Urgente darmresecties bij ouderen met coloncarcinoom*

Urgente darmresecties bij ouderen met coloncarcinoom* Resultaten van de Dutch Surgical Colorectal Audit Nikki E. Kolfschoten, Michel W.J.M. Wouters, Gea A. Gooiker, Nicoline J. van Leersum, Eric-Hans Eddes, Job Kievit, Rob A.E.M. Tollenaar en Perla J. Marang-van de Mheen Doel Het doel van de studie was om risicofactoren voor postoperatief overlijden te identificeren bij patiënten die darmkankerchirurgie ondergingen. Wij keken specifiek naar patiënten van 80 jaar of ouder bij wie een urgente darmresectie werd uitgevoerd. Opzet Observationele studie. Methoden Wij includeerden 6161 patiënten die in 2010 darmkankerchirurgie ondergingen in een Nederlands ziekenhuis; bij 1172 van hen werd een urgente darmresectie verricht. Risicofactoren voor postoperatief overlijden werden geïdentificeerd met een multivariate logistische regressieanalyse. Wij keken apart naar electieve en urgente darmresecties bij verschillende leeftijdsgroepen. Resultaten De mortaliteit in de totale studiepopulatie was 4,9%. Zowel bij patiënten die een electieve als bij patiënten die een urgentie darmresectie ondergingen, steeg de mortaliteit met de leeftijd. Bij patiënten van 80 jaar en ouder die een urgente darmresectie ondergingen, zorgde iedere additionele risicofactor voor een verdubbeling van het sterfterisico. Patiënten van 80 jaar en ouder met een ASA-klasse 3 of hoger die een hemicolectomie links of een overige darmresectie ondergingen, hadden een mortaliteit van 41%; bij leeftijdsgenoten zonder deze additionele risicofactoren was dit 7%. Conclusie Bij patiënten van 80 jaar en ouder met 2 of meer additionele risicofactoren moet een urgente darmresectie beschouwd worden als een hoogrisicoprocedure; bij hen kan het sterfterisico oplopen tot 41%. Dit resultaat kan worden gebruikt in de klinische besluitvorming rond de behandeling en bij het voorlichten van de patiënt en diens familieleden. *Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Digestive Surgery (2012;29:412-9) met als titel Nonelective colon cancer resections in elderly patients: results from the dutch surgical colorectal audit. Afgedrukt met toestemming. Namens de Dutch Surgical Colorectal Audit Group, waarvan de overige leden aan het eind van dit artikel vermeld staan. Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden. Afd. Heelkunde: drs. N.E. Kolfschoten en drs. G.A. Gooiker, aiossen heelkunde; drs. N.J. van Leersum, arts-onderzoeker; prof.dr. J. Kievit, chirurg (tevens: afd. Medische Besliskunde); prof.dr. R.A.E.M. Tollenaar, chirurg. Afd. Medische Besliskunde: dr. P.J. Marang-van de Mheen, epidemioloog. Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, afd. Heelkunde, Amsterdam. Dr. M.W.J.M. Wouters, chirurg Deventer Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Deventer. Dr. E.H. Eddes, chirurg Contactpersoon: prof.dr. R.A.E.M. Tollenaar (r.a.e.m.tollenaar@lumc.nl). Oudere patiënten met coloncarcinoom hebben een hoger risico op een urgente darmresectie dan jongere patiënten. Daarbij heeft een dergelijke resectie bij ouderen vaker een slechte uitkomst, met een sterfterisico van 38%. 1 Het hoge sterfterisico zou behalve door de spoedeisende setting ook verklaard kunnen worden door comorbiditeit en een hoog tumorstadium bij presentatie. Dit zou kunnen betekenen dat er ook oudere patiënten zijn met vergelijkbare uitkomsten als jongere patiënten. 