Zoektocht naar meer klinische relevantie in microbiologische diagnostiek Truus Goegebuer 10 januari 2008 HHR - Ardolab
Doelstellingen Klinische relevantie Communicatie arts Eénvormigheid
DOEL VAN CULTUUR?
DOEL VAN CULTUUR zoek de verwekker van de infectie
DOEL VAN CULTUUR zoek de verwekker van de infectie en niet identificeer alle aanwezige bacteriën
Terminologie dummykiemen = reeks codes in GLIMS, in de lijst met isolaten, kunnen als zodanig geantwoord worden. Elke code vertegenwoordigt een eenvoudige omschrijving.
Tools code +DFL +GG +HFL +KOL +ME +MGN +MOP +OP +SLFL +URT +VAG omschrijving Aanwezigheid van darmflora Geen groei na 48u Huidflora Kolonisatieflora Mengflora Gemengde Gramnegatieve flora in meng met normale oropharyngeale flora Aanwezigheid van normale oropharyngeale flora Slijmvliesflora Aanwezigheid van normale urethrale flora Aanwezigheid van normale vaginale flora
Terminologie descriptief = algemene omschrijving vb. +ENTCO = enterokokken +G-B = gramnegatieve bacillen +MO = mondflora +HFL = huidflora ID (identificatie) zonder ABgram (antibiogram) ID mét ABgram = volledig afwerken
Bovenste luchtwegen Onderste luchtwegen Genitale monsters Huid en weke weefsels Vreemd materiaal Punctievochten Sternum SAM
Bovenste luchtwegen normale flora Voorste gedeelte neus Stafylokokken (S. aureus!) Difteroiden Uitwendige gehoorgang Stafylokokken Difteroiden STERIEL Oropharynx Streptokokken (alfa, beta, non) Stafylokokken Microkokken Neisseria sp Haemophilus sp Difteroiden C. albicans Bacteroides Fusobacterium Actinomyces Peptostreptokokken
Bovenste luchtwegen 1. Mond 2. Keel 3. Neus(uitstrijk) 4. Oor
Bovenste luchtwegen 1. Mond gewone cultuur niet relevant
Bovenste luchtwegen 1. Mond gewone cultuur niet relevant gisten elke hoeveelheid wordt afgewerkt beperkte ID mond keel oor beperkte ID van gisten d.w.z. enkel onderscheid C.albicans / Gist niet-c.albic
Bovenste luchtwegen 2. Keel Moraxella Pneumokokken Haemophilus influenzae Enterobacteriaceae (Kleb, Enterob, ) Pseudomonas Neisseria sp S. aureus Candida GEEN verwekkers van acute pharyngitis!
Bovenste luchtwegen 2. Keel β-hemolytische strepto s groep A, C, G met ABgram
Bovenste luchtwegen 2. Keel β-hemolytische strepto s groep A, C, G met ABgram ABgram: peni erythro clinda vanco
Bovenste luchtwegen 2. Keel β-hemolytische strepto s groep A, C, G met ABgram ABgram: peni erythro clinda vanco β-hemolytische van de milleri groep niet rapporteren +++ of reinkweek ID zonder ABgram
Bovenste luchtwegen 2. Keel A. haemolyticum C. diphteriae zeldzaam specifieke bodem vereist, enkel op aanvraag clinicus
Bovenste luchtwegen 2. Keel A. haemolyticum C. diphteriae zeldzaam specifieke bodem vereist, enkel op aanvraag clinicus Wat met gisten S. aureus G- enkel indien +++ beperkte ID (C.albic/nt-albic) niet rapporteren niet rapporteren
Bovenste luchtwegen 3. Neus (neusuitstrijk) Indicaties: - Korstjes - Furunkels - (Post-operatieve) wondinfectie - Atrofische rhinitis - Stinkneus / ozaenae
Bovenste luchtwegen 3. Neus (neusuitstrijk) Voedingsbodems: BP MC MSA OXAei HF BP - MSA
Bovenste luchtwegen 3. Neus (neusuitstrijk) Stafylokokken STACN niet rapporteren S. aureus elke hoeveelheid (MSSA én MRSA) G- niet rapporteren tenzij +++ (tenzij vermelding atrofische rhinitis, stinkneus of op vraag bioloog)
Bovenste luchtwegen 3. Neus (neusuitstrijk) Wat met neusuitstrijk voor diagnose van sinusitis, otitis media, LWI? Niet afwerken en standaardopmerking idem cultuur nasopharynx : Bacteriële cultuur is niet relevant: bacteriën gekweekt uit deze monsters leren ons niets over de eventuele verwekkers van sinusitis, otitis, bronchitis of pneumonie.
