Beleidsplan 2014/2015 Stichting Centrum voor patiëntveiligheid Foundation 1
Voorwoord Geachte lezer, Voor u ligt het beleidsplan van de Stichting Centrum voor patiëntveiligheid Foundation, afgekort CVPF, opgericht te leiden op 7 augustus 2014. Dit beleidsplan heeft betrekking op 2015. Op het moment van schrijven maak ik plaats voor een nieuwe voorzitter, de heer Nick van de Perre. Met zijn uitgebreide ervaring in de gezondheidszorg en een achtergrond in de cognitieve psychologie en ervaring met veiligheidsmanagementsystemen is hij de perfecte kandidaat om de stichting verder uit te bouwen. Daar het CVPF een nieuwe jonge stichting is zal haar eerste focus liggen op het opbouwen van capaciteit op het gebied van funding en het aantrekken van relevante personen om de levensvatbaarheid voor de lange termijn veilig te stellen. De stichting zet zich in eerste plaats in om de veiligheid van zorg te verbeteren. Dit beoogt ze te doen door kennis op het gebied van risico management en menselijk falen te verspreiden. De eerste concrete werkzaamheden van de stichting zullen dan ook betrekking hebben op het ontwikkelen van een geaccrediteerde Nederlandstalige human error training voor de gezondheidszorg, hetgeen ook het speerpunt zal zijn van de stichting voor de komende jaren. In het verlengde hiervan beoogt de stichting zowel fundamenteel onderzoek als technologische ontwikkelingen te stimuleren die de patiëntveiligheid vergroten. Het bestuur is er van overtuigd dat het beleidsplan dat voor u ligt een solide eerste stap is voor een de jonge stichting die het CVPF Foundation is, om een langdurig effect te bewerkstelling in de gezondheidszorg. Hoogachtend, S.D.E Diekstra, mede-oprichter en voorzitter Bestuur 2014 Leiden, 10 maart 2015 Inhoudsopgave 2
1. Inleiding 4 2. Strategie 5 2.1 Statutaire doelstelling 5 2.2 Afwezigheid winstoogmerk 5 2.3 Bestemming liquidatiesaldo 5 2.4 Huidige situatie 5 2.5 Personele bezetting 5 2.6 Missie 6 2.7 Visie 6 3. Beleid 7 3.1 Te verrichten werkzaamheden van de instelling 7 3.2 Werving en beheer van gelden 7 3.2.1 Incidentele en structurele fondsenwerving 7 3.2.2 Principes 8 3.2.3 Fondsenwerving en communicatie 8 3.2.4. Kosten fondsenwerving 9 3.3 Vermogen van de stichting 9 3.4 Bestedingsbeleid 9 3.5 Beschikkingen over het vermogen van de instelling 9 4. Overige 10 4.1 Beloningsbeleid 10 4.2 Beschrijving administratieve organisatie 10 4.3 Publicatieplicht 10 5. Referenties 11 3
1. Inleiding Ziekenhuizen zijn er om ons op te vangen als we het meest kwetsbaar zijn, als ons lichaam beschadigd is of het laat afweten. Mensen werkzaam in de gezondheidszorg erkennen onze menselijkheid en zetten alles in het werk om ons beter te maken. Helaas komt het voor dat er binnen ziekenhuizen, klinieken, huisartsenpraktijken en verzorgingstehuizen fouten gemaakt worden tijdens het behandelproces van patiënten. Zo kan er sprake zijn van een foutieve diagnose, een verkeerde (hoeveelheid) medicatie die wordt toegediend, of een links-rechts verwisseling in de operatiekamer. Handelingen die schadelijke consequenties hebben voor patiënten, niet zelden met een dodelijke afloop. Niet alleen patiënten leiden zwaar onder deze gevolgen, ook artsen en verpleegkundigen lopen veelal rond met een knagend schuldgevoel over fouten die ze hebben gemaakt of incidenten waar ze bij betrokken waren. Vaak spelen factoren een rol die niet direct voor de hand liggen. Zo blijkt veelal dat het werk slecht georganiseerd is en er sprake is van chronisch overwerken, mentale uitputting en veel meer andere factoren waar de zorginstelling en het management invloed op heeft. Artsen, verpleegkundigen en andere zorgverleners doen hun best om patiënten zo goed mogelijk te helpen. Helaas wordt de menselijkheid van deze professionals die zo hard voor onze gezondheid werken, lang niet altijd erkend. Van hen worden nog altijd te vaak bovenmenselijke prestaties vereist, met als gevolg dat fouten in de gezondheidszorg veel meer mensenlevens eisen dan zelfs het verkeer. Het hoge aantal slachtoffers, volgens officiële cijfers van NIVEL (2013) overlijden er in Nederland meer dan 1000 