Praktijk Voor Mesologie M.G. de Munnik Intakeformulier Tiener AnamneseFormulier VOOR TIENERS Hoi, Wil je de volgende vragen doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek zullen de gegevens met je worden besproken. Uiteraard blijven de gegevens strikt beroepsgeheim. Stuur dit intake formulier uiterlijk 2 dagen voor het 1-ste onderzoek naar: Praktijk voor Mesologie, Arnhemseweg 177, 3817 CE Amersfoort Naam: Adres: Woonplaats: Geboorteplaats: Telefoon overdag: _ Voornaam: Postcode:_ Geb. datum: M/V Geb. Tijd: _ Telefoon ouders: E-Mail: Opleiding / Groep: (bij) Baan: Sport, Hobby, Vrije tijd: Verzekeringsmaatschappij: Aanvullend verzekerd: Dagvergoeding Hoeveel Woon je thuis bij je ouder(s)? Zo nee, hoe / waar? Huisarts: Tel: Adres: Postcode/plaats 0 Ik maak bezwaar tegen verzending van een rapport naar mijn (huis)arts* Medicijngebruik (anticonceptie), alternatieve middelen en voedingssupplementen. Neem ze mee: Specialist: Tel: Therapeut: Tel: Door wie ben je geïnformeerd / geadviseerd: Wat is je voornaamste klacht? Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden? _ Wil je met blauw op de figuren aangeven waar je de klachten voelt? Wil je tevens in rood eventuele littekens aangeven 1
Als je pijn hebt, kun je de aard van de pijn omschrijven? (stekend / brandend / zeurend / schietend / kloppend / beklemmend) Is er een regelmaat of patroon in je klachten te ontdekken? Welke omstandigheden geven verbetering? (b.v. koude / warmte / rust / stress / honger / eten / lichaamshouding / beweging) En welke omstandigheden verergering? Hoe voel je je in het algemeen?verdrietig / angstig / rusteloos / geïrriteerd /gelukkig Zijn er momenten op een dag van inzinking, hoe vaak en hoe laat? Word je 's nachts wakker, hoe laat, hoe vaak?_ Hoe is de ontlasting? x dagelijks / x per week, regelmatig / onregelmatig, Hoe ziet de ontlasting eruit: keutelig / vast / breiïg / zacht / waterig anders Kleur: wit / lichtbruin / geelbruin / donkerbruin / zwart / anders Kleur ochtendurine: bruin / donkergeel / lichtgeel / transpirant / anders Kun je aankruizen wat je algemeen dagelijks eet: Ontbijt Lunch Avondeten Witbrood Witbrood Aardappelen Bruinbrood Volkorenbrood Beschuit / crackers Roomboter Margarine Kaas Vleeswaren Pindakaas / hartige spread Chocolade (hagel / pasta) Jam Muesli Yoghurt / Biogarde Fruit Anders Wat drink je Bruinbrood Volkorenbrood Beschuit / crackers Roomboter Margarine Kaas Vleeswaren Pindakaas / hartige spread Chocolade (hagel / pasta) Jam Soep Yoghurt / Biogarde Fruit Warme maaltijd Anders Wat drink je Pasta Rijst Couscous / Bulgur Vis Vlees (soort) Vetten / Olie (soort) Vegetarisch Gekookte groenten Salade Soep Brood Toetje/ Yoghurt / Biogarde Fruit Ei Anders Wat drink je Wat drink je op een dag en hoeveel ( b.v.koffie / thee / water / melk / vruchtensap / 2
frisdrank) _ Heb je voor- of afkeur voor zuur, zoet, zout, pikant, bitter, wrang? voorkeur:_ afkeur:_ Welke spijzen en/of dranken liggen je niet goed? Wat zijn de klachten Eet je tussendoortjes? Zo ja, wat en hoe vaak? Heb je grote behoefte aan zoetigheid? JA/NEE Zo ja, wat neem je dan? Rookt je? Heb je gerookt? Hoeveel? _ Gebruik je alcohol (soort en hoeveel)? per dag / week Gebruik je drugs? ( Soort en hoevaak)? Drinkt je koffie (hoeveel)? Gebruik je Light producten hoeveel en hoevaak Drink je veel energy drankjes hoeveel en hoevaak Welke zijn de BIJKOMENDE KLACHTEN NU? 1. 2. 3. Familiaire ziekten: Erfelijke aandoeningen (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen, etc.) en niet-erfelijke aandoeningen Moeder: Vader: Broer(s) / zus(sen):_ Overige Familieleden: Heb je een beugel _ Heb je nu een spalkje Gaat het goed op school? Zo nee, wat gaat er niet goed? Als je werkt/stage loopt, gaat dit goed? Zo nee, wat gaat er niet goed? Wordt je wel eens gepest? Zo ja, waar, wanneer, door wie en waarom? Heb je prettig contact met je ouders (of verzorgers)? Heb je prettig contact met je broers/ zussen / andere familieleden Heb je prettig contact met je vrienden / vriendinnen Ben je hoogbegaafd? Ben je hoogsensitief? Ben je paranormaal begaafd? 3
