Delier in de 1 e lijn 13 december 2012
Programma Francesca Thijssen, HA de Besterd Kelly de Bruyn, Psycholoog, Volckaert Coert Koenen, Transmuraal SO, GeriCare,
Stellingen 1. Een delier is een voorbijgaande aandoening waarbij uiteindelijk volledig herstel plaatsvindt 2. In de meeste gevallen is een delirante patiënt erg onrustig 3. Cliënten die geen vast of vloeibaar voedsel meer tot zich nemen hebben meer kans op het ontwikkelen van een delier 4. Een arts signaleert een delier eerder dan een verzorgende of verpleegkundige
Vervolg stellingen 1. Bij een delier is er altijd sprake van een onderliggende lichamelijke aandoening of gebruik van een (genees)middel 2. De meeste delieren manifesteren zich overdag 3. Als iemand last heeft van wanen of hallucinaties bij een delier kun je dat het beste tegenspreken
Filmpje mieren in de thee
mieren in de thee Kenmerken van een delier Waarom deze vrouw verhoogde kans op delier?
Wat is een delier? Een delier is een plotseling optredende ernstige verwardheid als gevolg van een lichamelijk probleem
Diagnose delier Wisselingen in het bewustzijn Stoornis in geheugen, begrip, oriëntatie en/of waarneming Ontwikkelt zich in korte tijd Er is altijd een lichamelijke aandoening en meestal spelen meerdere factoren een rol
Soorten delier Hyperactief Stil Mengvorm
Voortekenen delier Omkeren van het dag- en nachtritme Levendige dromen en nachtmerries Concentratieproblemen Rusteloosheid, angst of agitatie, of Stil en teruggetrokken Symptomen veranderen over de dag Begin meestal s avonds en s nachts
Vervolg voortekenen Snel emotioneel Moeite met oriënteren Voorbijgaande wanen Voorbijgaande (visuele) hallucinaties Overgevoeligheid voor prikkels
Casus 82 jarige man VG atriumfibrilleren, artrose, cataract, milde cognitieve problemen Zittend in stoel en reageert anders Valgevaarlijk
Risicoverhogende factoren > 70 jaar Dementie en CVA Slecht gezichtsvermogen of gehoor Delier in voorgeschiedenis Hersenbeschadiging Gebruik van opiaten of alcohol
Uitlokkende factoren Urineretentie Obstipatie Koorts Pijn Operatie Overplaatsing Start of overdosering van medicijnen Stoppen van medicatie
Vervolg uitlokkende factoren Stoppen met roken Infecties Ontregeling stofwisseling Hersenaandoeningen Zuurstof tekort hersenen Bloedarmoede Dehydratie
Differentiaal diagnose Delier Dementie Depressie Begin Acuut Sluipend Geleidelijk Beloop Bewustzijn en aandacht Dagschommelin gen Gedaald bewustzijn met gestoorde aandacht Langzaam progressief In beginstadium ongestoord Dagschommelingen Intact Oriëntatie Gestoord Gestoord Ongestoord Geheugen Hallucinaties en wanen Korte termijn geheugen gestoord Doorgaans aanwezig Korte- en lange termijn geheugen gestoord Vaak afwezig in het begin Ongestoord Kan aanwezig zijn
Psychosociale zorg bij een delier 13 december 2012
Psychosociale zorg bij een delier Inhoud Primaire preventie Secundaire preventie Behandeling/omgang met delirante patiënt Zorg door familie/verzorgenden Nazorg
Primaire preventie; voorkomen van een delier door minimaliseren van risicofactoren: Probeer bij een kwetsbare patiënt de volgende zaken te voorkomen/behandelen: - Slaapdeprivatie - Immobiliteit/ algemeen conditieverlies - Visusklachten - Problemen met gehoor - Uitdroging
Secundaire preventie: vroegtijdige onderkenning en gerichte interventies Bij optreden van voortekenen: Observatie (bijvoorbeeld d.m.v. delierobservatieschaal DOS) Uiteraard: oorzaak achterhalen en (medicamenteus) behandelen Psychosociaal behandelen: Per patiënt in kaart brengen welke problemen/risico s op de voorgrond staan Veel voorkomende problemen: Angst, apathie, agressie, motorische onrust, verstoord slaappatroon, verstoorde intake, verstoorde uitscheiding, onvermogen tot zelfzorg en angst en ongerustheid van familie.
