VERSLAG Bopz-arts studiebijeenkomst voorjaar 2018 dag 8 Datum : 2018 Tijd Locatie Sprekers Verslaglegging : 10:00-16:00 uur : Regardz De Eenhoorn, Amersfoort : de heer mr. drs. R. (Robert) Helle : P.P. (Peggy)van der Bildt Inleiding. Vandaag staat, onder leiding van Robert Helle, het onderwerp supervisie en intervisie centraal. Robert is geen onbekende van de cursisten. Hij heeft ook de tweede dag van de opleiding Bopz-arts verzorgd, met destijds aandacht voor het onderwerp De rollen van de Bopz-arts bij de toepassing van de Bopz en nieuwe ontwikkelingen. Vandaag is het programma dusdanig ingericht dat, met collegiale consultatie, de eigen casuïstiek van de deelnemers besproken kan worden. Ter voorbereiding hiervan is aan de cursisten gevraagd om een casus in te dienen, dan wel bij de inleiding van vandaag daar een omschrijving van te geven, waarna aandacht voor zaken waar zij nu nog tegen aanlopen en/of vragen die zij naar aanleiding van de ingediende casus nog hebben. Hierbij kan worden gedacht aan: - juridische punten; - organisatorische punten; - zorg/hulpverlening; - gezichtspunt vanuit de cliënt/mantelzorgers; - eigen rol/persoonlijk functioneren. In het eerste gedeelte van deze cursusdag is voornoemde ingediende casuïstiek leidend voor de bespreekpunten (agenda) van vandaag, in het tweede gedeelte is er een korte vooruitblik op de nieuwe Wet zorg en dwang. Spreker. De heer mr. drs. R. (Robert) Helle studeerde zowel geneeskunde aan de Vu, alsmede Nederlands recht aan de UvA, met als aandachtsgebied gezondheidsrecht. Momenteel is Robert werkzaam als specialist ouderengeneeskundige en eerste geneeskundige bij de Stichting ViVa! Zorggroep. Daarnaast is Robert Helle lid van de maatschap Medeso (Medisch Expertisecentrum Specialisten Ouderengeneeskunde) die medische verklaringen opstelt. Verder geeft Robert Helle juridisch en medisch advies voor praktijkgerichte hulp bij gezondheidsrechtelijke vragen vanuit Helle juridisch/medisch advies. De heer Robert Helle is door Medilex, als ervaren specialist ouderengeneeskundige en zijn expertise op het gebied van gezondheidsrecht, gevraagd deze laatste interactieve studiedag van de 8-daagse opleiding Bopz-arts te verzorgen, met vandaag als onderwerp: Supervisie en intervisie.
Introductie. Aan de cursisten wordt gevraagd of zij uit de praktijk een casus hebben waarmee zij duidelijk kunnen maken waar zij nog tegenaan lopen en/of waar nog vragen over zijn. Om doublures in de bespreking daarvan te voorkomen wordt deze casuïstiek door Robert onderverdeeld in diverse blokken: Bewegingsvrijheden/-beperkingen, Opnameprocedures, Juridische status en tot slot Organisatorisch. Voordat met het eerste blok wordt aangevangen eerst aandacht voor een aantal artikelen van de Wet Bopz. Verlofafspraken? De regeling in een verpleeghuis wijkt sterk af van de regeling in een psychiatrisch ziekenhuis artikel 46). Artikel 46a (dus niet 46) geeft aan: Voor zover en voor zo lang het verantwoord is. In principe moet verlof altijd worden verleend en hoeft niet te worden gemeld aan de IGJ of de OvJ, of er nu sprake is van RM, IBS of een artikel 60. De criteria hiervoor zijn dus in de Bopz geregeld (Voor zover en voor zo lang het verantwoord is). Ook verlof is een bestuursrechtelijk beslissing en moet dus schriftelijk en gemotiveerd zijn. Door opname in het zorgplan, met de wijze waarop dit afgewogen is, heb je als het ware al de basis van de schriftelijke beslissing. Als er sprake is van overeenstemming, dan is het van belang dat dit wordt opgenomen in het zorgplan. Kortom, verlof: mits overeenstemming tussen cliënt vertegenwoordiger en het behandelteam. Het gaat bij verlof eigenlijk altijd om maatwerk, wijzigen de omstandigheden dan is een nieuwe afweging aan de orde. De Bopz-arts hoeft geen garantie te geven dat het veilig is als de familie het verantwoordt vindt, het is uiteindelijk wel de beslissing (en ook de verantwoordelijkheid) van de Bopz-arts. In het kader van beperkingen en het recht op bewegingsvrijheid, waar bij de ingediende casuïstiek duidelijk werd dat daar nogal wat vragen over zijn, is artikel 40 van de Wet Bopz van toepassing. Hierna nog even de tekst van artikel 40 zoals in de wet omschreven: Artikel 40 1. De poststukken, gericht aan of afkomstig van een patiënt op wie hoofdstuk II toepassing heeft gevonden, kunnen in aanwezigheid van de patiënt worden onderworpen aan een controle op meegezonden voorwerpen. 