Osteopathische geneeskunde De nieren en de bijnieren Grégoire Lason & Luc Peeters
De nieren en de bijnieren Grégoire Lason & Luc Peeters Copyright door Osteo 2000 bvba 2013. Niets uit deze opgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Contact: Osteo 2000, Kleindokkaai 3-5, B 9000 Gent, België Mail: info@osteopathie.eu Web: http://osteopedia.iao.be en www.osteopathie.eu Tel: +32 9 233 04 03 - Fax: +32 55 70 00 74 ISBN: The International Academy of Osteopathy I.A.O. 2
Inhoud Inhoud... 3 1. Inleiding... 7 2. Anatomie... 9 2.1. Ligging... 9 2.2. Anatomische fixaties... 17 2.3. Innervatie... 18 2.3.1. Orthosympatisch... 18 2.3.2. Parasympathisch... 19 2.3.3. Afferentie... 19 2.3.4. Renorenale reflex... 20 2.3.5. Interactie tussen het orthosympathische zenuwstelsel en de nieren in relatie tot de bloeddruk... 20 2.3.6. De bijnier... 20 2.4. Doorbloeding... 21 2.4.1. De nieren... 21 2.4.2. De bijnieren... 21 2.5. Grootte en consistentie van de nieren... 23 2.6. Grootte en consistentie van de bijnieren... 23 3. Fysiologie... 24 3.1. Functies van de nier... 24 3.1.1. Filterende en resorptie functie... 24 3.1.2. Endocriene functie... 24 3.2. Regeling van het bloedvolume... 24 3.3. Regeling van de chemische samenstelling van het bloed... 25 3.3.1. Algemeen... 25 3.3.2. Filtratie... 26 3.3.3. Reabsorptie... 28 3.3.4. Secretie... 29 3.3.5. Saturatie... 29 3.3.6. Deshydratatie... 29 3.3.7. Diuretica... 29 3.4. Bloeddrukregeling (hormonaal) in nieren en bijnieren... 30 3.5. Functie van de bijnieren... 31 3.5.1. De cortex (stressorgaan)... 31 3.5.2. De medulla... 32 3.5.3. Algemene functie van de bijnieren... 33 3.5.4. Nota in verband met stress... 33 3.6. Functie van de ureters... 34 4. Mobiliteit... 36 5. Anamnese en fysische diagnostiek... 39 3
5.1. Nierptose... 39 5.2. Trauma... 40 5.3. Nierstenen... 41 5.4. Glomerulaire aandoeningen... 43 5.4.1. Glomerulonefritis... 43 5.4.2. Nefrotisch syndroom... 45 5.5. Tubulaire en interstitiële aandoeningen... 46 5.5.1. Acuut nierfalen... 46 5.5.2. Chronisch nierlijden of uremie... 48 5.5.3. Eindstadium van nierlijden: verstoring van de homeostase... 48 5.6. Pyelonefritis... 49 5.7. Niercysten/polycystische nieren... 50 5.8. Nierkanker... 50 5.9. Nutcracker syndroom... 51 5.10. Bijnieren... 52 5.10.1. Aandoeningen van de cortex... 52 5.10.1.1. Hyperadrenocorticisme... 52 5.10.1.2. Hypoadrenocorticisme... 54 6. Klinische diagnostiek... 57 6.1. Provocatietesten... 57 6.1.1. Provocatietest bij pyelonefritis... 57 6.1.2. Provocatietest bij pyelonefritis... 58 6.1.3. Test van Devasalva... 58 6.2. Palpatie... 59 6.2.1. Palpatie van de onderpool van de nier... 59 6.2.2. Palpatie met de vingertoppen... 60 6.2.3. Palpatie met thenar - hypothenar... 60 6.2.4. Anteroposterior palpatie... 61 6.2.5. Palpatie van de ureter... 61 6.2.6. Palpatie van de pulsatie van de a. tibialis posterior... 63 6.3. Mobiliteitstesten... 63 6.3.1. Mobiliteitstest in zijlig... 63 6.3.2. Mobiliteitstest van de bovenpool in zit... 64 6.3.3. Mobiliteitstest met de duimen... 65 6.3.4. Mobiliteitstest met de vingertoppen... 65 6.3.5. Mobiliteitstest met thenar/hypothenar... 66 6.3.6. Mobiliteitstest naar mediaal... 66 7. Osteopathische technieken... 67 7.1. Ontspanning van de nieromgeving en fasciale technieken... 67 7.1.1. Ontspanning van de achterzijde... 67 7.1.2. Ontspanning van het peritoneum parietale posterius... 69 7.1.3. Fasciale rek onder de nier... 70 7.1.4. Rek van de fascia perirenalis... 71 4
