1 De voortplanting. 1.1 Geslachtsorganen

1 De voortplanting 1.1 Geslachtsorganen 1 3 1.1.1 Algemene functies 1 3 1.1.2 Geslachtskenmerken 1 4 1.1.3 Vrouwelijke geslachtsorganen 1 6 1.1.4 Baringskanaal 2 5 1.1.5 Mannelijke geslachtsorganen 3 0 1.2 Bevruchting en ontwikkeling van de vrucht 3 8 1.2.1 Conceptie en innesteling 3 8 1.2.2 Embryo en foetus 4 0 1.2.3 Placenta, navelstreng, vliezen, vruchtwater en foetale circulatie 4 2 1.3 Seksualiteit 5 3 1.3.1 Levensfasen 5 3 1.3.2 Geslachtsverkeer 5 5 1.4 Anticonceptie 5 7 1.4.1 Algemene principes 5 7 1.4.2 Hormonale anticonceptie 5 8 1.4.3 Intra-uteriene anticonceptiemiddelen 6 1 1.4.4 Overige anticonceptionele methoden 6 3 1.4.5 Sterilisatie 6 5 1.5 Aangeboren afwijkingen en onderzoek 6 8 1.5.1 Aangeboren afwijkingen 6 9 1.5.2 Onderzoek 7 1 1.5.3 Counseling 7 7 1.1 Geslachtsorganen 1.1.1 algemene functies De vijf algemene functies van de geslachtsorganen zijn: de productie van geslachtshormonen door de geslachtsklieren. De productie wordt gereguleerd vanuit de hypofyse, die op haar beurt wordt ge- BSL - ALG_BK_1KZM - 1912_pvdh 9789031349661 013

14 Verloskunde en gynaecologie niveau 5 stimuleerd vanuit de hypothalamus en de hogere zenuwcentra. De geslachtshormonen zijn verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de geslachtskenmerken. Zij bepalen de levensfasen en zijn essentieel voor de ontwikkeling en het transport van voortplantingscellen; seksuele functie. Geslachtsdrift en de mogelijkheid tot geslachtsverkeer zijn functies van de geslachtsorganen; productie van voortplantingscellen. Voortplantingscellen, ook wel gameten genoemd, zijn de eicellen bij de vrouw en de zaadcellen bij de man. Zij worden geproduceerd in de geslachtsklieren, die ook wel gonaden worden genoemd. Zij bevatten de chromosomen (22 autosomen en 1 geslachtschromosoom); transport van voortplantingscellen. Opname en transport van de eicellen door de eileiders. Bij de man het transport van zaadcellen vanuit de testes en via epididymis, ductus deferens en urethra, vervolgens (na geslachtsgemeenschap) via vagina, cervix, uterus en tubae eventueel naar de buikholte van de vrouw; ontwikkeling van het voortplantingsproduct. De zwangerschap normaal laten ontwikkelen. (Na de conceptie zijn er 44 autosomen en 2 geslachtschromosomen.) Al deze functies zijn nauw met elkaar verbonden. 1.1.2 geslachtskenmerken Deze kenmerken worden bepaald door de ontwikkeling van de geslachtsklieren (tabel 1.1). Deze worden veroorzaakt door de geslachtschromosomen. De aanwezigheid van XY differentieert in de richting van testikels. De aanwezigheid van X bij afwezigheid van Y differentieert in de richting van ovaria. Intussen blijkt dat een gen van het Y-chromosoom een aantal genen activeert die zijn gelokaliseerd op het X-chromosoom en dat die een rol spelen bij de geslachtsdifferentiatie. XX: vormt een normaal ovarium. OX: ovarium afwezig, of rudimentair aanwezig (syndroom van Turner). XY: normale testes. OY: ontwikkelt zich niet, is niet verenigbaar met het leven. XXY: testes aanwezig, maar geen spermatogenese (syndroom van Klinefelter). Primaire geslachtskenmerken Dit zijn de kenmerken waarmee onderscheid wordt gemaakt tussen man en vrouw. BSL - ALG_BK_1KZM - 1912_pvdh 9789031349661 014