Bovenste luchtwegen 4. Oor MIDDENOOR BINNENOOR BUITENOOR 1 uitwendige gehoorgang 2 trommelvlies 3 trommelholte 4 slakkenhuis 5 buis van Eustachius
Bovenste luchtwegen 4. Oor Normale flora: Uitw. gehoorgang Stafylokokken Difteroiden Middenoor normaal steriel
Bovenste luchtwegen 4. Oor Uitw. gehoorgang Normale flora: Stafylokokken Difteroiden Middenoor normaal steriel Pathogenen: P. aeruginosa Proteus sp E. coli S. aureus Candida sp Aspergillus sp S. pneumoniae M. catarrhalis H. influenzae S. aureus S. pyogenes Enterobacteriaceae
Bovenste luchtwegen 4. Oor Uitw. gehoorgang Normale flora: Stafylokokken Difteroiden Pathogenen: P. aeruginosa Proteus sp E. coli S. aureus Candida sp Aspergillus sp Middenoor normaal steriel +HFL : Huidflora S. pneumoniae M. catarrhalis H. influenzae S. aureus S. pyogenes Enterobacteriaceae Gisten beperkte ID
Onderste luchtwegen Sputum Bronchusaspiraat BAL
Onderste luchtwegen Sputum Bronchus BAL Probleem: contaminatie met flora uit mond en keel Steeds vermelden! Aanwezigheid van normale oropharyngeale flora in meng met normale oropharyngeale flora UITZONDERING: BAL (in principe geen oropharyngeale flora aanwezig)
Onderste luchtwegen Sputum Bronchus BAL Nieuwe dummykiemen: S. viridans stafylokokken Neisseriae difteroiden +OP +MOP +GG Aanwezigheid van normale oropharyngeale flora. in meng met normale oropharyngeale flora Geen groei na 48u.
Onderste luchtwegen Sputum Bronchus BAL infernale trio S. pneumoniae M. catarrhalis H. influenzae
Onderste luchtwegen Sputum Bronchus BAL infernale trio S. pneumoniae M. catarrhalis H. influenzae enkel indien rein (+/++/+++) of indien +++
Onderste luchtwegen Sputum Bronchus BAL Gramnegatieven aantal soorten hoeveelheid 1 2 >2 + / / ++ ID + ABgram ID + ABgram Gemengde G- flora +++ ID + ABgram ID + ABgram
Onderste luchtwegen Sputum Bronchus BAL Gramnegatieven aantal soorten hoeveelheid 1 2 >2 + / / ++ ID + ABgram ID + ABgram Gemengde G- flora +++ ID + ABgram ID + ABgram Max. 2 in overwicht afwerken Beoordeling in overwicht aanwezig
Onderste luchtwegen Sputum Bronchus BAL Gramnegatieven Vb. isolaat beoordeling rapport 1 +MGN +++ Gemengde gramnegatieve flora +++ 2 PSEAE ove Pseudomonas aeruginosa in overwicht aanwezig
Onderste luchtwegen Sputum Bronchus S. aureus OXAei alle verdachte kolonies afwerken MSA enkel verdachte EN enkel vanaf +++
Onderste luchtwegen Sputum Bronchus BAL β- hemolytische streptokokken? indien +++ niet afwerken vraag aan bioloog
Genitale monsters 1.Vagina 2.Urethra 3.Sperma
Genitale monsters normale flora Lactobacillen Viridans strepto s Difteroiden CNS Gardnerella S. aureus Strep. agalactiae Enterococcen E. coli Gisten CNS Viridans strepto s Micrococcen Corynebacterien
Genitale monsters N. gonorrhoea β-hemolytische strepto s (groep B - groep A) Listeria STEEDS STEEDS STEEDS
Genitaal 1. Vagina Nieuwe dummykiemen Lactobacillen Difteroiden CNS Viridans Gardnerella S. aureus G- Enterokokken +VAG +DFL Aanwezigheid van normale vaginale flora. Aanwezigheid van darmflora
Genitaal 2. Urethra ALTIJD Gonokokken Gisten GEEN WBC Alles descriptief
Genitaal 2. Urethra ALTIJD Gonokokken Gisten GEEN WBC Alles descriptief Nieuwe dummykiemen Stafylokokken Viridans difteroiden G- Enterokokken +URT +DFL Aanwezigheid van normale urethrale flora. Aanwezigheid van darmflora
Genitaal 2. Urethra ALTIJD Gonokokken Gisten GEEN WBC Alles descriptief WBC Enterokokken indien +++ of rein anders darmflora G- indien +++ of rein indien > 2 soorten: gemengde G- flora (max. 2 in overwicht ) met entero darmflora
Genitaal 3. Sperma Semi-kwantitatief -verdunnen ½ - 10 µl (= 1 entoog) enten zoals telplaat urine Relevant? Gonokokken Gisten S. aureus G- Enterokokken elke hoeveelheid elke hoeveelheid enkel afwerken indien > 5 kolonies anders: descriptief
Genitaal 3. Sperma > 5 kolonies Beoordeling 10 6 CFU/L < 5 kolonies Beoordeling <10 6 CFU/L Dummykiemen: Kolonisatieflora/Urethrale flora/darmflora
Etter/Wondvocht 1. Wisser 2. Sternum