2 Inzicht in risicoprofielen kan de besluitvorming rond de behandeling ondersteunen. Een groot deel van de ouderen met darmkanker is 80 jaar of ouder. Helaas is er weinig literatuur beschikbaar over deze groep, omdat zij vrijwel altijd buiten de studiepopulatie van grote studies vallen. Het gebrek aan informatie over behandelstrategieën voor deze ouderen kan ten dele worden verholpen met informatie uit populatiebrede registraties. Sinds 2009 worden in de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) van alle patiënten die een resectie van een primair coloncarcinoom ondergaan zowel persoonsgegevens als gedetailleerde informatie over de tumor, de behandeling en de uitkomsten van de NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6426p 1

behandeling verzameld (www.clinicalaudit.nl/dsca). Alle Nederlandse ziekenhuizen participeren in deze registratie. Het doel van deze studie was om risicofactoren voor postoperatief overlijden te identificeren bij patiënten die darmkankerchirurgie ondergingen in een Nederlands ziekenhuis. Wij keken specifiek naar patiënten van 80 jaar en ouder bij wie een urgente darmresectie werd uitgevoerd. TABEL 1 Case-mix -factoren van patiënten met coloncarcinoom die in 2010 in een Nederlands ziekenhuis een electieve (n = 4989) of urgente (n = 1172) darmresectie ondergingen en geregistreerd werden in de Dutch Surgical Colorectal Audit kenmerk electief; n (%) urgent; n (%) < 70 2202 (44) 561 (48) 70-79 1718 (34) 343 (29) 80 1069 (22) 268 (23) geslacht 2371 (48) 565 (48) eerdere buikoperaties 1788 (36) 347 (30) ASA-klasse 3 1195 (24) 414 (35) onbekend 21 (< 1) 20 (2) Charlson-score 2 1021 (21) 210 (18) T-stadium* T1-2 1235 (25) 85 (7) T3 2971 (60) 710 (60) T4 684 (14) 353 (30) Tx 96 (2) 24 (2) M-stadium* M1* 625 (13) 295 (25) type resectie hemicolectomie rechts 2405 (48) 478 (41) hemicolectomie links 597 (12) 198 (17) low anterior - of 1821 (37) 426 (36) sigmoïdresectie overig 166 (3) 70 (6) uitgebreide resectie locally advanced tumour 412 (8) 186 (16) metastasectomie 124 (3) 42 (4) aanleg stoma 441 (9) 373 (32) ASA = American Society of Anesthesiologists. * Volgens de TNM-classificatie. Inclusief resecties van het colon transversum. Omvat onder andere subtotale colectomieën en panproctocolectomieën. Methoden Patiënten Wij selecteerden alle patiënten die in de periode 1 januari-31 december 2010 een darmresectie ondergingen en die vóór 15 maart 2011 geregistreerd waren in de DSCA. Omdat het een observationele studie betreft die gebaseerd is op geanonimiseerde gegevens, behoefde het onderzoek geen goedkeuring van de medisch-ethische toetsingscommissie. Patiënten met een rectumcarcinoom werden buiten de analyse gehouden, omdat bij hen zelden urgente darmresecties worden uitgevoerd (< 5%). Bij deze patiënten wordt in acute situaties vaak een stoma aangelegd, waarna zij voorbehandeld kunnen worden met radiotherapie. Tevens werden patiënten met multipele synchrone darmtumoren niet meegenomen in de analyse, alsmede patiënten van wie gegevens over de tumorlocatie, de operatiedatum, de urgentie van de operatie of de overleving niet geregistreerd waren. Definities In de DSCA wordt onderscheid gemaakt tussen acute electieve (< 12 h na presentatie), electieve ( 12 h na presentatie) en urgente ( dan 12 h na presentatie, maar nietelectief) darmresecties. Omdat slechts een klein aantal patiënten een acute darmresectie onderging, analyseerden wij de urgent en de acuut geopereerde patiënten gezamenlijk. Wij verdeelden de patiënten over 3 leeftijdscategorieën: (a) < 70 jaar; (b) 70-79 jaar; en (c) 80 jaar. Patiënten bij wie in eerste instantie een stoma