MFB S EN DE OPENBAAR APOTHEKER
INTRODUCTIE Apothekers streven naar optimale farmaceutische patiëntenzorg. Deze zorg wordt steeds vaker afgestemd op de individuele patiënt. Dit is ook nodig, omdat er steeds meer ouderen met meerdere aandoeningen zijn die veel geneesmiddelen gebruiken. Medisch Farmaceutische Beslisregels (MFB s) zijn een belangrijk instrument om gepaste zorg voor de individuele patiënt te leveren. Momenteel is er een grote diversiteit in toepassing en vormgeving van MFB s. Om te zorgen dat alle patiënten kunnen rekenen op de farmaceutische zorg die is gericht op hun persoonlijke situatie, is samenwerking van alle betrokken partijen bij het opschalen van initiatieven rondom MFB s noodzakelijk. Deze landelijke ontwikkeling bevordert eenduidigheid in de zorg, een brede implementatie en doelmatige besteding van de beschikbare financiële middelen. 2
WAT IS EEN MFB? Het werken met MFB s is een vorm van farmaceutische zorg die op een structurele manier meerdere patiëntkenmerken combineert. Klassieke medicatiebewaking is op twee factoren gebaseerd. Het apotheekinformatiesysteem geeft slechts beperkt informatie, bijvoorbeeld dat medicijn A niet samengaat met medicijn B. MFB s gaan vele stappen verder, omdat ze een keur aan patiëntkenmerken met elkaar combineren, zoals: leeftijd, geslacht, aandoeningen, contra-indicaties, labwaarden (bijvoorbeeld nierfunctie, natrium en kalium) en de medicatie van diverse voorschrijvers. Ook wordt met MFB s met behulp van meer gegevens gecontroleerd op ontbrekende medicatie. Dit is een grote verbetering ten opzichte van de klassieke medicatiebewaking. AGE Dit maakt farmaceutische zorg veel meer toegespitst op de patiënt en zijn persoonlijke kenmerken. Wanneer een apotheekmedewerker een geneesmiddel aanschrijft dat kan leiden tot een van de MFB s, wordt op de achtergrond een stroomschema doorlopen. De apotheker of apotheekmedewerker ziet in zijn systeem alleen een signaal als de specifieke combinatie van de verschillende factoren, geneesmiddel(en) en beschikbare patiëntkenmerken daadwerkelijk een MFB vormt. 3
Verstrekking nitrofurantoïne MFB VOOR NIERFUNCTIE EN NITROFURANTOÏNE Is nierfunctie bekend? ja Is nierfunctie ouder dan 13 maanden? nee Is creatinineklaring* > 30 ml/min? ja ja nee De meest recente nierfunctiewaarde is > 13 maanden. Bij gebruik van nitrofurantoïne is de nierfunctie van belang. Bij creatinineklaring 30 ml/min is nitrofurantoïne gecontraïndiceerd. geen signaal Bepaal of controle van de nierfunctie nodig is. Is de patiënt 70 jaar? ja Is polyfarmacie aanwezig? ja nee nee geen signaal geen signaal * De creatinineklaring is een maat voor de nierfunctie 4
nee Is creatinineklaring* > 10 ml/min? Patiënt heeft een creatinineklaring 30 ml/min. Bij verminderde nierfunctie kan nitrofurantoïne cumuleren in bloed en weefsel, waardoor ernstige neuropathie kan optreden. Bovendien wordt met een normale therapeutische dosering geen bactericide concentratie in de urine bereikt. Bij creatinineklaring > 10 en 30 ml/min: gecontraïndiceerd, vervang nitrofurantoïne door een ander antibioticum. ja nee Patiënt heeft een creatinineklaring 10 ml/min. Bij verminderde nierfunctie kan nitrofurantoïne cumuleren in bloed en weefsel, waardoor ernstige neuropathie kan optreden. Bovendien wordt met een normale therapeutische dosering geen bactericide concentratie in de urine bereikt. Bij creatinineklaring 10 ml/min: een algemeen advies wordt niet gegeven. Overleg met tweede lijn. Patiënt is 70 jaar en gebruikt 5 geneesmiddelen. De nierfunctie neemt af bij het toenemen van de leeftijd. Polyfarmacie is een aanwijzing voor comorbiditeit; dit is een risicofactor voor verminderde nierfunctie. Bij gebruik van nitrofurantoïne is de nierfunctie van belang. Bij creatinineklaring 30 ml/min is nitrofurantoïne gecontraïndiceerd. Bepaal of controle van de nierfunctie nodig is. 5
DE MEERWAARDE Apothekers zorgen door steeds meer verfijnde medicatiebewaking voor veilig gebruik van geneesmiddelen. De MFB s, die sinds een aantal jaren ingevoerd zijn in het digitale waarschuwingssysteem in de apotheek, dragen daar aan bij. De MFB s zijn een paar jaar geleden ingevoerd. Per 2017 zijn de eerste landelijke cijfers bekend. 6
