Pandemic Influenza: wat staat ons te wachten? Van 17 tot en met 21 juli 2006 werd er onder auspiciën van de Pan American Health Organization (PAHO) in Barbados een workshop gehouden over pandemic preparedness in het Caraibisch Gebied. We moeten ons bezig houden met wat er nú gebeurt, we moeten ons voorbereiden voor een onzekere toekomst, en we moeten paraat zijn om een rampsituatie op te vangen, zo formuleerde Dr. Oscar J. Mujica van de PAHO de uitdagingen waarvoor pandemische influenza de wereldgemeenschap plaatst. De strategie van de World Health Organization (WHO) is tweeledig: enerzijds moeten we maatregelen nemen om de kans op een pandemie te verkleinen, anderzijds moeten we maatregelen nemen om de impact van een eventuele pandemie te minimaliseren. Influenza vertoont zich vandaag in de wereld in 3 gedaanten: 1) Seasonal Influenza ( Griep ) 2) Avian Influenza ( Vogelgriep ) 3) Pandemic Influenza ( Pandemische griep ) Seasonal infuenza is de gewone griep die jaarlijks onder de mensen heerst. Dit is een ziekte die meestal na een paar dagen over is, maar die wel dodelijk kan verlopen bij bejaarden, baby s en bij mensen met een zwakke gezondheid. Het virus van seasonal influenza komt voornamelijk bij mensen voor en wordt daarom ook wel het human influenza virus genoemd. Avian influenza is een ziekte door een influenza virus dat onder vogels circuleert en vogels meer of minder ernstig ziek maakt. Dit virus verschilt van het humane virus, maar kan soms ook mensen infecteren en ziek maken. Af en toe kan dit virus muteren tot een nieuw virus dat ook onder mensen kan circuleren, met andere woorden: het kan veranderen in een human virus. Pandemic infuenza is een wereldwijde epidemie van griep door een nieuw human virus dat verschilt van de human virussen die de jaarlijkse griepseizoenen (seasonal influenza) veroorzaken. Het verschilt ook van de avian virussen van vogels. Pandemische influenza is zeldzaam: een keer in de tien tot veertig jaar treedt er een pandemie op. In de afgelopen 100 jaar zijn er drie pandemieën geweest: in 1918, 1957 en 1968. Voordat er een pandemie kan optreden moeten er drie dingen gebeuren. Ten eerste: er moet een nieuw type influenza virus ontstaan waartegen de mensen nog helemaal geen weerstand hebben kunnen ontwikkelen. Ten tweede: het virus moet zich in mensen kunnen vermenigvuldigen en mensen ziek maken Ten derde: het virus moet in staat zijn makkelijk van mens op mens over te gaan.
Voor wat betreft het H5N1 vogelgriep virus is aan de eerste twee voorwaarden voldaan. Van de derde voorwaarde is tot op heden nog geen sprake. Nu kunnen zich drie scenario s ontwikkelen: De huidige vogelgriep-epidemie in de wereld blijft zich uitbreiden naar verschillende landen: dit zal een zware economische prijs met zich meebrengen voor de aangetaste landen, doordat kippen en andere vogels massaal sterven of moeten worden afgeslacht; Een langzame, trapsgewijze, geleidelijke verandering van H5N1 met geleidelijke toename van besmettelijkheid voor mensen en andere veranderingen in het virus, waarbij epidemieën gelokaliseerd kunnen blijven of geleidelijk kunnen overgaan in een pandemie: er is enige tijd beschikbaar om mitigerende maatregelen te nemen; Het derde scenario is dat van een snelle, wereldwijde epidemie: er is dan weinig tijd om beschermende maatregelen te nemen. Een influenza pandemie heeft zware gevolgen voor alle landen die worden getroffen: Inkomens: financiële schade door sterfte onder kippen, door afslachten van zieke dieren, door afname van economische activiteiten Volksgezondheid: toename van morbiditeit en