1 De voortplanting 15 Tabel 1.1 Verschillen tussen man en vrouw t.a.v. de geslachtskenmerken. vrouw man geslachtskenmerken ovaria (eierstokken) testes (zaadballen) primaire geslachtskenmerken tubae, salpingen (eileiders) epididymes (bijballen) uterus (baarmoeder) vagina (schede) prostaat (voorstanderklier) penis secundaire geslachtskenmerken groei van de baarmoeder en de schede ontwikkeling kleine schaamlippen ontwikkeling beharingspatroon van schaamheuvel en oksels ontwikkeling lichaamsbouw en vetverdeling groei van penis en testes ontwikkeling beharingspatroon van snor, baard, oksels en schaamstreek groei van het strottenhoofd, ontwikkeling van de stem spierontwikkeling Bij de primaire geslachtskenmerken gaat het om de aanleg van de geslachtsorganen. Bij de vrouw zijn dit de vagina (schede), uterus (baarmoeder) en tubae, ook salpingen (eileiders) genoemd. Bij de man de penis, prostaat en epididymes. De kenmerken worden gedeeltelijk chromosomaal en gedeeltelijk door geslachtshormonen bepaald. Beslissend voor de geslachtsdifferentiatie is de activiteit van androgene hormonen (testosteron en androsteendion). Secundaire geslachtskenmerken Deze kenmerken betreffen bij de vrouw de ontwikkeling van de geslachtsorganen, het kenmerkende beharingspatroon (okselbeharing en driehoekige pubisbeharing) en de specifieke lichaamsbouw en vetverdeling. Bij de man gaat het om de ontwikkeling van de geslachtsorganen, baardgroei en de typisch mannelijke haargroei, de ontwikkeling van het strottenhoofd (waardoor een lagere stem ontstaat) en de ontwikkeling van de spieren. Deze kenmerken worden volledig bepaald door hormonale activiteit. Bij ongevoeligheid voor of afwezigheid van androgene hormonen zal iemand met XY-chromosomen (dus genetisch man) zich verder ontwikkelen in vrouwelijke richting. De gonaden die niet indalen maar in de buikholte blijven, hebben echter het aspect van testikels en er zijn BSL - ALG_BK_1KZM - 1912_pvdh 9789031349661 015

16 Verloskunde en gynaecologie niveau 5 geen uterus, tubae en vagina aangelegd. Wel zullen de tertiaire kenmerken grotendeels vrouwelijk zijn. Er is geen mannelijke beharing, maar wel ontwikkeling van borsten en schaamlippen. Dit fenomeen heet testiculaire feminisatie (zie par. 5.2.1). Tertiaire geslachtskenmerken Dit zijn de verschillen in gedragskenmerken tussen mensen van het vrouwelijke en het mannelijke geslacht. 1.1.3 vrouwelijke geslachtsorganen Uitwendige geslachtsorganen Aan de uitwendige genitalia onderscheidt men: de vulva, de vaginaopening, de labia majora en minora (grote en de kleine schaamlippen), de clitoris (kittelaar), de pubisstreek en het perineum (afb. 1.1). labium major clitoris urethra hymenrest vagina labium minus commissura posterior anus Afbeelding 1.1 Uitwendig vrouwelijk geslachtsorgaan. BSL - ALG_BK_1KZM - 1912_pvdh 9789031349661 016

1 De voortplanting 17 Vulva De vulva is de algemene aanduiding van de uitwendige geslachtsorganen, met uitzondering van de schaamlippen. De vulva heeft een lymfeafvoer die naar de liesklieren draineert. Vagina-opening (introitus) De introitus wordt rondom begrensd door een epitheelplooi: het maagdenvlies of hymen, dat zowel soepel als zeer stug kan zijn. Bij de eerste coïtus wordt het veelal ingescheurd, waardoor soms bloedverlies ontstaat. Het verscheuren van het hymen heet defloratie; dit kan ook op een andere manier gebeuren (digitaal, door tampongebruik). Het weefsel dat na defloratie overblijft noemt men carunculae of hymenresten. Labia majora (grote schaamlippen) In plaats van grote schaamlippen is buitenste schaamlippen een betere benaming. Dit zijn behaarde huidplooien, die aan beide zijden de grens van de vulva vormen en zich naar achteren verenigen tot de commissura posterior. Ze bevatten vet, zweet- en talgklieren en zenuwen. In elk labium bevindt zich een klier van Bartholin die slijmerig vocht produceert. Dit vocht wordt uitgescheiden via een kleine opening die in de onderste binnenkant van het labium minus gelokaliseerd is. Bij verstopping van deze uitmonding stapelt het slijm zich op en wordt de klier van Bartholin zichtbaar en voelbaar. In dergelijke omstandigheden treedt gemakkelijk infectie op in de slijmophoping: bartholinitis. Labia minora (kleine schaamlippen) Een betere benaming is binnenste schaamlippen, omdat ze vaak groter zijn dan de buitenste schaamlippen. Dit zijn onbehaarde, dunne huidplooien die tussen de grote schaamlippen liggen. Vooraan komen ze samen en bedekken de clitoris. Ze bevatten talgklieren. In de basis is erectiel weefsel aanwezig, dat evenals de clitoris onder invloed van seksuele prikkels kan zwellen door een verhoogde bloedtoevoer. Clitoris De clitoris is de kegelvormige verhevenheid die onder de verbinding van de labia minora ligt. Zij is rijk voorzien van zenuwen en bloedvaten en uiterst gevoelig voor prikkelingen, die veelal een zwelling veroorzaken. Onder de clitoris ligt de uitwendige urethramonding (ostium urethrae externum) met links en rechts ernaast de klieren van Skene, die een BSL - ALG_BK_1KZM - 1912_pvdh 9789031349661 017