JAARLIJKS 40.000 GEBRUIKERS VAN PIJNSTILLERS BEHOED VOOR MAAGBLOEDING Bij 40.000 gebruikers van pijnstillers zoals diclofenac en ibuprofen, hebben apothekers een maagbeschermer aan de medicatie toegevoegd om hen te behoeden voor een mogelijke maagbloeding. Deze zogenoemde NSAID s verhogen het risico op een maagbloeding. Jaarlijks belanden nog steeds te veel mensen in het ziekenhuis met een maagbloeding, zoals blijkt uit het rapport Vervolgonderzoek Medicatieveiligheid dat eerder in 2017 verscheen. De maagbloedingen bij gebruik van de genoemde pijnstillers hebben een behoorlijk aandeel in de ziekenhuisopnames. Deze hadden veelal voorkomen kunnen worden met maagbescherming. Met MFB s hebben apothekers in 2016 ruim 120.000 patiënten gesignaleerd met een verhoogd risico op maagbloedingen door de bewuste pijnstillers. Bij 1 op de 3 patiënten is de benodigde maagbescherming toegevoegd. 7
JAARLIJKS 8.000 PATIËNTEN BEHOED VOOR ERNSTIG BLOEDINGSRISICO DOOR BLOEDVERDUNNERS Bij 8.000 patiënten met bloedverdunners hebben apothekers een aanpassing in de medicatie doorgevoerd om hen te behoeden voor een te groot bloedingsrisico. Het betrof patiënten die meerdere antistollingsmedicijnen naast elkaar gebruikten. Soms is dit noodzakelijk, maar bij veel patiënten is dit niet de bedoeling. Dit komt bijvoorbeeld voor wanneer artsen niet weten dat ook een andere arts antistollingsmedicijnen heeft voorgeschreven. Bij te veel of te langdurig gebruik van antistollingsmiddelen lopen patiënten het risico op bloedingen, bijvoorbeeld in de hersenen. Een deel van deze patiënten belandde in het ziekenhuis na bloedingen door te veel bloedverdunners. Dit had in een deel van de gevallen voorkomen kunnen worden door een aanpassing in de medicatie. 8
JAARLIJKS 30.000 OPIAATGEBRUIKERS ONTLOPEN KANS OP VERSTOPPING Bij 30.000 gebruikers van morfine-achtige pijnstillers, zoals morfine, oxycodon en fentanyl, hebben apothekers een laxeermiddel aan de medicatie toegevoegd om hen te behoeden voor een ernstige verstopping. Deze pijnstillers - ook wel opiaten genoemd - kunnen de darmen stilleggen, waardoor ernstige obstipatie kan ontstaan. Om die reden geven apothekers gelijktijdig met de pijnstillers een laxeermiddel mee aan patiënten. Jaarlijks krijgen 490.000 patiënten opiaten voorgeschreven. Het gaat om sterke pijnstillers, die worden ingezet wanneer paracetamol onvoldoende helpt. Met MFB s hebben apothekers in 2016 ruim 150.000 risicopatiënten gesignaleerd die opiaten gebruiken zonder laxeermiddel. Bij 1 op de 5 patiënten voegden zij een laxeermiddel toe aan de medicatie. 99
IN DE PRAKTIJK 1 Mevrouw Jansen en inhalatiecorticosteroïden Mevrouw Jansen heeft sinds haar jeugd astma. Ze gebruikt een inhalatiecorticosteroïd om haar astma onder controle te houden. Af en toe heeft ze een kuur nodig omdat haar astma opvlamt. Daarnaast heeft ze enkele keren per jaar een schimmelinfectie in haar mond, waarvoor de huisarts haar kortdurend een antimycoticum voorschrijft. Dit werkt goed. De apotheker signaleert dankzij de MFB het frequente gebruik van antimycotica en besluit om mevrouw Jansen uit te nodigen voor een gesprek. Tijdens dit gesprek bespreekt hij het gebruik van de medicatie en oefent het inhaleren met haar. Mevrouw blijkt haar inhalator niet goed te gebruiken en vergeet in de haast vaak haar mond te spoelen. Ook slaat ze, als de astma onder controle is, vaak een pufje over. Door het gesprek met de apotheker gebruikt mevrouw Jansen haar geneesmiddelen beter en heeft ze geen last meer van schimmelinfecties in haar mond. 10