mortaliteit, verhoogde kosten, overbelasting van poliklinieken en ziekenhuizen Het bestuur: verhoogde druk op bestuurders en regeerders om te zorgen voor veiligheid, voor medische hulp, voor het draaiende houden van maatschappelijke instituten Humanitaire behoeften: vrijheidsbeperkende maatregelen (isolatie en quarantaine, verplichte vaccinatie en medicatie, verbod op samenscholingen), lamlegging van publieke dienstverlening, zoals sluiting van scholen en bedrijven, als opzettelijke maatregel of door hoog ziekteverzuim Economie: verstoring van handel, transport en toerisme, stagnatie in de aanvoer van essentiële goederen. Het is daarom zaak dat er maatregelen genomen worden om de schade te beperken. Hoe eerder gevallen van H5N1 vogelgriep of gevallen van een nieuw humaan virus worden ontdekt en hoe eerder er maatregelen genomen kunnen worden om verspreiding tegen te gaan, hoe meer effect deze maatregelen zullen hebben. Een epidemie van influenza is in twee maanden voorbij. Het maakt heel wat uit of je binnen twee weken na het eerste geval maatregelen neemt of dat je pas na 4 weken in actie komt. De voortgang van een epidemie kan worden uitgedrukt in een mathematisch model met de volgende formule: R = k. β. D = 1 Hierbij staat k voor het aantal contacten tussen besmette mensen met nog niet besmette mensen per tijdseenheid, β voor de efficiëntie van de transmissie, en D voor de duur van de besmettelijkheid van besmette personen. R is de basale groeisnelheid van een epidemie.
Als R = 1, dan zal elke besmette persoon per tijdseenheid een nieuwe besmette persoon produceren : de epidemische curve is dan een horizontale lijn. Als R < 1, dan zal elke besmette persoon per tijdseenheid minder dan een nieuwe besmette persoon opleveren: de epidemische curve vertoont dan een daling en de epidemie loopt ten einde. Als R > 1, dan zal de epidemische curve een stijging vertonen en blijft de epidemie om groeien. Als we een epidemie willen afremmen dan moeten we R snel reduceren, en wel in elke lokaliteit waar zich ziektegevallen voordoen. We kunnen k reduceren door zieke mensen te isoleren, door blootgestelde mensen in quarantaine te houden, en door de sociale afstand tussen mensen te vergroten (bijv. door scholen en markten te sluiten). We kunnen β verminderen door beschermende kleding, kapjes over mond en neus, handschoenen, condooms, etc. We kunnen D verminderen door medicijnen toe te dienen, zoals antivirale medicijnen, antibiotica. Voor elke infectieziekte en elke epidemische situatie, inclusief eventuele mitigerende maatregelen, kan er een mathematisch model gemaakt worden. De Centers for Disease Control (CDC) hebben zulke mathematische modellen gemaakt voor pandemische influenza. Voor deze modellen is gebruik gemaakt van wat er bekend is over k, β en D tijdens vorige pandemieën. Het gaat daarbij om groottes voor deze parameters zoals die zijn gemeten voornamelijk in de VS. Desondanks kunnen deze modellen bijzonder nuttig zijn voor andere landen, en ook voor Suriname, niet om precies te voorspellen wat er zal gebeuren, maar om een beeld te krijgen van mogelijke scenario s die zich kunnen voordoen, zodat er beter plannen gemaakt kunnen worden. Elke planning voor een toekomstige situatie gebeurt in een sfeer van onzekerheid waarbij er keuzes gemaakt moeten worden, risico s moeten worden afgewogen en prioriteiten gesteld moeten worden. In die sfeer van onzekerheid moeten de best mogelijke beslissingen genomen worden, gebaseerd op ons beste weten. Daarbij kunnen we modellen gebruiken. Goede modellen illustreren de stand van onze wetenschappelijke kennis