of stent werd geplaatst om in een tweede electieve procedure alsnog een darmresectie te ondergaan de zogenoemde two-stage -procedure werden geanalyseerd in de electieve groep. TABEL 2 Uitkomsten van electieve (n = 4989) en urgente (n = 1172) darmresecties bij patiënten met coloncarcinoom uitkomstmaat electief; n (%) urgent; n (%) postoperatieve mortaliteit 192 (3,9) 102 (9,3) gecompliceerd beloop* 1010 (20) 387 (33) opnameduur 14 dagen 887 (18) 380 (33) operatieve of radiologische reinterventie 687 (14) 209 (18) microscopisch of macroscopisch irradicale resectie 117 (2) 77 (7) * Gedefinieerd als een complicatie die resulteerde in een re-interventie, een opnameduur 14 dagen of overlijden. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6426p

De geregistreerde case-mix -factoren waren: leeftijd, geslacht, de mate van comorbiditeit volgens de Charlsonindex, 6 eerdere buikoperaties, ASA-klasse, stadiëring van de tumor volgens de TNM-classificatie, type darmresectie, uitgebreide resectie vanwege tumordoorgroei of in het kader van synchrone metastasectomie, en de aanleg van een ontlastend of definitief stoma. De type darmresecties zijn: hemicolectomie rechts, hemicolectomie links inclusief resecties van het colon transversum, sigmoïdresectie en overige darmresecties, zoals een subtotale colectomie en een panproctocolectomie. Uitkomsten De primaire uitkomstmaten waren postoperatief overlijden tijdens de opname of binnen 30 dagen na de operatie. De secundaire uitkomstmaten waren: irradicale resectie (microscopisch of macroscopisch vastgesteld), re-interventie (operatief of radiologisch), opnameduur ( 14 dagen) en gecompliceerd beloop, gedefinieerd als een complicatie die resulteerde in een re-interventie, een opnameduur 14 dagen of overlijden. Analyses Bij patiënten die een electieve of een urgente darmresectie ondergaan, is de invloed van een hoge leeftijd ver- TABEL 3 Onafhankelijke risicofactoren voor het overlijden na urgente en electieve darmresecties, berekend met een multivariate logistische regressieanalyse risicofactor electief urgent OR (95%-BI) p-waarde OR (95%-BI) p-waarde* < 70 1,00 1,00 70-79 2,76 (1,73-4,40) < 0,01 1,90 (1,09-3,29) 0,02 80 6,72 (4,26-10,60) < 0,01 3,10 (1,80-5,34) < 0,01 geslacht 1,00 1,00 1,77 (1,30-2,42) 1,48 (0,96-2,27) 0,08 ASA-klasse 1-2 1,00 1,00 3 2,46 (1,79-3,37) < 0,01 4,01 (2,53-6,36) < 0,01 onbekend 0 (0-0) 1,00 2,46 (0,52-11,7) 0,26 Charlson-score 0-1 1,00 2 1,48 (1,07-2,04) 0,02 M-stadium M0 1,00 M1 1,60 (1,06-2,42) 0,03 type resectie sigmoïdresectie 1,00 0,02 1,00 hemicolectomie rechts 1,60 (1,11-2,30) 0,01 1,45 (0,86-2,46) 0,17 hemicolectomie links 2,00 (1,23-3,25) 0,01 2,48 (1,36-4,49) < 0,01 overig 1,97 (0,89-4,34) 0,10 3,45 (1,54-7,70) < 0,01 uitgebreide resectie metastasectomie 2,41 (0,94-6,18) 0,07 OR = oddsratio; ASA = American Society of Anesthesiologists. * Significante p-waarden zijn in rood weergegeven. Volgens de TNM-classificatie. Inclusief resecties van het colon transversum. Omvat onder andere subtotale colectomieën en panproctocolectomieën. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6426p 3