7.1.5. Inductie van de nier... 72 7.2. Mobilisaties... 73 7.2.1. Mobilisatie naar craniaal met de duimen... 73 7.2.2. Mobilisatie naar craniaal met de vingertoppen... 74 7.2.3. Mobilisatie naar craniaal met thenar/hypothenar... 75 7.2.4. Bilaterale mobilisatie van de nieren... 76 7.2.5. Mobilisatie van de bovenpool... 77 7.2.6. Mobilisatie en drainage van de centro-superieure retroperitoneale regio 78 7.2.7. Mobilisatie ten opzichte van de m. psoas... 79 7.3. Rek van de ureter... 80 7.4. Rek van de ureter... 81 7.5. Neurolymfatische reflexpunten... 81 8. Bibliografie... 83 9. Over de auteurs... 86 10. Dankwoord... 87 11. Viscerale osteopathie... 88 11.1. Inleiding... 88 11.2. Bewegingsfysiologie... 89 11.2.1. De bewegingen van het musculoskeletale systeem... 89 11.2.2. De bewegingen van het viscerale systeem... 89 11.2.2.1. Het diafragma... 90 11.2.2.2. Het hart... 90 11.2.2.3. De peristaltiek... 90 11.3. Viscerale interacties... 91 11.3.1. Algemeen... 91 11.3.2. Verbindingen... 91 11.3.2.1. Glijvlakken... 91 11.3.2.2. Ligamentair ophangsysteem of beschotten... 92 11.3.2.3. De meso s... 92 11.3.2.4. De omenta... 92 11.3.2.5. Het turgoreffect en de intracavitaire drukken... 92 11.4. Bewegingsverliezen... 93 11.4.1. Disfuncties van het diafragma... 93 11.4.2. Verklevingen... 93 11.4.3. Retracties... 94 11.4.4. Trofische veranderingen... 94 11.4.5. Congestie of abnormale zwelling... 94 11.4.6. Posturale afwijkingen... 94 11.4.7. Viscerale bewegingsverliezen... 95 11.5. Viscerale hypermobiliteit... 95 11.6. Osteopathisch visceraal onderzoek... 96 11.7. Bibliografie bij viscerale osteopathie... 97 5
12. Gebruikte afkortingen... 98 13. Gebruikte begrippen... 99 14. Alle video s... 100 6
1. Inleiding In de klassieke geneeskunde is wel bekend dat nierproblemen musculoskeletale klachten kunnen geven. Nierkolieken beginnen meestal met pijn in de flank. Functiestoornissen van de nieren zijn een vaak voorkomende oorzaak van klachten die niet steeds onmiddellijk met de nier geassocieerd worden. De reden ligt in het feit dat de nier zeer belangrijke functies vervult bij het filtreren en zuiver houden van het bloed en bij het reguleren van de bloeddruk. Als osteopaat kan men de nierfunctie zeer gunstig beïnvloeden door ervoor te zorgen dat het orgaan goed beweegt onder invloed van de diafragmale ademhalingsbeweging, door de neurovegetatieve invloeden ervan te optimaliseren en door de doorbloeding ervan veneus en arterieel te controleren en te verbeteren. Anatomisch nauw verbonden met de nier is de bijnier, die een uitgesproken endocriene functie heeft. Het merg maakt adrenaline. De cortexhormonen komen tussen in het vet-, suiker- en mineraal metabolisme. Het behandelen van het niersegment in de osteopathie heeft dan ook verschillende doelen. Enerzijds ziet men door nier- of bijnierdisfuncties klachten ontstaan in de bijbehorende segmenten maar anderzijds kunnen nier- of bijnierdisfuncties ook verantwoordelijk zijn voor klachten die men niet onmiddellijk aan het segment relateert. Bloeddrukproblemen, oedeem, stressmanagement, vochthuishouding, problemen met het zuur/base evenwicht, botmetabolisme, vermoeidheid, vermagering, immuniteits- en andere problemen zijn vaak gecorreleerd met het nier- en bijnier segment. De eerste bevinding van de