DELIRIUM OBSERVATIE SCREENING (DOS) SCHAAL datum: naam patiënt: OBSERVATIES De patiënt: dag dienst soms - altijd nooit weet niet late dienst weet niet soms - altijd nooit nacht dienst nooit soms - altijd weet niet TOTAAL SCORE DEZE DAG ( 0-39) 1 zakt weg tijdens gesprek of bezigheden 2 is snel afgeleid door prikkels uit de omgeving 3 heeft aandacht voor gesprek of handeling 4 maakt vraag of antwoord niet af 5 geeft antwoorden die niet passen bij de vraag 0 1-0 1-0 1-0 1-0 1-0 1-1 0-1 0-1 0-0 1-0 1-0 1-0 1-0 1-0 1 -
5 geeft antwoorden die niet passen bij de vraag 0 1-0 1-0 1-6 reageert traag op opdrachten 0 1-0 1-0 1-7 denkt ergens anders te zijn 0 1-0 1-0 1-8 beseft wel welk dagdeel het is 1 0-1 0-1 0-9 herinnert zich recente gebeurtenis 1 0-1 0-1 0-10 is plukkerig, rommelig, rusteloos 0 1-0 1-0 1-11 trekt aan infuus, sonde, katheter 0 1-0 1-0 1-12 is snel of plotseling geëmotioneerd 0 1-0 1-0 1-13 ziet/hoort dingen die er niet zijn 0 1-0 1-0 1 - TOTAAL SCORE PER DIENST (0-13) DOS SCHAAL EINDSCORE = TOTAAL SCORE DEZE DAG / 3 M.J. Schuurmans 2001 DOS SCHAAL eindscore < 3 geen delier 3 waarschijnlijk delier
DELIRIUM OBSERVATIE SCREENING (DOS) SCHAAL De Delirium Observatie Screening Schaal bevat 13 observaties van gedrag (verbaal en non-verbaal) die de symptomen van het delirium weergeven. Deze observaties kunnen gedaan worden tijdens reguliere contacten met de patiënt. Om delirium goed te herkennen is het van belang om per dienst de observatie van het gedrag vast te leggen.
Beoordeling nooit soms - altijd weet niet In de contacten met de patiënt gedurende deze dienst, werd de beschreven observatie geen enkele keer waargenomen (OMCIRKEL GETAL IN DEZE KOLOM) In de contacten met de patiënt gedurende deze dienst, werd de beschreven observatie één of meer keer of zelfs steeds waargenomen (OMCIRKEL GETAL IN DEZE KOLOM) In de contacten met de patiënt gedurende deze dienst, werd de beschreven observatie niet waargenomen omdat de patiënt steeds sliep of geen verbaal contact maakte of omdat de beoordelaar zichzelf niet in staat acht de aan- dan wel afwezigheid te beoordelen (OMCIRKEL - )
In kaart brengen van gedrag Welke factoren versterken het gedrag of doen het juist afnemen? - Waar en wanneer en in aanwezigheid van welke personen komt het gedrag vaker/minder vaak voor? - Zijn er andere factoren te bedenken in de situatie die het gedrag versterken/doen afnemen (bijv. te veel aan prikkels?) - Wat is de belangrijkste behoefte die ten grondslag ligt aan het gedrag van de patiënt?
Omgang: algemene adviezen/randvoorwaarden Vertrouwde personen, omgeving, foto s en spullen; voorspelbaarheid! Verlichting, ook s nachts, klok Doseren van prikkels (bezoek, tv, geluid, aanraking) Niet alleen laten bij hevige angst of paniek Bril/gehoorapparaat
Omgang: Angstreductie Drie stappen: 1. Contact maken 2. Uitleg geven 3. Handelen
Omgang: Angstreductie 1. Contact maken Benader de patiënt langzaam en spreek op kalme, geruststellende toon. Stel je voor; oriënteer de patiënt in persoon, plaats en tijd Vraag de patiënt hoe het met hem/haar gaat. Laat merken dat je luistert en geef een invoelende reactie. Raak de patiënt niet zomaar aan!
