Bupivacaine HCl Claris 2,5 mg/ml oplossing voor injectie Bupivacaine HCl Claris 5 mg/ml oplossing voor injectie

Transcriptie

1 SAMENVATTING VAN DE PRODUCT KENMERKEN 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Bupivacaine HCl Claris 2,5 mg/ml oplossing voor injectie Bupivacaine HCl Claris 5 mg/ml oplossing voor injectie 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Voor 2,5 mg/ml Elke ml bevat 2,5 mg bupivacaïnehydrochloride monohydraat. Elke injectieflacon met 10 ml oplossing bevat 25 mg bupivacaïnehydrochloride monohydraat. Elke injectieflacon met 20 ml oplossing bevat 50 mg bupivacaïnehydrochloride monohydraat. Voor 5 mg/ml Elke ml bevat 5 mg bupivacaïnehydrochloride monohydraat Elke injectieflacon met 10 ml oplossing bevat 50 mg bupivacaïnehydrochloride monohydraat. Elke injectieflacon met 20 ml oplossing bevat 100 mg bupivacaïnehydrochloride monohydraat. Hulpstof(fen) met bekend effect: Elke ml van de oplossing bevat 3,15 mg natrium. Voor een volledige lijst van de hulpstoffen, zie rubriek FARMACEUTISCHE VORM Oplossing voor injectie. Een heldere, kleurloze, waterige, steriele oplossing. ph van de oplossing is tussen 4,0-6,5 en de osmolariteit is 290 mosmol/liter. 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties Bestemd voor plaatselijke anesthesie door perifere zenuwblokkade(s). Eveneens voor centrale zenuwblokkade(s) (caudaal of epiduraal), dat wil zeggen bij gebruik door specialisten in situaties waarbij langdurige anesthesie noodzakelijk is. Dec-14 1 of 16

2 Bupivacaine HCl Claris is ook geïndiceerd voor de verlichting van pijn tijdens de bevalling. Pediatrische patiënten Bupivacaine HCl Claris is geïndiceerd voor: Chirurgische anesthesie bij volwassenen en kinderen ouder dan 12 jaar Acute pijnbestrijding bij volwassenen peuters en kinderen ouder dan 1 jaar. 4.2 Dosering en wijze van toediening De dosering kan variëren en hangt af van het te verdoven gebied, de doorbloeding van het weefsel, het aantal neuronale segmenten die geblokkeerd moeten worden, de individuele verdraagbaarheid en van de door de anesthesist gehanteerde techniek. Men moet de laagste dosis toedienen die nodig is om de gewenste anesthesie te bereiken. De duur van anesthesie met Bupivacaine HCl Claris oplossingen is zodanig, dat voor de meeste indicaties een enkele dosis voldoende is. De maximale dosering moet worden bepaald door evaluatie van de omvang en de lichamelijke conditie van de patiënt en overweging van de gebruikelijke mate van systemische absorptie op een specifieke injectieplaats. Ervaring tot op heden geeft een enkele dosis tot 150 mg bupivacaïnehydrochloride monohydraat aan. Doses tot 50 mg elke 2 uur mogen opeenvolgend toegediend worden. Een maximale dosis van 2 mg/kg mag in een periode van vier uur niet worden overschreden. Wanneer langdurige blokkades worden toegepast door middel van een continu infuus of bij herhaalde bolustoediening, moet men rekening houden met de risico's van het bereiken van een toxische plasmaconcentratie of het optreden van een lokale zenuwbeschadiging. De doseringen in de volgende tabel worden aanbevolen als richtlijn voor toepassing bij de gemiddelde volwassene. Individuele variaties in aanvang en duur kunnen voorkomen. Voor jonge, oudere of verzwakte patiënten moeten deze doseringen verlaagd worden. Aanbevolen doseringen voor volwassenen Conc. mg/ml Volume ml Dosis mg Aanvang na min. Duur in uren Anesthesie bij chirurgische ingrepen Lumbale epidurale toediening 1 Operatie Sectio caesarea Thoracale epidurale toediening 1 Operatie 2, ,5-37, , Dec-14 2 of 16