2. Tenzij de bezoeker een advocaat is die als raadsman van de patiënt optreedt, dan wel een justitiële autoriteit, de hoofdinspecteur of de inspecteur, kunnen beperkingen in het recht op het ontvangen van bezoek overeenkomstig de daarvoor geldende huisregels worden opgelegd, doch slechts: a. indien van het bezoek ernstige nadelige gevolgen moeten worden gevreesd voor de gezondheidstoestand van de patiënt, voor zover dit telkenmale uit een uitdrukkelijke verklaring van de voor zijn behandeling verantwoordelijke persoon blijkt, dan wel b. indien dit ter voorkoming van verstoring van de orde in het ziekenhuis, zoals die in de huisregels is beschreven, of ter voorkoming van strafbare feiten noodzakelijk is. 3. Beperkingen in het recht op bewegingsvrijheid in en rond het ziekenhuis overeenkomstig de daarvoor geldende huisregels kunnen, anders dan als middel of maatregel, aangegeven bij algemene maatregel van bestuur krachtens artikel 39, tweede lid, worden opgelegd: a. indien naar het oordeel van de voor de behandeling verantwoordelijke persoon van de uitoefening van het recht op de bewegingsvrijheid ernstige nadelige gevolgen moeten worden gevreesd voor de gezondheidstoestand van de patiënt, dan wel b. indien dit ter voorkoming van verstoring van de orde in het ziekenhuis, zoals die in de huisregels is beschreven, of ter voorkoming van strafbare feiten noodzakelijk is. Nota Bene: Deze en alle overige wetsartikelen van de Wet Bijzondere opneming in psychiatrische ziekenhuizen zijn na te lezen op https://wetten.overheid.nl/bwbr0005700/2016-01-01 2
Hierna volgt een selectie van de besproken casuïstiek door middel van korte omschrijvingen, met aansluitend antwoorden en/of tips. BEWEGINGSVRIJHEDEN/-BEPERKINGEN. Binnen zorginstellingen is het beleid meer en meer gericht op open deuren. Hoe ga je daar als instelling mee om als er op enig moment toch de noodzaak bestaat om een deur te sluiten. In hoeverre spreek je dan van een beperking of kun daar binnen het huishoudelijk reglement een visie/beleid op loslaten? Robert refereert aan artikel 40 (zie boven) waar met name artikel 3 van belang is en duidelijk maakt dat het recht op bewegingsvrijheid in en rond de instelling overeenkomstig de daarvoor geldende huisregels kunnen, mits er geen nadelige gevolgen worden gevreesd voor de gezondheidstoestand van de patiënt dan wel indien ter voorkoming van een verstoring van de orde, zoals die in de huisregels zijn beschreven. Dit artikel is overigens de kernregel die geldt voor cliënten die zowel met een artikel 60, RM of IBS in de instelling verblijven, waarbij voor cliënten met een artikel 60 het beperken van de toegang en poststukken niet is geregeld. Dat heeft te maken met het feit dat vanuit de historie de Wet Bopz niet is ingericht voor dergelijke cliënten. Per slot van rekening is het ontvangen van post een fundamenteel recht en waarom zou je in een wet het bezoek aan dementerende mensen beperken, terwijl je juist blij moet zijn als deze mensen bezoek kregen? Met de huidige inzichten weten we nu beter. Wel kun je binnen de instelling kijken of je een deurbeleid kunt maken. Hou hierbij dan wel rekening met de regels waar een huisreglement aan moet voldoen. Dit is ook op de eerste dag door Brenda Frederiks al duidelijk gemaakt: Huisregels mogen alleen gebruikt worden mits deze noodzakelijk zijn voor het faciliteren van een ordelijke gang binnen de locatie. Hierbij is het algemene niveau van belang en het besluit mag dus niet gericht zijn op het individu. In veel zorginstellingen wordt gewerkt met domotica, leefcirkels, GPS-trackers e.v., waarbij dan toch steeds weer de vraag naar boven komt of er geen sprake is van een vrijheidsbeperkende maatregel. Toezicht op afstand kan de vrijheid van een cliënt verruimen, maar tegelijkertijd is er altijd sprake van inbreuk op de privacy. Echter, als bijvoorbeeld een GPS-tracker