Blad 1 van 5 Depotdatum Vervaldatum Uw referenties Referentie Contactpersoon Telefoon E-mail 1 Bankgegevens (lees de toelichting) (Post)bankrekeningnummer IBAN code Op naam van IBAN code 2 Deposant Naam en voornaam of benaming en rechtsvorm Postbus (facultatief, lees de toelichting) 07-2014
Blad 2 van 5 3 Gemachtigde Naam Postbus (facultatief, lees de toelichting) 4 Correspondentieadres (Alleen voor een buiten de EU gevestigde deposant zonder gemachtigde) 5 Spoedinschrijving Ja Nee 6 Individueel of collectief merk Individueel Collectief
Blad 3 van 5 7 Soort merk Woordmerk Combinatie woordmerk-beeldmerk Beeldmerk 8 Type merk (facultatief, lees de toelichting) Vormmerk Kleurmerk Klankmerk Andere... 9 Kleur(en) (facultatief, lees de toelichting) 10 Beschrijving onderscheidende elementen (facultatief, lees de toelichting) 11 Recht van voorrang op grond van het depot (lees de toelichting) Hoedanigheid Ten name van Handtekening 12 Weergave van het merk Als het een woordmerk is, dan dit graag in drukletters binnen het kader aangeven. Als het een beeldmerk is, dan graag een afbeelding in het kader plaatsen.
Blad 4 van 5 13 Opgave van waren en/of diensten (lees de toelichting) Klassenr(s) Omschrijving Ik heb een eerder depot of eerdere inschrijving en wil dezelfde klassenummers en omschrijving gebruiken: Depotnummer: Registratienummer:
Blad 5 van 5 14 Tarieven Depot Basisrecht individueel merk Basisrecht collectief merk Aanvullend recht per klasse boven de derde Bedrag Aanvullend recht voor de beschrijving van onderscheidende elementen Spoedinschrijving Aanvullend recht per klasse boven de derde Totaal 15 Betaling (lees de toelichting) Ik betaal op basis van het door u verstrekte betalingsoverzicht onder vermelding van het daarin genoemde betalingskenmerk. (Let op, mocht u onverhoopt ons betalingsoverzicht niet ontvangen, moet u er toch voor zorgen dat de betaling binnen een maand na het indienen van uw depot op onze bankrekening is bijgeschreven). Ik maak het totaalbedrag per ommegaande aan u over (bij een spoedinschrijving is dit aan te bevelen) Afboeking van rekeningnummer: 2... (Let op, deze optie geldt alleen voor klanten met een lopende rekening bij het BBIE, automatische incasso van (post)bankrekening is niet mogelijk). 16 Bijlagen (lees de toelichting) 17 Ondertekening Naam Hoedanigheid Datum Handtekening