18 Verloskunde en gynaecologie niveau 5 slijmerig vocht kunnen produceren. Deze kliertjes monden uit in de plooitjes of kuiltjes van het ostium urethrae externum. Goed opletten bij katheteriseren: de middelste opening is het ostium urethrae. Mons pubis (pubisstreek, venusheuvel) De pubisstreek is de behaarde verhevenheid (onderhuids vetweefsel) die tussen clitoris en onderbuik ligt. Perineum Het perineum is de streek gelegen tussen de commissura posterior en de anus; het is opgebouwd uit vet- en spierweefsel. Genitalia interna (inwendige geslachtsorganen) De inwendige genitalia worden gevormd door de schede, de baarmoeder, de eileiders en de eierstokken. Vagina (schede) De vagina is de ruimte (een kanaal) tussen het hymen of de hymenresten en de cervix uteri (baarmoederhals), en is gemiddeld 10 cm lang. De wanden, roze van kleur, zijn dwars geplooid en worden gevormd door plaveiselepitheel, waaronder bind- en spierweefsel ligt. De voorwand ligt tegen de urethra en de blaas, de achterwand tegen het rectum. Rondom de cervix uteri vormt de schede een gewelf dat vooraan de fornix anterior en achteraan de fornix posterior wordt genoemd. Het gedeelte van de cervix dat uitsteekt in de vagina heet portio. Achter de fornix posterior ligt de holte van Douglas of cavum Douglasi. Het weefsel links en rechts naast de vagina, dat bindweefsel en bloedvaten bevat, noemt men paracolpium. Het vaginaslijmvlies, roze van kleur, bezit geen klieren, maar produceert het vocht door transsudatie, vooral tijdens de coïtus. Onder hormonale invloeden, die gebonden zijn aan het tijdstip van de menstruele cyclus, schilferen de cellen van de vaginale wand regelmatig af. In de vagina bevinden zich de zogenoemde lactobacillen of bacillen van Döderlein, die melkzuur produceren uit glycogeen dat afkomstig is van het vagina-epitheel. Dit melkzuur veroorzaakt een zuur milieu (een ph van minder dan 4) in de schede, wat bescherming tegen infecties biedt. Er is dus altijd een geringe afscheiding in de schede door transsudatie, door het afschilferen van de cellagen en door de aanwezigheid van lactobacillen (melkzuur). BSL - ALG_BK_1KZM - 1912_pvdh 9789031349661 018

1 De voortplanting 19 Uterus (baarmoeder) De uterus (afb. 1.2 en 1.3) is een hol, iets afgeplat, peervormig orgaan (gemiddeld 6-8 cm lang), dat bestaat uit het corpus uteri (baarmoederlichaam) en de cervix uteri (baarmoederhals). Het corpus uteri, gelegen in de buikholte tussen de blaas en het rectum, is een holle spier: het myometrium, dat aan de binnenkant bekleed is met een typische slijmvlieslaag: het endometrium. De holte heet cavum uteri. Het bovenste, koepelvormige deel van het corpus uteri heet fundus uteri. In de fundus monden links en rechts de tubae uit. Het onderste deel van het corpus uteri (de isthmus) gaat over in een smalle cervix uteri, die voor het grootste deel in de schede ligt. tuba ovarium uterus blaas portio symfyse rectum vagina Afbeelding 1.2 Zijaanzicht van het vrouwelijke bekken. Cervix uteri (baarmoederhals) Het deel dat in de schede ligt wordt portio genoemd en is bekleed met plaveiselepitheel. Aan de voorkant ligt de cervix tegen de blaas aan. De cervix uteri bevat een kanaal, het cervicale kanaal, waarvan men de overgang naar het cavum uteri ostium internum noemt en de uitgang naar de schede ostium externum. Bij een nullipara is het ostium externum gaaf, klein en rond; bij een multipara meestal minder gaaf en minder rond, soms spleetvormig. Het cervicale kanaal is bekleed met cilindrisch slijmvliesepitheel, waarin zich slijmvormende klieren bevinden. Op de overgang tussen de twee verschillende soorten epitheel (plaveisel- en cilinderepitheel): de SCJ, squamo-columnar junction). Deze SCJ verschuift onder hormonale invloed en dat gebied heet overgangszone. Dit is het gebied waar een cytologisch uitstrijkje (papsmear) wordt afgenomen (zie Cytologisch onderzoek van de cervix). BSL - ALG_BK_1KZM - 1912_pvdh 9789031349661 019

20 Verloskunde en gynaecologie niveau 5 fundus uteri tuba corpus uteri cavum uteri ostium internum van het cervix kanaal cervix uteri cervix kanaal portio vagina ostium externum van het cervix kanaal Afbeelding 1.3 Frontale lengtedoorsnede door de uterus. Het slijm dat wordt geproduceerd door de klieren van de cervix vormt een slijmprop die het cervixkanaal vult. Deze slijmprop vormt een tweede barrière voor vanuit de schede opstijgende infectiekiemen en speelt bovendien een belangrijke rol bij het transport van zaadcellen. Door hormonale invloeden verandert de consistentie van het cervixslijm. Oestrogenen, dit zijn hormonen met oestrogene werking, zorgen voor een overvloedige slijmproductie; rond de ovulatie wordt de slijmprop vloeibaar en hangt veelal als een soort tong uit de cervix tot in het achterste schedegewelf (de plaats waar sperma terechtkomt tijdens de coïtus). In de vloeibare slijmprop kunnen de zaadcellen gemakkelijk binnendringen en zich voortbewegen. Progesteron remt de slijmproductie; na de ovulatie wordt de slijmprop taai en troebel, zodat de zaadcellen niet meer kunnen binnendringen. De overgang tussen cervix en corpus uteri heet isthmus. Bij ontsteking van de cervicale klieren (cervicitis) wordt de slijmprop troebel. Het slijm lijkt op pus en bevat vele witte bloedcellen (leukocyten). Corpus uteri (baarmoederlichaam) Het corpus uteri is bekleed met peritoneum dat daar perimetrium heet. Links en rechts naast de uterus ligt het peritoneum over de tubae BSL - ALG_BK_1KZM - 1912_pvdh 9789031349661 020

