Het goede verhaal vertellen

Het goede verhaal vertellen Leidraad wijkverpleegkundig dossier, op weg naar een (nieuwe) professionele omgeving Inès van Beek & Jerry Fortuin Zorg en ICT beurs 14 maart 2019

Het goede verhaal vertellen Leidraad wijkverpleegkundig dossier, op weg naar een professionele omgeving Inès van Beek, Patyna (ines.vanbeek@patyna.nl) Jerry Fortuin, Wijtz (jerry@wijtz.nu) met dank aan Vanessa Schroer (Sensire) en het NWG 2

Agenda 1. Op weg naar een nieuwe professionele omgeving 2. Doel van een professionele omgeving voor wijkverpleegkundigen 3. Basis van het goede verhaal voor de wijkverpleging 4. Het wijkverpleegkundig proces en professionele omgeving a) gegevens verzamelen b) besluitvorming c) organiseren en uitvoeren van zorg 5. Een professionele omgeving voor wijkverpleegkundigen 3

Een professionele omgeving als een maatje Anamnese Evalueren Diagnose Uitvoeren Verpleegkundig proces Plannen van interventies Plannen van resultaten 4

Visie als referentiekader Wijkverpleging handelt vanuit besef dat: Gezondheid voor mensen geen doel op zich is, maar een middel om te kunnen (blijven) doen wat belangrijk voor ze is in hun leven, en als mensen dat kunnen doen en mee kunnen blijven doen, zodat ze er toe doen blijven ze gezonder. Achterhalen wat belangrijk is voor mensen en waarom dat zo is, weten welke belemmeringen mensen daarbij ondervinden en op basis van veerkracht en eigen regie van mensen samen met hen op zoek gaan naar oplossingen daarvoor, vormen centrale aangrijpingspunten voor de wijkverpleging. 6

Visie als referentiekader Wijkverpleging is dan ook altijd gericht op het versterken van de eigen mogelijkheden van mensen en zoekt continu naar passende en duurzame oplossingen in de directe omgeving van mensen. De centrale aangrijpingspunten voor het handelen van de wijkverpleging maken dat deze zorg generalistisch, persoonsgericht, continue is en plaatsvindt in de nabijheid van mensen thuis. Deze wijze van handelen sluit aan bij dynamische omschrijving van gezondheid door Machteld Huber die zij Positieve Gezondheid noemt: het vermogen van mensen om zich aan te passen en regie te voeren in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven (Huber, 2011) 7

Doel van een professionele omgeving De essentie van wijkverpleging noemen wij ook wel het goede verhaal. Het goede verhaal vertellen om evidence en context based practice te ontwikkelen over passende en duurzame oplossingen in de wijkverpleging. Het Nederlands Wijkverpleegkundig Genootschap (NWG) is zich op basis hiervan (ook) een mening aan het vormen over waar een professionele omgeving aan moet voldoen die wijkverpleegkundigen elke dag intelligent ondersteunt in het wijkverpleegkundig proces! 8

Hoe doet de wijkverpleging dat? Gegevens verzamelen Anamnese Evalueren Diagnose Uitvoeren Organiseren van zorg Verpleegkundig proces Plannen van interventies Plannen van resultaten Besluitvorming 10

Gegevens verzamelen en vastleggen (1) Anamnese: Onderzoek naar de brede context waarin de cliënt zijn leven leeft en achterhalen wat belangrijk is en waarom dat zo is. Evalueren Anamnese Verpleegkundig proces Diagnose Evaluatie: kunnen mensen (weer) doen wat belangrijk voor ze is conform afgesproken resultaat? Uitvoeren Plannen van interventies Plannen van resultaten

Gegevens verzamelen en vastleggen (2) Anamnese: Medische gegevens en betrokken netwerk Initiële anamnese (bijv. Gordon) met leefgebieden en open en gesloten vragen (narratief en normatief). Specifieke anamnese (altijd GFI >75 jr en indien van toepassing pijnscore, mantelzorgbelasting ect. Landelijk komen er adviezen over de te gebruiken instrumenten) Vragenlijst ter prioritering (bijv. positieve gezondheid) Evaluatie: Evalueren op doel behandelplan (narratief en normatief via Omaha/NOC/ICF) Specifieke monitoring: altijd de GFI >75 jaar en indien van toepassing pijn, mantelzorg etc. Iedere betrokken zorgverlener kan gegevens verzamelen, verifiëren en vastleggen in zowel de anamnese als de evaluatie onafhankelijk van de besluitvorming in het behandelplan.