op de juiste wijze wordt ingezet dan voert de verruiming van de vrijheid de bovenhand. De cliënt heeft daardoor meer ruimte om te gaan en staan waar zij/hij wil en de zorgverlener weet waar de cliënt op dat moment verblijft en kan, indien nodig, met de cliënt in gesprek gaan (of daar iets over afspreken) als zij/hij iets doet wat nadelig is. Daarbij kun je denken aan een iemand met Korsakov die een cafébezoek brengt. Overigens is er in de Wet Bopz geen rekening gehouden met domotica, dat bestond ten tijde van het opstellen van de wet nog niet. In de Wzd is dat wel het geval, waarbij geldt dat als de cliënt en/of vertegenwoordiger het er mee eens is, bijvoorbeeld dat de cliënt een GPS-tracker draagt, er dan sprake is van vrijwillige zorg. De Wzd voorziet feitelijk veel meer in een fatsoenlijke afweging van pro en contra. Wat is de status als een cliënt op basis van de Bopz een kamer krijgt toegewezen, van wie is de kamer, wie mag er over beschikken, wie bepaalt of iemand naar binnen mag of niet? In principe geldt dat als een cliënt een appartement/(slaap)kamer krijgt toegewezen dan behoudt de zorginstelling altijd nog wel de mogelijkheid die persoon tijdelijk in een andere kamer te laten wonen (bijvoorbeeld bij onderhoud), maar verder zijn alle geldende regels vergelijkbaar met een thuissituatie en mag je niet zo maar ongevraagd naar binnen. Met andere woorden: De kamer blijft juridisch eigendom van de instelling, maar het beheer ligt bij de cliënt. (Nota Bene: In het strafrecht wordt het zonder toestemming binnentreden van een kamer gezien als huisvredebreuk.) De kamer is dus vergelijkbaar met een privé woonsituatie, maar je kunt wel met de bewoner afspraken maken over wanneer het van belang is om een kamer te betreden, bijvoorbeeld als je die bewoner al een dag niet hebt gezien. 3
Een locatiemanager besluit een document op te stellen met huisregels die de cliënt of vertegenwoordiger bij binnenkomst moet ondertekenen. Mag dat? Hier is Robert duidelijk over, dat mag! Bij de overeenkomst tot opname kunnen huisregels van toepassing zijn en als deze dan bij de overeenkomst worden gevoegd met het verzoek deze te ondertekenen dan is daar niets op tegen. Alleen als je een locatiemanager de huisregels laat schrijven dan staat daar soms meer in dan juridisch toelaatbaar is. Ook hier geldt dat (net als hierboven al aangegeven) huisregels van toepassing zijn om de goede gang van zaken ordelijk te laten verlopen en deze niet gericht mogen zijn op het individu. OPNAMEPROCEDURE S. Bij een dementerende cliënt, (zuster) die in een klooster verblijft gecombineerd met een verpleeghuis, is iedereen van mening dat het beter voor haar zou zijn als ze op een kleine PG-afdeling geplaatst zou worden. De verwachting is echter dat zij daar niet aan zal meewerken, is een proefplaatsing een optie? De Bopz geldt niet als iemand voor een aantal dagen wil kijken of het gaat, dan geldt de Wgbo. Met andere woorden: een proefplaatsing is niet geregeld. De wet Bopz gaat er vanuit dat je dit van te voren heb zien aankomen, waardoor er voldoende ruimte is om de benodigde juridische status te regelen. Er is echter niets op tegen als iemand een dagje in een woongroep meedraait, maar dat staat los van een verblijf of van een toetsing door het CIZ. Een patiënt met een RM wil naar het buitenland. Zijn hier regels voor en zo ja welke? De wet is er nooit vanuit gegaan dat iemand na een opname met een RM zodanig in staat zou zijn om naar het buitenland te vertrekken, los van het feit dat in het buitenland de Nederlandse wetgeving niet geldt. Als een cliënt dus naar het buitenland vertrekt dan beëindig je de RM en moet er, zodra de cliënt weer terugkeert, (letterlijk) een nieuwe RM worden aangevraagd. Vergeet niet dat de Bopz-arts beslist of iemand geschikt is om uit de instelling te vertrekken, maar besluit je daarvoor toestemming te geven zorg dan dat alles goed geregistreerd is. Noteer dat de RM is beëindigd, geef aan dat je deze persoon hebt ontslagen, zorg dat de OvJ geïnformeerd is, etcetera. Bedenkt ook dat als de betreffende cliënt een psychose krijgt in het buitenland je tegen veel praktische zaken aanloopt, omdat