3 Caudaal epiduraal blok 1 Grote zenuwblokkade 2 (bijv. plexus brachialis, femoraal, nervus ischiadicus) Veldblok (bijv. beperkte zenuwblokkade en infiltratie) Acute Pijnbehandeling Lumbale epidurale toediening Intermitterende injecties 3 bijv. postoperatieve pijnbestrijding 2, ,5 <60 < <30 < , (Min. interval 30 min.) 15-37,5 (Min. interval 30 min.) Continu infuus 4 2,5 5-7,5/h 12,5-18,8/h - - Thoracale epidurale toediening Continu infuus 2,5 4-7,5/h 10-18,8/h - - Intra-articulair 2,5 <40 < h na blok 5 uitwassen (bijv. na knie - artroscopie) Veldblok 2,5 <60 < (bijv. beperkte zenuwblokkade en infiltratie) Opmerkingen: 1) Testdosis inbegrepen. 2) De dosis voor een grote zenuwblokkade moet aangepast worden aan de plaats van toediening en de lichaamsgesteldheid van de patiënt. Interscalene en brachiale plexusblokkade kunnen gepaard gaan met een hogere frequentie van ernstige bijwerkingen, ongeacht het lokaal anestheticum dat gebruikt wordt, zie ook rubriek ) Tot <500 mg/24 uur. 4) Deze oplossing wordt vaak toegepast voor epidurale toediening in combinatie met een geschikt opiaat voor pijnbehandeling. In totaal <500 mg/24 uur. Dec-14 3 of 16

4 5) Wanneer Bupivacaine HCl Claris met een andere techniek additioneel bij dezelfde patiënt wordt gebruikt dan mag een totale dosis van 150 mg niet overschreden worden. In het algemeen vraagt anesthesie bij chirurgische ingrepen (bijv. epidurale toepassing) het gebruik van hogere concentraties en doses. Wanneer een minder sterk blok nodig is, is het gebruik van een lagere concentratie geïndiceerd. Het volume van het gebruikte geneesmiddel beïnvloedt de mate van spreiding van het anestheticum. Om intravasculaire injectie te vermijden, moet vóór en tijdens toediening van de hoofddosis herhaaldelijk worden geaspireerd. De hoofddosis moet langzaam of in oplopende doses, met een snelheid van mg/min geïnjecteerd worden, waarbij de vitale functies goed geobserveerd moeten worden en er aanhoudend mondeling contact met de patiënt moet zijn. Wanneer een epidurale dosis moet worden geïnjecteerd, wordt een voorafgaande testdosis van 3-5 ml bupivacaïne met adrenaline (epinefrine) aanbevolen. Een onbedoelde intravasculaire injectie is herkenbaar aan een tijdelijke toename van de hartfrequentie. Een onbedoelde intrathecale injectie is herkenbaar aan de symptomen van een spinaal blok. Wanneer toxische symptomen worden waargenomen, moet de injectie direct gestopt worden. Pediatrische patiënten in de leeftijd van 1 tot 12 jaar Pediatrische regionale anesthesie dient uitgevoerd te worden door gekwalificeerde clinici, die bekend zijn met deze leeftijdscategorie en met de techniek De doses in de tabel zijn richtlijnen voor gebruik in de pediatrie, individuele aanpassingen zijn mogelijk. Voor kinderen met een hoog lichaamsgewicht is een geleidelijke verlaging van de dosering vaak noodzakelijk. Deze moet dan worden gebaseerd op het ideale lichaamsgewicht. Voor factoren die van invloed zijn op specifieke bloktechnieken en voor individuele patiëntbehoeften dient men de standaardhandboeken te raadplegen. Doseringsaanbevelingen voor kinderen Conc. Volume Dosis Aanvang Duur van mg/ml ml/kg mg/kg min het effect in uren Acute pijnbehandeling (pre- and postoperatief) Caudale 2,5 0,6-0,8 1, epidurale toediening Lumbale 2,5 0,6-0,8 1, epidurale toediening Thoracale epidurale 2,5 0,6-0,8 1, Dec-14 4 of 16