en maken duidelijk hoe wij denken dat zaken in elkaar zitten en met elkaar verbonden zijn. Modellen zijn vereenvoudigingen van de werkelijkheid en werken daardoor verhelderend. Modellen helpen ons inzien wat de meest belangrijke punten zijn in een complex web van oorzaken en gevolgen. Mathematische modellen hebben als extra voordeel dat er statistische (on)zekerheidsintervallen rondom geschatte parameters kunnen worden bepaald. Wiskundigen die modellen maken hebben cijfers nodig. Voor de modellen die CDC ontwikkelde voor pandemische influenza komen deze cijfers van de pandemieën van 1957, 1968 en 1918. Alhoewel het zeker is dat er een pandemie komt, kunnen we ondanks de modellen nooit weten wanneer, waar en hoe deze pandemie zich zal manifesteren. Maar we moeten wel plannen. De
WHO heeft pandemische influenza uitgeroepen tot een zaak van prioriteit op wereldschaal. Suriname heeft als zelfstandige natie in de wereld van natiestaten medeverantwoordelijkheid voor de wereldgezondheid. Niet alleen voor onszelf, maar ook voor de rest van de wereld zijn wij verplicht ons in te zetten ter voorkoming en ter beperking van een eventuele pandemie. Op de workshop in Barbados hebben gezondheidswerkers en overheidsfunctionarissen van het Caraibisch gebied geleerd om de CDC modellen (software) te gebruiken om: te verwachten aantallen ziektegevallen, hospitalisaties en sterfgevallen bij een eventuele pandemische influenza epidemie te schatten ; de capaciteit van hun gezondheidszorgsystemen (ziekenhuizen, intensive care units, poliklinieken) in dit verband te evalueren ; het aantal verloren arbeidsdagen door ziekteverzuim en de directe economische schade te schatten. Influenza pandemieën hebben zich voorgedaan in 1847, 1889, 1918, 1957 en 1968, met tussenpozen variërend tussen de 11 en de 42 jaar. Er zijn nu sedert de laatste pandemie meer dan 35 jaar verstreken. Als een pandemie ergens in de wereld begint hebben we maar een paar weken de tijd om iets te doen. De pandemie van 1957-1958 begon in februari 1957 in China en bereikte Noord Amerika in juni en Zuid-Amerika in juli van dat jaar. De pandemie van 1918 begon vermoedelijk in maart 1918 in Noord Amerika en bereikte in juni 1918 het Verre Oosten. Elke pandemie bestaat uit meerdere achtereenvolgende epidemische golven, per golf kan ongeveer 15 tot 40% van de bevolking worden getroffen. In het algemeen worden de golven geleidelijk kleiner. Welke mensen in welke mate worden getroffen door een pandemie hangt deels af van de eigenschappen van het virus. Voor de CDC software stonden model de pandemie van 1968 en de pandemie van 1918. In 1968 vielen er 2 4 miljoen doden, wereldwijd, t meest onder bejaarden en mensen met chronische ziekten. In 1918 vielen er 40 100 miljoen doden, waaronder bijzonder veel jonge volwassenen. Gebruik makende van de genoemde software heeft men voor Latijns-Amerika en het Caraibisch gebied schattingen gemaakt van de impact van pandemie volgens het model van 1968 en van 1918. Enkele assumpties voor het 1968 scenario model zijn samengevat in tabel 1. Uitgaande van een 1968-type virus (met 1968-type leeftijdsspecifieke mortaliteitsgraden) heeft men voor Latijns-Amerika en het Caraibisch Gebied berekend wat de impact zou zijn voor klinische attack rates van 15, 25 en 35 %. Men is daarbij uitgegaan van geschatte leeftijdsspecifieke prevalenties van predisponerende aandoeningen, en wel als volgt: 11.2 % van 0-14 jarigen, 18.0 % van 15-64 jarigen en 45% van 60 plussers hebben predisponerende aandoeningen. Ook voor de mortaliteitsgraden en voor de hospitalisatiegraden en de bezoeken aan poliklinieken werd uitgegaan van schattingen voor verschillende leeftijdsgroepen. Uitgaande van een attack rate van 25 % tijdens de eerste 8 weken durende golf van de pandemie schatte men dat een type 1968 epidemie in het Caraibisch Gebied 25.860 doden en 110.024
