VERSLAG Bopz-arts studiebijeenkomst najaar 2017 dag 3 Datum : 2017 Tijd Locatie Sprekers Verslaglegging : 10:00-16:00 uur : Regardz De Eenhoorn, Amersfoort : mevrouw A. (Anna) de Bruijn mevrouw R. (Roelie) Dijkman : P.P. (Peggy) van der Bildt Inleiding. De wet WZD zal de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz) in de (nabije) toekomst gaan vervangen. Omdat de Bopz van toepassing is op mensen met een psychiatrische stoornis, waarbij gestreefd wordt naar genezing, is deze niet geheel passend voor cliënten uit de Verpleeg- Verzorgingshuizen en Thuiszorg (VVT) en de Verstandelijk Gehandicapten Zorg (VGZ). Daarnaast is de Bopz locatie gebonden en wordt de WZD cliëntvolgend. Met de WZD, speciaal ontworpen voor psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten, wordt een betere aansluiting op de specifieke problematiek van deze cliënten beoogd. De wet wordt van toepassing op alle wilsonbekwame cliënten, waar deze zich ook maar bevinden en dus ook in de thuissituatie. Verder is de verwachting dat de WZD zal bijdragen aan het terugdringen van vrijheidsbeperkingen door aangescherpte zorgvuldigheidseisen en de besluitvorming rondom onvrijwillige zorg. De verwachting is dat de invoering van de nieuwe wet zal gaan leiden tot veranderingen op de werkvloer, zowel in het verpleeghuis als ook daarbuiten. Spreker(s). Mevrouw A. (Anna) de Bruijn is sinds 1997 werkzaam als SO in diverse verpleeghuizen in Amsterdam, merendeels bij (voorgangers van) Cordaan, een fusieorganisatie met thuiszorg, V&V, VGZ en GGZ. Deze organisatie heeft 20.000 cliënten en ruim 8000 medewerkers, met meer dan 5000 FTE (zo n 40%) voor rekening is van de sector verpleging en verzorging. Vanaf 2009 is Anna Bopz-arts en vanuit die ervaring schreef ze een handleiding hoe om te gaan met de wet Bopz voor elke betrokkene in een verpleeghuis. Verder was Anna mede initiator voor de scholing Bopz voor medewerkers en heeft ze er toe bijgedragen dat deze elke twee jaar samen met de BIG-scholing wordt gegeven, heeft ze mede de Bopz-module in het EPD YSIS vormgegeven, werkte ze mee aan het verkrijgen van Bopz-erkenningen voor woonlocaties en dacht bij VWS mee over verbeteringen voor de wet Bopz. In 2015 rondde Anna een MBA af, waarbij zij een thesis schreef met als onderwerp: Wie is er bang voor de wet zorg en dwang? De inhoud betrof aanbevelingen voor de implementatie van de Wet Zorg en Dwang in een VVT-organisatie. Mevrouw R. (Roelie) Dijkman studeerde geneeskunde aan de UvA en vervolgens volgde zij een opleiding als Specialist Ouderengeneeskunde bij de Vrije Universiteit in Amsterdam. Van 2003 tot 2008 was Roelie voorzitter van beroepsvereniging NVVA (voormalige Verenso) en heeft ze in deze periode de grondleggers voor de wet zorg en dwang besproken. Daarnaast verzorgde zij voor Vilans onderwijs voor de verbeter trajecten Ban de Band en Maatregelen op maat. Tot 2005 was Roelie werkzaam bij Cordaan als Specialist Ouderengeneeskunde en vanaf 2006 tot heden in die hoedanigheid verbonden aan SHDH. Daarvoor was Roelie jarenlang Bopz-arts. Anna de Bruijn en Roelie Dijkman zijn door Medilex, vanuit hun ervaring, gevraagd deze derde interactieve studiedag van de 8-daagse opleiding Bopz-arts te verzorgen met als titel: De taken en bevoegdheden van de Bopz-arts: de praktijk.