Gegevens verzamelen is continue proces Intuïtief in ECD Door betrokken professionals In vrije tekst en normeringen In foto s, bestanden, film Vastleggen Hetero anamnese Verzamelen Verifiëren Gestructureerd normatief en narratief Ordenen Medische gegevens Betrokken netwerk Initiële Anamnese Specifieke anamnese/evaluatie Prioritering

Besluitvorming (1) Diagnose: welke belemmeringen ondervinden mensen bij wat zij belangrijk vinden? Resultaten: Hoe kunnen eigen mogelijkheden van mensen worden versterkt? Evalueren Anamnese Verpleegkundig proces Diagnose Interventies: Wat zijn best passende en duurzame oplossingen? (ICT, hulpmiddelen, specialistische verpleging, team wijkverpleging e.a. Uitvoeren Plannen van interventies Plannen van resultaten

Besluitvorming (2) Classificeren op basis van klinisch redeneren: Omaha, NANDA/NIC/NOC en ICF zijn classificatie modellen. Combinatie van normatieve en narratieve vastlegging van de besluitvorming zodat het klinisch redeneerproces achter de besluitvorming zichtbaar wordt (PES is geïntegreerd). Fases van de besluitvorming volgens het verpleegkundig proces zijn logisch en volgordelijk te herkennen: diagnose, plannen van resultaten en plannen van interventies. Om goed klinisch redeneren te bevorderen doorverwijzen naar Toolbox V&VN, standaardplannen, richtlijnen etc. Anamnese instrumenten en classificatie modellen kunnen verschillen.

Besluitvorming (3) Een anamnese instrument kan een ander model zijn dan het classificatie systeem en dat bijt elkaar niet. Als er in de anamnese bijvoorbeeld een probleem rondom voeding wordt gesignaleerd kan het zijn dat de oorzaak van dat probleem (klinisch redeneren) ligt bij de financiën. In je classificatie is financiën (en niet voeding) hetgeen je gaat beïnvloeden. Het anamnese instrument beïnvloedt de kwaliteit van de gegevensverzameling en vastlegging. Het classificatiesysteem zorgt voor eenheid van taal.

Besluit vormen: classificeren met als resultaat behandelplan Deze stappen vormen samen het behandelplan. De toolbox V&VN, richtlijnen en standaarden bevorderen het klinisch redeneren. (Wijk)verpleegkundige niveau 5 is verantwoordelijk voor deze besluitvorming. Diagnose Klinisch redeneren Prioritering high/low. Dwz diagnose wel/niet zichtbaar in behandelplan. Interventies Resultaat

Organiseren en uitvoeren van zorg (1) Generalistisch, persoonsgericht, via continue proces in nabijheid van mensen. Interventies: behandelen (BH), adviseren, instrueren en begeleiden (AIB), monitoren en bewaken (MB) en case managen (CM). Evalueren Uitvoeren Anamnese Verpleegkundig proces Diagnose Plannen van resultaten Plannen van interventies

Organiseren en uitvoeren van zorg (2) Het zorgplan is een totaalplan voor de brede context waarin de cliënt zijn leven leeft. Verschillende personen en disciplines geven daar op onderdelen in de uitvoeringsfase uitvoering aan zoals het team wijkverpleging, gespecialiseerd verpleegkundigen en de wijkverpleegkundigen zelf. Daarnaast is er (indien nodig) een uitvoeringsplan voor het team verpleegkundigen/ verzorgenden en specifieke zorg met wat zij precies gaan doen. In dat plan staan specifieke uitvoeringsinstructies omschreven die gelden voor dat team. Het team is daar zelf verantwoordelijk voor en kan zelf wijzigen, evenuteel koppeling met zorgprotocollen.

Organiseren en uitvoeren van zorg (3) Rapportage en evaluatie: Bijzonderheden over de uitvoering (waarin er gewerkt wordt aan het behalen van de resultaten) worden gerapporteerd per resultaatgebied. In evaluatie en anamnese vastleggen welke veranderingen in de context van het leven van de cliënt invloed hebben op: Wat de cliënt belangrijk vindt en waarom; Veranderingen in de belemmeringen om dat te kunnen (blijven) doen; Verandering in de eigen mogelijkheden van de cliënt. Evalueren op de afgesproken evaluatiemomenten.

Organiseren en uitvoeren van zorg (4) Altijd behandelplan Belemmeringen uitvoering Afhankelijk van de situatie een of meer uitvoeringsplannen Evaluatie uitvoering Resultaat uitvoering Interventies uitvoering Zorgprotocollen Bijzonderheden interventies rapporteren op resultaat behandelplan Veranderingen in de context van het leven: anamnese (wijk)verpleegkundige, niveau 5 evalueert op resultaat behandelplan (zie gegevens verzamelen)

Een professionele omgeving Als we willen bereiken dat wij: Het goede verhaal vertellen om evidence en context based practice te ontwikkelen over passende en duurzame oplossingen in de wijkverpleging. Dan zullen we alle gegevens die wij tijdens de drie procesfases verzamelen met elkaar in context willen plaatsen. Gerelateerd aan de gegevensverzameling (input), de organisatie van zorg (de throughput) en de resultaten(output) zodat de uitkomsten(outcome) van wijkverpleging zichtbaar worden en we de best passende en duurzame oplossingen weten en kunnen verspreiden.