Anamnese Formulier. Specialist:

Transcriptie

1 Anamnese Formulier Geachte mevrouw/mijnheer, Wilt u de volgende vragen doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake-gesprek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard blijven de gegevens strikt beroepsgeheim. Stuur dit intake formulier uiterlijk 2 dagen voor het 1-ste onderzoek naar: Praktijk voor Mesologie, Arnhemseweg 177, 3817 CE Amersfoort Naam: Adres: Woonplaats: Geboorteplaats: Voornaam: Postcode: Geb. datum: M / V Geb. Tijd: Telefoon / Mobiel: adres: Verzekeringsmaatschappij: Aanvullend verzekerd: Dagvergoeding Hoeveel Beroep: Vorige beroepen: Sport, Hobby, Vrije tijd: Medicijngebruik (ook de pil /alternatief/supplementen, zoals mineralen en vitaminen): Huisarts: Specialist: Therapeut: Ik maak bezwaar tegen verzending van een rapport naar mijn (huis)arts. Door wie bent u geïnformeerd / geadviseerd: Wat is uw voornaamste klacht? Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden? Welk cijfer zou u uw gezondheid nu geven ( 1 slecht/ 10 best) Wilt u met blauw op de figuren aangeven waar u de klachten voelt? Wilt u tevens in rood eventuele littekens aangeven. 1

2 Als u pijn heeft, kunt u de aard van de pijn omschrijven? (stekend / brandend / zeurend / schietend / kloppend / beklemmend) Is er een regelmaat of patroon in uw klachten te ontdekken? Welke omstandigheden geven verbetering? (b.v. koude / warmte / rust / stress / honger / eten / lichaamshouding / beweging) En welke omstandigheden verergering? Hoe voelt u zich in het algemeen?(b.v. verdrietig / angstig / rusteloos / geïrriteerd / gelukkig): Zijn er momenten op een dag van inzinking? Wordt u 's nachts wakker, hoe laat? Hoe is de stoelgang? x dagelijks / x per week, regelmatig / onregelmatig, Consistentie: keutelig / vast / breiïg / zacht / waterig / banaantje / anders Kleur: wit / lichtbruin / geelbruin / donkerbruin / zwart / anders Kleur ochtendurine: bruin / donkergeel / lichtgeel / transpirant / anders Kunt u aankruizen wat u in het algemeen dagelijks eet: Ontbijt Lunch Avondeten Witbrood Witbrood Aardappelen Bruinbrood Bruinbrood Pasta Volkorenbrood Volkorenbrood Rijst Beschuit / crackers Beschuit / crackers Couscous / Bulgur Roomboter Roomboter Vis Margarine Margarine Vlees(soort) Kaas Kaas Vetten / Olie (soort) Vleeswaren Vleeswaren Vegetarisch Pindakaas / hartige spread Pindakaas / hartige spread Gekookte groenten Chocolade (hagel / pasta) Chocolade (hagel / pasta) Salade Jam Jam Soep Muesli Soep Brood Yoghurt / Biogarde Yoghurt / Biogarde Toetje/ Yoghurt / Biogarde Fruit Fruit Fruit Anders Warme maaltijd Ei Wat drinkt u Anders Anders Wat drinkt u Wat drinkt u 2

3 Wat drinkt u op een dag en hoeveel : b.v.koffie / thee / water / melk / vruchtensap / frisdrank of anders Heeft u voor- of afkeur voor zuur, zoet, zout, pikant, bitter? Voorkeur: afkeur: Welke spijzen en/of dranken liggen u niet goed? Is het niet lekker of krijgt u klachten: Heeft u grote behoefte aan zoetigheid? JA / NEE Rookt u? Hoeveel? Hoelang? Gebruikt u alcohol (hoeveel en soort )? per dag / week Gebruikt u drugs? ( soort en hoevaak)? Gebruik u Light producten hoeveel en hoevaak Drink u energy drankjes hoeveel en hoevaak Welke zijn de BIJKOMENDE KLACHTEN NU? Familiaire ziekten: Erfelijke aandoeningen (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen, etc.) en niet-erfelijke aandoeningen. Moeder: Vader: Overige Familieleden: _ 3