Introductie. Bij de cursisten blijkt er opgeteld sprake te zijn van maar liefst 216 jaar ervaring als SO, en 39 jaar ervaring als Bopz-arts. Hoe kan het dat al deze er(j)varingsdeskundigen moeite hebben met de interpretatie van de wet? De intentie van de wet is, zo stelt Anna de Bruijn, goed, maar de wet is veel te complex en de WZD maakt het er niet simpeler op. Er zijn veel artsen die nog maar kort Bopz-arts zijn. Anna stelt de cursisten de vraag of zij weten waar ze aan beginnen en ook hoe het verzoek om Bopz-arts te worden is ingediend. Bij een aantal cursisten blijkt sprake van het overnemen van taken van collega s die stoppen als Bopzarts, of het waarnemen van taken. Als Anna de cursisten vervolgens de vraag stelt wat het aantal geoormerkte uren is voor de Bopz-arts in hun instelling en voor hoeveel patiënten, wordt duidelijk dat daar waar het in de ene organisatie goed is geregeld er in de andere organisatie geen enkel uur is toegekend aan de Bopz-arts (zie het overzicht hierna). Bopz-artsen blijken dan ook in de praktijk niet goed te zijn in het onderhandelen over het aantal uren dat nodig is om alle taken uit te voeren. Anna adviseert de cursisten om in ieder geval na het afronden van de opleiding in gesprek te gaan met het bestuur om aan te geven wat er daadwerkelijk moet worden opgepakt in het kader van de Bopz en welke uren daarvoor noodzakelijk zijn. Uren Patiënten Uren Patiënten Uren Patiënten Uren Patiënten 8 350 3 250 0 200 4x 0 300 1,8 300 4 230 0 150 2x 0 250 8 250 4 100 0 450 0 16 4 250 4 70 0 350 0 10 Bij 8 artsen blijken de uren zelfs te zijn verdeeld over meerdere locaties, tot wel 12 aan toe. De Bopz-arts in de praktijk. Het doel van de wet is duidelijk: om mensen die te maken krijgen met onvrijwillige opname wettelijk te beschermen. De wettelijke criteria die daaraan ten grondslag liggen zijn: - de betrokken persoon heeft een geestesstoornis; - de geestesstoornis veroorzaakt gevaar voor betrokkene of anderen, of algemene veiligheid van personen of goederen; - het gevaar kan niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis worden afgewend; - de betrokkene geeft geen blijkt van de nodige bereidheid om zich te laten behandelen. Als dan de bovengenoemde criteria zijn getoetst, is er een duidelijk verschil tussen onvrijwillige en vrijwillige opname. Verantwoordelijkheden en meldingen IGZ: Een belangrijke verantwoordelijkheid van de Bopz-arts is de melding van afwezigheid zonder verlof en terugkeer en de melding van aanvang of beëindiging van een dwangbehandeling en/of Middelen en Maatregelen. Als er sprake is van de hierboven beschreven verplichte meldingen, dan moet ook de wettelijk vertegenwoordiger worden geïnformeerd. Daarnaast zijn er ook nog maandelijkse meldingen, maar die gelden alleen voor cliënten met IBS, VM of MVV. De meldingen moeten een overzicht bevatten van: de cliënten; het overlijden (onder vermelding van de doodsoorzaak); meer dan 60 uur of voorwaardelijk verlof; beëindiging IBS; overplaatsing en tot slot ontslag. Ontslag moet ook worden gemeld aan de officier van justitie. Het is mogelijk om de meldingen digitaal te doen (www.igz.nl/melden/melden_bopz.aspx). De administratie rondom de meldingen mag aan het medisch secretariaat worden gedelegeerd, vergeet echter niet dat de Bopz-arts hiervoor de opdracht moet verstrekken aangezien de Bopz-arts hiervoor eindverantwoordelijk is. 2