mortaliteit (%) a 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 electief < 70 70-80 80 mortaliteit (%) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 b urgent < 70 70-80 80 FIGUUR Het effect van 0 ( ), 1 ( ), 2 ( ), 3 ( ) en 4 ( ) additionele risicofactoren op het risico op overlijden na (a) electieve en (b) urgente darmresecties (zie tabel 3 voor een overzicht van de onafhankelijke risicofactoren). schillend. Daarom werden deze groepen apart geanalyseerd. Eerst onderzochten wij met een multivariate logistische regressieanalyse welke case-mix-factoren voorspellend, en dus een risicofactor waren voor postoperatief overlijden. Voor zowel electief als urgent geopereerde patiënten onderzochten wij vervolgens wat per leeftijdsgroep het effect was van het aantal additionele risicofactoren op de mortaliteit en op de overige uitkomstmaten. Resultaten Patiënten In 2010 werden 8835 patiënten geregistreerd in de DSCA. Vergeleken met de Nederlandse Kanker Registratie (NKR) was dit 93% van alle patiënten die in 2010 een darmresectie ondergingen. 3,4 De kenmerken van deze 8835 patiënten staan in een eerdere publicatie beschreven. 5 Wij namen patiënten met multipele synchrone darmtumoren (n = 253), patiënten met een rectumtumor (n = 2419) en patiënten die geopereerd werden in ziekenhuizen die minder dan 10 patiënten registreerden in de DSCA (n = 2) niet mee in de analyse. In totaal analyseerden wij de gegevens van 6161 patiënten; van deze patiënten ondergingen er 1172 een urgente darmresectie (tabel 1). Uitkomsten De mortaliteit in de totale studiepopulatie was 4,9%; in de electieve en de urgente groep was deze respectievelijk 3,9 en 9,3% (tabel 2). 95 patiënten ondergingen een twostage-procedure, met een postoperatief risico op overlijden na de tweede procedure van 4,2%. De onafhankelijke risicofactoren voor het overlijden na urgente en electieve darmresecties staan vermeld in tabel 3. In de figuur wordt voor verschillende leeftijdsgroepen TABEL 4 Secundaire uitkomsten na electieve en urgente resecties bij patiënten van 80 jaar en ouder met coloncarcinoom uitkomstmaat electief urgent 0-2 (783)* 3 (214)* 4 (72)* 0 (98)* 1 (147)* 2 (23)* postoperatieve mortaliteit; % 7 15 22 7 21 41 gecompliceerd beloop; % 25 38 38 27 50 77 opnameduur 14 dagen; % 25 33 28 41 51 41 operatieve of radiologische re-interventie; % 15 18 16 16 20 32 microscopisch of macroscopisch irradicale resectie; % 2 2 4 5 5 9 * Aantal additionele risicofactoren met tussen haken het aantal patiënten. Gedefinieerd als een complicatie die resulteerde in een re-interventie, een opnameduur 14 dagen of overlijden. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6426p

het cumulatieve effect weergegeven van iedere additionele risicofactor op het sterfterisico na urgente en electieve darmresecties. Voor patiënten die electief geopereerd werden en behalve hun leeftijd nog 1 of 2 andere risicofactoren hadden voor postoperatief overlijden was het sterfterisico niet hoger dan voor patiënten die geen andere risicofactoren hadden. Het hebben van 3 of 4 additionele risicofactoren resulteerde echter in een duidelijk verhoogde mortaliteit, met name bij patiënten van 80 jaar of ouder (respectievelijk 15 en 22%). Bij urgent geopereerde patiënten resulteerde iedere additionele risicofactor in een verhoogd sterfterisico, wederom vooral bij patiënten van 80 jaar of ouder. Patiënten van 80 jaar of ouder met een ASA-klasse 3 of hoger die een hemicolectomie links of een overige darmresectie ondergingen, hadden een sterfterisico van 41%; bij leeftijdsgenoten zonder deze additionele risicofactoren was dit risico 7%. In totaal werden 268 patiënten van 80 jaar en ouder (20%) urgent geopereerd. Van de urgent geopereerde ouderen met 1 of 2 additionele risicofactoren hadden respectievelijk 50 en 77% een gecompliceerd beloop (tabel 4). Het percentage patiënten met een gecompliceerd beloop was vergelijkbaar tussen urgent