VERSLAG Bopz-arts studiebijeenkomst najaar 2018 dag 4 Datum : 2018 Tijd Locatie Sprekers Verslaglegging : 10:00-16:00 uur : Leerhotel Het Klooster, Amersfoort : mevrouw A. (Anna) de Bruijn mevrouw R. (Roelie) Dijkman : P.P. (Peggy) van der Bildt Inleiding. De Wzd vervangt vanaf 1 januari 2020 de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz). Omdat de Bopz van toepassing is op mensen met een psychiatrische stoornis, waarbij gestreefd wordt naar genezing, was deze niet geheel passend voor cliënten uit de Verpleeg- Verzorgingshuizen en Thuiszorg (VVT) en de Verstandelijk Gehandicapten Zorg (VGZ). Daarnaast is de Bopz locatie gebonden en de Wzd cliëntvolgend. Met de Wzd, speciaal ontworpen voor psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten, wordt een betere aansluiting op de specifieke problematiek van deze cliënten beoogd. De wet wordt van toepassing op alle wilsonbekwame cliënten, waar deze zich ook maar bevinden en dus ook in de thuissituatie. De verwachting is dat de Wzd zal bijdragen aan het terugdringen van vrijheidsbeperkingen door aangescherpte zorgvuldigheidseisen en de besluitvorming rondom onvrijwillige zorg. Het is de bedoeling dat de invoering van de nieuwe wet zal leiden tot veranderingen op de werkvloer, zowel in het verpleeghuis als ook daarbuiten. Spreker(s). Mevrouw A. (Anna) de Bruijn is sinds 1997 werkzaam als SO in diverse verpleeghuizen in Amsterdam, merendeels bij (voorgangers van) Cordaan, een fusieorganisatie met thuiszorg, V&V, VGZ en GGZ. Deze organisatie heeft 20.000 cliënten en ruim 8000 medewerkers, met meer dan 5000 FTE (zo n 40%) voor rekening is van de sector verpleging en verzorging. Vanaf 2009 is Anna Bopz-arts en vanuit die ervaring schreef ze een handleiding hoe om te gaan met de Wet Bopz voor elke betrokkene in een verpleeghuis. Verder was Anna mede initiator voor de scholing Bopz voor medewerkers en heeft ze er toe bijgedragen dat deze elke twee jaar samen met de BIG-scholing wordt gegeven, heeft ze mede de Bopz-module in het EPD YSIS vormgegeven, werkte ze mee aan het verkrijgen van Bopz-erkenningen voor woonlocaties en dacht bij VWS mee over verbeteringen voor de Wet Bopz. In 2015 rondde Anna een MBA af, waarbij zij een thesis schreef met als onderwerp: Wie is er bang voor de wet zorg en dwang? De inhoud betrof aanbevelingen voor de implementatie van de Wet zorg en dwang in een VVT-organisatie. Mevrouw R. (Roelie) Dijkman studeerde geneeskunde aan de UvA en vervolgens volgde zij een opleiding als Specialist Ouderengeneeskunde bij de Vrije Universiteit in Amsterdam. Van 2003 tot 2008 was Roelie voorzitter van beroepsvereniging NVVA (voormalige Verenso) en heeft ze in deze periode de grondleggers voor de wet zorg en dwang besproken. Daarnaast verzorgde zij voor Vilans onderwijs voor de verbeter trajecten Ban de Band en Maatregelen op maat. Tot 2005 was Roelie werkzaam bij Cordaan als Specialist Ouderengeneeskunde en in die hoedanigheid ook verbonden aan Zorggroep Solis. Daarvoor was Roelie jarenlang Bopz-arts. Anna de Bruijn en Roelie Dijkman zijn door Medilex, vanuit hun ervaring, gevraagd deze vierde interactieve studiedag van de 8-daagse opleiding Bopz-arts te verzorgen met als titel: De taken en bevoegdheden van de Bopz-arts: de praktijk.