Een belangrijk aandachtspunt is het opstellen van een behandelplan dat besproken moet worden met (indien mogelijk) de patiënt en de familie en het behandelplan moet worden geëvalueerd. Nota Bene: Als we spreken over een behandelplan dan betreft dat het plan waarin de behandeling is omschreven van de geestesstoornis van cliënten die onder de Bopz vallen en onvrijwillig zijn opgenomen. Open of gesloten. Wat is de definitie van een gesloten of een open Bopz-afdeling. Bij een aantal mensen is het mogelijk om toch naar buiten te gaan, als hier in het multidisciplinaire overleg toe wordt besloten. Open of dicht heeft ook te maken met hoe het verpleeghuis is ingedeeld: Een verpleeghuis met alleen maar gangen of een verpleeghuis voorzien van (binnen)tuinen? Nota Bene: De wet zegt niet dat een afdeling gesloten moet zijn, echter de praktijk wijst vaak uit dat dit wel noodzakelijk is. Samengevat, de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de behandelaar: - Vaststellen wilsbekwaamheid. - Verantwoordelijk voor het opstellen van het behandelplan door een behandelaar. De behandelaar zorgt voor toestemming van cliënt en/of zijn (wettelijk) vertegenwoordiger. - Indien geen overeenstemming behandelingsplan melden bij Bopz-arts. Samengevat, de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de Bopz-arts: - Verantwoordelijk voor de controle op juiste inzet van de dwangbehandeling en de melding daarvan aan de Inspectie. - Verantwoordelijk voor het melden van Middelen en Maatregelen aan de Inspectie. - De Bopz-arts valt onder de directeur behandelzaken en kan direct contact opnemen met de RvB aangaande calamiteiten op het gebied van de Bopz, infectie of (medische) zorg. - Een Bopz-arts heeft structureel overleg met de RvB en er is sprake van deelname aan het directie overleg en het managementteam behandelzaken (is onderdeel van behandelzaken). - Uitzetten en uitvoeren Bopz-beleid, maar is ook vraagbank binnen de organisatie, maakt daarvoor actief verbinding binnen de organisatie en heeft logistieke verantwoordelijkheid. Tip 1: Weet je het zelf niet, schroom dan niet om je collega s te raadplegen. Tip 2: Zorg er voor dat alle taken, daar waar mogelijk, schriftelijk zijn vastgelegd. Hoe krijg je iets voor elkaar: Anna adviseert om klachten/calamiteiten, bezoeken of een rapport van de IGZ of cliëntervaringen als ingang of hefboom te gebruiken. Dan moet je weliswaar erkennen dat er sprake is van een probleem, maar daarna staat het op de kaart en kan er gezocht worden naar een oplossing. Het merendeel van de nieuw aangestelde Bopz-artsen is niet ervaren in beleidstaken en ontvangt ook geen of onvoldoende uren. Realiseer waar je verantwoordelijk voor bent, neem geen risico en bespreek dit met de Raad van Bestuur. Handreiking (niet) natuurlijke dood. Op 1 januari 2016 is de handreiking (niet) natuurlijke dood uitgekomen, geschreven door de KNMG met medewerking van Verenso. Hierin staat dat het, bij overlijden van een cliënt met een IBS, VM of MVV in een Bopz-instelling, voor de hand ligt om de behandelend arts zelf geen schouw te laten doen, maar de gemeentelijk lijkschouwer te vragen omdat er bij een gedwongen opname sprake is van een op een detentie gelijkende situatie. Een belangrijk punt is dat dit consequenties heeft voor de artsen. Advies: Hier als Bopz-arts beleid voor op te stellen. Resumerend geeft Anna de Bruijn de cursisten Take home massages mee: - Maak bij digitale meldingen IGZ gebruik van: http://www.igz.nl/melden/melden_bopz.aspx. - Maak beleid of een handreiking voor (niet) natuurlijke dood. - Gebruik vakinhoudelijke kennis en cliëntervaringen om je invloed aan te wenden. - Laat je niet verleiden tot te veel taken, voorkom een te vol takenpakket. - Benoem welke pet je op hebt. - Werk nieuwe collega s in voor een uniforme werkwijze en een gedegen beleid dat ook in de organisatie wordt gedragen. 3