IN DE PRAKTIJK 2 Meneer Smit slikt nu een tablet minder Meneer Smit is 83 en gebruikt al bijna tien jaar omeprazol. Bij navraag blijkt het niet duidelijk te zijn wat de indicatie voor deze maagbeschermer is. Tien jaar geleden kreeg meneer Smit een nieuwe knie. Als pijnstilling kreeg hij toen diclofenac en daarbij de omeprazol. Met de diclofenac kon meneer Smit na een paar weken al stoppen, maar de omeprazol bleef hij gebruiken. Daarnaast heeft meneer Smit sinds kort diabetes mellitus type II. Hij heeft daarvoor voor de eerste keer het diabetesmiddel tolbutamide gekregen. Naar aanleiding van de omeprazol en de tolbutamide neemt de apotheker contact op met de huisarts. Deze kan ook geen indicatie vinden voor de omeprazol en daarom mag meneer Smit hiermee stoppen. De patiënt is opgelucht als blijkt dat de maagbeschermer niet meer nodig is en hij een tablet minder hoeft te slikken. Verder wordt in overleg met de huisarts tolbutamide vervangen door metformine. De nierfunctie van meneer Smit is goed en in dat geval heeft metformine de voorkeur bij diabetes mellitus type II. 11
OPTIMALE PATIËNTENZORG OP MAAT De medicatiebewaking die de afgelopen 35 jaar in Nederland is ontwikkeld, heeft geleid tot een veiliger gebruik van geneesmiddelen. Steeds meer patiëntgegevens zijn beschikbaar gekomen, zoals nierfunctie en farmacogenetische parameters. De afgelopen jaren zijn daarom als belangrijke aanvulling op de klassieke medicatiebewaking MFB s ontwikkeld. MFB s kunnen alle beschikbare patiëntgegevens combineren, hierdoor is het mogelijk om nieuwe risicosituaties te duiden. Omdat MFB s specifieker zijn, krijgt de apotheker of apotheekmedewerker ook veel minder laag-risicosignalen dan bij de klassieke medicatiebewaking. MFB s maken een verdere bevordering van veilige, effectieve en doelmatige farmacotherapie mogelijk voor iedere patiënt. 12
CONVENANT De Alphega & Boots apotheek, BENU Apotheken, KNMP, NFZ, Pluriplus en Service Apotheek stellen de Landelijke Set Medisch Farmaceutische Beslisregels (MFB s) samen. De betrokken organisaties tekenden in 2016 een convenant om sectorbreed regie en verantwoordelijk te nemen bij het uitwerken van MFB s. Hiermee wordt gezorgd voor een brede implementatie en op landelijk niveau inzichtelijk gemaakt welke zorg de apotheker levert. De set wordt jaarlijks geüpdatet. 13
DE LANDELIJKE SET BESTAAT IN 2018 UIT 26 MFB S DOORONTWIKKELING De landelijke set 2018 zal uit 26 MFB s bestaan. In 2017 is maximaal ingezet op het goed en actueel houden van de bestaande set van 25 MFB s. De landelijke set 2018 is daarom bewust met slechts één MFB uitgebreid. 1 Nierfunctie: nitrofurantoïne 2 Nierfunctie: norfloxacine 3 Nierfunctie: cotrimoxazol 4 Nierfunctie: trimethoprim 5 Nierfunctie: claritromycine 6 Laxantia bij opioïdgebruik 7 Trombocytenaggregatieremmers bij nitraten 8 Osteoporoseprofylaxe bij corticosteroïdgebruik (betamethason) 9 Osteoporoseprofylaxe bij corticosteroïdgebruik (cortison) 10 Osteoporoseprofylaxe bij corticosteroïdgebruik (dexamethason) 11 Osteoporoseprofylaxe bij corticosteroïdgebruik (hydrocortison) 12 Osteoporoseprofylaxe bij corticosteroïdgebruik (methylprednisolon of triamcinolon) 13 Osteoporoseprofylaxe bij corticosteroïdgebruik (prednis(ol)on) 14 Antimycotica bij inhalatiecorticosteroïden 15 Foliumzuur bij methotrexaat 16 Maagbescherming bij NSAID-gebruik 17 Maagbescherming bij salicylaat- en/of coxibgebruik 14
18 Antilipaemica bij ischemische hartziekte 19 Antilipaemica bij diabetes type 2 20 Verhogen gebruik acetylsalicylzuur 30 mg en carbasalaatcalcium 38 mg 21 Triple-therapie: Combinatie van antitrombotica 22 Dubbel-therapie: Combinatie van antitrombotica 23 Metformine bij diabetes mellitus type 2 24 Sulfonylureumderivaten bij diabetes mellitus type 2 25 Nierfunctie: ciprofloxacine Per januari 2018 wordt de volgende MFB aan de set van 2017 toegevoegd: 26 Hormonale anticonceptie vanaf 52 jaar COLOFON Voor meer informatie: www.knmp.nl/mfb Contact: innovatie@knmp.nl MFB s zijn via de KNMP Kennisbank te raadplegen Bij de praktijkvoorbeelden zijn fictieve personen gebruikt Productie: afdeling Z&I en afdeling Communicatie KNMP versie 1.1 Den Haag, september 2017 15
MFB s zijn het logische antwoord van de apotheker om iedere individuele patiënt de meest optimale farmaceutische patiëntenzorg te bieden Peter Wognum, apotheker, Voorzitter WSO Alexanderstraat 11 2414 JL Den Haag T: 070-3737373 www.knmp.nl