1 De voortplanting 21 ligamentum ovarium proprium tuba ovarium ureter parametrium met ligamentum cardinale arteria uterina rectum ligamentum rotundum corpus uteri blaas urethra vagina Afbeelding 1.4 Positie van de uterus. heen en heet daar ligamentum latum, dat zich maar caudaal, lateraal van de cervix voortzet in het parametrium. Het corpus uteri is via verschillende banden en weefselplooien (ligamenta) in het bekken bevestigd. Dit zijn het ligamentum rotundum (de ronde band), die vanaf de fundus vlak bij de plaats waar de tubae met het corpus uteri verbonden zijn via het lieskanaal naar de labia majora lopen, het ligamentum latum (de brede band, een dubbelblad van het peritoneum die geen steunfunctie heeft) het ligamentum sacro-uterinum en het weefsel op de overgang van het corpus en de cervix uteri, waar links en rechts de arteria en vena uterina doorheen lopen. Dit wordt het ligamentum cardinale genoemd. De uterus heeft een dubbele circulatie via de arteria en vena ovarica en via de arteria en vena uterina, die in de uterus met elkaar verbonden zijn. De binnenkant van het cavum uteri is bekleed met het endometrium (mucosa), dat klieren bevat en opgebouwd is uit twee lagen: een oppervlakkige en een basale laag. De oppervlakkige laag wordt bij elke menstruatie afgestoten en daarna weer opgebouwd vanuit de basale laag, die kan worden beschouwd als de wortels van het endometrium. Door cyclische, hormonale invloeden verandert het endometrium, waarbij men drie fasen kan onderscheiden. Proliferatiefase (groei- of follikelfase). Dit is de fase na de menstruele bloeding tot aan de ovulatie, die gemiddeld veertien dagen duurt bij een cyclus van 28 dagen. Duurt de cyclus langer dan 28 BSL - ALG_BK_1KZM - 1912_pvdh 9789031349661 021

22 Verloskunde en gynaecologie niveau 5 dagen, dan is deze fase ook evenredig langer. Na afstoten bij de menstruatie beginnen vanuit de basale laag de klierbuizen opnieuw te groeien, onder invloed van oestrogenen afkomstig uit de rijpende follikel(s) in het ovarium. Aanvankelijk zijn de klierbuizen rechtlijnig, maar geleidelijk gaan ze meer en meer kronkelen. Door de ovulatie gaat de groeifase over in de secretiefase. Secretiefase (corpusluteumfase). De secretiefase loopt vanaf de ovulatie tot aan de menstruatie en duurt veertien dagen. De klierbuizen blijven groeien, kronkelen zich nog meer (zaagvormige klierbuizen) en vullen zich met slijm en voedingsstoffen (o.a. glycogeen). Na een bevruchting ontwikkelt het endometrium zich nog verder en wordt dan decidua genoemd. Dit weefsel is volledig geschikt voor de innesteling en voeding van een bevrucht eitje. De opbouw van het endometrium in de secretiefase vindt plaats onder invloed van progesteron dat afkomstig is uit het corpus luteum van het ovarium. Treedt er geen zwangerschap op, dan wordt de in de secretiefase ontwikkelde oppervlakkige laag ten hoogste veertien dagen na de ovulatie afgestoten bij de menstruatie. Menstruatiefase. Deze fase duurt gemiddeld vier tot vijf dagen en gaat gepaard met bloedverlies in wisselende hoeveelheden. De oppervlakkige slijmvlieslaag, het endometrium, wordt afgestoten doordat de oestrogeen- en progesteronspiegels in het bloed dalen, waardoor de oppervlakkige laag afsterft. Door het toedienen van kunstmatige oestrogenen en progestagenen kan men het endometrium ook in de proliferatie- en secretiefase brengen. Na het stoppen van de toediening treedt eveneens afstoting van de oppervlakkige laag op, gepaard gaand met bloedverlies, de zogenoemde onttrekkingsbloeding. NB. In het onderste deel van het cavum (de isthmus) eindigt het endometrium. De overgang van corpus naar cervix gaat via het ostium internum, dat ook anatomisch een ostium is, maar er is tevens histologisch een overgang. Hier liggen ostium internum anatomicum en histologicum dus bij elkaar. In de isthmus gaat het endometrium over in endocervicaal slijmvlies dat niet wordt afgestoten tijdens een menstruatie Ovaria (eierstokken) De ovaria zijn de gonaden (geslachtsklieren, afb. 1.5). Het zijn grijswitte, hobbelige, meestal wat langwerpige organen, gelegen onder de tubae, links en rechts naast en deels achter de uterus. De ovaria zijn gemiddeld 3-4 cm lang en 2-3 cm hoog. Zij zijn verbonden met de BSL - ALG_BK_1KZM - 1912_pvdh 9789031349661 022