je niet even iemand kan inschakelen die deze persoon weer terug kan halen. Maak dat alles ook duidelijk aan de familie, zodat zij geïnformeerd zijn over de eventuele consequenties. JURIDISCHE STATUS: Mag een cliënt beperkt worden in zijn consumpties? Hier betreft het een cliënt die opgenomen is met een RM. Thuis werd zijn berenburger voor de helft aangelengd met water om zijn alcoholgebruik te beperken en dat regime is binnen de zorginstelling doorgezet, maar de cliënt is hier (net als thuis) niet van op de hoogte. Dit is eigenlijk meer een ethische vraag. Aan de ene kant is er sprake van bedrog (ga je stiekem de berenburger verdunnen om de discussie te vermijden), waarbij je aan de andere kant de cliënt wil beschermen. Ethisch en moreel kun je dit wel op deze manier oppakken, echter juridisch volgens de Wzd kom je er niet mee weg. Dronken worden en enig overlast is geen criterium om alcohol te verbieden of te verdunnen, mensen mogen enig overlast geven. Hoe en waarover moet je bij dwang iemand informeren over het toepassen van een vbm? In essentie hoor je iedereen die te maken krijgt met een vrijheidsbeperkende maatregel daarover schriftelijk te informeren. In het kader van het zorg- en behandelplan kun je wel afspraken maken over welke behandelingen je toepast, zodat je niet bij elke maatregel weer een A-viertje moet overhandigen, dan is het gewoon afgesproken binnen het zorgplan. Kun je iets rondom het bezoek van een cliënt regelen als de cliënt daardoor in een gevaarlijke situatie terechtkomt en hoe krijg je vat op de situatie? Een artikel 60 laat geen beperkingen toe, daar komt bij dat het internationale recht heeft bepaald dat iemand recht heeft op het zien van haar/zijn familieleden. Dus ingrijpen in familiebanden mag niet, tenzij. Wel bestaat de mogelijkheid om bezoek te beperken, of in ieder geval voorwaarden te stellen aan de wijze waarop. Ook is het mogelijk om met een huisregel, bij dreiging, iemand de toegang te weigeren, maar dan heb je wel een dilemma t.a.v. het grondrecht van de patiënt. 4
Wat moet er allemaal gemeld worden aan de inspectie bij de toepassing van vbm? Is dat ook nodig bij het gebruik van een trippelstoel om iemand met een enorme loopdrang tot rust te brengen, of een deur van een cliënt op slot doen zodat er niemand op de kamer kan waardoor de cliënt rustig zijn middagdutje kan doen, of het schepje appelmoes met oxazepam waarbij wordt gezegd dat het een vitaminetabletje is wat goed is voor de cliënt? In feite hoor je alles te melden waar verzet tegen is, of waarbij op voorhand duidelijk is dat die persoon daar niet mee akkoord zal gaan. Uiteraard hoeft dat niet als er toestemming is van enerzijds de wilsbekwame cliënt of anderzijds de vertegenwoordiger. Voor wat betreft de appelmoes met oxazepam is er sprake van dwang als je historisch al op de hoogte bent van het feit dat die bewuste persoon heeft aangegeven nooit medicijnen te willen. Dat moet je dan zeker melden. ORGANISATORISCH: Steeds meer diensten in verpleeghuizen worden overgenomen door derden. Wat is de rol van de Bopz-arts bij het inhuren van waarnemers? Waar liggen de knelpunten, wat zijn je verantwoordelijkheden en waar moet je op letten. Kortom die extra aandachtspunten mocht er een discussie ontstaan. Robert zegt dat dit in de regel niet zo heel goed is geregeld en adviseert dan ook om daarvoor een protocol/procedure op te stellen, waarin je duidelijk omschrijft wanneer en op welke momenten de (ingehuurde) waarnemer de Bopz-arts moet raadplegen, waartoe zij toegang hebben en meer. Vergeet niet dat je als Bopz-arts medeverantwoordelijk bent voor de organisatie omdat een Bopzarts in feite een soort mini-bestuurder is. Dat hoef je niet tot achter de komma te regelen, maar je moet er wel voor zorgdragen dat de dingen goed zijn geregeld. Mocht je problemen ondervinden in de uitwerking daarvan, dan is het verstandig om de RvB daarvan op de hoogte te stellen, de risico s te melden en aan te geven wat jij op termijn denkt nodig te hebben op de problemen op te lossen. VOORUITKIJKEND OP DE NIEUWE WET ZORG EN DWANG (WZD) Ten aanzien van de verantwoordelijkheidsverdeling wordt in