Vrijheidsbeperkingen. Vroeger werd er gesproken over M&M akkoord, dwang en/of nood. Deze oude termen, zijn niet meer in gebruik en vervangen door: - Vrijheidsbeperkende maatregelen (M&M) akkoord. - Dwangbehandeling (M&M) dwang. - Middelen en maatregelen (M&M) nood. Deze termen staan ook op de website van de Inspectie en tref je aan op de formulieren. Het is van belang dat deze maatregelen alleen worden toegepast bij cliënten die onvrijwillig, met een artikel 60, RM of IBS, zijn opgenomen en op een Bopz aangemerkte locatie verblijven. Er worden altijd nog vrijheidsbeperkende maatregelen ingezet zonder dat een arts daarvan op de hoogte is, bijvoorbeeld toch nog even dat bedhek omhoog zetten. De Inspectie wil meer afbouw van vrijheidsbeperkingen en (drie)maandelijkse evaluaties door artsen. In de wet Bopz staat niets over de frequentie van evaluatiemomenten. Ook niet over hoe zwaarder de maatregel hoe vaker je evalueert. Let bij vrijheidsbeperkingen vooral op subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid. Zijn er minder ingrijpende alternatieven mogelijk, staat de maatregel in verhouding tot het risico en heeft deze het gewenste effect? De arts is bepalend voor de hoeveelheid ingezette vrijheidsbeperkende maatregelen. Daar waar de ene arts terughoudend is, neemt de andere arts juist makkelijk een besluit. Ga hierover met je artsen(team) in gesprek. Nota Bene: Is er geen sprake van een juridische status, dan is het advies om vrijheidsbeperkende maatregelen toch te registreren conform de Bopz. Hierdoor wordt de zorg-instelling zich bewust van het instellen van een dergelijke maatregel en daardoor wellicht ook over de noodzaak tot afbouw. Bopz of Wgbo. Valt een delier onder de Wgbo als een cliënt vrijwillig verblijft op een afdeling, de cliënt normaal gesproken in alle opzichten wilsbekwaam is, maar er slechts een keer per jaar sprake is van een probleem. Dan is er sprake van wilsbekwaam tot! Je kunt overwegen om iemand over te plaatsen op een Bopz-afdeling, echter de mening daarover is verdeeld. De wet geeft hiervoor de zorginstelling een stuk vrijheid, waarin het mogelijk is om zelf te bepalen wat in het belang is van de cliënt. In dit geval is dat als er sprake is van een tijdelijk gevaarscriterium, je deze cliënt daarna weer de ruimte gunt om hem te laten verblijven op een somatische afdeling. Daarbij kun je jezelf ook de vraag stellen of je deze cliënt geen afdeling gunt met geschoold personeel? Tot slot een aantal uitspraken en conclusies gedaan tijdens de presentatie: - Je kunt de wet Bopz alleen toepassen op een Bopz aangemerkte afdeling. - De Wgbo is voor kortdurende somatische medische behandelingen, de Bopz voor langdurige medische behandelingen waarbij er sprake is van vrijheidsbeperkingen. - Vrijheidsbeperkingen aan het lijf vallen niet onder de Wgbo. - Middelen en Maatregelen zijn alleen bedoeld voor onvoorziene (nood)situaties (dus niet structureel) en mogen ten hoogste 7 dagen achter elkaar worden toegepast. - Gebruik klachten, calamiteiten, bezoeken of een rapport van de IGZ of cliëntervaringen als ingang of hefboom. Dan moet je weliswaar erkennen dat er sprake is van een probleem, maar daarna staat het op de kaart en kan er gezocht worden naar een oplossing. - Kijk altijd vanuit de visie van de cliënt, werk vanuit de inhoud en kijk niet alleen naar kosten of logistiek. Ken je geschiedenis, veel zaken herhalen zich, gebruik die ervaring! - De Bopz-arts signaleert, houdt toezicht, werkt nieuwe dokters in en neemt deel aan het beleid, door onder andere aanwezig te zijn bij de overleggen waar vrijheidsbeperkende maatregelen worden besproken. - Wat is het voordeel van een artikel 60? Bewustwording bij de medewerkers en daarnaast kan het dienen als instrument om met de familie te communiceren, ter onderbouwing van de maatregel. - Zorg voor scholing binnen de organisatie, maar wees wel selectief want regelmatig personeel vrijmaken doet wel een beroep op je organisatie. - De Bopz-arts heeft ook een signalerende rol en bespreekt de gesignaleerde problemen met het bestuur. 4
