MASTERTHESE. De effectiviteit van COMET op het expliciete en impliciete zelfbeeld en internaliserende problemen bij jongvolwassenen

Faculteit der Maatschappij en Gedragswetenschappen Klinische Psychologie MASTERTHESE De effectiviteit van COMET op het expliciete en impliciete zelfbeeld en internaliserende problemen bij jongvolwassenen Tess Hol Juni 2014 Student: Tess Hol Studentnummer: 5878497 Email: tessisabel@hotmail.com Begeleider Universiteit van Amsterdam: mw. dr. M. Maric Tweede beoordelaar: mw. Leone de Voogd

INHOUDSOPGAVE Abstract 3 1 Inleiding 4 1.1 Zelfbeeld 4 1.2 Impliciet en expliciet zelfbeeld 5 1.3 Dual process model 5 1.3.1 Damaged en fragile self-esteem 6 1.4 Instabiliteit van zelfbeeld 6 1.5 COMET 7 1.6 Huidig onderzoek 9 1.6.1 Algemene onderzoeksvraag 10 1.6.2 Subvragen en hypothesen 11 2 Methode 12 2.1 Deelnemers 12 2.2 Het behandelprotocol van COMET 12 2.3 Procedure 13 2.4 Meetinstrumenten 14 2.4.1 Operationalisatie 15 2.4.2 Psychometrische eigenschappen van de computertaken 15 2.4.3 Psychometrische eigenschappen van de vragenlijsten 17 2.5 Statistische analyse 18 3 Resultaten 19 3.1 Gegevens onderzoek van de deelnemers 19 3.2 Effectiviteit van COMET op het expliciete en impliciete zelfbeeld 19 3.3 Veranderingen in zelfbeeld, angst en depressieklachten 23 4 Discussie 27 Referenties 31 Bijlage 36 2

ABSTRACT Onderzocht werd de effectiviteit van Competitive Memory Training (COMET) voor studenten met een negatief zelfbeeld, angst en depressieklachten. Acht studenten van de UvA en HvA kregen gedurende zes weken COMET en werden in het kader van dit onderzoek gevolgd om de effectiviteit van deze training te meten. Deelnemers kregen een uitgebreide voor, tussen -en nameting, en korte metingen voor elke COMET sessie. Deelnemers vulden verschillende vragenlijsten in die het expliciete zelfbeeld, instabiliteit van het zelfbeeld, angst -en depressieklachten meten en twee computertaken die het impliciete zelfbeeld meten. Na afloop van de training kon bekeken worden wat het effect van COMET is op het impliciete en expliciete zelfbeeld, de instabiliteit van het zelfbeeld, angst en depressieklachten. Uit het onderzoek kwam naar voren dat het expliciete zelfbeeld en angst en depressieklachten bij het merendeel van de deelnemers klinisch significant verbeterd was. Uit dit onderzoek kwam niet naar voren dat het impliciete zelfbeeld verbeterd was. Er werd wel een verband gevonden tussen instabiliteit van zelfbeeld en angst en depressieklachten. De mate van instabiliteit van het zelfbeeld lijkt samen te hangen met de mate van angst en depressieklachten bij jongvolwassenen. De resultaten zullen besproken worden in het licht van klinische implicaties en toekomstig onderzoek. 3

1. INLEIDING 1.1 Zelfbeeld De periode waarin jongvolwassenen de ontwikkeling naar volwassenheid ondergaan, is een tijd waarin veel verandert en er veel levenspaden mogelijk zijn. Tijdens deze periode maken jongvolwassenen levenskeuzes die langdurige consequenties met zich mee brengen. Het losmaken van de ouders en meer onafhankelijkheid, kan leiden tot veranderende relaties met de sociale omgeving. Het omgaan met deze veranderingen kan als zeer stressvol ervaren worden door jongvolwassenen. Onderzoeken wezen uit dat deze periode geassocieerd wordt met internaliserende psychische problemen zoals depressie (Fleming & Offord, 1990), zelfmoordgedachten (Fergusson, Woodward, & Horwood., 2000) en eenzaamheid (Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, & Angold, 2003; Heinrich & Gullone, 2006). Wat een belangrijke rol speelt in de aanzet of instandhouding van internaliserende psychische problemen is een negatief zelfbeeld (Evans, Hawton, & Rodham, 2004; Prinstein & La greca, 2002). Zelfbeeld wordt gedefinieerd als een globaal gevoel van zelfwaardering of gegeneraliseerde gevoelens van zelfacceptatie, vriendelijkheid en zelfrespect. Deze globale, persoonlijke beoordeling van zelfwaardering wordt gekarakteriseerd als de evaluatieve component van het zelf. Een negatief zelfbeeld is een negatieve zelfbeoordeling, wat de neiging heeft globaal, aanhoudend en langdurig te zijn (Fennell, 1997). Een persoon met een negatief zelfbeeld zal inkomende informatie verwerken in overeenstemming met de kijk op zichzelf: de persoon benadrukt zijn zwakheden en tekortkomingen, en onderschat zijn sterke punten. Als een negatieve zelfevaluatie overeenkomt met de werkelijkheid, kan dit zorgen voor positieve gedragsveranderingen. In dat geval is een negatief zelfbeeld functioneel. In veel gevallen is een negatief zelfbeeld echter disfunctioneel. Dit is het geval als een negatieve zelfbeoordeling negatiever is dan objectief gezien nodig is en de persoon gebukt gaat onder dit oordeel (Korrelboom, Marissen, & Van Assendelft, 2011). Volgens Fennell werkt een negatief zelfbeeld volgens een bepaald cognitief model. Negatieve ervaringen, vooral in de vroege jeugd, leiden tot de ontwikkeling van de bottom line, een globale, negatieve overtuiging, welke gebruikt wordt om de eigen zelfwaardering te evalueren. Specifieke gebeurtenissen activeren de bottom line, wat op zijn beurt leidt tot een toename van negatieve automatische gedachten en lichamelijke angstreacties welke de bottom line weer bevestigen. Zo ontstaat er een vicieuze cirkel, waarin het negatieve zelfbeeld in stand gehouden wordt. Naast een globale, negatieve overtuiging en lichamelijke angstreacties, kan een negatief zelfbeeld ook psychische klachten veroorzaken. Zo werd in voorgaande onderzoeken een negatief zelfbeeld beschouwd als een risicofactor voor het ontstaan van depressie of de terugval naar een depressie (Evans, Heron, Lewis, Araya, & Wolke, 2005; Fennell, 1997), sociale angst (de Jong, Sportel, de Hullu, & Nauta, 2012) en angstige cognities bij adolescenten (Coudevylle, Gernigon, & Martin Ginis, 2011). Daarnaast werd een negatief zelfbeeld geassocieerd met zelfmoordgedachten (Evans et al.) en eenzaamheid (VanHalst, Luyckx, Scholte, Engels, & Goossens, 2013) bij adolescenten. Ook is een negatief zelfbeeld bij 4

