Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Met onderstaand formulier kunt u een Woonfonds Overlijdensrisicoverzekering aanvragen. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: woonfonds.orv@achmea.nl. Woonfonds kent een online acceptatieproces. Zodra dit formulier getekend ontvangen is, ontvangt de verzekerde een sms met daarin de inlogcode om de gezondheidsverklaring in te vullen. De velden met een sterretje * zijn verplicht. Als deze velden niet zijn gevuld, kunnen wij helaas geen offerte uitbrengen. 1 Adviseur Tussenpersoonnummer Naam kantoor * Adviseur * E-mailadres* Straat en huisnummer Postcode Woonplaats 2 Gegevens overlijdensrisicoverzekering Looptijd Gewenste ingangsdatum* Einddatum* Verzekerd bedrag** Bij Woonfonds is het mogelijk om naast het Annuïtair of Lineair dalend bedrag ook een gelijkblijvend bedrag te verzekeren in één overlijdensrisicoverzekering. Annuïtair dalend bedrag Lineair dalend bedrag Gelijkblijvendbedrag Annuïteitenpercentage** **Alleen bij Annuitair dalend bedrag Rookgedrag Rookgedrag verzekerde** Roker Niet roker **Voor het niet-rokerstarief moet de verzekerde ten minste twee jaar gestopt zijn met roken. En op het moment van stoppen jonger zijn van 43 jaar. Met roken bedoelen we ook het gebruik van andere middelen met nicotine, zoals kauwgom, pleisters, tabletten, inhalers en elektrische sigaretten.
3 Verzekeringnemer Naam Geslacht* Man Vrouw 1e Achternaam* Tussenvoegsel(s) Voorletters* Geboortenaam Persoonsgegevens Geb.datum* Geboorteplaats* Nationaliteit* Adres Straat en huisnummer* Postcode* Woonplaats* Land* Bankgegevens IBAN rekeningnummer* Voorbeeld Rekeninghouder* Contactgegevens Mobiel telefoonnummer* Vast telefoonnummer E-mailadres*
4 Verzekerde Gelijk aan Verzekeringnemer Als verzekerde afwijkt, dan graag onderstaande gegevens invullen Naam Geslacht* Man Vrouw 1e Achternaam* Tussenvoegsel(s) Voorletters* Geboortenaam Persoonsgegevens Geb.datum* Geboorteplaats* Nationaliteit* Land van herkomst (**) (**) Als anders dan land waarin u nu woont Adres Straat en huisnummer* Postcode* Woonplaats* Land* Contactgegevens Mobiel telefoonnummer* Vast telefoonnummer E-mailadres
5 Begunstigde en premieverschuldigheid Standaardbegunstiging Verzekeringnemer is ongelijk aan verzekerde 1e Verzekeringnemer(s) 2e Echtgenoot / geregistreerd partner van de verzekeringnemer 3e Kinderen van de verzekeringnemer 4e Erfgenamen van de verzekeringnemer Verzekeringnemer en verzekerde gelijk: 1e Echtgenoot / geregistreerd partner van verzekeringnemer 2e Kinderen van de verzekeringnemer 3e Erfgename van de verzekeringnemer Afwijkende begunstiging Premieverschuldigheid: Is premieverschuldigheid** t.b.v. erfbelasting van toepassing: ja nee ** Premieverschuldigheid is alleen mogelijk bij een afwijkende begunstiging. Indien ja, dan moet de begunstigde deze aanvraag ook ondertekenen. 6 Pandhouder Verpanden Ja Nee Aan wie moet de verzekering verpand worden? Woonfonds Hypotheken (Achmea Bank N.V.) Anders namelijk
Klachten en toepasselijk recht Vanzelfsprekend doen wij onze uiterste best om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Toch is het mogelijk dat u ergens ontevreden over bent. Neem in zo n geval eerst contact op met uw adviseur of contactpersoon. Wilt u toch een klacht indienen dan kan dit per e-mail via onze website www.woonfonds.nl (klacht indienen) of schriftelijk naar Woonfonds Hypotheken t.a.v. Klachtenbureau, Postbus 54, 7300 AB Apeldoorn. Als wij er naar uw mening niet in slagen om het probleem tot uw tevredenheid op te lossen, kunt u, indien een natuurlijk persoon bent die niet handelt in de uitoefening van een beroep of bedrijf, zich wenden tot: Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG, Den Haag, telefoon (070) 333 89 99, www.kifid.nl. Op deze financiële dienst is uitsluitend Nederlands recht van toepassing. Privacy Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij binnen de Achmea Groep voor het accepteren van de aanvraag, het uitvoeren van een verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, relatiebeheer en ten behoeve van fraudepreventie. Ook kunnen wij deze gegevens gebruiken om de klant te informeren over relevante producten en diensten. Als de klant geen prijs stelt op informatie over producten of diensten, dan kunt u dit schriftelijk melden bij Woonfonds Hypotheken, Postbus 54, 7300 AB Apeldoorn. Opmerkingen