patiënten door een fout, geeft aan dat er enorme ruimte is voor verbetering. Stichting Centrum voor Patiëntveiligheid Foundation (CVPF) ontwikkelt training voor zorginstellingen op het gebied van hoe maken mensen fouten?, vertaalt kennis uit de veiligheidswetenschappen naar de zorg en geeft inzicht in human error ofwel het menselijk falen. Op verzoek van zorginstellingen in Nederland past CVPF samen met professionals uit de zorg kennis uit de veiligheidswetenschappen toe om zowel de patiëntveiligheid maar ook de gezondheid en het welzijn van mensen die werken in de zorg te verhogen. Een fout kan vaak, maar niet altijd worden voorkomen, vandaar dat het CVPF ook veel aandacht besteed aan hoe gevolgen van een fout zoveel mogelijk kunnen worden voorkomen. In de Nederlandse zorg is de afgelopen jaren veel bezuinigd. Daardoor kunnen zorginstellingen niet altijd datgene doen aan patiëntveiligheid dat ze zouden willen doen of dat wenselijk is. Het streven is om alle dienstverlening van CVPF gratis of tegen een zwaar gereduceerd tarief voor zorginstellingen aan te bieden, zodat zorginstellingen financieel worden ontlast en zoveel mogelijk middelen beschikbaar houden voor het allerbelangrijkste: de best mogelijk zorg voor patiënten. 4
2. Strategie 2.1 statutaire doelstelling De doelstelling van de stichting is opgenomen in artikel 2.1 van de statuten en luidt als volgt: De stichting heeft als doel het verbeteren van de lichamelijke en geestelijke gezondheid van de wereldbevolking in het algemeen en dat van patiënten en medewerkers binnen de gezondheidzorg in het bijzonder. De stichting richt zich op het ontplooien van initiatieven die daar direct of indirect aan bijdragen, in het bijzonder op het verbeteren van patiëntveiligheid en alle daaraan gerelateerde aspecten.. Deze doelstelling dient het algemeen belang. 2.2 Afwezigheid winstoogmerk De instelling heeft geen winstoogmerk, zoals blijkt uit artikel 2.3 van de statuten en uit de feitelijke werkzaamheden. De instelling streeft niet naar winst omwille van de winst zelf. Dit blijkt uit het feit dat de instelling de met de activiteiten behaalde opbrengsten ten goede laat komen aan haar doelstelling. 2.3 Bestemming liquidatiesaldo Zoals blijkt uit artikel 16.3 van de statuten zal een batig liquidatiesaldo moeten worden besteed ten behoeve van een ANBI met een soortgelijke doelstelling of van een ANBI met een soortgelijke doelstelling of van een buitenlandse instelling die uitsluitend of nagenoeg uitsluitend het algemeen nut beoogt en die een soortgelijke doelstelling heeft. 2.4 Huidige situatie Stichting Centrum voor Patiëntveiligheid Foundation is opgericht op 7 augustus 2014. De stichting richt zich in 2014 en 2015 op het inrichten en de opbouw van de organisatie, zowel voor de dagelijkse gang van zaken, haar projecten en de fondsenwerving. 2.4 Personele bezetting Het bestuur bestaat uit de volgende personen: Voorzitter: Serge Diekstra (tot 25 Maart 2015) Nick van de Perre (Vanaf 25 Maart 2015) Secretaris: Penningmeester: Gert-Jan Kamps Bart Hoogvelt De raad van toezicht wordt gevormd door de volgende personen: Voorzitter: Secretaris: Algemeen Lid: Chris Wallner Daniëlle Swets Sandra Zovko 5
De volgende personen hebben zitting in de patiëntveiligheidsraad: Algemeen lid: Wilnus Versteijnen 2.6 Missie De missie van CVPF is om de zorg zo veilig als mogelijk te maken. Daarbij past ze het principe uit de veiligheidsprofessie toe van ALARP: het reduceren van het patiëntveiligheidsrisico tot As Low As Reasonably Practicable, zo laag als redelijkerwijs mogelijk is. Haar hoofdinstrumenten daarbij zijn kennis uit de veiligheidswetenschappen en een nauwe samenwerking met de zorg om deze toe te passen, en alles wat zij daarbij leert te delen met de zorg en toe te passen voor continue verbetering. Het verbeteren van het welzijn en plezier in het werk van mensen die werken in de zorg is zo nauw vervlochten met patiëntveiligheid dat dit een onlosmakelijk onderdeel is van de missie van de stichting. Als de mensen die de zorg verlenen niet optimaal kunnen presteren, loopt de patiënt extra risico. 