4 Wilt u op deze pagina aankruisen welke punten voor u van toepassing zijn. De L = linker kolom is voor oude klachten, de R = rechter kolom voor recente klachten. Als u huidige klachten ook vroeger al had, dan kruist u beide kolommen aan. Bij meerkeuze mogelijkheden *: graag doorhalen wat niet van toepassing is. L R L R ALGEMEEN MAAG/DARMEN O O dubbelzien / onscherp zien / lenzen / bril * O O verminderde eetlust O O hoofdpijn: dagelijks / wekelijks / maandelijks * O O darmontsteking waar in het hoofd? migraine O O obstipatie O O slapeloosheid O O diarree O O slecht inslapen / slecht doorslapen * O O droge mond O O gewichtsverandering: toename / afname * O O opgezette buik O O duizeligheid O O misselijkheid O O vermoeidheid:continu / ochtend / middag/ avond * O O winderigheid O O allergie: O O buikpijn/ krampen * O O borrelende buik O O maagzuur O O bloedingen / bloed bij ontlasting * LUCHTWEGEN/K.N.O. O O parasieten / wormen * O O ademnood / benauwdheid * O O overig: O O slijmvorming / speekselvloed * O O chronisch hoesten SPIEREN/GEWRICHTEN O O chronisch verkouden O O gespannen / slappe spieren * O O astma / bronchitus / emfyseem * O O lage rugpijn O O keelpijn / keelontstekingen * O O nekpijn O O voorhoofd- / bijholteontstekingen O O tintelingen/ uitstraling * O O oorsuizen / oorontstekingen * O O gewrichtspijnen / ontsteking * O O spierpijnen / krampen * O O bewegings- / krachtsbeperking * HART EN BLOEDVATEN O O reuma / fibromyalgie * O O hoge / lage bloeddruk * O O opgezette klieren: waar? HUID O O aderverkalking O O eczeem / uitslag * O O onregelmatige hartslag O O snel blauwe plekken O O pijn / beklemming borst * O O droge huid / transpiratie * O O hartkloppingen O O jeuk O O koude handen / voeten * O O snel brekende nagels O O spataders O O haaruitval / brekend haar * O O vocht vasthouden: waar? URINEWEGEN GESTELDHEID O O nierinfectie / nierstenen * O O zenuwachtigheid O O pijn bij het plassen O O depressies O O prostaatklachten / nadruppelen O O overbezorgdheid O O minder krachtige straal bij plassen O O concentratiezwakte O O blaasontsteking O O opvliegers O O geslachtsziekte, welke? O O geheugenvermindering O O verandering urine: kleur / geur / incontinentie * O O angst O O verandering libido: meer / minder * O O veel piekeren O O lusteloosheid VROUW O O opkroppen Bent u Zwanger JA / NEE * O O weinig zelfvertrouwen leeftijd 1e menstruatie: O O verdriet, droefheid O O pijnlijke menstruatie O O besluiteloosheid O O onregelmatige menstruatie O O geïrriteerdheid O O langdurige menstruatie O O gevoelloos O O pijnlijke borsten O O hyperactief O O premenstrueel syndroom O O overige O O witte vloed 4

5 Ziektegeschiedenis. Kunt u zo chronologisch mogelijk omschrijven: 1. Welke ziekten, operaties, ongevallen en behandelingen u in uw leven hebt doorgemaakt. Ook ogenschijnlijk kleine zaken als verstuikingen, tandbehandelingen, amandelen pellen en eczeem kunnen van belang zijn; 2. De kinderziekten die u heeft gehad; 3. Eventuele zwangerschappen en het verloop daarvan; 4. Belangrijke ontwikkelingen in uw leven kunnen eveneens van invloed zijn: b.v. echtscheiding, overspannen, depressies, etc.; 5. Bezoeken aan het buitenland, (buiten Europa) inentingen, tropische ziekten; 6. Gevolgen van insektenbeten / steek (b.v. tekenbeet); 7. Heeft u HIV / AIDS; 8. Heeft u antibiotica gehad, zo ja: hoevaak, hoelang; 9. Andere belangrijke zaken die van invloed kunnen zijn op uw gezondheid. LEEFTIJD ZIEKTE / KLACHT / ZWANGERSCHAP / ONTWIKKELING. Bent u, afgezien van bovenstaande gegevens, ooit onder behandeling geweest van een fysiotherapeut, manueel therapeut, specialist of een alternatief genezer (bijvoorbeeld homeopaat, iriscopist, acupuncturist, magnetiseur). Welke ziekte was de zwaarste in uw leven? Welke ziekte, ongeval, operatie, was de laatste voor uw huidige klachten begonnen? Treedt er bij sterke fysieke of psychische belasting, klimaatverandering, koorts, menstruatie, etc. verergering van de klachten op? Wanneer: Verergering van: 5