Machtiging automatische SEPA incasso Door ondertekening van dit formulier geeft u Woonfonds toestemming om doorlopend incassoopdrachten te sturen naar uw bank om de premie van deze overlijdensrisicoverzekering af te schrijven. Uw bank schrijft doorlopend een bedrag (de premie) van uw rekening af, volgens de incasso-opdracht van Woonfonds (onderdeel van Achmea). Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. U moet dit doen binnen 56 dagen. Neem hiervoor contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. De af te schrijven bedragen vindt u terug in het overzicht dat de adviseur u heeft getoond. De maandelijkse premie schrijven wij in de eerste acht werkdagen van de maand van uw rekening af. Het incassant ID-nummer van Woonfonds is NL85ZZZ080770090010. U vraagt deze verzekering aan per eerder genoemde gewenste ingangsdatum. Soms start de verzekering later, bijvoorbeeld omdat de medische acceptatie nog niet is afgerond. Start de verzekering later, dan betaalt u alleen premie voor de dagen dat u bent verzekerd. Wij incasseren de premie vanaf het moment dat de verzekering helemaal in orde is gemaakt. Dit betekent dat de eerste afgeschreven premie kan afwijken van de door uw adviseur getoonde premies. U accepteert dat de afgeschreven premie afwijkt van het premieoverzicht. U gaat ermee akkoord dat we deze premie op een ander moment afschrijven dan de eerste acht werkdagen die gelden voor volledige maandpremies. U gaat er mee akkoord dat we u hiervoor geen aparte aankondiging sturen. Voorwaarden Bij deze verzekering horen de productvoorwaarden Woonfonds ORV14 WFH. Hierin leggen wij een aantal begrippen uit. En vertellen wij wat uw en onze rechten en verplichtingen zijn. U vindt deze voorwaarden op www.woonfonds.nl. Leest u deze informatie goed door voordat u dit document ondertekent. Door ondertekening verklaart de verzekeringnemer dat zij de productvoorwaarden van deze verzekering, heeft kunnen lezen. Onjuiste informatie Bij het afsluiten van deze verzekering stellen wij u vragen. Maar bijvoorbeeld ook in de medische beoordeling. U bent wettelijk verplicht om alle vragen volledig en eerlijk te beantwoorden. Deze verzekering keert uit bij overlijden van de verzekerde. Blijkt achteraf dat u of de verzekerde onjuiste informatie hebt gegeven? Dan kunnen wij minder uitkeren. Of zelfs helemaal niets. Ook mogen wij de verzekering stoppen. Handtekening verzekeringnemer: Plaats & datum: Optie: Handtekening eerste begunstigde bij premieverschuldigdheid: Plaats & datum: Ter verantwoording Uw persoonlijke gegevens Wij gebruiken uw gegevens: om uw verzekering af te kunnen sluiten en uit te voeren om fraude te voorkomen en tegen te gaan om (klant)onderzoek te doen om ons aan de wet te houden om u te informeren over onze producten en diensten Wij gaan zorgvuldig met uw gegevens om. Wij houden ons aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. Hierin staan de regels van de Wet bescherming persoonsgegevens voor banken en verzekeraars. Binnen de Achmea Groep, waar Woonfonds Hypotheken onderdeel van is, is Achmea B.V. de Verantwoordelijke voor de verwerking van uw persoonsgegevens. Het Privacybeleid van Achmea kunt u vinden op onze website: www.woonfonds.nl onder het kopje Privacy Statement. Bedenktijd Bij het begin van de verzekering krijgt u van ons uw polis. Binnen 30 dagen kunt u ons laten weten dat u de verzekering toch niet wilt. Schrijf ons daarvoor een brief. Of stuur een e-mail naar woonfonds.orv@achmea.nl. Wij stoppen dan de verzekering. Had u al premie betaald? Dan ontvangt u deze terug.