Introductie. Bij de voorstelronde blijkt dat er bij de cursisten sprake is van een groot aantal jaren ervaring als SO (in totaal 88 jaar voor 10 cursisten). Bij een aantal van de cursisten is er sprake van waarneming en een aantal zullen in de toekomst de taken van collegae Bopz-artsen gaan overnemen. Hoe kan het dat al deze er(j)varingsdeskundigen moeite hebben met de interpretatie van de wet? De intentie van de wet is, zo stelt Anna de Bruijn, goed maar de wet is erg complex en het ziet er naar uit dat de Wzd het er vooralsnog niet eenvoudiger op maakt. Als Anna de cursisten de vraag stelt wat het aantal geoormerkte uren is voor Bopz-artsen binnen hun instelling en voor hoeveel patiënten/locaties, wordt duidelijk dat daar waar het in de ene organisatie goed geregeld is er in de andere organisatie geen tot weinig uren zijn toegekend aan een Bopz-arts (zie het overzicht hierna). Komt dat omdat Bopz-artsen in de praktijk niet goed zijn in het onderhandelen over het aantal uren dat nodig is om alle taken uit te voeren? De meeste Bopz-artsen doen het er vaak gewoon even bij en bij het overnemen van taken van een voorganger is vaak niet duidelijk wat dat takenpakket nu concreet inhoud. Uren Patiënten Locaties Uren Patiënten Locaties Uren Patiënten Locaties 4 250 6 16 200 3 0 500 5 0 150 5 0 100 3 0 300 8 0 450 8 0 450 6 0 250 17 0 200 4 Totaal 20 uur, 2850 patiënten, 65 locaties. Tussen de vier en acht (geoormerkte) uren zijn er (structureel) nodig voor 200 patiënten. Om e.e.a. binnen de organisatie op te bouwen zijn er in de beginfase meerdere uren nodig. Schakel daarvoor medewerkers in die in de beginfase kunnen fungeren als een Bopz-bureautje. De Bopz-arts in de praktijk. Het doel van de wet is duidelijk: om mensen die te maken krijgen met onvrijwillige opname wettelijk te beschermen (tegen zichzelf of hun omgeving). De wettelijke criteria die daaraan ten grondslag liggen zijn: de betrokken persoon heeft een geestesstoornis; de geestesstoornis veroorzaakt gevaar voor de betrokkene of anderen, of algemene veiligheid van personen en/of goederen; het gevaar kan niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis worden afgewend; de betrokkene geeft geen blijkt van de nodige bereidheid om zich te laten behandelen. Na toetsing van de bovengenoemde criteria is er een duidelijk verschil tussen onvrijwillige en vrijwillige opname. De Wet Bopz is van toepassing op de diverse wijze van opneming te weten: geen bereidheid, geen verzet (artikel 60), verzet (IBS, VM of MVV) en de vrijwillige opname. De taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de behandelaar zijn: - het vaststellen van wilsbekwaamheid en vastleggen in het behandeldossier; - het opstellen en bespreken van het behandelplan met de cliënt (of als er sprake is van wilsonbekwaamheid met de (wettelijk) vertegenwoordiger) Nota Bene: De behandelaar zorgt voor toestemming van de cliënt en/of de (wettelijk) vertegenwoordiger; - indien er geen overeenstemming is over het behandelingsplan moet zij/hij dit melden bij de Bopz-arts! De verantwoordelijkheden van de Bopz-arts bestaan er uit dat zij/hij er voor moet zorgen dat de behandelaar een behandelplan opstelt (dit mag de Bopz-arts delegeren, maar zij/hij blijft eindverantwoordelijk voor het feit dat dit gebeurd). Daarnaast is de Bopz-arts verantwoordelijk voor het monitoren van de geestelijke- en lichamelijke gezondheidstoestand van de cliënt en de resultaten van de behandeling, moet de Bopz-arts zorgen voor een duidelijke informatieverstrekking over het klachtrecht (contactadres/plaats), neemt zij/hij beslissingen over het al dan niet geven van verlof/overplaatsing/ontslag en heeft de Bopz-arts de plicht te onderzoeken of er zorgvuldig is gehandeld bij de toepassing van een dwangbehandeling (nadat deze is gestopt). 2