geopereerde ouderen zonder additionele risicofactoren en electief geopereerde ouderen met 0-2 additionele risicofactoren (27 versus 25%). Discussie Dit artikel geeft de resultaten weer van de electieve en de urgente darmresecties die in 2010 werden uitgevoerd in Nederlandse ziekenhuizen bij patiënten met een primair coloncarcinoom die geregistreerd werden in de DSCA. Uit ons onderzoek komt naar voren dat het risico op overlijden na een urgente darmresectie niet alleen wordt bepaald door de leeftijd van de patiënt maar ook door diens fysieke conditie (ASA-klasse) en het type darmresectie. Patiënten van 80 jaar of ouder met een ASA-klasse 3 of hoger die een hemicolectomie links of een overige darmresectie ondergingen, hadden een sterfterisico van 41%; bij leeftijdsgenoten zonder deze additionele risicofactoren was dit risico 7%. Bij gezonde ouderen was het sterfterisico na een urgente darmresectie echter vergelijkbaar met het risico op overlijden na een electieve darmresectie. Bovengenoemde resultaten kunnen worden gebruikt in de klinische besluitvorming rond de behandeling en bij het voorlichten van de patiënt en diens familieleden. Aangezien het sterfterisico na een urgente darmresectie het meest beïnvloed lijkt te worden door de preoperatieve conditie van de patiënt, zou het reduceren van het aantal patiënten met een indicatie voor urgente darmkankerchirurgie door vroege detectie van coloncarcinoom een mogelijke oplossing zijn. Dit zou bereikt kunnen worden Leerpunten Patiënten met coloncarcinoom die een urgente darmresectie ondergaan hebben een slechtere uitkomst dan patiënten die eenzelfde operatie ondergaan in een electieve setting; dit geldt met name voor patiënten van 80 jaar en ouder. Het risico op overlijden na een urgente darmresectie wordt niet alleen bepaald door de leeftijd van de patiënt maar ook door diens fysieke conditie en het type darmresectie. Bij patiënten van 80 jaar en ouder met 2 of meer additionele risicofactoren moet een urgente darmresectie beschouwd worden als een hoogrisicoprocedure; bij hen kan het risico op postoperatief overlijden oplopen tot 41%. Een dergelijk risicoprofiel kan worden gebruikt in de klinische besluitvorming rond de behandeling en bij het voorlichten van de patiënt en diens familieleden. door een nationaal screeningsprogramma dat momenteel wordt ingevoerd. Een andere interessante bevinding is dat de mortaliteit na een twostage-procedure vergelijkbaar was met de mortaliteit na een electieve darmresectie. Dit suggereert dat het uitstellen van de definitieve darmresectie naar een electieve setting de mortaliteit zou kunnen reduceren, omdat aan een tweede electieve procedure een zorgvuldige preoperatieve voorbereiding vooraf kan gaan. Hierbij is voorzichtige interpretatie noodzakelijk, omdat patiënten bij wie de eerste, vaak urgente procedure niet gevolgd werd door definitieve resectie van de darm niet werden geregistreerd in de DSCA. De resultaten van onze studie laten zien dat een urgente darmresectie bij patiënten van 80 jaar en ouder met 2 of meer additionele risicofactoren beschouwd moet worden als een hoogrisicoprocedure. Voor deze specifieke, overigens kleine patiëntengroep is het sterfterisico na een urgente darmresectie zelfs vergelijkbaar met het risico op overlijden na acute aneurysmachirurgie. 7 Uit eerdere studies is gebleken dat door de beschikbaarheid van een chirurg die gespecialiseerd is in darmkankerchirurgie de uitkomsten van urgente darmresecties verbeteren. 8,9 Helaas wordt in de DSCA niet bijgehouden wat de specialisatie is van de betreffende operateur. Binnen de algemene chirurgie is er in toenemende mate een differentiatie naar gespecialiseerde chirurgische gebieden gaande, wat de resultaten van urgente darmkankerchirurgie in de toekomst mogelijk zou kunnen verbeteren. Door data van meerdere jaren samen te voegen, kan in de toekomst gekeken worden naar verschillen tussen ziekenhuizen in NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6426p 5