Na de pauze neemt Roelie Dijkman het stokje over van Anna met als onderwerp: Vrij & Veilig. Het eerste tekstvoorstel voor de nieuwe Wet Zorg en Dwang was redelijk hanteerbaar, echter door inspraak zijn er dermate veel inpassingen gekomen, met name op het gebied van registratiezaken, waarbij opvalt dat dit juist t.a.v. uitzonderlijke situaties is die zelden (een maal in de twintig jaar) voorkomen. Daarnaast is de wet zodanig aangepast dat het niet meer mogelijk is om opgenomen te worden in een instelling zonder dat er sprake is van een cognitieve stoornis. Daardoor past de zorg zich aan. Het is nu mogelijk dat een cliënt zich veel langer dan vroeger kan handhaven op een open afdeling. Is dat nu een goede of een slechte ontwikkeling? Dat wordt door de zorgverleners/-instelling (visie) zelf bepaald. Wel is van belang dat als er sprake is van een ongeluk de instelling over een RvB moet beschikken die de visie van het zorgpersoneel ondersteund. Er is veel veranderd sedert de jaren zeventig, waar psychiatrische patiënten nagenoeg geen rechten en al helemaal geen vrijheden hadden. Zelfhulpgroep Ypsilon werd in 1984 door Ria van der Heijden opgericht, met als doel de belangen van patiënten te behartigen en daarnaast de familieleden van chronisch psychotische mensen te ondersteunen. Dat dit een goede ontwikkeling is geweest laat Roelie aan de hand van een aantal dia s zien. Echter in de jaren daarna waren er toch weer een aantal incidenten, die duidelijk maakten dat nog lang niet alles goed was geregeld. Denk hierbij maar eens aan Jolanda Venema die jarenlang in een instelling naakt met een touw aan de muur werd vastgebonden. Dit geval stond niet op zich, sterker nog destijds werd geschat dat er zo'n 2500 verstandelijk gehandicapten in Nederland in een soortgelijke situatie als Jolanda verkeerden. De wet Bopz heeft er voor gezorgd dat er duidelijke afspraken kwamen over wat wel en wat niet meer acceptabel werd gevonden in de zorg. Maar hoe veilig is vrij wanneer aan al die middelen en maatregelen regels zijn verbonden en wat zijn de consequenties voor de Bopz-arts als het mis gaat? De intentie van de wet is vooral gericht op risicobeperking (indekken), terwijl Roelie als mantelzorger juist heeft geleerd om los te laten. Door deze omslag, waardoor patiënten meer vrijheden kregen, kwamen er nog veel meer wettelijke regels en dat lijkt te zijn doorgeslagen. Als voorbeeld toont Roelie een zorgplan waarin de aantekeningen voor de gemiddelde leek bijna niet te begrijpen zijn. Hierdoor kun je jezelf afvragen: Waar ben je als zorgverantwoordelijke nu eigenlijk mee bezig? Roelie vervolgt met het bespreken van de achtergronden van fixatie. Naar aanleiding van de acties van NVVA in 2005 Verpleeghuiszorg onder de maat zijn er in 2006 gelden vrijgemaakt bij VWS om verantwoorde zorg in de ouderenzorg te verbeteren, de zogenaamde Zorg voor beter trajecten. Uit literatuurstudies bleek dat er wereldwijd in de psychogeriatrische zorg veel gefixeerd werd. Daarnaast werd er een grote spreiding tussen de huizen gevonden. Dit had niet met de personele bezetting te maken, maar wel met de cultuur en kennis van het huis. Fixatie wordt in de psychogeriatrische zorg veelal gebruikt om valincidenten te voorkomen, echter dit heeft niet het effect waarvoor het wordt ingezet (het voorkomen van breuken) en daarnaast heeft fixeren vele negatieve effecten voor de gefixeerde cliënten. Het gebruik van fixerende maatregelen ter preventie van valincidenten is dus af te raden. Vervolgens deelt Roelie de cursisten op in verschillende groepen, met het verzoek om een Bopzprobleem vanuit vijf verschillende invalshoeken te benaderen te weten: een dementerende; een mantelzorger/1ste contactpersoon; een verzorgende; een arts; de Bopz-arts en (iemand van) de RvB. Aansluitend wordt gekeken hoe de verschillende disciplines het probleem ervaren, waarbij er in de ontstane dialoog diverse conclusies