volwassenen geassocieerd met verschillende soorten persoonlijkheidsproblematiek (Beck, Freeman & associates: aangehaald in Olij et al., 2006) Volwassenen met een persoonlijkheidsstoornis hadden in meerdere mate last van een negatief zelfbeeld. Hoewel een negatief zelfbeeld geen op zichzelf staande diagnose is binnen de DSM-IV, wordt een negatief zelfbeeld, naast impulsiviteit en piekeren, wel gezien als een stoornis overstijgend probleem. In de praktijk gaat men er doorgaans vanuit dat het negatieve zelfbeeld vanzelf zal verminderen als de hoofddiagnose effectief wordt behandeld (Appelo & Korrelboom. 2005) Het is niet duidelijk in hoeverre dit ook werkelijk het geval is. Hoewel het zelfbeeld weer kan verbeteren als de stoornis of klachten opklaren, blijkt dat negatieve zelfopvattingen bij mensen met bijvoorbeeld een herstellende depressieve stoornis relatief makkelijk toegankelijk blijven (Williams, Watts, MacLeod & Mathews, 1997). Zo is uit een ander onderzoek naar voren gekomen dat een positief zelfbeeld zelfs kan beschermen tegen een depressie, (Kelly, Roberts, & Bottonari, 2007) stress en angstsymptomen (Sowislo & Orth, 2013). Deze bevindingen indiceren dat een positief of negatief zelfbeeld veel verschil kan maken in de aanzet of instandhouding van internaliserende psychische problemen. 1.2 Impliciet en expliciet zelfbeeld Volgens Greenwald en Banaji (1995) is het zelfbeeld op te delen in twee verschillende constructen: het expliciete zelfbeeld en het impliciete zelfbeeld. Het expliciete zelfbeeld wordt ook wel gedefinieerd als een bewust gevoel van zelfwaardering en acceptatie (Rosenberg, 1965). Dit wordt met vragenlijsten onderzocht die bewuste zelfevaluaties meten ( Ik heb het gevoel dat ik niet veel heb om trots op te zijn of Ik sta positief ten opzichte van mezelf ). Het is tot nu toe bekend dat expliciet zelfbeeld samenhangt met verschillende internaliserende problemen, zoals hierboven beschreven. Echter is uit verschillende onderzoeken naar voren gekomen dat een negatief impliciet zelfbeeld ook geassocieerd wordt met internaliserende problemen (Creemers, Scholte, Engels, Prinstein, & Wiers, 2012) zoals depressies bij volwassenen (Franck, de Raedt, & de Houwer, 2007). Het impliciete zelfbeeld wordt gedefinieerd als een relatief automatische, aangeleerde en onbewuste zelfevaluatie, wat leidt tot spontane reacties op zelfrelevante stimuli (Greenwald en Banaji). Impliciete zelfwaardering is daardoor niet met vragenlijsten te meten, maar met bepaalde taakjes die automatische onbewuste processen stimuleren. 1.3 Dual process model Uit onderzoek is naar voren gekomen dat een impliciet en expliciet zelfbeeld asymmetrisch tot elkaar verhouden kunnen zijn. Dit kan verklaard worden aan de hand van het dual process model, wat twee verschillende manieren van informatie verwerking inhoudt: de reflectieve modus en de associatieve modus (Gawronski & Bodehausen, 2006). Expliciet zelfbeeld zou een product zijn van de reflectieve modus, wat gevormd wordt door rationeel en bewust verwerken van zelfrelevante stimuli. Impliciet zelfbeeld is een uitkomst van de associatieve modus, gevormd door meer automatische, intuïtieve, 5

onbewuste verwerking van affectieve ervaringen (Dijksterhuis, 2006). Doordat dit twee verschillende cognitieve verwerkingsprocessen zijn, kan er een asymmetrische verhouding ontstaan tussen het impliciete en expliciete zelfbeeld. Zo kan een persoon een negatief impliciet zelfbeeld en een positief expliciet zelfbeeld hebben. Dit negatieve impliciete zelfbeeld kan onstaan zijn in de vroege jeugd, door bijvoorbeeld een problematische relatie met de ouder. Echter kan deze persoon later een positief expliciet zelfconcept ontwikkelen, door bijvoorbeeld herhaaldelijk goed presteren op school of populariteit onder leeftijdsgenoten. Deze ervaringen en het verschillend verwerken ervan, kan leiden tot asymmetrische veranderingen tussen het impliciete en expliciete zelfbeeld (Bosson, Brown, Zeigler-Hill & Swann, 2003). 1.3.1 Damaged en fragile self-esteem Asymmetrische veranderingen binnen het zelfbeeld kunnen leiden tot discrepanties tussen impliciet en expliciet zelfbeeld, en dit kan een bron zijn voor psychische problemen (Gawronski & Bodenhausen, 2006). Er kan onderscheid gemaakt worden tussen twee vormen van discrepanties tussen impliciet en expliciet zelfbeeld: a) een fragile self-esteem, (Bosson, Brown, Zeigler-Hill, & Swann, 2003) dit is een hoog expliciet en laag impliciet zelfbeeld en b) een damaged self-esteem (Schröder-Abé, Rudolph & Schütz, 2007) bestaand uit een hoog impliciet en laag expliciet zelfbeeld. Een persoon met een fragile selfesteem kan zichzelf bewust positief evalueren, maar heeft onbewust toch een negatief zelfbeeld. Mensen met een fragile self-esteem zijn niet compleet overtuigd van hun eigenwaarde en proberen deze onzekerheid te compenseren, door bijvoorbeeld hun eigen sterke punten te overdrijven wanneer de mogelijkheid zich voor doet (Bosson et al., 2003). Studies hebben aangetoond dat een fragile self-esteem geassocieerd wordt met zelfverheffend (Bosson et al.) en defensief gedrag (Jordan, Spencer, Zanna, Hoshino-Browne, & Correll, 2003). Damaged self-esteem zou ontstaan uit een van oorsprong positief zelfbeeld, wat gedurende het leven beschadigd is geraakt, doordat de persoon bijvoorbeeld veel negatieve ervaringen heeft opgedaan. De persoon heeft onbewust een positief zelfbeeld, maar evalueert zichzelf negatief door bijvoorbeeld het niet waar maken van bepaalde verwachtingen (Schröder-Abé et al., 2007). Discrepanties tussen impliciet en expliciet zelfbeeld kunnen in beide richtingen disfunctioneel zijn. Zowel fragile als damaged self-esteem kunnen negatieve consequenties hebben, omdat zij een gebrekkige integratie van het zelfbeeld zijn, wat kan leiden tot psychische problemen. Eerdere studies suggereren dat discrepanties tussen impliciet en expliciet zelfbeeld gerelateerd zijn aan defensief gedrag (Schröder-Abé et al., 2007), psychologische conflicten (Petty, Tormala, Brinol, & Jarvis, 2006), woede onderdrukking, een depressieve attributionele stijl en nervositeit (Schröder-Abé, Rudolph, & Schütz, 2007) Discrepanties tussen impliciet en expliciet zelfbeeld worden als onplezierig ervaren en kunnen daardoor geassocieerd worden met disfunctionele uitkomsten zoals hierboven beschreven. 6