2.7 Visie Onze visie komt voort uit de waardering voor de mens en al haar karakteristieken, functionerend binnen moderne, complexe organisaties. We kunnen fundamentele eigenschappen van mensen niet veranderen, maar we kunnen de omgeving waarin mensen werken zo goed mogelijk inrichten om aan te sluiten op de mogelijkheden en beperkingen van mensen, met als uiteindelijk doel een duurzame en veilige gezondheidszorg waarbij alle vermijdbare negatieve medische gevolgen gerelateerd aan het operationele proces niet meer voorkomen. Het CVPF leeft naar de informele lijfspreuk van de veiligheidswetenschappen, opgetekend door de beroemde veiligheidswetenschapper James Reason: We cannot change the human condition, but we can change the conditions humans work in. Mensen zijn veel foutgevoeliger dan we zouden willen. Alleen door dit echt te onderkennen en met diep inzicht in hoe maken mensen fouten? kunnen we het probleem zo goed mogelijk oplossen, daar hoopt het CVPF met haar activiteiten een bijdrage aan te leveren. 6
3. Beleid 3.1 Te verrichten werkzaamheden van de instelling. De Stichting verricht in het jaar 2014 en 2015 de volgende werkzaamheden; 1. Het ontwikkelen van een eerste, maar volledige versie van een hoge kwaliteit eendaagse training Understanding Human Error, een algemene training voor artsen, verpleging en management van ziekenhuizen om inzicht en kennis te verschaffen over menselijk falen en relevante kennis uit de veiligheidswetenschappen. 2. Het vinden van twee Nederlandse ziekenhuizen die onderdeel willen zijn van een pilot om deze cursus te evalueren en te testen. 3. Het verkrijgen van erkenning van de kwaliteit en bruikbaarheid van haar Understanding Human Error training van officiële instellingen met aanzien in de gezondheidszorg en de samenleving in het algemeen. 4. Het aanjagen van geavanceerde technologische (onderzoeks-)projecten zoals een geautomatiseerde Global Trigger Tool (James, 2013) en onderzoek naar het gebruik van intelligente systemen, zoals artificial intelligence, in ziekenhuizen om een beeld te krijgen van de mogelijkheden en uitdagingen van intelligente technologie in ziekenhuizen om patiëntveiligheid te verhogen. Naast inzicht behoefte dit secundaire doel nog geen concrete resultaten op te leveren over de periode 2014-2015. 3.2 Werving en beheer van gelden. 3.2.1 Incidentele en structurele fondsenwerving 1 (noot: we hebben hierbij de opzet van de SPZA gevolgd) Het CVPF onderscheidt incidentele en structurele fondsenwerving. Onder incidentele fondsenwerving verstaat het CVPF: 1. Projectvoorstellen. Het CVPF vraagt financiële en materiële steun als daar behoefte aan is voor een specifiek project of programma. Het CVPF dient bij een of meer organisaties of fondsen een projectvoorstel in. Projectvoorstellen kunnen ook een subproject betreffen, zoals het ontwikkelen van hoge kwaliteit videomateriaal ter ondersteuning van de opleiding understanding human error. 2. Acties Initiatieven van particulieren en organisaties moedigen we aan, zolang deze met CVPF zijn afgestemd en door CVPF geaccordeerd. Patiëntveiligheid vergt een genuanceerde boodschap. Bestuursleden zijn dan betrokken om te begeleiden en om de actie te onderstrepen, en mogelijk ook om de opbrengst in ontvangst nemen. 3. Presentaties. 1 Voor deze indeling hebben we de opzet van de Stichting Projecten Zuid-Afrika gevolgd: http://www.spza.org/nl/wie-we-zijn-topmenu-42/aanpak/210-fondsenwerving-spza.html. 7
Op uitnodiging geven we een graag een presentatie over patiëntveiligheid om in contact te komen met potentiele funders. 4. Donaties. Door middel van de dienstverlening van geef.nl maken we het kleine donateurs mogelijk om direct aan de stichting te doneren. Onder structurele fondsenwerving verstaat het CVPF: 1. Het onderhouden van relaties met ondernemingen en organisatie die potentieel sponsor kunnen en zouden willen worden van CVPF. 2. Het vastleggen in een overeenkomst met sponsors van een meerjarig sponsorcommitment, dit heeft de voorkeur ten opzichte van eenmalige donaties omdat het hier gaat om de duurzaamheid van de stichting en haar infrastructuur. 