Angstreductie: Uitleg geven 2. Uitleg geven Informeer de patiënt over wat er met hem aan de hand is. Vertel wat je gaat doen en waarom. Gebruik korte zinnen. Geef één opdracht of stel één vraag tegelijk.
Angstreductie: handelen 3. Handelen Observeer de patiënt tijdens je handeling. Indien je merkt dat angst weer toeneemt, stop even en begin weer met contact maken. Indien angst blijft toenemen zo mogelijk patiënt even tot rust laten komen en later opnieuw proberen. Indien je fysiek weggaat de patiënt uitleggen wanneer je terugkomt.
Omgaan met hallucinaties & wanen - Niet bevestigen - Niet tegenspreken Wat dan wel? - Doorvragen - Gevoelsreflectie: dat moet wel beangstigend voor u zijn - Bij een hallucinatie kun je aangeven dat jij het zelf niet (zo) ziet. Bij een waan kun je benoemen dat je je zoiets niet goed kunt voorstellen. Maar pas nadat er vertrouwen is bij de patiënt en je zijn gevoel bevestigd hebt! Maak er geen strijd van!
Familie/verzorgenden Bij verhoogde deliergevoeligheid is het belangrijk dat familie en verzorgenden vooraf weten waar ze op moeten letten (voortekenen) en wat ze eventueel kunnen verwachten. (Psycho)educatie is daarom gewenst: hoe kan familie het best reageren op de delirante patiënt?
Nazorg; patiënt en familie Een delier: Tast de autonomie aan Heeft invloed op andere symptomen (bv. pijn) Stigma van psychiatrische aandoening, plotseling dement geworden Belastend en beangstigend voor patiënt en naasten Patiënt wil het nooit meer meemaken! Bij delier in palliatieve fase: invloed op rouwverwerking ( doodstrijd )
Nazorg: patiënt en familie Video: zorg na het verbleken van een delier
Nadere toelichting/voorbeelden Iemand is snel afgeleid door prikkels uit de omgeving wanneer hij/zij verbaal of non-verbaal reageert op geluiden of bewegingen die geen betrekking op hem/ haar hebben en die van dien aard zijn dat je geen reactie van hem/haar zou verwachten (het is bijvoorbeeld normaal dat iemand reageert op een harde gil op de gang, maar niet normaal als iemand reageert op een rustige vraag aan een andere patiënt). Iemand heeft aandacht voor gesprek of handeling als hij /zij verbaal of non-verbaal blijk geeft het gesprek of de handeling te volgen. Iemand reageert traag op opdrachten wanneer het handelen is vertraagd en/of er momenten van stilte/ inactiviteit zijn voordat tot handelen wordt overgegaan.
Iemand denkt ergens anders te zijn als hij/zij in woorden of in handelen dit laat blijken (iemand die je bijvoorbeeld vraagt om iets te pakken wat op het dressoir ligt of iemand die de omgeving anders interpreteert dan als ziekenhuis) Iemand beseft welk dagdeel het is als hij/zij in woorden of handelen dit laat blijken (iemand die bijvoorbeeld midden in de nacht opstaat en wil douchen heeft meestal geen besef welk dagdeel het is). Iemand herinnert zich recente gebeurtenis wanneer hij/zij bijvoorbeeld juist kan vertellen of er bezoek is geweest of wat hij/zij gegeten heeft.
Iemand is snel of plotseling geëmotioneerd wanneer hij/zij reageert met een heftige emotie zonder aanleiding of wanneer de heftigheid van de emotie niet in overeenstemming lijkt met de aanleiding (iemand die bijvoorbeeld zomaar begint te huilen of heel angstig wordt van wassen of woedend reageert als de thee koud is). Iemand ziet/hoort dingen die er niet zijn wanneer hij/zij hiervan verbaal (navragen!) of non-verbaal blijk geeft (bijvoorbeeld iemand die niet zichtbare voorwerpen wil verplaatsen of die reageert of mensen of dieren die er niet zijn).