1.4 Instabiliteit van zelfbeeld De meeste onderzoeken naar zelfbeeld richten zich op een positief of negatief zelfbeeld. Hierin wordt gefocust op verschillen in gedachten, stemming en gedragingen, die geassocieerd worden met het hebben van zelfwaardering dat bevorderlijk is voor het algemeen welbevinden. Uit onderzoek is gebleken dat een zelfbeeld niet stabiel hoeft te zijn over tijd. Instabiliteit van zelfbeeld wordt gedefinieerd als de mate van fluctuaties in het kortstondige, contextueel gebaseerde zelfbeeld van een individu (Paradise & Kernis, 2002). Mensen met een stabiel zelfbeeld hebben een consistent gevoel van zelfwaardering. Een stabiel zelfbeeld blijkt geassocieerd met grotere autonomie, zekerheid in de omgeving en zingeving, dan een instabiel zelfbeeld Mensen met een stabiel zelfbeeld lijken niet in dezelfde mate beïnvloed te worden door dagelijkse gebeurtenissen, zoals dat bij mensen met een instabiel zelfbeeld gebeurd (Kernis & Paradise). Er wordt gedacht dat een instabiel zelfbeeld fragiele, kwetsbare gevoelens van zelfwaardering aanduidt. Mensen met een instabiel zelfbeeld laten een grote variabiliteit zien in hun gevoelens en hebben continu het gevoel dat hun zelfwaarde beschadigd kan worden (Kernis & Paradise, 2002). Ook hebben ze de neiging om een defensieve, zelf beschermende oriëntatie aan te nemen, om de negativiteit van hun wisselvallige gevoelens van zelfwaardering niet te hoeven voelen (Kernis, Cornell, Sun, Berry & Harlow, 1993). Instabiliteit van het zelfbeeld wordt gezien als een risicofactor voor depressie, voornamelijk als er stress aanwezig is (Kernis et al., 1998). Eerder onderzoek heeft aangetoond dat mensen met een instabiel zelfbeeld (a) meer beïnvloedbaar zijn door dagelijkse gebeurtenissen (Greenier et al., 1999), (b) een grotere toename ervaren van depressieve symptomen wanneer ze geconfronteerd worden met dagelijkse moeilijkheden (Kernis et al., 1998), (c) met meer woede reageren op bedreigingen van hun zelfbeeld. Dit zou te maken kunnen hebben met het feit dat mensen met een instabiel zelfbeeld meer gefocust zijn op het beschermen van hun zelfbeeld en alle dagelijkse gebeurtenissen betrekken op hun zelfbeeld (Greenier et al). Ook heeft een longitudinale studie van Alsaker en Olweus (1992) aangetoond dat instabiliteit van het zelfbeeld groter is in de vroege adolescentie. Dit zou mogelijkerwijs te maken kunnen hebben met de ontwikkelingsfase van de adolescent. In de vroege adolescentie is het individu aan veel verschillende ontwikkelingen onderhevig zoals de overstap naar de middelbare school of het ontstaan van eerste intieme relaties met het andere geslacht. Naarmate de adolescent ouder werd en een meer stabiele leefsituatie kreeg, leek ook de instabiliteit van het zelfbeeld af te nemen. Echter bleek dat bij een aanzienlijk deel van de jongvolwassenen het zelfbeeld dermate instabiel bleef, wat resulteerde in fragiele en kwetsbare gevoelens van zelfwaardering (Alsaker & Olweus). Naast een negatief zelfbeeld, lijkt de mate van instabiliteit een negatief effect te hebben op internaliserende problemen (Kernis, 1998). 1.4 COMET De constatering dat een negatief zelfbeeld een belangrijke rol speelt in de aanzet of de 7

instandhouding van internaliserende psychische problemen, heeft geleid tot de ontwikkeling van een interventie voor het verbeteren van een negatief zelfbeeld. Deze interventie bestaat uit een methode bekend als Competitive Memory Training (COMET) (Korrelboom, Marissen & van Assendelft, 2011). COMET groepstraining is gebaseerd op de theorie van Brewin (2006). Brewin ontwikkelde een model over competitive memory retrieval, wat inhoudt dat in het lange termijngeheugen concepten liggen waaraan verschillende betekenissen en kwalificaties zijn gekoppeld. De ene betekenis schijnt gemakkelijker geactiveerd te worden dan de andere. Omdat er meerdere betekenissen met een concept geassocieerd worden, zou er tussen de verschillende betekenissen voortdurend competitie zijn om geactiveerd te worden. Zodra een betekenis geactiveerd is, wordt de activeerbaarheid van andere betekenissen automatisch geïnhibeerd (Korrelboom, Maarsingh, & Huijbrechts (2010). Een persoon doet in zijn leven zowel positieve als negatieve ervaringen op, die maken dat een bepaald zelfbeeld wordt geconstrueerd. Zo kan iemand zichzelf vaak competent vinden (als student Economie, bijvoorbeeld), maar tegelijkertijd ook saai (vaak als huisgenoot, maar soms ook als student), niet grappig (in het algemeen) en waardeloos (soms in het algemeen en vaak als vriend). Al deze kwalificaties (competent, saai, waardeloos) zijn verbonden met het concept zelf en in verschillende mate van toepassing op de verschillende rollen of domeinen waarin de persoon zich kan manifesteren (student, huisgenoot, algemeen, vriend, in dit voorbeeld). De kwalificaties kunnen meer of minder juist zijn en daarom ook meer of minder functioneel. Volgens de theorie van Brewin zullen sommige betekenissen gemakkelijker activeerbaar zijn, terwijl dat bij andere kwalificaties moeilijker is. Bij psychopathologie zouden te vaak en in te veel omstandigheden disfunctionele betekenissen de retrievalcompetitie winnen. Hierbij ervaart iemand zichzelf te vaak negatief, waardoor een positieve betekenis geen toegang meer heeft tot het denken. COMET is er op gericht om de positieve betekenissen weer te laten winnen van de negatieve betekenissen. Positieve, functionele betekenissen worden gemakkelijker activeerbaar gemaakt, door ze sneller en beter te laten activeren, ten koste van negatieve, disfunctionele betekenissen (Korrelboom, Maarsingh, & Huijbrechts). COMET voor een laag zelfbeeld heeft als doel om een disfunctioneel, negatief zelfbeeld te corrigeren tot een meer positief zelfbeeld. Dit wordt bewerkstelligd door middel van contraconditionering, oftewel de emotionele aanwezigheid van de functionele betekenis te verhogen met behulp van verschillende technieken, zoals; imaginatie, positieve zelfverbalisaties, houding en gelaatsuitdrukking en muziek (Korrelboom, Maarsingh, & Huijbrechts, 2010). Door middel van deze verschillende technieken, wordt het positieve zelfbeeld versterkt en naar de voorgrond gebracht. Zo kan het positieve zelfbeeld meer voelbaar gemaakt worden en toegepast worden in voorheen moeilijke situaties. COMET is al eerder effectief gebleken in de behandeling van verschillende psychologische problemen zoals obsessies en dwanghandelingen bij volwassenen (Guijken, Dommanschet, & Korrelboom, 2008) en depressie en rumineren bij ouderen (Ekkers, Korrelboom, Huijbrechts, & Smits, 2011). Omdat internaliserende psychische problemen vaak samen gaan met een negatief zelfbeeld, zijn er 8