osteopaat om aan de nier en haar functie te denken is het vinden van een somatische disfunctie in de zone T 10 tot T 12. Men kan zich de vraag stellen waarom beide organen, nier en bijnier, hier samen besproken worden ondanks de totaal verschillende functies. De reden is dat de bijnier niet afzonderlijk als orgaan kan gemobiliseerd worden. De bijnier is anatomisch innig met de nier verbonden en de viscerale testen en technieken kunnen niet gedifferentieerd worden. Ook de vertebrale segmenten zijn dezelfde. De osteopaat moet in staat zijn om structurele nier- en bijnierproblemen te herkennen en de patiënt efficiënt door te verwijzen waar nodig. 7
2. Anatomie (Grant & Boileau 2004, Gray 1995, Hallgr msson et al 2003, Netter 1997, 2006, Sobotta 2001) 2.1. Ligging De nieren zijn boonvormig, liggen in de retroperitoneale ruimte en zijn gelokaliseerd in de superieure lumbale regio. De rechter nier ligt een tweetal cm lager dan de linker nier vanwege de ligging van de lever die de rechter nier wat naar beneden drukt. De laterale zijde is convex en de mediale concaaf. Aan de mediale zijde ligt een hilum waar de arteriën, venen, lymfevaten en zenuwen van en naar de nier verlopen. Mediaal vindt men ook het pyelum, van waaruit de ureters vertrekken naar de posterieure inferior zijde van de blaas. Bovenop de nieren liggen de bijnieren (Afbeeldingen 1 en 2) omgeven door een gemeenschappelijke vethuls en kapsel. Ze liggen eveneens retroperitoneaal. Ze liggen in contact met: Rechts: lever en v. cava inferior. Links: pancreas en maag. Achterzijde: diafragma. Rib 11 Rechter bijnier Rib 12 Afbeelding 1 - Ligging van de rechter bijnier in het frontale plan 9
V. cava inferior Aorta abdominalis Bijnier Bijnier Pyelum Nier Nier Pyelum Ureter Ureter Navel Rechts Links Blaas Afbeelding 2a - Ligging van de nieren in het frontale plan Bijnier Nier Bijnier Nier Rechts Links Afbeelding 2b - Ligging van de nieren in het frontale plan 10
3. Fysiologie (Ganong 2005, Guyton & Hall 2005, Marieb 1988, Vander 1995) 3.1. Functies van de nier 3.1.1. Filterende en resorptie functie Regeling van het bloedvolume en bloeddrukregeling. Regeling van de chemische samenstelling van het bloed: natrium (Na + ) en kalium (K + ) evenwicht en zuur-base evenwicht. Afvoer van afvalstoffen zoals stikstof- en zwavelverbindingen die bij de afbraak van eiwitten ontstaan. 3.1.2. Endocriene functie Hormoonproductie: Erythropoëtine, of EPO, stimulator van het beenmerg om rode bloedcellen aan te maken. Renine als bloeddrukregelaar. 3.2. Regeling van het bloedvolume Elke keer dat er bloed in de nier komt, wordt een deel van de vloeistof vanuit gespecialiseerde capillairen (glomerulaire capillairen) in de renale tubuli gedrukt. Deze renale tubuli verlopen dan langs de peritubulaire capillairen. Het meeste water wordt geresorbeerd door deze renale tubuli in de bloedvaten. Het in de tubuli overblijvende water zal uitgewaterd worden. De regeling van de hoeveelheid water dat terug geresorbeerd wordt, zal het bloedvolume regelen. Reabsorptie Secretie Peritubulaire capillair Peritubulaire capillair Renale tubulus Renale tubulus Afbeelding 18 - Reabsorptie en secretie 24