De verantwoordelijkheden van het bestuur bestaan er uit dat er een behandelaar wordt aangesteld (schriftelijk meedelen aan cliënt/vertegenwoordiger); zorgdraagt voor het opstellen van huisregels (beschrijven van de rechten van de cliënt, waaronder het adres waar Bopzklachten kunnen worden ingediend); schriftelijk aan cliënt/vertegenwoordiger meedeelt dat de behandelgegevens worden vastgelegd in een patiëntdossier. Meldingen IGJ: Een belangrijk onderdeel van de taken van de Bopz-arts is de directe melding aan de IGJ. Deze laat zich als volgt omschrijven: Afwezigheid zonder verlof en terugkeer (ook melden aan een OvJ); de melding van aanvang en/of beëindiging van een dwangbehandeling en de melding van aanvang of beëindiging van Middelen en Maatregelen. Bij die laatste twee geldt dat ook de (wettelijk) vertegenwoordiger hiervan een melding moet ontvangen. Tot slot zijn er nog de maandelijkse meldingen, echter die zijn alleen van toepassing bij gedwongen opnames en dus alleen gelden voor cliënten met een IBS, VM of MVV. De meldingen moeten een overzicht bevatten van de cliënten; bij overlijden met vermelding van de doodsoorzaak; meer dan 60 uur of voorwaardelijk verlof; beëindiging IBS; overplaatsing en ontslag. Een ontslag moet ook worden gemeld aan de OvJ. De administratie rondom meldingen mag aan het medisch secretariaat worden gedelegeerd, echter ook hier geldt dat de Bopz-arts hiervoor de opdracht moet verstrekken aangezien zij/hij eindverantwoordelijk is. Positie binnen de organisatie De Bopz-arts valt hiërarchisch onder de directeur behandelzaken, met de mogelijkheid om direct contact op te kunnen nemen met de RvB aangaande calamiteiten op het gebied van de Bopz, infectie of (medische) zorg. Het is dan ook van belang om structureel overleg te hebben met de RvB. Nota Bene: De Bopz-arts is verantwoordelijk voor het uitzetten en uitvoeren van het Bopzbeleid, is de vraagbank binnen de organisatie en maakt daarvoor actief verbinding binnen de organisatie, en heeft logistieke verantwoordelijkheid (worden de meldingen via het systeem wel goed verwerkt). Tot slot: zorg er voor dat je als Bopz-arts voldoende blijft geïnformeerd over wat er binnen de organisatie speelt. Handreiking (niet) natuurlijke dood. Op 1 januari 2016 is de handreiking (niet) natuurlijke dood uitgekomen. Hierin staat dat het, bij overlijden van een cliënt met een IBS, VM of MVV in een Bopz-instelling, voor de hand ligt om de behandelend arts zelf geen schouw te laten doen maar hiervoor de gemeentelijk lijkschouwer te vragen, omdat er bij een gedwongen opname sprake is van een op een detentie gelijkende situatie. Een belangrijk punt is dat dit consequenties heeft voor de artsen. Advies: Hier als Bopzarts beleid voor op te stellen. Vrijheidsbeperkingen. Vrijheidsbeperkingen zijn alleen toegestaan bij onvrijwillig opgenomen cliënten op een Bopzaangemerkte locatie. Vroeger werd er gesproken over M&M akkoord, dwang en/of nood. Deze oude termen, zijn niet meer in gebruik en vervangen door: - Vrijheidsbeperkende maatregelen (M&M) akkoord. - Dwangbehandeling (M&M) dwang. - Middelen en maatregelen (M&M) nood. Het is van belang dat deze maatregelen alleen worden toegepast bij cliënten die onvrijwillig, met een artikel 60, RM of IBS, zijn opgenomen en op een Bopz aangemerkte locatie verblijven. Er worden altijd nog vrijheidsbeperkende maatregelen ingezet zonder dat een arts daarvan op de hoogte is, bijvoorbeeld toch nog even dat bedhek omhoog zetten. De Inspectie wil meer afbouw van vrijheidsbeperkingen en (drie)maandelijkse evaluaties door artsen. In de Wet Bopz staat niets over de frequentie van evaluatiemomenten. Ook niet over hoe zwaarder de maatregel hoe vaker je evalueert. Let bij de inzet van vrijheidsbeperkingen vooral op subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid. Zijn er minder ingrijpende alternatieven mogelijk, staat de maatregel in verhouding tot het risico en heeft de maatregel het gewenste effect? 3