verschillende studies gedaan naar de effectiviteit van COMET bij volwassen patiënten met een negatief zelfbeeld en een psychische stoornis, waaronder patiënten met een eetstoornis die een negatief zelfbeeld hebben (Korrelboom, de Jong, Huijbrechts, Daansen, 2009), een negatief zelfbeeld bij depressie (Maarsingh, Korrelboom, Huijbrechts, 2010) en een negatief zelfbeeld bij persoonlijkheidsstoornissen (Korrelboom, Marissen, van Assendelft, 2011). COMET werd in eerdere studies gecombineerd met Treatment As Usual, dat voor elke studie verschillend was. Zo werd COMET gecombineerd met farmacologische therapie, cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke psychotherapie en variaties hierop toegespitst op de stoornis. Uit deze onderzoeken kwam naar voren dat therapie gecombineerd met COMET effectiever bleek, dan slechts therapie. Uit voorgaande onderzoeken blijkt dat zowel het impliciete als expliciete zelfbeeld geassocieerd wordt met internaliserende problemen. Voorgaande onderzoeken naar COMET voor een negatief zelfbeeld hebben het impliciete zelfbeeld niet onderzocht. Maarsingh, Korrelboom & Huijbrechts (2010) raden in hun onderzoek naar COMET aan, om vervolgonderzoek te gaan richten op het impliciete zelfbeeld. Volgens de auteurs zou het impliciete zelfbeeld wellicht van even groot of zelfs groter belang kunnen zijn voor psychopathologie in vergelijking met het expliciete zelfbeeld (Franck, de Raedt & Houwer, 2007). Gesuggereerd wordt dat bij een interventie van COMET, het expliciete zelfbeeld verbeterd, maar niet duidelijk is of dit voor het impliciete zelfbeeld ook het geval is. Dit zou kunnen betekenen dat tijdens de interventie van COMET, het impliciete zelfbeeld negatief blijft, waardoor internaliserende problemen gemakkelijker geactiveerd kunnen worden na verloop van tijd. Een persoon die in therapie is geweest voor een negatief zelfbeeld en na de therapie een hoger expliciet zelfbeeld heeft, kan bewust aangeven zich beter te voelen. Als het impliciete zelfbeeld in therapie echter niet verbeterd is, kan deze persoon nog steeds erg angstig of somber reageren op bepaalde stressoren uit de omgeving, waardoor het negatieve zelfbeeld onbewust in stand gehouden wordt. Een persoon met een laag impliciet zelfbeeld blijft daardoor kwetsbaar voor bijvoorbeeld een depressie (Franck, de Raedt & Houwer, 2007). Eerder onderzoek naar spinnenfobie heeft aangetoond dat niet alleen expliciete, maar ook impliciete cognities kunnen veranderen door bepaalde interventies (Teachman & Woody, 2003.) Zo werd het effect van graduele exposure in vivo onderzocht op impliciete angst bij volwassenen. Deze studie wees uit dat niet alleen expliciete, bewuste angst verminderd was na de interventie, maar dat ook de impliciete angst was afgenomen. De vraag is of een impliciet zelfbeeld, veranderd kan worden door een psychosociale interventie. Sommige onderzoekers hypothetiseren dat impliciete cognities afgeleerd kunnen worden, door herhaaldelijk aanbieden van het tegenovergestelde, waardoor bestaande associaties veranderen. Dit wordt bij COMET het proces van contraconditioneren genoemd. Zo was er een studie van Karpinski & Hilton (2001) waarbij deelnemers herhaaldelijk het woord ouderen te zien kregen in combinatie met positieve woorden (wat het tegenovergestelde was van hun huidige negatieve associatie met het woord ouderen ) Uit deze studie bleek een significante afname van de sterkte van de associaties, terwijl expliciete attitudes bleven bestaan. COMET, wat wordt toegepast door de emotionele 9

aanwezigheid van functionele betekenissen te verhogen, zou door middel van contraconditionering dus ook invloed kunnen hebben op zowel expliciete als impliciete cognities. 1.5 Huidig onderzoek Doordat zowel het expliciete als het impliciete zelfbeeld een rol lijken te spelen bij internaliserende problemen, zal in de huidige studie onderzocht worden of COMET effectief is voor het verbeteren van zowel het expliciete als het impliciete zelfbeeld. Uit bovenstaande onderzoeken kwam naar voren dat COMET effectief is gebleken voor verschillende internaliserende stoornissen. Ook blijkt dat COMET een positief effect heeft op een negatief zelfbeeld. Echter werden deze studies vooral bij volwassenen uitgevoerd. Wat het effect van COMET is op jongvolwassenen met een negatief of instabiel zelfbeeld is nog onduidelijk. Onderzoek doen naar interventies voor internaliserende problemen bij jongvolwassenen, kan erg belangrijk zijn om de ontwikkeling van verdere psychopathologie tegen te gaan. Als internaliserende problemen in de jongvolwassenheid niet worden aangepakt, zou dit negatieve gevolgen kunnen hebben voor bijvoorbeeld studieresultaten, werkcarrière en de latere levensloop. Daarnaast is nog niet eerder de effectiviteit van COMET onderzocht op zowel het impliciete als expliciete zelfbeeld. Voorgaande onderzoeken naar COMET richtten zich vooral op het expliciete zelfbeeld. Zoals hierboven beschreven is het belangrijk om de effectiviteit van COMET te onderzoeken op zowel het impliciete als expliciete zelfbeeld. Daarbij wordt er in dit onderzoek ook naar de instabiliteit van het zelfbeeld gekeken, omdat instabiliteit van zelfbeeld kwetsbare, fragiele gevoelens van zelfwaardering zou aanduiden. Samenvattend richt het huidige onderzoek zich op het impliciete en expliciete zelfbeeld, de instabiliteit van het zelfbeeld, angst en depressieklachten bij jongvolwassenen. Het onderzoek zal bestaan uit acht single-case studies. Dit wordt omschreven als een goede methode om de werkzaamheid en de effectiviteit van de behandeling te onderzoeken (Morgan & Morgan, 2001). In een single-case wordt een deelnemer of een groep deelnemers die aan het onderzoek mee doen onderzocht (Smith, 2012). In dit onderzoek zal worden nagegaan of er bij de deelnemers een verband is tussen de COMET training en expliciete en impliciete zelfbeeld en internaliserende klachten. De uitkomst van de behandeling zal per individu geïnterpreteerd worden. Voordelen voor een single-case onderzoek in vergelijking met onderzoek op groepsniveau is dat een single-case onderzoek rekening houdt met de heterogeniteit van de steekproef (Gaynor & Harris, 2008). Bij single-case onderzoek wordt rekening gehouden met de verschillen van individuele deelnemers, ten opzichte van de steekproef. Bij elke deelnemer wordt individueel ingegaan op het zelfbeeld en internaliserende klachten. Een single-case onderzoek kan hierdoor gedetailleerd ingaan op de werkingsmechanismen van de behandeling (Barlow, Nock, & Hersen, 2009). Dit is voor de klinische praktijk erg belangrijk, aangezien er betere behandelresultaten geboekt kunnen worden als het bekend is wat bij elke cliënt als beste werkt en op wat voor manier. 10

