De Valanalyse inclusief scoreformulier download dit scoreformulier www.veiligheid.nl/valanalyse Op dit scoreformulier noteert u de scores van de testen van de 12 risicofactoren van de Valanalyse. U kunt -waar nodig- verdiepen met aanvullende tests uit het boekje. Bewaar dit formulier in het patiëntendossier. Advies voor doorverwijzing en/of meer informatie vindt u in de valanalyse. Dit scoreformulier hoort bij het boekje Valanalyse, screeningstool valrisico voor de eerstelijns zorg. Extra scoreformulieren kunt u downloaden via www.veiligheid.nl/valanalyse. Naam patiënt... Invuldatum... Geboortedatum... Naam testafnemer... 1. Anamnese Vragen Bent u in de afgelopen 12 maanden gevallen?... ja / nee Bij ja stel onderstaande vragen Bij nee ga verder met onderdeel 2 Wanneer bent u gevallen? (dag, tijdstip)... Waar bent u gevallen?... Wat was u aan het doen toen u viel?... Hoe bent u gevallen?... 1 Voelde u de val aankomen?... Kon u zelf opstaan?... Bent u bewusteloos geweest?... Heeft u bij de val verwondingen opgelopen?... Had u voor de val al klachten?... Heeft u sinds de val nieuwe klachten?... Aanvullingen De Valanalyse is een product van VeiligheidNL, ontwikkeld i.s.m. inhoudelijke experts, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland / afdeling Praktijkverpleegkundigen en Praktijkondersteuners, en de Nederlandse Vereniging van Praktijkondersteuners.
2. Duizeligheid Vraag Bent u wel eens duizelig?... ja / nee Toelichting:... Aanvullende test Bij ja of twijfel kunt u de orthostatische hypotensie (laten) vaststellen, zie hieronder. aanvullende test Orthostatische hypotensie Het protocol en de interpretatie voor deze aanvullende test vindt u op pagina 35 van het boekje. Bloeddruk Pols Klachten en observaties Liggend Staand op 1 minuut Staand op 3 minuten 3. Mobiliteit: problemen met balans, lopen, spierkracht Bijzondere observaties lopen 2
Uit de stoel komen Probleem met zelfstandige uitvoering?... ja / nee Toelichting:... Tandemstand Probleem om dit minstens 10 seconden vol te houden?... ja / nee Toelichting:... Aanvullende test Indien er aanleiding toe is, kunt u een of beide van de aanvullende tests doen: Elderly Mobility Scale (EMS), zie pagina 38 van het boekje. Hierin worden zeven mobiliteitsvaardigheden getest. Get Up and Go test (Mathias), zie pagina 42 van het boekje. Een eenvoudige manier om de mobiliteit te testen. 3
aanvullende test Elderly Mobility Scale (EMS) De uitleg van deze aanvullende test vindt u op pagina 38 van het boekje. van liggen naar zitten... 0... 1... 2 van zitten naar liggen... 0... 1... 2 van zitten naar staan... 0... 1... 2... 3 staan... 0... 1... 2... 3 functioneel reiken... 0... X... 2... X... 4 gaan... 0... 1... 2... 3 6 meter lopen... 0... 1... 2... 3 Score puntentotaal: Interpretatie 14-20 punten veilig: voldoende mobiel en ADL zelfstandig 10-13 punten grensgebied: beperkt in mobiliteit en ADL <10 punten niet veilig: beperkt in mobiliteit en ADL aanvullende test Get up & Go test (Mathias) De uitleg van deze aanvullende test vindt u op pagina 42 van het boekje. opstaan uit stoel... vlot... aarzelend... met hulp/steun 4 moment blijven staan... vlot... aarzelend... met hulp/steun 3 meter lopen... vlot... aarzelend... met hulp/steun omdraaien... vlot... aarzelend... met hulp/steun terug naar stoel... vlot... aarzelend... met hulp/steun omdraaien... vlot... aarzelend... met hulp/steun weer gaan zitten... vlot... aarzelend... met hulp/steun Score... x vlot... x aarzelend... x hulp/steun Interpretatie minstens 1x met hulp/steun... verhoogd valrisico 3-7 x aarzelend... verhoogd valrisico 1-2 x aarzelend... normaal valrisico alles vlot... normaal valrisico