Wil je op deze pagina aankruisen welke punten voor jou van toepassing zijn. De L = linker kolom is voor oude klachten, de R = rechter kolom voor recente klachten. Als je huidige klachten ook vroeger al had, dan kruis je beide kolommen aan. Bij keuzemogelijkheden*: graag doorhalen wat niet van toepassing is. L R L R ALGEMEEN MAAG/DARMEN O O dubbelzien / onscherp zien / lenzen / bril * O O verminderde eetlust O O hoofdpijn: dagelijks / wekelijks / maandelijks * O O darmontsteking waar in het hoofd? O O verstopping / obstipatie O O slapeloosheid O O diarree O O slecht inslapen / slecht doorslapen * O O droge mond O O gewichtsverandering: toename / afname * O O opgezette buik O O duizeligheid O O misselijkheid O O vermoeidheid: continu/ ochtend / middag / avond * O O winderigheid O O allergie: O O buikpijn / krampen * O O borrelende buik O O maagzuur O O bloedingen / bloed bij ontlasting * LUCHTWEGEN/K.N.O. O O parasieten / wormen * O O ademnood / benauwdheid * O O overig: O O slijmvorming / speekselvloed * O O chronisch hoesten SPIEREN/GEWRICHTEN O O chronisch verkouden O O gespannen / slappe spieren * O O astma / bronchitus * O O lage rugpijn O O keelpijn / keelontstekingen * O O nekpijn O O voorhoofd- / bijholteontstekingen O O tintelingen / uitstraling * O O oorsuizen / oorontstekingen / buisjes * O O gewrichtspijnen / ontsteking * O O spierpijnen / krampen * O O bewegings- / krachtsbeperking * HART EN BLOEDVATEN O O reuma / fibromyalgie * O O hoge / lage bloeddruk * O O opgezette klieren: waar? HUID O O vocht vasthouden: waar? O O eczeem / uitslag * O O onregelmatige hartslag O O snel blauwe plekken O O pijn / beklemming borst * O O droge huid / transpiratie * O O hartkloppingen O O jeuk, waar O O koude handen / voeten * O O snel brekende nagels O O spataderen O O haaruitval / brekend haar * URINEWEGEN GESTELDHEID O O nierinfectie / nierstenen * O O lekker in je vel O O pijn bij het plassen O O depressies / negatieve gedachten * O O blaasontsteking O O overbezorgdheid O O geslachtsziekte, welke? O O concentratiezwakte O O verandering urine: kleur / geur / incontinentie * O O zenuwachtigheid O O sexuele problemen: welke O O geheugenvermindering O O angst O O veel piekeren O O lusteloosheid Meiden O O opkroppen Zwanger JA / NEE * O O weinig zelfvertrouwen Als je ongesteld bent: leeftijd 1e menstruatie:_ O O verdriet, droefheid, sip * O O pijnlijke menstruatie O O besluiteloosheid O O onregelmatige menstruatie O O geïrriteerdheid O O langdurige menstruatie O O gevoelloos O O pijnlijke borsten O O overige O O premenstrueel syndroom _ O O witte vloed Anticonceptie ja /nee welk vorm Vanaf welke leeftijd Klachten _ 4
Ziektegeschiedenis. Kun je zo chronologisch mogelijk beschrijven: 1. Welke ziekten, operaties, ongevallen en behandelingen je in je leven hebt doorgemaakt. Ook ogenschijnlijk kleine zaken zoals verstuikingen, tandbehandelingen, gebitsbeugel, amandelen pellen, eczeem, wratjes, oogpleisters, hoofdluis e.d. kunnen van belang zijn. 2. De kinderziekten die je hebt gehad. 3. Heb je vroeger veel last gehad van vaccinaties. 4. Belangrijke ontwikkelingen in je leven kunnen eveneens van invloed zijn (b.v. verhuizing, emigratie, echtscheiding van je ouders, wonen in een stiefgezin of elders, nare sexuele ervaring (soa's, misbruik), drugs/drank ervaringen, overlijden van dierbaren). 5. Reizen in het buitenland / (buiten Europa) inentingen / tropische ziekte. 6. Ben je gestoken door bijvoorbeeld een teek of een ander dier. 7. Heb je vaak antibiotica gehad. 8. Andere belangrijke zaken die van invloed kunnen zijn op jou gezondheid. LEEFTIJD ZIEKTE / KLACHT / ZWANGERSCHAP / ONTWIKKELING. Ben je ooit onder behandeling geweest van een fysiotherapeut, manueel therapeut, specialist of een alternatief genezer (bijvoorbeeld homeopaat, iriscopist, acupuncturist, magnetiseur). Welke ziekte/omstandigheid was het zwaarst in je leven? Welke ziekte, ongeval, operatie, was de laatste voor je huidige klachten begonnen? _ Treedt er bij sterke fysieke of psychische belasting, klimaatverandering, koorts, menstruatie, etc. verergering van de klachten op? Wanneer: Verergering van: Op- of aanmerkingen 5