Score per dienst wordt een totaal score berekend door het aantal omcirkelde enen op te tellen; de totaal score per dienst is minimaal 0 en maximaal 13. de totaal scores van drie diensten worden opgeteld tot de totaal score deze dag; de totaal score deze dag is minimaal 0 en maximaal 39. de DOS Schaal eindscore wordt berekend door de totaal score deze dag te delen door 3; de DOS eindscore ligt tussen de 0 en 13 een DOS Schaal eindscore < 3 betekent dat de patiënt waarschijnlijk niet delirant is, een DOS Schaal eindscore 3 betekent dat de patiënt waarschijnlijk wel delirant is*
Delier kunststuk in de ouderengeneeskunde
Delier Mark Martens, SO Vivre Maastricht, Verenso congres, 30 november 2012 j.l. Eén van de eerste mentale ziektes die door medische schrijvers beschreven wordt ληρος Mentale afwijkingen veroorzaakt door koorts, vergif of hoofdtrauma Relatie tussen fysieke en mentale aandoening delirare (Latijn) = buiten de schreef treden, ontsporen ληρος (Grieks) = wartaal, onzin Ἱπποκράτης
Delier 1967: Journal of Nervous and Mental Disease Delirium has been for years the Cinderella of English-language psychiatry: taken for granted, ignored and not considered worthy of study Onterecht, want Verhoogde mortaliteit Slechtere uitkomst herstel Hoge mate van distress voor zowel patiënten als zorgverleners Verstoring van cognitieve functies kan tot een jaar aanhouden Grote impact op gezondheid en kosten in de gezondheidszorg!
Delier kenmerken Organische psychose Wisselend (bewustzijn) over de dag/nacht Spectrum stil tot motorisch onrust/agressie Desoriëntatie
Delier Vraagt anticipatie ( casemanagement); op kwetsbaarheid Regelmatig bij complicaties op geriatrische zorgpaden (Giants) Met name bij neurodegeneratieve aandoeningen (Dementie, Parkinson, MS, Chorea, NAH) Decompensatie van het systeem (holistische crisis)
Delier Case finding Psychoeducatie Anticipatie ( casemanagement) op kwetsbaarheid door structuur en draagkrachtversterking systeem; m.n. door dagopvang Preventieve interventies ( studie Mark Martens); acute ouderengeneeskunde Tijdelijke opname ; waar en hoe?
Delier: risicofactoren Slechts een klein deel beïnvloedbaar Groot deel patiënten blijft at risk Preventieve interventies zijn nodig! >70 jaar Functionele Psychofarmaca Cognitieve beperkingen stoornis Visuele of Co-morbiditeit Koorts auditieve Polyfarmacie beperkingen Afwijkende Dehydratie electrolyten Malnutricie Laag serumalbumine Hypothermie Afwijkende bloedglucose Blaascatheter Ernstige ziekte, m.n. infectie, fractuur of CVA Depressie Cochrane-review: Interventions for preventing delirium in hospitalised patients Exclusie-criterium: verpleeghuispatiënten Clustering van risicofactoren in verpleeghuispopulatie Groot deel van verpleeghuispatiënten at risk Behoefte aan evidence omtrent delier-preventieve interventies bij verpleeghuispatiënten
Systematic review: resultaten Delirium Free Protocol Profylactisch melatonine Thuis-revalidatie Profylactisch rivastigmine Profylactisch haloperidol (2x) Softwarematige medicatiereview Gestructureerd consultatie-protocol
Systematic review: conclusie Gebrek aan goede kwaliteit onderzoek naar delier-preventieve interventies in het VPH Softwarematige medicatiereview kan effectief zijn, maar een grotere studie is nodig. Gestructureerde proactieve consultatie kan effectief zijn, maar generaliseerbaarheid moet getoetst Mogelijk effectief, maar grotere studies en toetsing van generaliseerbaarheid nodig: Profylactisch melatonine Thuis-revalidatie Profylactisch haloperidol Profylactisch rivastigmine is niet aangetoond effectief te zijn
Geneesmiddelen met een sterk anticholinerg effect Anti-aritmica: Anti-emetica: Antihistaminica: meclozine en promethazine. Anti-Parkinsonmiddelen: trihexyfenidyl. disopyramide. cyclizine, dimenhydrinaat en meclozine. clemastine, cyproheptadine, dexchloorfeniramine, biperideen, dexetimide, orfenadrine, procyclidine en Klassieke antipsychotica (fenothiazine-afgeleiden): chloorpromazine, alimemazine, Thioridazine. Atypische antipsychotica: clozapine en olanzapine. Spasmolytica: atropine, oxybutynine en tolterodine. Tricyclische antidepressiva.