4. Mobiliteit: voetproblemen Vraag Heeft u last van uw voeten?... ja / nee Zo ja, waar heeft u last van?... Observatie aan voet... Observatie aan schoeisel... 5. Mobiliteit: gewrichtsproblemen Vraag Heeft u last van pijnlijke gewrichten?... ja / nee Zo ja, licht toe:... Vraag Kunt u uw armen en benen goed buigen en strekken?... ja / nee Zo nee, licht toe:... 5
6. Osteoporose Vragen Wat is uw leeftijd?... indien 60-69 jaar: 1 punt, indien 70 jaar of ouder: 2 punten Hoeveel weegt u? Weegt u minder dan 60 kg of heeft u een BMI lager dan 20?... ja / nee indien ja: 1 punt Heeft u een fractuur gehad na uw 50e levensjaar?... ja / nee indien ja 1 fractuur: 1 punt, indien ja 2 of meer fracturen: 2 punten Heeft u de afgelopen 2 jaar een fractuur gehad?... ja / nee indien ja: 4 punten Heeft u ooit een wervelinzakking of wervelfractuur gehad?... ja / nee indien ja: 4 punten Bent u meer dan 2 keer gevallen de afgelopen 12 maanden?... ja / nee indien ja: 1 punt Heeft één van uw ouders ooit een heupfractuur gehad?... ja / nee indien ja: 1 punt Gebruikt u langer dan 3 maanden corticosteroïden?... ja / nee indien ja: 4 punten Elke vraag die met ja is beantwoord betekent een risicofactor voor osteoporose. Wanneer de patiënt meer dan 4 punten heeft is er een indicatie voor doorverwijzing naar een huisarts. 6
7. Cognitie Kloktest (Clock Drawing) Score resultaat punten Perfecte klok... 5 Kleine fouten m.b.t. ruimtelijke verhoudingen... 4 Voldoende inzicht (foutieve voorstelling van de tijd, maar ruimtelijk goed georganiseerde klok)... 3 Matig ruimtelijk inzicht (disorganisatie van de cijfers, zodat nauwkeurige weergave van 10 over 11 onmogelijk is)... 2 Slecht ruimtelijk inzicht (ernstige mate van disorganisatie)... 1 Onvermogen om een redelijke vertegenwoordiging van een klok te maken... 0 Interpretatie 4 of 5 punten is een normale score. Bij een score van 3 punten of minder is verdere cognitie-diagnose nodig. De kloktest geeft geen informatie over de aard van de eventuele stoornis. Aanvullende test Met de aanvullende test Mental State Examination (MMSE), zie pagina 43 van het boekje, krijgt u inzicht in de ernst van cognitieve stoornissen. 7
aanvullende test Mini Mental State Examination (MMSE) De uitleg van deze test vindt u op pagina 43 van het boekje. Oriëntatie in tijd... 1... 2... 3... 4... 5 Oriëntatie in plaats... 1... 2... 3... 4... 5 Registratie... 1... 2... 3... Aandacht... 1... 2... 3... 4... 5 Geheugen... 1... 2... 3... Taal A... 1... 2... Taal B... 1... Commando s... 1... 2... 3... Lezen... 1... Schrijven... 1... Tekenen... 1... Score puntentotaal: Interpretatie < 18 punten... ernstige cognitieve stoornis 19-27 punten... cognitieve stoornis; de ernst is mede afhankelijk van dagelijks functioneren en opleidingsniveau > 28 punten... ernstige cognitieve stoornis uitgesloten bij normaal opleidingsniveau Bij de klassieke interpretatie is een totaal van minder dan 24 punten een sterke aanwijzing voor dementie. Zie ook de differentiatie naar opleidingsniveau en leeftijd op pagina 49 van het boekje. 8