worden getrokken, maar ook vragen opkomen: - Maak het probleem minder ernstig, zowel vanuit het perspectief van de arts als van de patiënt. - De winst zit hem in een cultuuromslag, het gaat om het hoedjesverhaal. Welke hoed zet je op, of anders gezegd vanuit welke invalshoek neem je beslissingen. - We hebben de mond vol van het zoeken naar alternatieven, maar doen we dat ook? - Maakt het uit wat voor een Bopz-arts je hebt? Je kiest er zelf voor of je een Bopz-arts wordt die op veiligheid speelt of één die de cliënt meer ruimte biedt en in dialoog met de familie en het team meer risico s neemt. Kortom bedenk goed wat je rol als Bopz-arts is. 5
- Een ethisch dilemma kent geen oplossing zonder nadeel, anders zou het geen dilemma zijn. Ga met de eerste contactpersoon, team en arts na welke keuze de minst nadelige is. - Als Bopz-arts stel je de Raad van Bestuur wel op de hoogte, maar uiteindelijk ben je als Bopzarts eindverantwoordelijk. - Komt een maatregel zelden voor, ga dan even met iedereen zitten en maak een moreel beraad. - Bedenk wat belangrijk is voor de patiënt en dat laat zich als volgt samenvatten: Jezelf kunnen zijn, veilig en vrij bewegen, doen wat je leuk en zinvol vindt en ervaren dat je er bij hoort. Kahoot.it. Anna de Bruijn vervolgt de cursusdag met een spel, waarbij de cursisten antwoorden kunnen geven op vragen die te maken hebben met de Wet Zorg en Dwang. Wie is er bang voor de Wet Zorg en Dwang. De Wet Bopz is niet passend voor dementerende en verstandelijk gehandicapten, maar ingericht op de psychiatrie. De wet mag dan ook alleen worden toegepast in Bopz-aangemerkte locaties. De WZD is specifiek bedoeld voor VVT en VGZ, is cliëntvolgend en ingesteld met als doel: Het terugdringen van dwang in de zorg bij wilsonbekwame cliënten. Belangrijke veranderingen zijn dat WZD en WvGGZ niet meer samen onder één dak mogen en dat de functie van geneesheerdirecteur, en dus ook de Bopz-arts, zou komen te vervallen. Anna de Bruijn en Marjo Scheffer hebben een Thesis geschreven met als titel Aanbevelingen voor de implementatie van de Wet Zorg en Dwang in een VVT-organisatie. Deze Thesis is bij aanvang van de cursusdag uitgereikt. Onderstaand de aanbevelingen: - Ontwikkel een visie. - Stel een implementatieplan WZD op, neem dit niet alleen mee in het beleid maar ook in de begroting, maak hier dus budget voor vrij. - Bewustvorming bij medewerkers/cliënten/mantelzorgers/behandelaars/zorgaanbieders. - Beschrijf en leg de taken en verantwoordelijkheden vast. - Benoem een zorgverantwoordelijke. - Handhaaf de functie van geneesheer-directeur. - Ontwikkel werkwijzen en protocollen. - Pas ECD en EPD aan, conform de eisen van WZD. - Zorg voor scholing en een commissie voor vragen en dilemma s rondom onvrijwillige zorg. - Geef een duidelijk startschot (door het bestuur) dat dit ook daadwerkelijk hét moment is, waarbij sprake is van de start van wijziging in de organisatie. Tot slot. Vandaag veel interactie tussen de deelnemers met ruimte voor (inter)collegiale consultatie. Eén van de cursisten gaf aan dat de vandaag besproken casuïstiek de cursisten heeft geprikkeld om een goed hulpverlener te zijn en om de juiste maatregelen te nemen. Anna de Bruijn sluit af met nog een laatste Take-home message: Begin op tijd met de bewustwording rondom de WZD in je eigen organisatie. Tip: Aan de cursisten is het boekje 80 alternatieven voor meer vrijheid in de zorg uitgereikt: een praktisch hulpmiddel bij het afbouwen van VBM. Denk echter goed na welke vbmscore je aan een cliënt toekent. In het boekje wordt de mate van score niet altijd goed onderbouwd en, hoe belangrijk de Inspectie de scores en het boekje ook vindt, het blijft altijd van belang om individueel te kijken of er voor die betreffende cliënt in haar/zijn situatie sprake is van de juiste score. 6