1.6.1 Algemene onderzoeksvraag COMET voor een negatief zelfbeeld werd al 6 keer gegeven aan studenten met een negatief zelfbeeld, angst en depressieklachten. Echter is nooit onderzocht wat het effect van COMET is op het expliciete en impliciete zelfbeeld. Wat dit onderzoek ook karakteriseert is dat er meerdere meetmomenten zijn binnen de interventie. Binnen interventie-studies komen wekelijkse metingen vrijwel niet voor, wat in dit onderzoek wel het geval is. In het huidige onderzoek wordt de effectiviteit van COMET bij jongvolwassenen met een negatief zelfbeeld onderzocht. Er wordt gekeken naar de verandering in het negatief zelfbeeld als gevolg van COMET en de associatie met internaliserende problemen zoals angst en depressieklachten. Het onderzoek betreft een N=1 design, waarbij de effectiviteit van COMET bij acht deelnemers wordt onderzocht. De hoofdvraag van dit onderzoek luidt: Wat is de effectiviteit van COMET op het impliciete en expliciete zelfbeeld, instabiliteit van zelfbeeld en internaliserende problemen van jongvolwassenen? 1.6.2 Subvragen en hypothesen De algemene onderzoeksvraag wordt opgesplitst in twee subvragen die betrekking hebben op het zelfbeeld en internaliserende problemen. Subvraag 1: Is COMET effectief voor het verbeteren van: a. het impliciete zelfbeeld? b. het expliciete zelfbeeld? c. de instabiliteit van het zelfbeeld? d. internaliserende problemen zoals; angst en depressieklachten? Er wordt verwacht dat COMET zowel het expliciete als impliciete zelfbeeld zal verbeteren (Maarsingh, Korrelboom & Huijbrechts, 2010). Ook wordt verwacht dat de instabiliteit van het zelfbeeld zal afnemen (Kernis et al., 1998). Daarnaast wordt verwacht dat COMET angst en depressieklachten zal doen verminderen (Maarsingh, et al.) Onduidelijk is nog of COMET meer invloed zal hebben op het impliciete of expliciete zelfbeeld (Dijksterhuis, 2004). Subvraag 2: Wat zijn de associaties tussen veranderingen in instabiliteit van zelfbeeld en internaliserende problemen? Verwacht wordt dat als de instabiliteit van het zelfbeeld afneemt, de angst -en depressie klachten afnemen (Kernis & Paradise, 2002). De verwachting is ook dat er een associatie is tussen de verbetering van 11

impliciet zelfbeeld en de afname van internaliserende klachten. Dit kan echter niet vastgesteld worden, omdat de deelnemers niet wekelijks gemeten worden op impliciet zelfbeeld wegens praktische overwegingen. De deelnemers worden alleen tijdens de voor, tussen -en nameting gemeten op impliciet zelfbeeld. 2 METHODE 2.1 Deelnemers Deelnemers werden geselecteerd na een aanmelding bij UvA studentenpsychologen. De deelnemers zijn studenten aan de HvA of UvA en kregen een intake gesprek met een psycholoog over hun klacht, herkomst, studie en eventuele copingstrategieën. Daarnaast werd de hulpvraag geformuleerd. Door middel van vooropgestelde inclusie en exclusiecriteria werd vastgesteld of een deelnemer geschikt was om deel te nemen aan COMET. De inclusiecriteria waren dat a) de deelnemer een negatief zelfbeeld had en dat deze disfunctioneel was, en b) de deelnemer moest minimaal één positieve eigenschap kunnen noemen die in tegenspraak was met zijn negatieve zelfopvattingen. Exclusiecriteria waren a) een te ernstige depressie, b) het niet kunnen relativeren van de eigen eigenschappen en c) teveel weerstand hebben tegen een groepstraining. Het huidige onderzoek bestond uit acht deelnemers. Het onderzoek werd aan de hand van acht single-case studies (N=8) uitgevoerd. De steekproef bestond uit zes meisjes (80%) en twee jongens (20%). De deelnemers waren tussen de 20-27 jaar (M = 23 jaar, SD =2.62). De training was afhankelijk van het aantal aanmeldingen per half jaar, en de groep mocht uit maximaal tien deelnemers bestaan. Deelnemers participeerden vrijwillig aan het onderzoek en de gegevens zijn anoniem verwerkt. Voor deelname aan het onderzoek werden de deelnemers niet gecompenseerd met een vergoeding. 2.2 Het behandelprotocol van COMET COMET voor een negatief zelfbeeld werd uitgevoerd met een aangepast behandelprotocol voor studenten (Korrelboom, 2013). De training werd gedurende zes weken gegeven in groepsverband. Een sessie duurde 2,5 uur. Elke week kwam de groep samen om bepaalde technieken te leren toepassen, waarbij positieve eigenschappen werden benadrukt. Tijdens de eerste sessie (1) werd het negatieve zelfbeeld benoemd. Wat zeg je voor negatiefs tegen jezelf over je uiterlijk en/of intelligentie en/of sociaal functioneren en/of andere zaken? Van belang was om het negatieve zelfbeeld alleen tijdens de eerste sessie te benoemen. De vervolgsessies waren gericht op het nieuwe positieve zelfbeeld. Tijdens de tweede sessie (2) werden eigenschappen opgesomd die in tegenspraak waren met het negatieve zelfbeeld. Hier werd de deelnemers geleerd om hun positieve eigenschappen te leren herkennen, zodat het eenduidige negatieve zelfbeeld aan het wankelen gebracht kan worden. In sessie (3) lag de nadruk op het emotioneel 12