8. Valangst Vraag Bent u ongerust, onzeker of angstig om te vallen?... ja / nee Zo ja, waarom ervaart u angst of onzekerheid?... Vraag Bent u bang dat u na een val niet meer op zou kunnen staan?... ja / nee Zo ja, waarom precies?... Vraag Zijn er dingen die u niet meer doet omdat u bang bent om te vallen?... ja / nee Zo ja, welke dingen?... Aanvullende test Doe, als daar aanleiding toe is, de aanvullende test Short Falls Efficacy Scale International (Short FES-I), zie pagina 50 van het boekje. Dat is een verkorte test waarmee u in 7 vragen inzicht krijgt in de bezorgdheid om te vallen tijdens activiteiten in het dagelijks leven. 9
aanvullende test Short Falls Efficacy Scale International (Short FES-I) De uitleg van deze aanvullende test vindt u op pagina 50 van het boekje. Hoe bezorgd bent u dat u zou kunnen vallen bij het... helemaal niet bezorgd 1 punt een beetje bezorgd 2 punten tamelijk bezorgd 3 punten erg bezorgd 4 punten aan- en uitkleden............ nemen van een bad of douche............ in en uit de stoel komen............ op- of aflopen van een trap............ reiken naar iets boven uw hoofd of naar iets op de grond............ op- of aflopen van een helling............ bezoeken van sociale gelegenheid (zoals kerkdienst, familiebijeenkomst of verenigingsactiviteit)............ Score puntentotaal: Interpretatie 7-8 punten... weinig bezorgd om te vallen 9-13 punten... gematigd bezorgd om te vallen 14-28 punten... erg bezorgd om te vallen 10
9. Gezichtsvermogen Vragen Hoe vaak laat u uw ogen controleren?... Wanneer was de laatste keer?... Hoe ver houdt u de krant van u af, als u hem leest met uw eigen bril op?... Heeft u moeite om gezichten te herkennen op 4 meter afstand?... ja / nee Test Laat de patiënt een stuk uit de krant lezen, hoofdletters en kleine letters (25 cm afstand) met eigen bril. Afwijking dichtbij zien... ja / nee Toelichting:... Test Test het gezichtsvermogen m.b.v. een Snellen-kaart of andere test. Afwijking veraf zien... ja / nee Toelichting:... 11
10. Medicijngebruik Vragen Gebruikt u 5 verschillende medicijnen of meer?... ja / nee Gebruikt u hartmedicatie en/of bloeddrukverlagende medicatie?... ja / nee Gebruikt u rustgevende medicatie en/of antidepressiva?... ja / nee Gebruikt u antihistaminica?... ja / nee (de bijwerking kan sedatie zijn) Gebruikt u bloedsuikerverlagende middelen?... ja / nee (met risico op hypolykemie) Toelichting:... 11. Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen Vraag Ervaart u problemen bij bijvoorbeeld eten, bij het wassen en/of aankleden?... ja / nee Toelichting:... Aanvullende test Als u wilt meten in hoeverre de patiënt afhankelijk is van hulp voor de Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen, doe dan de aanvullende test Barthel Index, zie pagina 52 van het boekje. 12
aanvullende test Barthel Index De uitleg en vragen van deze aanvullende test vindt u op pagina 52 van het boekje. darm... 0... 1... 2 blaas... 0... 1... 2 uiterlijke verzorging... 0... 1 toiletgebruik... 0... 1... 2 eten... 0... 1... 2 transfer... 0... 1... 2... 3 mobiliteit... 0... 1... 2... 3 aan- en uitkleden... 0... 1... 2 traplopen... 0... 1... 2 baden / douchen... 0... 1 Score puntentotaal: Interpretatie 0-4 punten... volledig hulpbehoevend 5-9 punten... ernstig hulpbehoevend 10-14 punten... wel hulp nodig, kan veel zelf bij ADL 15-19 punten... redelijk tot goed zelfstandig 20 punten... volledig zelfstandig 13