3. Het actief werven van presentatiemogelijkheden op plekken waar potentiele sponsors kennis kunnen nemen van de stichting en waar zij voor staat. Deze presentaties hebben een inhoudelijk karakter en dragen de kennis van de stichting uit. 3.2.2 Principes Onze fondsenwerving is gebaseerd op de volgende principes: 1. Het CVPF maakt geen gebruik van betaalde intermediairs zoals marketing bureaus en call centers. Wel maken we gebruik van de dienstverlening van geef.nl om kleine donateurs de mogelijkheid te geven om eenmalig of per automatische overschrijving te doneren. De kosten hiervan zijn 8% van de donatie. 2. Het CVPF houdt zich aan richtlijnen en gedragscodes voor goede doelen. 3. Het CVPF houdt zich aan de eisen die horen bij het keurmerk 'Certificaat voor Kleine Goede Doelen' van het Centraal Bureau Fondsenwerving (CBF). Het CBF bepaalt o.a. dat goede doelen niet meer dan 25% van hun inkomsten aan fondsenwerving mogen besteden. 4. Het CVPF werft alleen incidenteel fondsen (via projectvoorstellen, acties en presentaties) als dat nodig is. We houden contact met (voormalige) donororganisaties om hen op de hoogte te houden van onze activiteiten. 3.2.3 Fondsenwerving en communicatie Onze communicatie is primair inhoudelijk, het informeren van de samenleving over de kennis van de stichting, de fondsenwerving vloeit daar natuurlijk uit voort. Pas nadat een partij van onze kennis op de hoogte is en op basis van dat belang kan en zou willen doneren, volgt een inspanning ten behoeve van fondsenwerving. 8
3.2.4 Kosten fondsenwerving Fondsenwerving kosten komen primair neer op reis- en communicatiekosten. Het betreft in hoofdzaak kosten voor kantoormaterialen, porto, telefoon/fax en reizen. De overige fondsenwerving kosten, bijvoorbeeld van transacties via ideal en GeefGratis, worden in de financiële administratie apart vermeld onder Overheadkosten. Donateurs worden geworven direct door het bestuur en vrijwilligers van de Stichting. 3.3 Vermogen van de stichting. De stichting houdt niet meer vermogen aan dan redelijkerwijs nodig is voor de continuïteit van de voorziene werkzaamheden ten behoeve van de doelstelling van de stichting. 3.4 Bestedingsbeleid. De stichting besteedt de verkregen inkomsten conform de doelstelling aan de volgende projecten: - Het ontwikkelen, testen, evalueren en continue verbeteren van de Human Error Training. - Het aanbieden van consultancy, gratis of tegen een zwaar gereduceerd tarief, gericht op het toepassen van kennis uit de veiligheidswetenschappen, aan zorginstellingen. - Het stimuleren en (laten) uitvoeren van onderzoek in lijn met de doelstelling van de Stichting. 3. 5 Beschikkingen over het vermogen van de instelling. Op grond van artikel 7.2 van de statuten van de stichting (bepaling omtrent besluitvorming door het bestuur) en haar feitelijke werkzaamheid heeft geen enkele (rechts)persoon doorslaggevende zeggenschap binnen de instelling. Aldus kan geen enkele (rechts)persoon beschikken over het vermogen van de instelling als ware het eigen vermogen. 9
4. Overige 4.1 Beloningsbeleid De leden van het bestuur en de raad van toezicht ontvangen conform de bepalingen in artikel 3.6 en 8.5 van de statuten voor de door hen in die hoedanigheid verrichte werkzaamheden geen andere beloning dan een vergoeding voor gemaakte onkosten en een niet-bovenmatig vacatiegeld. 4.2 Beschrijving administratieve organisatie De administratie van de instelling wordt gevoerd door de secretaris, Gert-Jan Kamps. Voorts zal de financiële administratie gevoerd worden door de penningmeester, Bart Hoogvelt. De jaarrekening van de stichting zal opgesteld worden door een externe accountant. 4.3 Publicatieplicht De instelling voldoet aan haar publicatieplicht door middel van de website http://www.cvpf.nl en http://www.centrumvoorpatientveiligheid.nl 10
5. Referenties James, J.T. (2013). A New, Evidence-based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care. Journal of Patient Safety, 9 (3), 122 128. Nivel, Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (2013). Monitor Zorggerelateerde schade 2011/2012. Dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. 11