en lichamelijk versterken van tegenvoorbeelden voor het negatieve zelfbeeld. Hier lag de nadruk op lichaamshouding en gelaatsuitdrukking en de emoties die opgeroepen worden als je bewijs levert tegen je negatieve zelfbeeld. Deelnemers leerden zich bezig te houden met het sterker maken van herinneringen aan, kennis over, of bewustwording van positieve persoonlijke eigenschappen die in tegenspraak waren met het negatieve zelfbeeld. Tijdens sessie (4) was er een complimentenronde waarbij alle deelnemers elkaar leerden complimenteren. Ook bracht elke deelnemer zelf muziek mee naar de bijeenkomst. Door middel van een persoonlijk muziekfragment, probeerden de deelnemers hun positieve zelfbeeld te versterken. De muziek in combinatie met een positieve houding en zelfspraak, maakten dat de deelnemer het positieve zelfbeeld goed voelbaar konden maken. Daarna volgde er een geleide imaginatie over een positieve situatie waarin de deelnemer ooit verkeerde. Hierin probeerde de deelnemer zich zo goed mogelijk in te leven in het positieve gevoel. Daarna werd de deelnemer door de geleide imaginatie meegenomen naar de negatieve situatie, om deze aan te leren gaan met zijn nieuwe positieve houding. Sessie (5) bestond ook uit een geleide imaginatie waar negatieve en positieve situaties verbeeld werden, om zo de nieuwe positieve houding toe te passen in negatieve situaties. De laatste sessie (6) was een evaluatie van COMET. Hier werd gevraagd naar de belangrijkste stappen die de deelnemers tot nu toe hadden gezet en wat voor de deelnemer helpend was geweest. Ook kregen de deelnemers instructies over het hanteren van hun zelfbeeld in de toekomst. Een kort overzicht van de opbouw van COMET is te zien in Tabel 1. De COMET groep wordt geleid door twee UvA studentenpsychologen. De psychologen zijn al 14 jaar werkzaam als studentenpsycholoog en hebben de training zes keer eerder gegeven. Tabel 1. Overzicht van COMET sessies voor een negatief zelfbeeld Sessie Inhoud COMET 1 Kennismaking, introductie, benoemen negatief zelfbeeld, uitgangspunt en rationale uitleggen, vormen van buddies. 2 Bepalen incompatibel tegenbeeld, twee belangrijkste eigenschappen en kenmerken die in tegenspraak zijn met het negatieve zelfbeeld. 3 Emotioneel versterken van tegenvoorbeelden: motoriek (lichaamshouding en gelaatsuitdrukking). 4 Emotioneel versterken van tegenvoorbeelden: complimentenrode, imaginatie en muziek. 5 Emotioneel versterken van tegenvoorbeelden: imaginatie in moeilijke situaties. 6 Afsluiting en evaluatie 13

2.3 Procedure Het onderzoek is door de Commissie Ethiek Psychologie goedgekeurd. De deelnemers werden bij het kennismakingsgesprek voor COMET gevraagd, om ook deel te nemen aan het onderzoek. Zij ontvingen hierop een informatiebrochure met daarin informatie over het onderzoek. Wanneer zij besloten deel te nemen aan het onderzoek, tekenden zij het toestemmingsformulier. De metingen werden afgenomen op de Universiteit van Amsterdam. De vragenlijsten werden met pen ingevuld, en de computertaken werden op een laptop gemaakt in een rustige kamer. In Tabel 2 staat een schema van de metingen en een overzicht van de testbatterij die werd afgenomen door de onderzoeker. Tijdens de voormeting werd de volledige testbatterij afgenomen. Deze bestaat uit vragenlijsten en experimentele computertaken. Veertien dagen later startte de COMET training. De COMET training werd gegeven door twee studentenpsychologen. Voor elke sessie (1 t/m 6) werd de verkorte testbatterij afgenomen (zie Tabel 2). Na de derde training vond de tussenmeting plaats, waar de volledige testbatterij werd afgenomen. De nameting vond twee weken na de laatste training plaats en hier werd nogmaals de volledige testbatterij afgenomen. In totaal werden de deelnemers op negen verschillende meetmomenten onderzocht. De vragenlijsten meten instabiliteit van zelfbeeld, expliciet zelfbeeld, angst en depressieklachten. Dit zijn de Self-Esteem Instability Scale (SEIS), Rosenberg Self-esteem Scale (RSES) State Self-esteem scale (SSES), State Trait Anxiety Inventory (STAI), en Beck Depression Inventory-II (BDI-II). Daarnaast werden er twee computertaken afgenomen om impliciet zelfbeeld te meten, bestaande uit de Name Letter Task (NLT) en de Implicit Association Test (IAT). De zes wekelijkse metingen tijdens de training bestonden uit verkorte vragenlijsten. Deze verkorte vragenlijsten bestonden uit items van de STAI vragenlijst (3 items) en van de BDI-II vragenlijst (4 items) waar de deelnemer tijdens de voormeting hoog op scoorde. De SEIS werd met 4 items in zijn geheel wekelijks afgenomen. In de bijlage wordt de verkorte testbatterij van de deelnemers weergegeven. Het doel van meer meetmomenten is dat er per week, per sessie onderzocht kan worden welke variabele als eerst verandert of verbetert bij een persoon. Zo kan nauwkeuriger onderzocht worden of eerst het zelfbeeld verbetert, of dat angst en depressieklachten eerder afnemen. Dit kan licht werpen op de vraag welke richting de associatie tussen expliciet zelfbeeld en internaliserende problemen heeft. Daarnaast geeft meerdere meetmomenten ook duidelijk weer wat de groeicurve is van een persoon. Dit is voor de ontwikkeling van een therapie als COMET belangrijk, omdat de therapie zich in het vervolg kan aanpassen op bepaalde fluctuaties tijdens de 6 sessies. Als een bepaalde sessie geen effect gehad lijkt te hebben, kan verder onderzocht worden of er activiteiten toegevoegd of wegnomen kunnen worden. Het overzicht van de metingen staat weergeven in Tabel 2. 14

Tabel 2. Schema metingen en overzicht testbatterij 2.4 MEETINSTRUMENTEN 2.4.1 Operationalisatie Voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen, worden de volgende computertaken en vragenlijsten gebruikt. Subvraag 1a: Is COMET effectief voor het verbeteren van het impliciete zelfbeeld? - Implicit Association Test (IAT) - Name Letter Task (NLT). Subvraag 1b: Is COMET effectief voor het verbeteren van het expliciete zelfbeeld? - Self-Esteem Instability Scale (SEIS) - Rosenberg Self-esteem Scale (RSES) - State Self-esteem scale (SSES) Subvraag 1c: Is COMET effectief voor internaliserende problemen zoals; angst en depressieklachten? - State Trait Anxiety Inventory (STAI) (angst) - Beck Depression Inventory-II (BDI-II) (depressie) Subvraag 2: Wat zijn de associaties tussen veranderingen in instabiliteit van zelfbeeld en internaliserende problemen? 15