12. Omgevingsfactoren Neem deze vragen bij voorkeur door samen met de patiënt in zijn huis. Uw gewoontes Vragen Loopt u altijd rustig (zonder haast) naar bijvoorbeeld de keuken of het toilet?... ja / nee Neemt u de tijd om wakker te worden voor u uit bed stapt?... ja / nee Neemt u de tijd om de telefoon op te nemen als u wordt gebeld, of om naar de voordeur te gaan als de bel gaat?... ja / nee Gebruikt u een stevige huishoudtrap (geen stoel of kruk) als u iets wilt pakken dat hoog ligt?... ja / nee Besteedt u voldoende aandacht aan het goed neerzetten van een trap of ladder als u die gebruikt?... ja / nee Doet u altijd eerst het licht aan voor u uit bed stapt?... ja / nee Vermijdt u s nachts het gebruik van de trap?... ja / nee Ruimt u losse spullen in de tuin (gereedschap of tuinafval) direct op?... ja / nee Draagt u buiten stevig schoeisel?... ja / nee Overweegt u bij winters weer of u echt de straat op moet?... ja / nee Uw woning Vragen Zijn de drempels in uw huis verwijderd of afgeschuind?... ja / nee Heeft u op elke verdieping een telefoon?... ja / nee 14 Is uw huis overal goed verlicht?... ja / nee Heeft u losse kleedjes voorzien van anti-slipmateriaal?... ja / nee Zijn uw stoelen, bank en bed hoog, zodat u gemakkelijk kunt opstaan?... ja / nee Heeft u voldoende loopruimte tussen uw meubels?... ja / nee Zijn losse kabels op de vloer netjes weggewerkt?... ja / nee Ruimt u losse spullen naast uw bed op? (bijvoorbeeld uw pantoffels)... ja / nee Heeft u een anti-slip vloer in uw badkamer en toilet?... ja / nee Zijn uw badkamer en toilet voorzien van goede steunen of handgrepen?... ja / nee Zorgt u ervoor dat losse spullen nooit op de trap liggen?... ja / nee Is de trap voorzien van trapleuningen aan beide kanten?... ja / nee Zitten de trapleuningen en trapbekleding stevig vast?... ja / nee
Is de ruimte onderaan uw trap vrij van bijvoorbeeld kastjes of een kapstok?... ja / nee Is uw terras of tuin vrij van bladeren, algen en mos?... ja / nee Is uw terras vlak, zonder ongelijke tegels of afstapjes?... ja / nee U heeft de Valanalyse nu afgerond Noteer op de volgende pagina uw conclusie, advies en eventuele doorverwijzing(en). En doe dit ook voor de patiënt. 15
Conclusie, advies en doorverwijzen Hieronder is ruimte om de Valanalyse samen te vatten en de adviezen en/of doorverwijzingen aan de patiënt te noteren. Maak over twee à drie maanden een afspraak met de patiënt om de opvolging van de Valanalyse te evalueren. U kunt voor het scoren en de rapportage tevens gebruik maken van het digitale scoreformulier (zie www. veiligheid.nl/valanalyse). Hier kunt u alle scores noteren en een rapportage maken die u kunt gebruiken voor het inlichten van andere zorgverleners. Patiënt mevr / dhr... Geboortedatum:... Datum uitvoer Valanalyse... Risicofactoren Aandachtspunten* Opmerking Prioriteit** Anamnese ja nee Duizeligheid ja nee Mobiliteit: problemen met balans, lopen, spierkracht ja nee Mobiliteit: voetproblemen ja nee Mobiliteit: gewrichtsproblemen ja nee Osteoporose ja nee Cognitie ja nee Valangst ja nee Gezichtsvermogen ja nee Medicijngebruik ja nee Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen ja nee 16 Omgevingsfactoren ja nee * Geef aan of voor de risicofactor wel of geen (doorverwijs)advies nodig is. ** Geef aan welke aandachtspunten prioriteit hebben. Eerste advies / doorverwijzing... Vervolgafspraak...
Advies na de Valanalyse voor de patiënt mevr / dhr... Op..... (datum) heeft u een Valanalyse gedaan met... (naam). Conclusie... valanalyse Advies / doorverwijzing... Vervolgafspraak... 17 De Valanalyse is een product van VeiligheidNL, ontwikkeld i.s.m. inhoudelijke experts, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland / afdeling Praktijkverpleegkundigen en Praktijkondersteuners, en de Nederlandse Vereniging van Praktijkondersteuners.
kloktest 18