1 De voortplanting 23 primaire follikels kiemcelepitheel bloedvat groeiende follikels graafse follikels eicel bekkenzijwand via het ligamentum infundibulopelvicum (een andere naam is ligamentum suspensorium ovarii) en aan de uterus via het ligamentum ovarium proprium, waar de arteria en vena ovaria doorheen lopen. De buitenste laag van het ovarium (de schorslaag of cortex) bevat follikels in alle stadia en de binnenste laag (merggedeelte) bindweefsel, hiluscellen, bloedvaten en zenuwen. Bij slanke vrouwen kunnen bij vaginaal onderzoek de ovaria worden gevoeld, de eileiders niet. In de schors van het ovarium bevinden zich de follikels. Bij de geboorte zijn 300.000-400.000 eicellen in primaire follikels opgeslagen. Een aantal follikels ontwikkelt zich onder invloed van follikelstimulerend hormoon (FSH) uit de hypofyse tot primordiale follikels. Per cyclus ontwikkelt zich één follikel verder door groei en holtevorming. Een primordiale follikel bestaat uit een eicel, omgeven door een follikelwand die oestrogene hormonen gaat produceren. Tevens vormt zich in de wand een holte die gevuld is met follikelvocht. Deze holte, die aan de binnenkant bekleed is met epitheel (granuloverschrompeld geel lichaam jong geel lichaam ovulatie uitgegroeid geel lichaam Afbeelding 1.5 Overlangse doorsnede van een eierstok. Alle stadia, van het rijpen van de eicel tot het te gronde gaan van het gele lichaam, zijn in deze afbeelding samengevoegd. Ter wille van de duidelijkheid zijn de opeenvolgende stadia met de klok mee getekend. Normaal is echter dat overal in de eierstok eicellen kunnen rijpen en dus ook overal gele lichamen kunnen ontstaan. BSL - ALG_BK_1KZM - 1912_pvdh 9789031349661 023

24 Verloskunde en gynaecologie niveau 5 sacellen) en aan de buitenkant met twee cellagen (theca interna en theca externa), neemt in omvang toe. De follikel heet in dit stadium graafse follikel en is aan het oppervlak van het ovarium komen te liggen. De hoeveelheid follikelvocht neemt nog toe, totdat de graafse follikel een diameter van 2-3 cm heeft bereikt. Dan barst de follikel; dit is de eisprong of ovulatie (afb. 1.5). De graafse follikel barst onder invloed van luteïniserend hormoon (LH), dat wordt geproduceerd door de hypofysevoorkwab. De eicel spoelt naar buiten, terwijl de gebarsten follikel in de schors van het ovarium achterblijft. Tijdens het barsten treedt een bloeding op die kan variëren van zeer gering tot soms omvangrijk. De bloedende follikel, waarin zich een stolsel vormt, heet corpus rubrum. In het stolsel treden organisatie en ingroei van cellen uit het omgevende epitheel (granulosa en theca interna) op. De veranderde granulosa- en thecacellen produceren behalve oestrogenen nu ook progesteron. De kleur van de follikel wordt geel; deze heet nu corpus luteum. Indien geen zwangerschap ontstaat, gaat het corpus luteum na twaalf dagen schrompelen. Door ingroei van bindweefsel blijft in de ovariumschors een klein wit litteken achter dat enige maanden aanwezig blijft. Dit is het corpus albicans. Bij een zwangerschap blijft het corpus luteum nog gedurende drie maanden bestaan als het corpus luteum graviditatis. Tubae (salpingen of eileiders) De tubae of salpingen (enkelvoud: tuba of salpinx) zijn holle, dunwandige beweeglijke buisjes (gemiddeld 7-10 cm lang), die vanuit de hoeken van de fundus uteri geleidelijk trechtervormig verlopen. Aan het einde van de tubae bevinden zich franjeachtige uitlopers: de fimbriae. Het gedeelte van de tuba dat door de uteruswand loopt, noemt men pars uterina, het nauwe mediale deel heet isthmus, en het wijdere laterale tweederde deel noemt men de ampulla. De binnenkant van de tuba bestaat uit epitheelcellen die trilharen dragen en in de richting van de uterus bewegen. Het al of niet bevruchte eitje wordt, eenmaal in de fimbriae opgenomen, naar de baarmoederholte toe getrild. Het gladde spierweefsel in de wand van de tuba trekt eveneens samen in de richting van de uterus: tubaperistaltiek. Al bevat de tuba geen klieren, toch is de binnenkant altijd enigszins vochtig. Met adnex wordt bedoeld de tuba met ovarium samen. BSL - ALG_BK_1KZM - 1912_pvdh 9789031349661 024