De arts is uiteindelijk bepalend voor de hoeveelheid ingezette vrijheidsbeperkende maatregelen. Daar waar de ene arts terughoudend is, neemt de andere arts juist makkelijk een besluit. Ga hierover met je artsen(team) in gesprek. Naar aanleiding van een casus komt de vraag naar voren of voor iemand, die in eerste instantie (met spoed) vrijwillig (zonder verzet) op een Bopz-afdeling is opgenomen en gaandeweg snel achteruit gaat, (vrijheidsbeperkende) maatregelen mogen worden ingezet om in dit geval zijn valrisico te beperken. De tijdelijke opname was op grond van een geestesstoornis. Naar aanleiding hiervan is de vraag: wie bepaalt nu of iemand vrijwillig is opgenomen? De wet zegt dat de term vrijwillig alleen geduid mag worden als iemand wilsbekwaam terzake was tijdens de opname. Een CIZ indicatie voor een dementerende cliënt die de gevolgen niet kan overzien, is geen vrijwillige opname. Een spoedopname, waarbij het CIZ aangeeft dat zij zo snel mogelijk alsnog de indicatie zullen verrichten en dat de instelling tot die tijd door kan gaan met wat nodig is, mag niet! Zorg er altijd voor dat bij de opname een Bopz-arts betrokken is, laat zorgverleners geen besluiten nemen en bel bij escalatie de crisisdienst. Bedenk dat een vrijwillig opgenomen cliënt, die niet valt onder enig juridische paraplu, bij verzet naar huis moet worden gestuurd. Resumerend geeft Anna de Bruijn de cursisten Take home massages mee: - Maak bij digitale meldingen IGZ gebruik van: https://www.igj.nl/onderwerpen/bopz-melden. - Maak beleid of een handreiking voor (niet) natuurlijke dood. - Gebruik vakinhoudelijke kennis en cliëntervaringen om je invloed aan te wenden. - Laat je niet verleiden tot te veel taken, voorkom een te vol takenpakket. - Benoem welke pet je op hebt. - Werk nieuwe collega s in voor een uniforme werkwijze en een gedegen beleid dat ook in de organisatie wordt gedragen. - De SO heeft de meeste invloed op de inzet van vrijheidsbeperkingen. - Een Bopz-arts kan SO s (aan)sturen. Na de pauze neemt Roelie Dijkman het stokje over van Anna met als onderwerp Vrij en Veilig. Er is veel veranderd sedert de jaren zeventig waar psychiatrische patiënten nagenoeg geen rechten en al helemaal geen vrijheden hadden. Als voorbeeld hierbij noemt Roelie het incident met Jolanda Venema die jarenlang in een instelling naakt met een touw aan de muur werd vastgebonden. Dit geval stond niet op zich, sterker nog destijds werd geschat dat er zo'n 2500 verstandelijk gehandicapten in Nederland in een soortgelijke situatie als Jolanda verkeerden. De Wet Bopz heeft er voor gezorgd dat er duidelijke afspraken kwamen over wat wel en wat niet meer acceptabel werd gevonden in de zorg. Maar hoe veilig is vrij wanneer aan al die middelen en maatregelen regels zijn verbonden en wat zijn de consequenties voor de Bopz-arts als het mis gaat? De intentie van de wet is vooral gericht op risicobeperking (indekken), terwijl Roelie als mantelzorger juist heeft geleerd om los te laten. Door deze omslag, waardoor patiënten meer vrijheden kregen, kwamen er nog veel meer wettelijke regels en dat lijkt te zijn doorgeslagen. Ter onderbouwing hiervan toont Roelie een zorgplan waarin de aantekeningen voor de gemiddelde leek bijna niet te begrijpen zijn. Hierdoor kun je jezelf afvragen: Waar ben je als zorgverantwoordelijke nu eigenlijk mee bezig? Er is nu eenmaal geen leven zonder risico s, maar ben je dementerend dan mag dat ineens niet meer!. Waarom nu de Wet Bopz? Zelfbeschikking en verantwoorde zorg is het recht van