hospitalisaties kan opleveren. Een type 1918 epidemie kan leiden tot 181.273 doden en 868.259 hospitalisaties in het Caraibisch Gebied. En dat dus alleen voor de eerste golf. De CDC modellen en software werden toegepast op Suriname. Daarbij kwam het volgende uit de bus (zie tabel ). Als een type 1968 Suriname zou treffen met een attack rate van 25 % dan zouden we in de eerste golf van 8 weken 223 doden en 1.227 hospitalisaties kunnen verwachten. Een type 1918 pandemie zou in Suriname 2.206 doden en 9.052 hospitalisaties kunnen opleveren. Daarbovenop zouden er in het eerste geval meer dan 66.000 outpatient visits zijn, tegenover meer dan 110.000 in het tweede geval. Deze cijfers zijn de meest waarschijnlijke schattingen. In de tabel zijn ook de laagste en de hoogste grens van het (on)zekerheidsinterval opgenomen. In het ergste geval krijgen we in Suriname te doen met 3000 doden en 13.000 hospitalisaties. Bij een 1968 type epidemie kun je een situatie verwachten waarbij er in de piekweek ongeveer 40 sterfgevallen en 240 hospitalisaties zullen zijn, met rond de 40 hospitalisaties per dag. Meer dan 50 mensen zullen intensive care nodig hebben in de piekweek, wat meer is dan de beschikbare IC bedden. In de piekweek zullen ongeveer 30 mensen beademd moeten worden. Bij een 1918 type epidemie kun je verwachten dat er in de piekweek meer dan 400 sterfgevallen zullen zijn en meer dan 1700 hospitalisaties. Dat is meer dan het totale beddenbestand van al onze ziekenhuizen. In de piekweek zullen er ongeveer 380 mensen intensive care nodig hebben en 190 mensen zullen beademd moeten worden. We hebben in Suriname maar weinig beademingsapparaten. Wanneer we naar deze cijfers kijken dienen wij te beseffen dat schattingen geen voorspellingen zijn, maar aftastende verkenningen van potentiële scenario s. Het zijn hulpmiddelen voor de planning. Resultaten van toepassing van Flu Aid (CDC software en modellen) op Suriname, voor een type 1968 en een type 1918 epidemie, bij een attack rate van 25 % tijdens een eerste epidemische golf van 8 weken. VOGELGRIEP EN PANDEMISCHE INFLUENZA: WAT STAAT ONS IN SURINAME TE WACHTEN? Dit is het uitgangspunt geweest van het Nationaal Overleg dat medio april 2007 werd gehouden in Paramaribo op initiatief van het Ministerie van Volksgezondheid in Suriname. Surinames Nationaal Overleg Vogelgriep en Pandemische Influenza 13-14 april 2007
De dreiging van een wereldwijde epidemie van vogelgriep vereist dat de Surinaamse regering, de overheid, het bedrijfsleven, niet-gouvernementele organisaties en individuele burgers allemaal op geëigende wijze plannen maken en maatregelen nemen. Er heerst een wereldwijde epizoötie die reeds aan honderden miljoenen wilde en gedomesticeerde vogels het leven heeft gekost, de H5N1 vogelgriep. Als deze ziekte Suriname of een buurland van Suriname bereikt, zal dit verregaande consequenties hebben voor met name de pluimveeteelt en de voedselvoorziening in Suriname. Het land moet paraat zijn om onverwijld elk voorkomen van deze ziekte drastisch de kop in te drukken door o.a. de eliminatie van besmette kippenpopulaties. Dit is de enige manier om te voorkomen dat deze voor kippen dodelijke ziekte zich verder in de wereld verspreidt en tenslotte overslaat op mensen in de vorm van pandemische influenza. Suriname heeft zich verplicht invulling te