- (verkorte) SEIS, (verkorte) STAI, (verkorte)bdi-ii 2.4.2 Psychometrische eigenschappen van de computertaken - Implicit Association Test (IAT) The IAT meet associaties tussen vier categorieën door het paren van twee target categorieën (bv. ik/anderen) met twee attributie categorieën (bv. waardevol/waardeloos; Greenwald et al., 1998). De onderliggende assumptie van de IAT is dat wanneer bepaalde concepten (bv. waardeloos en ik) sterker geassocieerd zijn in het geheugen dan andere concepten (bv. waardeloos en anderen), de responsen sneller zijn, wanneer deze concepten een respons toets delen. Dit wil zeggen, hoe sneller de response tijd, hoe sterker de veronderstelde associatie is tussen de twee categorieën in het geheugen. In onze studie delen waardevol en ik één response toets, en waardeloos en anderen, delen een andere response toets. Dit is de verenigbare trial. Daarna wordt dit omgedraaid en delen waardevol en anderen een respons toets en waardeloos en ik een respons toets. Dit is de onverenigbare trial. Het gemiddelde verschil in reactietijden tussen verenigbare en onverenigbare trials wordt gebruikt om het IAT effect te schatten: de relatieve associatie sterkte tussen de twee paren van concepten. De IAT bestaat uit zeven blokken van trials en duurt ongeveer 15 minuten. Het verbeterde scoringsalgoritme (Greenwald et al., 2003) zal gebruikt worden (D600 algoritme) om de individuele effect size te berekenen bij de proefpersonen. In onze studie zullen hogere sores een hogere level van impliciete zelfwaardering indiceren. Eerder onderzoek liet zien dat de betrouwbaarheid en validiteit van de IAT goed zijn (Greenwald et al., 1998; Nosek et al., 2005). De IAT was geprogrammeerd in Inquisit 3.0 (Millisecond software). Als een index van interne consistentie voor de IAT, zullen we de correlatie berekenen tussen de test en de oefen blokken. - Name Letter Task (NLT) De tweede taak om impliciet zelfbeeld te meten, is een gecomputeriseerde versie van de Name Letter Task (NLT; Nuttin, 1985). In een random volgorde zal elke letter van het alfabet eenmalig laten zien worden, in het midden van het scherm, vergezeld met de vraag: Hoeveel houd je van deze letter? Deelnemers evalueren elke letter op een 7-punt schaal (helemaal niet - heel veel). Deelnemers worden geïnstrueerd om snel te werken en hun eerste intuïtieve reacties te volgen. Er is geen response window. De NLT duurt ongeveer 5 minuten. De Name Letter Task is gebaseerd op de assumptie dat de initialen van de naam van het individu, sterk geassocieerd worden met het zelf (Nuttin, 1985), en dat het relatieve houden van de eigen initialen in vergelijking met het houden van andere letters van het alfabet daarom iemands impliciete zelfattitude reflecteert. Omdat deelnemers onbewust zijn van de logica achter de taak, kan de evaluatie van de eigen initialen gekwalificeerd worden als een index van impliciete zelfwaardering, (Greenwald & Banaji, 1995). Voorgaand onderzoek heeft de betrouwbaarheid en validiteit van de NLT gedemonstreerd (Bosson et al., 2000 en Koole en Pelham, 2003). Het experiment in de huidige studie is geprogrammeerd op Inquisit 16

Millisecond software. The Self-corrected algorithm (S-algorithm) zal gebruikt worden om de index van impliciete zelfwaardering te berekenen (LeBel & Gawronski, 2009). In dit algoritme, berekenen we de verschillende scores tussen de gemiddelde ratings van deelnemers op hun initialen en de gemiddelde ratings van deelnemers op non-initialen. De gemiddelde rating van initialen is berekend door de non-initialen af te trekken van de gemiddelde ratings van eigen initialen. Hogere scores indiceren hogere levels van impliciete zelfwaardering. Dit algoritme controleert voor individuele verschillen in positief of negatief affect (Watson, 1988) en rating tendensen of voorbijgaande mood states (Schwarz, 1990). 2.4.3 Psychometrische eigenschappen van de vragenlijsten - Self-Esteem Instability Scale (SEIS) De Self-Esteem Instability Scale (SEIS; Raes en van Gucht, 2009) wordt gebruikt om de instabiliteit van het zelfbeeld te meten. Deze zal bestaan uit vier items (vb. De mate waarin ik mezelf waardeer kan op verschillende momenten erg verschillen. ) op een 5-punt schaal (helemaal niet van toepassing heel erg van toepassing). De SEIS heeft een Cronbach s alpha van 0.87. - Rosenberg Self-esteem Scale (RSES) De Rosenberg self-esteem scale (RSES; Rosenberg, 1965) wordt gebruikt om globale gevoelens van zelfwaardering te toetsen (vb. Ik heb het gevoel dat ik niet veel heb om trots op te zijn ). Deze zelfrapportage vragenlijst bestaat uit 10 items gemeten op een 4-punt schaal (helemaal mee eens helemaal oneens). Validiteit en test-hertest betrouwbaarheid van de RSES is voldoende (Franck et al., 2008). De RSES heeft een Cronbach s alpha van 0.86. - State Self-esteem scale (SSES) De State Self-esteem scale (SSES; Heartherton, & Polivy, 1991) zal worden afgenomen (20 items) wat zelfbeeld meet in domeinen van academisch -en sociaal presteren en fysiek voorkomen (vb. Ik voel me gefrustreerd of opgejaagd door mijn prestaties ). De interne consistentie van de SSES is goed met een Cronbach s alpha van 0.81. Vraagstelling 1c: Is COMET effectief voor het verbeteren van internaliserende problemen zoals angst en depressieklachten? - State Trait Anxiety Inventory (STAI) Angst zal gemeten worden met de state en trait versies van de State Trait Anxiety Inventory (STAI, Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg, & Jacobs, 1983). Deze vragenlijsten bestaan uit 20 items, en meten angstige gevoelens in het algemeen en op het moment van de meting (vb. Ik pieker over nare dingen ). Interne consisistentie is goed met een Cronbach s alpha van 0.86 (Spielberger et al., 1983). 17

- Beck Depression Inventory-II (BDI-II) De Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory (BDI-II; Beck et al., 1996; Van der Does, 2002) wordt afgenomen om de ernst van depressieve symptomen te meten. De validiteit en de psychometrische eigenschappen van de schaal werden in voorgaand onderzoek als voldoende beschouwd. De BDI-II heeft een Cronbach s alpha van 0.90 (Van der Does, 2002). Deze zelfrapportage vragenlijst bestaat uit 21 items die getoetst worden op een 4-punt schaal, met items reikend van 0 tot 3. 2.5 Statistische analyse Hieronder zal beschreven worden welke data-analyses worden gebruikt om de hypotheses en verwachtingen te toetsen. De data-analyses worden per deelnemer uitgevoerd. Voor het beantwoorden van de vraag over de effectiviteit van COMET voor het verbeteren van een impliciet en expliciet negatief zelfbeeld en de vermindering van internaliserende problemen, wordt de klinische significantie getoetst. Voor de beoordeling van de klinische significantie van COMET, wordt een berekening gemaakt met behulp van Reliable Change Index (RCI; Jacobson & Truax, 1991). Aan de hand van RCI s worden klinisch relevante veranderingen in zelfbeeld en internaliserende problemen gemeten. Deze methode wordt gebruikt om single-case studies te analyseren. Een klinisch significante verandering in zelfbeeld en internaliserende problemen is twee standaardafwijkingen van de pretreatment score; een cut-off voor herstel na de posttreatment (Jacobson & Truax, 1991). Bij het berekenen van de RCI wordt de standaardafwijking (Sd) en de test-hertest betrouwbaarheid (r) van het meetinstrument gebruikt. Er wordt een RCI cut-off van 1,96 gehanteerd voor het handhaven van een klinische verbetering of verslechtering tussen de meetmomenten. In huidig onderzoek werd er tweezijdig getoetst (<-1,96 of >1,96). Een klinische significante verbetering vond plaats wanneer de RCI-waarde hoger was dan 1,96. Een klinische significante verslechtering vond plaats als de RCI-waarde lager lag dan -1,96. Voor de RSES en SSES gold dit andersom, doordat deze vragenlijsten omgescoord werden. Deze statistische techniek zou de hypothese kunnen bekrachtigen dat deelnemers een klinisch significante verhoging hebben van hun zelfbeeld, ten opzichte van een disfunctionele populatie. Ook zou hiermee bekrachtigd kunnen worden dat deelnemers een klinisch significante vermindering van internaliserende problemen hebben ten opzichte van een disfunctionele populatie. Om impliciet zelfbeeld te berekenen met behulp van de NLT wordt er gebruik gemaakt van The Self-corrected algorithm (S-algorithm), waarbij de index van impliciete zelfwaardering wordt berekend (LeBel & Gawronski, 2009). De gemiddelde rating van initialen wordt berekend door de non-initialen af te trekken van de gemiddelde ratings van de eigen initialen. Om de associaties tussen instabiliteit van zelfbeeld, depressie en angstklachten te berekenen, wordt er een analyse van cross-lagged correlations uitgevoerd in SPSS. Deze analyse test cross-lagged correlations tussen twee variabelen, waarbij wordt aangenomen dat verandering in variabele 1 geassocieerd zijn met de veranderingen in variabele 2. Dit houdt in dat de richting van de verandering wordt geanalyseerd 18