Medicatie Anticholinerge activiteit (in atropine-equivalent) captopril 0,02 codeïne 0,11 dipyridamol 0,11 isosorbidedinitraat 0,15 furosemide 0,22 nifedipine 0,22 ranitidine 0,22 digoxine 0,25 theofylline 0,44 prednisolon 0,55 cimetidine 0,86
Delier behandeling DOS Delier Observatie Schaal Brede pragmatische diagnostiek DD dementie m.n. Zo nodig opschalen Oorzaak/complicatie wegnemen Delier behandeling: Haldol/Risperdal; evt. Lorazepam Exelon
Pijnbeheersing Non-verbale uiting van pijn observeren. Indien mogelijk pijnscore bijhouden. Arts inschakelen.
Delier management Een succesvolle casus uit de praktijk van het afgelopen jaar
Systematic review: resultaten Delirium Free Protocol Profylactisch melatonine Thuis-revalidatie Verstoord slaap-waakritme etiologische sleutelrol Diazepam Flunitrazepam Pethidine Post-operatief (abdominaal), >70 jaar Profylactisch rivastigmine Profylactisch haloperidol (2x) Softwarematige medicatiereview Gestructureerd consultatie-protocol Waarschijnlijk underpowered Sedatie interfereert met diagnostiek delier
Systematic review: resultaten Delirium Free Protocol Profylactisch melatonine Thuis-revalidatie Verstoord slaap-waakritme etiologische sleutelrol Afwijkende melatonine-levels bij delirante patiënten Profylactische orale melatonine-toediening Interne geneeskunde afdeling, >65 jaar Profylactisch rivastigmine Profylactisch haloperidol (2x) Softwarematige medicatiereview Gestructureerd consultatie-protocol Underpowered
Systematic review: resultaten Delirium Free Protocol Profylactisch melatonine Thuis-revalidatie Omgevingsfactoren rol bij delier Multidisciplinair revalidatieteam thuis Na ziekenhuisopname, i.p.v. in-hospital reval. Profylactisch rivastigmine Profylactisch haloperidol (2x) Softwarematige medicatiereview Mogelijk underpowered (lagere incidentie dan verwacht) Gestructureerd consultatie-protocol
Systematic review: resultaten Delirium Free Protocol Profylactisch melatonine Thuis-revalidatie Verstoorde cholinerge transmissie etiologische rol Reports over effectieve behandeling met rivastigmine Profylactische orale rivastigmine-toediening Electieve cardiale chirurgie, >65 jaar Profylactisch rivastigmine Profylactisch haloperidol (2x) Softwarematige medicatiereview Gestructureerd consultatie-protocol Underpowered door lagere incidentie dan verwacht
Systematic review: resultaten Delirium Free Protocol Profylactisch melatonine Thuis-revalidatie Profylactisch rivastigmine Haloperidol is geaccepteerde effectieve behandeling Profylactisch lage dosis haloperidol, oraal Electieve of acute heup-operatie, >70 jaar Profylactisch lage dosis haloperidol, i.v. IC na niet-cardiale chirurgie, >65 jaar Profylactisch haloperidol (2x) Softwarematige medicatiereview Gestructureerd consultatie-protocol Mogelijk underpowered (lagere incidentie dan verwacht)
Systematic review: resultaten Delirium Free Protocol Profylactisch melatonine Thuis-revalidatie Bepaalde medicatie kan deliergevoeligheid vergroten Medicatiebewaking door software Nursing homes Profylactisch rivastigmine Profylactisch haloperidol (2x) Softwarematige medicatiereview Gestructureerd consultatie-protocol Underpowered voor sub-groep-analyse
Systematic review: resultaten Delirium Free Protocol Profylactisch melatonine Thuis-revalidatie Multifactoriële etiologie Pro-actief consult met gestructureerd protocol Heup#-operaties, >65 jaar Profylactisch rivastigmine Profylactisch haloperidol (2x) Softwarematige medicatiereview Gestructureerd consultatie-protocol Underpowered voor sub-groep-analyse