Etter / Wondvocht 1. wisser beperkte afwerking indien Decubitus of diabetesvoet Kolonisatie / geen beeld van infectie in gram Massieve mengflora in gram (hoogstens) ID zonder ABgram Uitzondering: Pseudomonas en S. aureus mét ABgram
Etter / Wondvocht 1. wisser dummykiemen Viridans CNS Difteroiden Huidflora >2 G- Gemengde G- flora G- Enterokokken Viridans waarvan max. 2 kiemen in overwicht aanwezig afwerken Uitz: Pseudomonas Aanwezigheid van darmflora
Etter / Wondvocht 2. sternum CNS 1 soort doorgeven + ABgram > 1 soort STACN soorten THIO (aanrijking) idem Na aanrijking Overenten THIO blijft: om echte pathogenen (vb. S. aureus, G-) te recuperen die ev. nog groeien in aanrijkingsmedium
Vreemd materiaal 1. Katheters 2. Port-a-Cath
Vreemd materiaal 1. Katheters Methode van Maki: semikwantitatief < 15 kolonies Enkel significante kiemen Tenzij vraag van bioloog > 15 kolonies ALLES afwerken STACN Zonder ABgram doorgeven aanrijking Niet meer overenten! Tenzij vraag van bioloog
Vreemd materiaal 2. Port-a-Cath met naald en spuit kamer aanprikken Ongeacht hoeveelheid alles afwerken
Punctievochten Steriele afname (spuit) alles afwerken
SAM 1. HUID & SLIJMVLIEZEN Werk alles uit zoals gewoonlijk, met extra aandacht voor (multi-)resistente organismen (MRSA, PRP, VRE, JK, ) 2. FECES G- Enkel indien quino R Enterokokken Enkel indien vanco R of rein NIET rapporteren Pediococcus STACN quino R Viridans streptokokken
Tot slot Vloeibare aanrijkingsbodems Gisten Corynebacteriën
Vloeibare aanrijkingsbodems THIOGLYCOLAAT én TSB? het gebruik van vloeibare aanrijkingsmedia wordt door verschillende auteurs in vraag gesteld voor de recuperatie van anaërobe organismen blijkt een thioglycolaat medium, meer specifiek thioglycolaat aangerijkt met vit K en hemine, superieur te zijn aan TSB. CAT onderzoek: geen aanwijzingen dat een primaire TSB naast een aangerijkt thioglycolaat medium een bijkomend voordeel opleverde. Voortaan enkel thioglycolaat (+vit K en hemine)
Gisten Bovenste luchtwegen: beperkte ID Mond Keel Oor C.albicans - Gist niet-c.albicans Sputum-bronchus-BAL: beperkte ID Enkel bij aanvraag MYC Niet aangevraagd: negeren (gram)
Corynebacteriën Wanneer difteroiden uitwerken? NIET: - Oor - Vagina - Wisser indien meng (>3 soorten) of kolonisatie/decubitus/ darmflora WEL: - Vreemd materiaal - reincultuur - urines met pyurie - opgelet bij hematopat! => DIFT => C. urealyticum/ JK?
REFERENTIES 1. Barenfanger J. et al., 2003. Improving the clinical utility of microbiology data: an update. Clinical Microbiology Newsletter, 25(1): 1-8. 2. Barenfanger J. et al., 2006. Quality assurances: decreasing clinically irrelevant testing from clinical microbiology laboratories, part I. Clinical Microbiology Newsletter, 28(3): 17-24. 3. Barenfanger J. et al., 2006. Quality assurances: decreasing clinically irrelevant testing from clinical microbiology laboratories, part II. Clinical Microbiology Newsletter, 28(4): 25-29. 4. Cook H. et al., 2007. Heterosexual transmission of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clinical Infectious Diseases, 44 (3): 410-413. 5. Eckert L. et al., 2007. Acute Vulvovaginitis. The New England Journal of Medicine, 355: 1244-1252. 6. Isenberg H., 1992. Clinical Microbiology Procedures Handbook, Vol 1-2, American Society for Microbiology, Washington DC. 7. Robinson A. et al., 2005. Assessing microbiology test orders and specimen quality. Clinical Microbiology Newsletter, 27(10): 78-82. 8. Schinabeck M. et al. 2003. Catheter-related infections diagnosis, treatment and prevention. Clinical Microbiology Newsletter, 25(15): 113-117.
REFERENTIES 9. York M. et al., 2006. Managing microbiology specimen workups: top 10 list of do s and don ts. Clinical Microbiology Newsletter, 28(11): 81-87. 10. Toronto Medical Laboratories / Mount Sinai Hospital, Microbiology Department, Policy and Procedure Manual, 2003. Genital Tract Culture Manual (PDF-file, p25-28), http://microbiology.mtsinai.on.ca/manual