5. Anamnese en fysische diagnostiek (Bickley 1999, Coresh et al 2007, Fogo et al 2006, Fogo & Kashgarian 2005, Kern & Silva 1999, Laporte et al 1990, Levey et al 2003, Longmore et al 2004, Lote 2000, National Kidney Foundation 2002, Sapira 1990, Simon et al 2004, Teichman 2004, Toto 2004) 5.1. Nierptose De nier kan ptoseren (Afbeelding 29). Er worden drie graden van ptose onderscheiden: De nier ptoseert en daalt af naar lateraal, volgens de laterale rand van de m. psoas. De nier ptoseert verder en legt zich op de m. psoas, ze kantelt naar binnen. De nier ptoseert verder naar het bekken toe en kantelt volledig. Bij het ptoseren verliest de nier haar mobiliteit onder invloed van het diafragma. Hierdoor zal haar functie verminderen. Bij ernstige ptose kan ze ook congestioneren doordat de ureter opgerold ligt en zijn peristaltiek onregelmatig wordt. Een derde graads ptose (Afbeelding 29) kan door de osteopaat niet meer topografisch gecorrigeerd worden. Toch kan mobiliseren hier belangrijk zijn, vooral om de congestie tegen te gaan en de goede functie van de ureter te garanderen. Een lichte ptose is niet noodzakelijk pathologisch. Een ernstige ptose kan leiden tot disfunctie (Barber & Thompson 2004, Boccardo et al 1994, Clorius et al 1987). Een nierptose komt in 70% van de gevallen voor aan de rechter zijde. Een nierptose zal de doorbloeding van het orgaan verminderen. 1 2 3 Afbeelding 29 - Drie graden van ptose 39
6. Klinische diagnostiek 6.1. Provocatietesten 6.1.1. Provocatietest bij pyelonefritis De osteopaat plaatst de volle hand in de zone van Grynfelt. Deze bevindt zich lateraal van de paravertebrale spieren en onder de 12 de rib. In deze regio is de musculaire laag het dunst. Met de vuist van de andere hand klopt hij enkele keren met progressieve intensiteit naar ventraal. Indien een doffe pijn optreedt die nazeurt is dit een teken van pyelonefritis. Uiteraard moet dit gepaard gaan met de andere klinische tekenen uit de anamnese en met een ventrale palpatiepijn. Video 1 - Provocatietest bij pyelonefritis 57
6.1.2. Provocatietest bij pyelonefritis Met een vinger drukt de osteopaat naar ventraal, craniaal en mediaal, in de richting van de nier. Indien pijn optreedt die nazeurt is dit een teken van pyelonefritis. Uiteraard moet dit gepaard gaan met de andere klinische tekenen uit de anamnese en met een ventrale palpatiepijn. Video 2 - Provocatietest bij pyelonefritis 6.1.3. Test van Devasalva De osteopaat plaatst beide handen onder de nieren en houdt deze positie aan. Hij vraagt aan de patiënt een diepe abdominale ademhaling. Indien de patiënt pijn heeft en de adem stokt is de test positief. De test is positief bij pyelonefritis en bij niercongestie. Video 3 - Test van Devasalva 58
7. Osteopathische technieken 7.1. Ontspanning van de nieromgeving en fasciale technieken 7.1.1. Ontspanning van de achterzijde (Afbeelding 50) De patiënt wordt in de typische lumbarol positie gebracht met de lumbale wervelkolom in lichte lordose. De osteopaat plaatst de duim in de zone van Grynfelt, in de hoek tussen de paravertebrale spieren en de twaalfde rib. Daar geeft hij een progressieve druk met de duim naar ventraal/mediaal, in de richting van de nier. Tijdens deze progressieve druk wordt de lumbarolpositie gebruikt om de regio waar de duim geplaatst is in een zo ontspannen mogelijke positie te brengen. De techniek is een essentiële voorbereiding op het verder mobiliseren van de nier. Vooral omdat de nier bij het inademen naar ventraal moet bewegen en verklevingen posterior die beweging kunnen remmen. Dit betekent ook dat men best de druk naar