1 De voortplanting 25 Mammae (borsten) De mammae (afb. 2.27) bestaan uit klierweefsel dat hoofdzakelijk wordt omgeven door vetweefsel; het volume van de mamma (borst) wordt grotendeels bepaald door de hoeveelheid vetweefsel. De mamma is vastgehecht op de peesbladen van de m. pectoralis (grote borstspier) tussen de derde en zevende rib. De bouw van de mamma is als volgt: huid; tepel (mamilla). In de tepel monden de melkgangen (ductuli lactiferi) uit. Rondom de tepel, in de tepelhof (areola), bevindt zich de kringspier van de tepel (glad spierweefsel). Ook de tepel zelf bevat spierweefsel dat zorgt voor de erectie (het oprichten) van de tepel; tepelhof. Dit is het gepigmenteerde deel (2-4 cm breed) rondom de tepel. Op de tepelhof zijn kleine verhevenheden aanwezig: de klieren van Montgomery, die meestal pas duidelijk zichtbaar worden tijdens zwangerschap en kraambed; klierweefsel. Het klierweefsel is verdeeld in 15-20 kliergroepen, die elk een eigen uitvoergang hebben: de melkgang die uitmondt in de tepel. Alvorens de uitvoergangen de tepel bereiken, vormen ze verwijdingen: sinus lactiferi. Buiten de zwangerschap, het kraambed en de lactatieperiode scheiden borstklieren geen secreet af. Onder invloed van de hormonen van de menstruele cyclus kunnen de kliergroepen enigszins zwellen (stuwing) met het gevoel van verharding en volumetoename van de borsten, hetgeen bij de menstruatie verdwijnt. Dit verschijnsel is sterk individueel bepaald; bindweefsel en spierweefsel. De kliergroepen zijn omgeven door bindweefsel en door zeer dunmazig spierweefsel, waarvan de samentrekking helpt bij de ontlediging van de klieren (vergelijk het uitknijpen van spons); vetweefsel. Is diffuus verspreid over de borst. 1.1.4 baringskanaal Het baringskanaal (zie ook par. 3.2 Afwijkende baring) is het kanaal waardoor de foetus moet worden uitgedreven om geboren te worden. Het bestaat uit een benig en uit een week gedeelte, en heeft een gebogen vorm (afb. 1.6). Het benige deel van het baringskanaal (bekken, pelvis) (afb. 1.7) Het bekken wordt gevormd door twee heupbeenderen, het heiligbeen en het staartbeen. BSL - ALG_BK_1KZM - 1912_pvdh 9789031349661 025

26 Verloskunde en gynaecologie niveau 5 a b Afbeelding 1.6 Het benige baringskanaal, de vlakken van de bekkeningang (a) en bekkenuitgang (b) en de gebogen bekkenas (het midden van het baringskanaal). Os coxae, (heupbeen): wordt gevormd door drie met elkaar vergroeide afzonderlijke beenstukken: os ilium (darmbeen), os pubis (schaambeen) en os ischium (zitbeen). De heupbeenderen vormen de voorwand en de zijwanden van het bekken. Os ilium (darmbeen): vormt aan beide zijden het grote bekken. De bovenste bekkenkam heet crista iliaca en ventraal bevinden zich de spinae iliacae. De achterkant grenst aan het os sacrum en vormt daar het sacro-iliacale gewricht. Aan de voorkant gaat het darmbeen over in het schaambeen. Os pubis (schaambeen): ligt aan de voorkant van het baringskanaal. Waar de twee schaambeenderen samenkomen, vormen ze de symfyse. Onderaan vormen ze een boog, de arcus pubis. Os ischii (zitbeen): ligt onderaan en is voorzien van de ramus ossis ischii (zitbeenknobbel). BSL - ALG_BK_1KZM - 1912_pvdh 9789031349661 026

1 De voortplanting 27 Os sacrum (heiligbeen): bestaat uit vijf onderling vergroeide wervels en bevindt zich achteraan tussen beide os coxae (heupbeenderen), onder de laatste lumbale wervel. De bovenrand van de eerste sacrale wervel steekt naar voren uit en wordt promontorium genoemd. Os coccygis (staartbeen): bestaat uit vier onderling vergroeide, kleine wervels en is onderaan het sacrum bevestigd. Het staartbeen heeft enige beweeglijkheid ten opzichte van het sacrum. Sacrum en staartbeen vormen de achterwand van het bekken. conjugata vera (CV) os ileum (darmbeen) onderste lumbale wervel promontorium os sacrum (heiligbeen) linea terminalis os coccygis (staartbeen) diameter transversa (DT) bekkeningang tuber ischiadicum symfyse Afbeelding 1.7 Bekken van een vrouw. Aan het bekken onderscheidt men de bekkeningang en de bekkenuitgang. De bekkeningang is de toegang van het grote bekken naar het kleine bekken en is het vlak dat loopt over de bovenrand van de symfyse naar het promontorium, lateraal via de scherpe kam op het darmbeen, de linea terminalis, ook wel linea innominata genoemd. De afstand tussen de bovenrand van de symfyse en het promontorium heet de conjugata vera en deze bepaalt de ruimte van de bekkeningang in voor-achterwaartse richting. De dwarse diameter van de bekkeningang heet diameter transversa en deze bepaalt de ruimte van de bekkeningang in dwarse richting. Bij een normaal vrouwelijk bekken is de diameter transversa groter dan de conjugata vera en daardoor heeft de bekkeningang dus een ovale vorm in de dwarse richting. Het vlak dat loopt door de onderrand van de symfyse naar het onderste puntje van BSL - ALG_BK_1KZM - 1912_pvdh 9789031349661 027