(bijvoorbeeld: gaat zelfbeeld omhoog, en angst omlaag?) Daarnaast wordt er naar de tijdsrelaties gekeken van de variabelen (bijvoorbeeld: verandert zelfbeeld, vóórdat angst verandert, of andersom?) Cross-lagged correlations berekenen de significantie van de correlatie, waarbij rekening gehouden wordt met de autocorrelatie van elke lag (tijdsperiode). 3 RESULTATEN De vraagstelling van het huidige onderzoek zal beantwoord worden aan de hand van de resultaten van de verschillende analyses. 3.1 Gegevens onderzoek van de deelnemers Bij alle acht deelnemers (100%) zijn de vóór-, tussen- en nameting afgenomen. Deelnemer 3 heeft COMET niet afgemaakt, waardoor er data ontbreekt van deze deelnemer bij de vijfde en zesde wekelijkse metingen. De duur van het onderzoek was tien weken en de COMET training duurde zes weken. Het bleek dat de deelnemers over het algemeen hun wekelijkse metingen goed hebben ingevuld. Er ontbrak bij deelnemer 5 een wekelijkse meting, omdat hij die dag niet naar de training kon komen. 3.2 Effectiviteit van COMET op het expliciete en impliciete zelfbeeld De effectiviteit van COMET is geanalyseerd met behulp van de RCI (Jacobson & Truax, 1991). Door middel van de RCI kon onderzocht worden of er een klinisch significante verandering plaats gevonden heeft op de afhankelijke variabelen bij de deelnemers. In Tabellen 3 t/m 5 is een overzicht van de RCI-analyse, op de scores van de vragenlijsten afgenomen bij de voor en nameting. De RCI werd berekend over instabiliteit van zelfbeeld (SEIS), expliciet zelfbeeld (RSES) en (SSES), impliciet zelfbeeld (IAT), angstsymptomen (STAI) en depressieve klachten (BDI-II). In bijlage A t/m E worden de scores op de verschillende vragenlijsten en taakjes grafisch weergeven. De RCI werd berekend over instabiliteit van zelfbeeld (SEIS), expliciet zelfbeeld (RSES) en (SSES). Uit de tabel komt naar voren dat bij drie deelnemers de instabiliteit van het zelfbeeld klinisch significant afgenomen is. Bij vijf deelnemers is het specifieke zelfbeeld significant verbeterd en bij zes deelnemers is het globale zelfbeeld ook significant verbeterd. Bij twee deelnemers is het globale zelfbeeld echter significant verslechterd. De scores van instabiliteit van zelfbeeld en expliciet zelfbeeld zijn grafisch weergegeven in bijlage A. Aan de ruwe scores op de tussenmeting is te zien dat bij het merendeel van de deelnemers instabiliteit van zelfbeeld is afgenomen en expliciet zelfbeeld is toegenomen ten opzichte van de voormeting (Zie bijlage A). Hieruit kan al voorzichtig geconcludeerd worden dat COMET effect lijkt te hebben op instabiliteit van zelfbeeld en het expliciete zelfbeeld. Aan de nameting is te zien dat instabiliteit van zelfbeeld en expliciet zelfbeeld nog meer zijn afgenomen. De hoeveelheid COMET lijkt hier een rol te spelen. 19

Tabel 3. Analyse van de Reliable Change Index (RCI) van expliciet zelfbeeld: SEIS, RSES en SSES op de totale behandeling (voor- en na-). De RCI werd berekend over impliciet zelfbeeld (IAT). Uit Tabel 4. komt naar voren dat bij één deelnemer het impliciete zelfbeeld significant verbeterd is. Bij twee deelnemers is het impliciete zelfbeeld significant verslechterd. De scores van impliciet zelfbeeld zijn grafisch weergegeven in bijlage B. In vergelijking met de gemiddelde IAT score van een gezonde adolescent (M=.59) (Schreiber, Bohn, Aderka, Strangier & Steil, 2012) scoren drie deelnemers hoger. Aan de ruwe scores op de tussenmeting is te zien dat bij het merendeel van de deelnemers impliciet zelfbeeld toeneemt ten opzichte van de voormeting (Zie bijlage B). COMET lijkt effect te hebben op het impliciete zelfbeeld. Opvallend is echter dat het impliciete zelfbeeld op de nameting af lijkt te nemen ten opzichte van de tussenmeting. Tabel 4. Analyse van de Reliable Change Index (RCI) van impliciet zelfbeeld op de IAT op de totale behandeling (voor- en na-). 20

De RCI werd berekend over angstsymptomen (STAI) en depressieve klachten (BDI-II). Uit Tabel 5. komt naar voren dat bij zes deelnemers de angstdispositie significant verbeterd is. Bij drie deelnemers is de toestandsangst significant verbeterd. Daarnaast zijn bij drie deelnemers de depressieve klachten significant verbeterd. Bij deelnemer 3 zijn de angstdispositie, toestandsangst en depressieve klachten significant verslechterd. Deze deelnemer heeft de COMET training echter niet afgemaakt. De scores van angstklachten zijn grafisch weergegeven in bijlage C. De scores van depressieklachten zijn grafisch weergegeven in bijlage D. Aan de ruwe scores op de tussenmeting is te zien dat bij het merendeel van de deelnemers angst en depressieklachten afnemen ten opzichte van de voormeting (Zie bijlage C en D). Hieruit kan al voorzichtig geconcludeerd worden dat COMET effect lijkt te hebben op angst en depressieklachten. Aan de nameting is te zien dat angst en depressieklachten nog meer zijn afgenomen. De hoeveelheid COMET lijkt hier een rol te spelen. Tabel 5. Analyse van de Reliable Change Index (RCI) van internaliserende problemen op de STAI en BDI-II op de totale behandeling (voor- en na-). Noot* = significant = -1,96 > z-score > 1,96 (p<0.05) 21