iedere Nederlandse burger en deze wet is met name bedoeld om cliënten/patiënten te beschermen tegen de behandelaar. Tip: Hou het zorgplan zo klein mogelijk, het is bedoeld als informatie voor de familie en dat er afspraken op papier staan over de wijze waarop de dingen gebeuren. Vrijheidsbelemmering bij valrisico en psychofarmaca als gedragsmedicatie heeft geen nut! De praktijk maakt duidelijk dat vrijheidsbeperkende maatregelen in de chronische sector vooral worden toegepast op psychogeriatrische afdelingen en bij kleinschalig wonen en dat de meest voorkomende reden om vbm toe te passen nog steeds is om vallen te voorkomen. Echter vbm om het valrisico te reduceren heeft meestal niet het effect waarvoor het wordt ingezet (het voorkomen van breuken). 4
In de integrale artikelgewijze toelichting Wet zorg en dwang staat op bladzijde 5: Met klem willen wij benadrukken dat valgevaar in de zorg voor mensen met dementie in het algemeen géén ernstig nadeel oplevert. Uit onderzoek is herhaaldelijk gebleken dat mensen die niet in hun (fysieke) vrijheid worden beperkt weliswaar iets vaker vallen, maar daardoor niet méér (ernstiger) letsel oplopen. Het toepassen van een maatregel die de bewegingsvrijheid beperkt, leidt bij mensen met dementie in veel gevallen tot snel afnemende mobiliteiten en dat verhoogt juist de kans op letsel bij een val. Voor het beperken van het risico op vallen zijn in de praktijk reeds veel handelingsalternatieven ontwikkeld. In de discussie hierover wordt een uitzondering besproken: Ingeval van een specifieke uitzondering is het goed om het stappenplan nauwkeurig te volgen, inclusief het binnenhalen van een externe expertise, mede omdat de toelichting van de Wzd het valrisico bij dementerenden geen ernstig nadeel vindt en dat het fysiek beperken van de vrijheid niet doelmatig, proportioneel en subsidiair wordt gevonden. Voor wat betreft het gebruik van psychofarmaca in de PG wordt duidelijk dat deze in de dementiegroep veelvuldig wordt toegepast, met name door onbegrepen (probleem)gedrag. Het is nagenoeg hetzelfde wanneer een cliënt wordt behoed voor vallen als wanneer met psychofarmaca getracht wordt de cliënt gelukkiger te maken, waarbij je je ook kunt (en moet) afvragen of die cliënt daar wel zo gelukkig van wordt of dat de zorginstelling hiervan gebruik maakt zonder zich voldoende af te vragen wat de onderliggende oorzaak is van dat gedrag. Bewustwording en cultuuromslag. Een ethisch dilemma kent geen oplossing zonder nadeel, anders zou het geen dilemma zijn. Als tip adviseert Roelie om een keer met het team rond de tafel te gaan zitten en een ethisch dilemma (zoals die vrijheidsbeperkende maatregel van het tentbed) te bespreken en vanuit elke invalshoek (de eerste contactpersoon, de zorgverlener, de arts, de Bopz arts, iemand van de RvB en uiteraard heel belangrijk de cliënt zelf) te benaderen. Deze methode wordt ook wel het hoedjesspel genoemd. Door die benadering, en het begrip van en voor elkaar, kom je uiteindelijk tot de minst nadelige keuze. Verlies daarbij echter nooit uit het oog wat belangrijk is voor de cliënt en dat laat zich als volgt samenvatten: Jezelf kunnen zijn, veilig en vrij bewegen, doen wat je leuk en zinvol vindt en ervaren dat je er bij hoort. Kahoot.it. Anna de Bruijn vervolgt de cursusdag met een spel, waarbij de cursisten antwoorden kunnen geven (worden getoetst) op vragen die te maken hebben met de Wet zorg en dwang. De Wet Bopz versus de Wet zorg en dwang. Wet Bopz Niet passend voor dementerende en verstandelijk gehandicapte cliënten, is gemaakt voor de psychiatrie. Geeft wettelijke kaders over behandeling onder dwang. Mag alleen worden toegepast op Bopz-aangemerkte locaties. Wet zorg en dwang Specifiek voor VVT en VGZ. Terugdringen van dwang in de zorg bij wilsonbekwame cliënten. Cliëntvolgend (niet locatiegebonden). Wat moet er nu gebeuren zodra de Wzd geïmplementeerd gaat worden? Daarvoor hebben Anna de Bruijn en Marjo Scheffer hebben een Thesis geschreven met als titel Aanbevelingen voor de implementatie van de Wet zorg en dwang in een VVT-organisatie. Anna bespreekt hoe deze thesis tot stand is gekomen en welke onderzoeken hier aan voorafgegaan zijn. Een kopie van deze thesis is samen met de overige stukken van deze dag aan de cursisten uitgereikt. 5
