur van Jette Dienst FIBEBO (Financieel beheer en boekhouding), gelijkvloers, Loket A. Hebt u het financieel moeilijk? Financiële moeilijkheden mogen geen rem zijn voor een deelname van uw kind: Onder bepaalde voorwaarden kan een verminderd tarief worden toegestaan voor de Jetse kinderen. Neem hiervoor telefonisch contact met de heer J. Mestag, maatschappelijke assistent, Wemmelsesteenweg, 102 te 1090 Jette (02/422.31.05).............., de................ 2013 Handtekening

GEMEENTE JETTE Gezondheidssteekkaart Vakantieplein Zomer 2013 De deelnemer(neemster) NAAM :..........VOORNAAM :......... Geboortedatum :.................. NAAM VAN HET FAMILIEHOOFD :............... Adres :.................... Telefoon : privé :...... werk :... GSM :......... Levenssfeer Waar leeft het kind gewoonlijk? Familie/instelling/grootouders/...... Te contacteren perso(o)n(en) in geval van hoogdringendheid tijdens het vakantieplein 1. Naam :...... tel. :... Familieverband :...... 2. Naam :...... tel. :... Familieverband :...... Gevolgd onderwijstype : algemeen - speciaal schooljaar:...... Heeft hij/zij broers of zusters? Ja/Neen Indien ja, hoeveel?:...... Welk is zijn/haar voertaal?............... Vrije tijd Welke is zijn/haar geliefkoosde vrijetijdsbesteding?............ Zijn er activiteiten/sporten die hij/zij niet mag beoefenen?............ Mag hij/zij de zwemsport beoefenen? Ja/Neen Kan hij/zij zwemmen? Heel goed Goed Middelmatig Moeilijk Helemaal niet Kan hij/zij met de fiets rijden? Ja/Neen Heeft hij/zij reeds deelgenomen aan een vakantieplein? Ja/Neen Indien ja, waar en wanneer?............... Maaltijden Opgepast de kinderen moeten hun lunchpakket brengen. Gezondheid NAAM VAN DE BEHANDELENDE ARTS :...... tel. :...... Huidige gezondheidstoestand van de deelnemer(neemster) : Heel goed Goed Middelmatig Wordt hij/zij op homeopatische wijze behandeld? Ja/Neen BLOEDGROEP:.................. MEDISCHE INFORMATIE Lijdt het kind op permanente of regelmatige wijze aan: Diabetes JA NEEN Indien ja, wat is zijn gewoonlijke behandeling? Hoe te reageren? Welke bijzondere maatregelen moeten genomen worden? Gelieve in te vullen indien nodig! Hartkwaal Epilepsie Huidaandoening Incontinentie Besmettelijke ziekten Astma

Sinusitis Bronchitis Neusbloedingen Hoofdpijn Buikpijn Zonnebrand Constipatie Diarree Braakneigingen Reisziekte Andere JA NEEN Indien ja, wat is zijn gewoonlijke behandeling? Hoe te reageren? Welke bijzondere maatregelen moeten genomen worden? Gelieve in te vullen indien nodig! Heeft hij/zij een zware ziekte of ernstige ingreep nodig gehad? Ja/Neen Indien ja, wanneer en welke?............... Is hij/zij allergisch: Aan lactose? Ja/Neen Aan bepaalde medicijnen? Ja/Neen Zo ja, welke?.......... Aan de zon? Ja/Neen Zo ja, welke bijzondere maatregelen nemen?..... Aan bepaalde medicijnen? Ja/Neen Zo ja, aan wat?......... Zal hij/zij medicijnen moeten innemen tijdens het vakantieplein? Ja/Neen Indien ja, welke wanneer en waarom?................................. Heeft hij/zij bepaalde zintuigelijke moeilijkheden : Draagt hij/zij een bril? Ja/Neen Zo ja, welke dioptrie?......... Draagt hij/zij een gehoorapparaat? Ja/Neen Lijdt hij/zij aan een handicap? Ja/Neen Zo ja, welke?............ Werd hij/zij ingeënt tegen klem (tetanos)? Ja/Neen Datum eerste inspuiting :......Datum laatste herhaling :...... Welk is zijn/haar gewicht?......welke is zijn/haar lengte?...... Zijn er andere nuttige inlichtingen betreffende zijn/haar deelname aan een vakantieplein?..................... De inlichtingen hernomen in deze Gezondheidssteekkaart worden verondersteld correct en volledig te zijn. De organisator zal geenszins in beschuldiging kunnen gesteld worden voor feiten of elementen die niet in dit document vermeld werden. In geval van hoogdringendheid en in geval het onmogelijk is de ouders te contacteren, verlenen deze laatsten aan de verantwoordelijke van het vakantieplein de toelating alle medische maatregelen die noodzakelijk zouden blijken te zijn voor het kind (operatie, medische behandeling) te nemen. Naam van de ondertekenaar en functie (ouder, voogd) :... Datum van de ondertekening :... Naam van de ouders of van de verantwoordelijke :... PLAK HIER EEN VIGNET VAN DE MUTUALITEIT