de nieuwe wet het volgende omschreven: Een zorgverlener is bevoegd: Tot het toepassen van vrijheidsbeperkingen (of degene die behoort tot een bij redelijk van onze minister aangewezen categorie van deskundigen). Een zorgverantwoordelijke/terzakedeskundige arts: Stelt het zorgplan op en is in algemene zin verantwoordelijke voor de zorg aan een cliënt. De zorgaanbieder: (De formele RvB/de organisatie) bepaalt wie zorgverantwoordelijke is en wie als zorgverleners kunnen optreden. In de toekomst vallen de Bopz taken onder de Wzd-arts. Taken- en verantwoordelijkheden van deze Wzd (terzakedeskundige) arts (al dan niet in dienst van de zorgaanbieder): - door de zorgaanbieder aangewezen om toe te zien op de inzet van de minst ingrijpende vorm van onvrijwillige zorg en de mogelijke afbouw ervan; - verantwoordelijk voor de algemene gang van zaken op het terrein van het verlenen van onvrijwillige zorg. (Preventie, voorkomen, dus meedenken of de setting geschikt is, de personeelssamenstellingen, de vaardigheden). Aanstelling Wzd-arts artikel 2b. - Een zorgaanbieder waarbij cliënten worden opgenomen met toepassing van hoofdstuk 3, paragraaf 2, dan wel die onvrijwillige zorg verleent (dus ook in de thuiszorg), wijst een Wzd-arts aan. - Voordat de zorgaanbieder een Wzd-arts aanwijst, vraagt de zorgaanbieder hierover advies aan de cliëntenraad, bedoeld in artikel 2 van de Wet medezeggenschap cliënten zorg-instellingen. Artikel 4, eerste en derde lid, en 5, eerste lid, van de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen zijn van toepassing. - De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de Wzd-arts zijn taken op grond van deze wet naar behoren kan uitvoeren en waarborgt de onafhankelijkheid van de Wzd-arts bij de uitvoering van haar/zijn taken op grond van deze wet. De zorgaanbieder geeft de Wzd-arts geen aanwijzingen met betrekking tot diens taakuitvoering op grond van deze wet. Voor de rest komt de Bopz-arts niet voor binnen de Wzd, behalve bij dwangbehandeling, 5
Het zorgplan vermeldt in elk geval de wijze waarop de zorgaanbieder en de Wzd-arts de kwaliteit van de onvrijwillige zorg bewaken en toezicht houden op de uitvoering van de onvrijwillige zorg. Een van de taken van de Wzd-arts is het beoordelen van de onvrijwillige zorg als dit in het zorgplan (artikel 11a) wordt opgenomen. De Wzd-arts toetst de onvrijwillige zorg aan uitgangspunten. Als daaraan niet voldaan is, geeft de Wzd-arts een aanwijzing aan ZV om het aan te passen. Ook wordt de Wzd-arts door de zorgverantwoordelijke over een evaluatie van het zorgplan als bedoeld in artikel 11, vierde lid. (= voortzetten onvrijwillige zorg cf advies externe deskundige). Samengevat moet de Wzd-arts eerst goedkeuring geven aan het opnemen van onvrijwillige zorg/of de aanpassing daarvan, voordat het definitief in het zorgplan mag worden opgenomen (en dus uitgevoerd mag worden). Zorgplan opstellen voor cliënten met een verstandelijke beperking of dementie. Het zorgplan moet binnen 6 weken na opname zijn opgesteld. Als duidelijk is dat er een (risico) bestaat op ernstig nadeel kan het stappenplan worden gehanteerd dat door het Ministerie van VWC in december 2017 werd opgesteld met als titel Zorgplan opstellen voor cliënten met een verstandelijke beperking of dementie. Voor het toepassen van onvrijwillige zorg adviseert Robert het stappenplan te hanteren. Dit is te downloaden op de website van zorg voor beter (http://www.zorgvoorbeter.nl) waarbij je onder de zoekfunctie ingeeft: stappenplan wet zorg en dwang. Het is belangrijk dat je elke keer als je start met dwang al bedenkt hoe je dit gaat afbouwen. Tot slot. Afsluitend was het vandaag een dag met veel collegiale consultatie van de eigen casuïstiek waarmee deze dag, door de uitwisselingen van ervaringen, ongetwijfeld een bijdrage levert aan het inzichtelijk maken van de dagelijkse problemen en de daarbij aangedragen oplossingen. Zijn er na vandaag nog vragen dan nodigt Robert Helle de cursisten uit deze aan hem te mailen: info@helleadvies.biz. Nota Bene: Op verzoek van de cursisten wordt de PowerPoint presentatie bij de documenten op de website van Medilex geplaatst. 6