Conclusies en aanbevelingen in de overgang naar de Wzd. - Er is (bijzonder in de thuiszorg) sprake van beperkte kennis van de Wzd in VVT-organisaties. - Door de Wzd ontstaat een toename aan werkzaamheden. - Het niveau van de zorgverantwoordelijke moet minimaal 4/5 zijn. - Een onafhankelijke cliënt vertrouwenspersoon kan/mag niet gefinancierd worden vanuit de zorgaanbieder. - Ontwikkel een visie! - Stel een implementatieplan op en neem de implementatie van de Wzd ook op in het jaarplan. Maak hier budget voor vrij! - Creëer bewustwording (draagvlak) bij medewerkers, cliënten, mantelzorgers, behandelaars en zorgaanbieders. Juridische verschillen. - Locaties versus accommodaties. Zoals op de eerste cursusdag al aangegeven door Brenda Frederiks: Een Bopz-erkenning kan op een locatie (per adres), maar ook per afdeling worden aangevraagd. Wanneer er nu al sprake is van een Bopz-locatie, dan wordt deze straks in de nieuwe wet (Wzd) automatisch omgezet naar een accommodatie in de zin van die wet. - Het zorgdossier in de Wzd schrijft in detail uit welke stappen er genomen moeten worden. - De taken van de huidige Bopz-arts worden in de Wzd aan de zorgverantwoordelijke toegedicht en de Bopz-arts zou komen te vervallen, echter daarvoor in de plaats is nu de Wzd-arts gekomen. - De cliëntvertrouwenspersoon, die in de Wet Bopz niet was omschreven, wordt in de Wzd expliciet benoemd. Deze moet dan wel onafhankelijk zijn en niet in dienst van de organisatie. - In de eerste versie van de Wzd stond geschreven dat de Wzd en de Wvggz niet samen onder een dak mocht, het ziet er echter naar uit dat dit in de definitieve versie is aangepast. - Onder onvrijwillige zorg wordt zorg verstaan waarmee de cliënt en/of de vertegenwoordiger niet heeft ingestemd of waartegen de cliënt zich verzet en welke zich richt op: het toedienen van medicatie die van invloed is op het gedrag, het toedienen van voeding, vocht of medicatie voor een somatische aandoening of maatregelen die als gevolg hebben dat de cliënt gedurende enige tijd in zijn bewegingsvrijheid wordt beperkt. - Maar ook maatregelen waarmee toezicht op de cliënt wordt gehouden, het insluiten van de cliënt of beperkingen in de vrijheid het eigen leven in de richten waardoor de cliënt iets moet doen of juist moet nalaten. Aanbevelingen. - Beschrijf de taken en verantwoordelijkheden en leg deze vast in functiebeschrijvingen. - Benoem een zorgverantwoordelijke. - Handhaaf de functie van geneesheer directeur. - Ontwikkel werkwijzen en protocollen. - Pas het ECD en EPD aan conform de eisen van de Wzd. - Zorg voor scholing en een commissie voor vragen en dilemma s rondom onvrijwillige zorg. - Geef een duidelijk startschot (door het bestuur) dat dit ook daadwerkelijk hét moment is, waarbij sprake is van de start van wijziging in de organisatie. LEESTIP: De minister van VWS heeft toegezegd om voor een integrale en zelfstandig leesbare toelichting op de wet te zorgen. Deze toelichting is samengesteld uit de originele teksten van de memorie van toelichting en de diverse nota s van wijziging bij de Wzd en de Wvggz. Deze handige tool is te vinden op de website van dwang in de zorg (www.dwangindezorg.nl). Geef bij zoekopdracht dan in: artikelgewijze toelichting Wzd. 6