28 Verloskunde en gynaecologie niveau 5 het staartbeen, lateraal via de zitbeenknobbels, noemt men de bekkenuitgang. Dit vlak heeft een ovale vorm in voor-achterwaartse richting Het vlak van de bekkeningang vormt de scheidingslijn tussen het grote en het kleine bekken. Het grote bekken ligt boven dit vlak en het kleine bekken eronder. In het kleine bekken liggen de inwendige geslachtsorganen. Het deel tussen bekkeningang en bekkenuitgang noemt men bekkenholte. De afmetingen van de bekkeningang kunnen radiologisch worden bepaald (radiopelvimetrie, bij voorkeur met behulp van MRI). De conjugata diagonalis is de afstand tussen de onderrand van de symfyse en het promontorium. Deze afstand kan bij vaginaal onderzoek worden vastgesteld indien het bekken in de voor-achterwaartse richting wat vernauwd is (afb. 1.8). conjugata diagonalis Afbeelding 1.8 Het meten van de conjugata diagonalis: de afstand tussen de onderkant van de symfyse en het promontorium. Voor-achterwaartse afmetingen: conjugata vera: gemiddeld 11 cm; de afstand tussen de bovenrand van de symfyse en het promontorium; conjugata diagonalis: gemiddeld 12,5-13 cm; de afstand tussen de onderrand van de symfyse en het promontorium. Deze afstand is bij BSL - ALG_BK_1KZM - 1912_pvdh 9789031349661 028

1 De voortplanting 29 vaginaal onderzoek alleen te meten indien het promotorium gevoeld kan worden. Dwarse afmeting: diameter transversa: de grootste dwarse afmeting bedraagt gemiddeld 13 cm. Het weke deel van het baringskanaal Het weke gedeelte van het baringskanaal (afb. 1.9) bestaat uit: uterus: vooral het onderste uterussegment, dat zich gedurende de baring vormt uit de isthmus en het bovenste deel van de cervix; vagina; bekkenbodem en perineum: een spiermassa die de achterwand en een deel van de zijwanden van het weke baringskanaal vormt. contractiering corpus uteri onderste uterussegment cervix uteri (met ontsluiting) blaas vagina Afbeelding 1.9 Het weke baringskanaal tijdens de baring. De werkelijke uitgang van het baringskanaal wordt gevormd door de weke delen. De as van de richting van de uitgang maakt een hoek van negentig graden met de as van de richting van de bekkeningang. De vulvaire ring vormt de opening en is excentrisch naar voren geplaatst. Door de combinatie van gebogen baringskanaal met een excentrisch gelegen opening als uitgang, waarbij de grootste afmeting van de BSL - ALG_BK_1KZM - 1912_pvdh 9789031349661 029

30 Verloskunde en gynaecologie niveau 5 bekkeningang (diameter transversa) dwars verloopt en de grootste afmeting van de bekkenuitgang in voor-achterwaartse richting, is meestal een draaiende beweging nodig om de kinderschedel geboren te laten worden. Dit noemt men de inwendige spildraai. vulva a commisura posterior b perineum Afbeelding 1.10 Excentrische vulva-opening en opgebold perineum, de bekkenas loopt door de commissura posterior. 1.1.5 mannelijke geslachtsorganen De mannelijke geslachtsorganen zijn: de testes, de epididymes (bijballen), de ductus deferentes (zaadleiders) en vesiculi seminales (zaadblaasjes), de prostaat, de penis en het scrotum (afb. 1.11). Testes (zaadballen) Beide testes, gelegen in het scrotum (balzak), hebben een ovale vorm en zijn gemiddeld 4-5 cm lang. De testes zijn omgeven door een kapsel, de tunica albuginea, en door de cremasterspier, die de testes omhoog kan trekken (retractiele testes). De testes worden bij de foetus in de buikholte aangelegd. Onder BSL - ALG_BK_1KZM - 1912_pvdh 9789031349661 030

1 De voortplanting 31 blaas ductus deferdns symfyse rectum vesicula seminalis prostaat urethra epididymis testis penis scrotum Afbeelding 1.11 Zijaanzicht van het mannelijke bekken. invloed van androgene hormonen dalen zij vanaf het begin van de achtste maand van de zwangerschap in het lieskanaal; in het begin van de negende maand dalen zij verder tot in het scrotum. Iedere testis bestaat uit 200-300 lobjes (lobuli), van elkaar gescheiden door bindweefselschotten (septula). Septula en lobuli komen bij elkaar in de hilus van de testis en vormen daar een netwerk (rete testis) dat uitloopt in 10-20 afvoerbuisjes (ductuli efferentes). De wanden van de tubuli seminiferi bevatten steuncellen (cellen van Sertoli) en kiemcellen (spermatogonia); uit deze kiemcellen ontwikkelen zich de zaadcellen (spermatozoa) (afb. 1.12). Tussen de tubuli ligt interstitieel bindweefsel, waarin zich de cellen van Leydig bevinden die testosteron produceren en waarschijnlijk ook geringe hoeveelheden oestrogenen onder invloed van LH. epididymis septum cellen van Leydig rete testis tubulus lobulus spermatozoa tubulus kiemcellen ductus deferens Afbeelding 1.12 Testis met epididymis (links) en dwarsdoorsnede van testisweefsel (rechts). BSL - ALG_BK_1KZM - 1912_pvdh 9789031349661 031