behandelingen en uitkomsten van urgente darmresecties, en kunnen best practices geïdentificeerd worden. Conclusie Dit onderzoek laat zien dat slechts een klein deel van de patiënten die een urgente darmresectie moeten ondergaan daadwerkelijk tot de groep van hoogrisicopatiënten behoort. Dit betreft patiënten van 80 jaar en ouder met 2 of meer additionele risicofactoren; bij hen kan het sterfterisico oplopen tot 41%. Een dergelijk risicoprofiel kan worden gebruikt in de klinische besluitvorming rond de behandeling en bij het voorlichten van de patiënt en diens familieleden. J.H.J.M. van Krieken, drs. W.G.T. Kuijpers, dr. V.E. Lemmens, dr. E.R. Manusama, dr. W.J.H.J Meijerink, dr. H.J.T. Rutten, prof.dr. C.J.H. van de Velde en prof.dr. T. Wiggers. Dit onderzoek was niet mogelijk geweest zonder de medewerking van de chirurgen, arts-assistenten, physician assistants en administratieve medewerkers die patiënten registreerden in de DSCA, en de ondersteuning van de methodologische adviesraad. Belangenconflict en financiële ondersteuning: formulier met belangenverklaringen zijn beschikbaar bij dit artikel op www.ntvg.nl (zoeken op A6426; klik op Belangenverstrengeling ). Aanvaard op 12 juni 2013 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6426 Naast de auteurs bestaat de Dutch Surgical Colorectal Audit Group uit de volgende leden: prof.dr. W.A. Bemelman, dr. O.R.C. Busch, drs. R.M. van Dam, dr. E. van der Harst, dr. M.L.E.A. Jansen-Landheer, dr. Th.M. Karsten, prof.dr. > Kijk ook op www.ntvg.nl/onderzoek Literatuur 1 Waldron RP, Donovan IA, Drumm J, Mottram SN, Tedman S. Emergency presentation and mortality from colorectal cancer in the elderly. Br J Surg. 1986;73:214-6. 2 Surgery for colorectal cancer in elderly patients: a systematic review. Lancet. 2000;356:968-74. 3 Schouten LJ, Höppener P, van den Brandt PA, Knottnerus JA, Jager JJ. Completeness of cancer registration in Limburg, The Netherlands. Int J Epidemiol. 1993;22:369-76. 4 Schouten LJ, Jager JJ, van den Brandt PA. Quality of cancer registry data: a comparison of data provided by clinicians with those of registration personnel. Br J Cancer. 1993;68:974-7. 5 Kolfschoten NE, Marang-van de Mheen PJ, Gooiker GA, et al. Variation in case-mix between hospitals treating colorectal cancer patients in the Netherlands. Eur J Surg Oncol. 2011;37:956-63. 6 Charlson ME, Sax FL, MacKenzie CR, Fields SD, Braham RL, Douglas RG Jr. Assessing illness severity: does clinical judgment work? J Chronic Dis. 1986;39:439-52. 7 Giles KA, Pomposelli FB, Hamdan AD, Wyers MC, Schermerhorn ML. Comparison of open and endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms from the ACS-NSQIP 2005-07. J Endovasc Ther. 2009;16:365-72. 8 Elshove-Bolk J, Ellensen VS, Baatrup G. Logistics and outcome in urgent and emergency colorectal surgery. Colorectal Dis. 2010;12:e255-9. 9 Biondo S, Kreisler E, Millan M, et al. Impact of surgical specialization on emergency colorectal surgery outcomes. Arch Surg. 2010;145:79-. 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6426p