Casusbespreking IC Local anesthetic systemic toxicity (LAST)

Casusbespreking IC Local anesthetic systemic toxicity (LAST) Maaike Fenten 5-7-2017

Achtergrond

Lokaal anesthetica op de IC Epidurale anesthesie Locoregionale anesthesie Intraveneus lidocaïne?

Inhoud Fysiologie Farmacokinetiek Systemische toxiciteit Preventie & behandeling

Inhoud Fysiologie Farmacokinetiek Systemische toxiciteit Preventie & behandeling

Systemische toxiciteit van lokaal anesthetica Remming van de impulsgeleiding in zenuwweefsel Remming van de celademhaling in mitochondriën

Mitochondriele ademhaling ATP ATP Fosfaat + energie Lokale anesthetica Fosfaat + zuurstof AMP AMP

Systemische toxiciteit Farmacodynamiek What the drug does to the body Farmacokinetiek What the body does to the drug

Farmacokinetiek van lokaal anesthetica Lokaal anestheticum in plasma Eiwitgebonden Vrije fractie Ongeïoniseerde vrije fractie Kan membranen passeren Geïoniseerde vrije Fractie

Farmacokinetiek van lokaal anesthetica injectieplaats Bindweefsel Axoplasma van zenuwen LAPr LA + LA LA LA + LA LA + Acidose

Farmacokinetiek van lokaal anesthetica Injectieplaats Bindweefsel Axoplasma van zenuwen LAPr LA + LA LA LA + LA LA + Acidose

Farmacokinetiek van systemische toxiciteit Plaats van injectie CNS & Hart Centrale compartiment

Systemische toxiciteit Vrije (ropivacaine) concentratie overschrijdt de toxische drempel in plasma Snel: 1-2 min (Accidentele i.v. injectie, extreem hoge absorptie) Laat: > 15 min (Dosis, absorptiesnelheid, distributie en eliminatie)

Farmacokinetiek van systemische toxiciteit Lokaal Anestheticum in plasma Plaats van injectie Vasoconstrictors Metabolisme

Farmacokinetiek van systemische toxiciteit Metabolisme Esters Hydrolyse door plasmacholinesterases Amides Degradatie in de lever

Farmacokinetiek van systemische toxiciteit Lokaal Anestheticum in plasma Plaats van injectie Vasoconstrictors Metabolisme Eiwit binding Distributievolume

Farmacokinetiek van systemische toxiciteit Distributievolume Lidocaine Metabolisme langzamer Distributievolume kleiner Prilocaine Metabolisme sneller Distributievolume groter

Farmacokinetiek van systemische toxiciteit Lokaal Anestheticum in plasma Plaats van injectie Vasoconstrictors Metabolisme Eiwit binding Distributievolume Cardiac output Zuur Base status

Farmacokinetiek van systemische toxiciteit Zuur-Base Evenwicht Daling in ph Eiwit binding Vrije fractie Ionisatie Diffusiesnelheid Ion trapping P CO 2 Cerebrale bloeddoorstroming Toegenomen Toxiciteit!

Inhoud Fysiologie Farmacokinetiek Systemische toxiciteit Preventie & behandeling

Systemische toxiciteit van lokaal anesthetica Injectie van LA Absorptie in bloed Distributie HERSENEN

Systemische toxiciteit van lokaal anesthetica CZS Cardiovasculaire depressie Coma, ademstilstand Bewustzijnsverlies, convulsies Wazig zien, oorsuizen Vroege symptomen: Licht gevoel in het hoofd & doof gevoel rondom de mond

Systemische toxiciteit van lokaal anesthetica CZS Hogere corticale centra Depressie Hersenstam centra Convulsies Depressie Coma Ademstilstand Cardiovasculaire depressie (VMC)

Systemische toxiciteit van lokaal anesthetica Injectie van LA Absorptie in bloed Distributie HERSENEN HART

Systemische toxiciteit van lokaal anesthetica HART Cardiaal geleidingsweefsel (Brady)-aritmie QRS-complex Mitochondriale ademhaling Uitputting energiereserves Myocardiale depressie Moeizame reanimatie

Systemische toxiciteit van lokaal anesthestica neurotoxiciteit cardiotoxiciteit

Lokaal Anestheticum Centraal Zenuw Stelsel Hart VMC Vasodilatatie Hypoxie Cardiovasculaire collaps

Systemische toxiciteit van lokaal anesthestica Cocaine Tetracaine Racemisch bupivacaine Levobupivacaine Ropivacaine Mepivacaine Lidocaine Prilocaine 2-Chloroprocaine

Inhoud Fysiologie Farmacokinetiek Systemische toxiciteit Preventie & behandeling

Preventie van systemische toxiciteit Epiduraal Lokale anesthetica met lagere toxiciteit Testdosis Perifere zenuwblokkade VOORZICHTIGE aspiratie Langzame of gefractioneerde injectie (katheter techniek)

Behandeling van systemische toxiciteit Convulsies Luchtweg Zuurstof Anticonvulsivum Cardiale Symptomen Cardiovasculaire Collaps Atropine Efedrine Intralipid Adrenaline CPR

Behandeling van systemische toxiciteit Intralipid Betere outcome in dier- and in-vitro studies Betere outcome in mensen in diverse case-reports Betere outcome vergeleken met adrenaline

Behandeling van systemische toxiciteit Intralipid? hoe dan? 20 % oplossing, initiële bolus 1.5 ml/kg Continue infusie van 0.25 ml/kg/min Maximale dosis 10 ml/kg in 30 min. * Q-portaal: perifere zenuwblokkade of epiduraal bij kinderen

Behandeling van systemische toxiciteit Intralipid? Wanneer dan? Duidelijke voordelen, maar niet zonder risico! Risico volume overbelasting! Meerderheidvan de systemisch toxische reacties: - Self limiting - Geen progressienaarcardiale toxiciteit - Luchtweg management, zuurstof en anti-convulsieve therapie voldoende

Behandeling van systemische toxiciteit Intralipid? Wanneer dan? Op geleide van *: Klinische context Ernst van de symptomen Mate van progressie * ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity

Dank voor jullie aandacht Extra dank: dr. R. Stiensta, anesthesioloog en co-promotor

Vragen?

Test Dosis Betrouwbaarheid Attribuut + Attribuut - TEST POS Sensitiviteit Vals Positief TEST NEG Vals Negatief Specificiteit

Test Dosis Betrouwbaarheid Sensitiviteit ~ 90 % Specificiteit ~ 90 % Prevalentie? ~ 1 %

Test Dosis Betrouwbaarheid Epid Cath i.v. Epid Cath niet i.v. Totalen Test + 90 990 1,080 Test - 10 8,910 8,920 Totalen 100 9,900 10,000

Test Dosis Betrouwbaarheid Positief voorspellende waarde < 10 % Positief voorspellende waarde ~ Prevalentie

Voorzichtige aspiratie Negatieve aspiratie druk zo laag mogelijk Intrinsieke weerstand van de spuit zo laag mogelijk Hoe groter hoe beter Hoe kleiner hoe beter 10 ml spuit is acceptabel compromis