ventraal aanhoudt en enkele keren een diepe abdominale inademing vraagt. Tijdens deze inademing beweegt de nier naar ventraal. In het begin van deze techniek zal deze regio hard aanvoelen maar de progressieve druk en de voor deze regio ontspannende lumbarolpositie zal de regio langzaam ontspannen. De techniek is geslaagd indien erna minder weerstand in deze zone wordt aangevoeld. Het is niet volledig duidelijk hoe de techniek functioneert maar het effect ervan is wel duidelijk door het meer ontspannen aanvoelen van de regio. Mogelijks worden posterior verklevingen gerekt; mogelijks wordt de te hoge orthosympatische tonus van alle weefsels in deze posterior regio geïnhibeerd. Het is een goede voorbereiding op het verder mobiliseren van de nier. 67
Video 16 - Ontspanning van de achterzijde 68
7.1.2. Ontspanning van het peritoneum parietale posterius (Afbeelding 51) De patiënt is in ruglig met beide benen gebogen. De osteopaat staat aan de tegenovergestelde zijde van de te mobiliseren regio. Hij plaatst de vingers van beide handen in de ruimte van Grynfelt en heft deze naar ventraal en mediaal. Tegen deze weerstand geeft hij een progressieve druk die een tijd wordt aangehouden. De techniek is succesvol indien na 30 seconden tot een minuut een meer ontspannen regio wordt aangevoeld. Het is niet volledig duidelijk hoe de techniek functioneert maar het effect ervan is wel duidelijk door het meer ontspannen aanvoelen van de regio. Mogelijks worden posterior verklevingen gerekt; mogelijks wordt de te hoge orthosympatische tonus van alle weefsels in deze posterior regio geïnhibeerd. Het is een essentiële voorbereiding op het verder mobiliseren van de nier. Vooral omdat de nier bij het inademen naar ventraal moet bewegen en verklevingen posterior die beweging kunnen remmen. Men kan eveneens het ventrale heffen aanhouden en dit tijdens een diepe inademing plots loslaten om posterior gelegen verklevingen te rekken. Video 17 - Ontspanning van het peritoneum parietale posterius 69
9. Over de auteurs Grégoire Lason Luc Peeters Gent (B), 21.11.54 Terhagen (B), 18.07.55 Beide auteurs zijn houder van het universitair diploma Master of Science in Osteopathie University of Applied Sciences en zijn actief in de verspreiding en de academisering van de osteopathie in Europa. In 1987 richtten zij The International Academy of Osteopathy (IAO) op, waarvan zij de directeurs zijn. De IAO is al jaren het grootste opleidingsinstituut voor osteopathie in Europa. Beide osteopaten zijn lid van diverse organisaties die streven naar de verdere ontwikkeling van de osteopathie zoals the American Academy of Osteopathy (AAO), the International Osteopathic Alliance (IOA), the World Osteopathic Health Organisation (WOHO), etc. Met deze osteopathische encyclopedie willen zij onder meer aantonen dat het osteopathisch onderzoek en de osteopathische behandeling van iedere patiënt gebaseerd is op de integratie van drie grote systemen: het musculoskeletale, het viscerale en het craniosacrale systeem. 86
Dit e-book is een realisatie van Osteo 2000 bvba. Indien u interesse heeft in het publiceren van een e-book of indien u vragen of suggesties heeft, kan u ons steeds contacteren. Mail: ebooks@osteopathie.eu Fax: +32 55 70 00 74 Tel: +32 9 233 04 03 Web Osteopedia: http://osteopedia.iao.be Web The International Academy of Osteopathy IAO: http://www.osteopathie.eu 101