32 Verloskunde en gynaecologie niveau 5 Epididymis (bijbal) De epididymis ligt op en achter de testis. Hij bestaat uit een kluwen gekronkelde ductuli efferentes (die samen een zeven meter lange afvoerbuis vormen) die vanuit de rete testis komen en uitmonden in de ductus deferens. De epididymis heeft een depotfunctie; hier worden producten van de spermatogenese gedurende wel drie weken opgeslagen en kan verdere rijping optreden tot spermatozoa. Ductus deferens (zaadleider) De epididymis vormt aan de onderkant een kanaal: de zaadleider of ductus deferens. Deze loopt door het lieskanaal (in de funiculus spermaticus of zaadstreng) naar de buikholte en vervolgens in een scherpe bocht langs de blaas tot in de prostaat en mondt uit in de urethra. De ductus deferens is ongeveer 50 cm lang en heeft een dikke, gespierde wand. Door het lumen worden de spermatozoën (zaadcellen) vanuit de epididymis naar de urethra vervoerd. De funiculus spermaticus bevat behalve de ductus deferens ook de arteria spermatica en een zenuwtakje uit de nervus genitofemoralis. Vesiculae seminales (zaadblaasjes) De ductus deferens vormt vesiculae seminales (zaadblaasjes). Dit zijn buisvormige klieren die achter de blaas en voor het rectum liggen. Zij produceren een alkalisch vocht. Zij vormen 70% van het ejaculaat (zaadlozing). Prostaat De prostaat is gelokaliseerd onder de blaas, rondom de urethra-inplanting in de blaas, achter de symfyse en vóór het rectum. Via rectaal toucher kan de prostaat worden afgetast. De wand van de prostaat bevat veel glad spierweefsel. De prostaat heeft de grootte van een kastanje en bestaat uit drie kwabben. In de urethra bevinden zich ter hoogte van de prostaat ongeveer vijftien openingetjes waardoor prostaatvloeistof (zaadvloeistof) in de urethra kan komen. Rondom de urethra liggen de bulbo-urethrale klieren. De bijdrage van de prostaat aan het ejaculaat is 30%. Penis De penis (afb. 1.13) bestaat uit een penisbasis en een glans penis (eikel), met daartussen het grootste deel van de penis: het corpus penis. In de penis loopt de urethra, die met zijn ostium urethrae uitmondt in de top van de eikel. De glans is een verdikking op de top van de penis waarover een losse huidplooi loopt: het preputium BSL - ALG_BK_1KZM - 1912_pvdh 9789031349661 032

1 De voortplanting 33 (voorhuid), dat over de gehele glans kan worden teruggeschoven. Bij jonge kinderen is het preputium doorgaans verkleefd met de glans. De verkleving wordt geleidelijk minder. Bij een besnijdenis (circumcisie) wordt het preputium weggesneden. Dorsaal in de penis lopen de arteria en vena dorsalis penis. De penis dient als mictieorgaan (urineafvoer) en als copulatieorgaan. De vorm van de penis wordt bepaald door de corpora spongiosa (zwellichamen). Door prikkeling, vooral seksuele prikkeling, kan de penis komen tot: erectie. Dit is het zich oprichten en vergroten door toegenomen bloedtoevoer naar de zwellichamen en verminderde bloedafvoer uit de zwellichamen; immissio. Dit is het inbrengen van de penis in de vagina: de vaginale coïtus; ejaculatie. De verbinding met de blaas wordt afgesloten, zodat de zaadlozing kan plaatsvinden. Na de erectie verschijnt eerst wat voorvocht, gevolgd door prostaatvocht (ca. 1 ml) dat een lage ph heeft (< 7), onmiddellijk gevolgd door de zaadcellen afkomstig uit de ampulla van de zaadleider. Het grootste deel van het ejaculaat volgt hierna en is afkomstig van de zaadblaasjes (ca. 3 ml). Deze vloeistof is alkalisch (ph > 8,2) en bevat minder zaadcellen dan het eerste deel van het ejaculaat. De eerste ejaculaatfractie (met hoge spermatozoaconcentratie) kan afzonderlijk worden opgevangen (splitsperma) en worden benut bij kunstmatige inseminatie. Bij de ejaculatie contraheert de prostaat, zodat de zaadvloeistof met enige kracht naar buiten wordt gestoten. arteria en vena dorsalis penis corpus cavernosum (groot zwellichaam) urethra corpus spongiosum Afbeelding 1.13 Dwarsdoorsnede van de penis. BSL - ALG_BK_1KZM - 1912_pvdh 9789031349661 033