geven aan de voorwaarden gesteld in de International Health Regulations van de World Health Organization (WHO). Dit betekent dat wij voorbereid moeten zijn op het optreden van rampen, met name rampen in de vorm van pandemische influenza. Als de H5N1 vogelgriepepidemie die nu al in drie werelddelen rondgaat, overslaat naar de Amerika s en meer nog als de epidemie, die nu nog voornamelijk beperkt is tot vogels, overslaat naar mensen, kan de Surinaamse gemeenschap te maken krijgen met rampzalige gevolgen. Er kunnen dan tienduizenden zieken en mogelijk honderden doden verwacht worden, met als gevolg verlamming van overheidsdepartementen en particuliere bedrijven en een gezondheidszorgsysteem dat onder de enorme golf van ernstig zieken bezwijkt. Om aan deze dreigingen het hoofd te bieden is gecoördineerde actie vereist van alle segmenten van de overheid, het bedrijfsleven en de gemeenschap. Daarom moeten er op het hoogste niveau van het politiek bestuur van Suriname maatregelen worden genomen om te komen tot de mobilisatie en coördinatie van alle sectoren van de samenleving, met name van overheidsdepartementen, het bedrijfsleven en niet-gouvernementele organisaties, maar ook van de internationale organisaties, waarvan Suriname lid is, zoals de CARICOM en PAHO. Beleidsmakers en leiders van de overheid, de media en het bedrijfsleven kwamen tijdens het nationaal overleg bij elkaar om consensus te bereiken over de contouren van een nationaal plan voor de bestrijding van vogelgriep en pandemische influenza. Het resultaat van het overleg zou moeten uitmonden in de formulering van collectieve strategieën, het projecteren van mijlpalen voor 2007 en 2008, commitments, en het hebben van een breed draagvlak. Het doel van de nationale strategie tegen pandemische influenza is: 1) het voorkómen dat de thans heersende vogelgriep Suriname binnenkomt
2) het tegengaan van de eventuele verspreiding van vogelgriep in Suriname 3) het minimaliseren van de sociaal-economische schade door een eventuele pandemie in de menselijke populatie. De nationale strategie tegen pandemische influenza omvat activiteiten die in vijf categorieën kunnen worden verdeeld: 1. Planning en coördinatie 2. Surveillance 3. Preventie en beperking van verspreiding 4. Medische zorg 5. Communicatie en voorlichting Het verslag van het nationaal overleg wordt aangeboden ter inzage en verder te nemen stappen. Deelnemers aan dit overleg: De directeur van Volksgezondheid en stafleden van het Ministerie, inclusief het Bureau voor Openbare Gezondheidszorg (BOG), het Centraal Laboratorium, de Milieu-inspectie, afdeling Epidemiologie De directeuren van Landbouw Veeteelt & Visserij (LVV), Regionale Ontwikkeling (RO), Justitie en Politie, Defensie, Handel en Industrie (HI), Natuurlijke Hulpbronnen (NH), Binnenlandse Zaken, Financiën. Vertegenwoordigers van het Nationaal Coordinatie Centrum voor Rampenbeheersing (NCCR), de politie, de brandweer, het leger, het Rode Kruis De directies van de ziekenhuizen, alsmede het Bedrijf Geneesmiddelen Voorziening Suriname (BGVS) De rampencommissies van de ziekenhuizen De directies van de Regionale Gezondheidsdienst (RGD) en de Medische Zending Stafmedewerkers van de Veterinaire Dienst, Bosbeheer, Stinasu De districtscommissarissen van alle districten Vertegenwoordigers van de pluimvee industrie
Mediawerkers Juristen Doel van het overleg: Ontwikkeling van structuren en procedures voor multisectorale samenwerking Ontwikkeling van een gezamenlijke aanpak en samenwerking tussen gezondheidszorginstellingen Formulering van collectieve werkplannen (mijlpalen) 2007-2008