5 toediening Veld blok (bv. blokkade van lokale zenuwen en infiltratie) Perofere zenuw blokkade (bv Ilioinguinaaliliohypogastisch ,5 0,5-2,0 0,5-2,0 0,5-2,0 5,0 0,5-2,0 b) a)de aanvang en de duur van de perifere zenuw blokkade is afhankelijk van het type blokkade en van de toegediende dosis. b)torax epidurale blokkades moeten gegeven worden door incrementele dosering totdat het gewenste niveau van anesthesie bereikt is. Bij kinderen dient men de dosering te berekenen op basis van gewicht tot max. 2 mg/kg. Teneinde intravasculaire injectie te voorkomen, dient aspiratie herhaald te worden voorafgaand en tijdens de toediening van de hoofddosis. Deze dient langzaam in incrementele doses geïnjecteerd te worden, vooral bij de lumbale en thoracale epidurale weg, waarbij de vitale functies van de patiënt constant en nauwkeurig geobserveerd dient te worden Peritonsilaire infiltratie is toegepast bij kinderen ouder dan 2 jaar met bupivacaine 2,5 mg/ml met een dosis van 7,5 12,5 mg per tonsil. Ilioinguaal-iliohypogastric blokkades zijn uitgevoerd bij kinderen van 1 jaar of ouder met bupivacaine 2,5 mg/ml bij een dosering van 0,1 0,5 ml/kg overeenkomend met 0,25 1,25 mg/kg. Kinderen van 5 jaar of ouder hebben bupivacaine 5 mg/ml ontvangen in een dosering van 1,25 2 mg/kg. Voor penisblokkade is bupivacaine 5 mg/ml gebruikt in een totale dosering van 0,2-0,5 ml/kg, equivalent aan 1-2,5 mg/kg. De veiligheid en effectiviteit van BupivacaineHCl-Claris bij kinderen jonger dan 1 jaar is niet vastgesteld. Uitsluitend beperkte gegevens zijn beschikbaar. De veiligheid en effectiviteit van intermiterende epidurale bolusinjectie of continue infusie zijn niet vastgesteld. Uitsluitend beperkte gegevens zijn beschikbaar. 4.3 Contra-indicaties Bupivacaine HCl Claris is gecontra-indiceerd bij patiënten die overgevoelig zijn voor bupivacaïnehydrochloride monohydraat, lokale anesthetica van het amide-type of voor één van de hulpstoffen. a) Dec-14 5 of 16

6 Oplossingen van bupivacaïnehydrochloride monohydraat zijn gecontra-indiceerd voor intraveneuze regionale anesthesie (Bierse-blok) en voor een paracervicaal blok bij obstetrie. De volgende algemene contra-indicaties moeten in overweging genomen worden in geval van intrathecale anesthesie: - actieve, acute aandoeningen van het centraal zenuwstelsel zoals meningitis, tumoren, poliomyelitis and intracraniale bloedingen - spinale stenose, ziekten van de wervelkolom (bijvoorbeeld: spondylitis, tuberculose, tumoren) of recente trauma (bijvoorbeeld fracturen) - septikemie - pernicieuze anemie gepaard gaand met subacute degeneratie van het beenmerg - pyogene infectie van de huid op de plaats van de injectie of in de naaste omgeving - cardiogene of hypovolemische shock - bloedstollingstoornissen of actueel gebruik van anticoagulantia. Injectie van adrenaline bevattende bupivacaine in gebieden van einde van arteriën (bv. Penis blokkade Oberst blok) kunnen ischemische weefsel necrose.veroorzaken NB: Geen specifieke contra-indicaties werden gezien bij pediatrische patiënten 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Algemene voorzorgen en risico s bij het gebruik van bupivacaïne Er zijn meldingen van hartstilstand bij het gebruik van bupivacaïne bij epidurale anesthesie of bij perifere zenuwblokkade, waarbij reanimatie moeilijk is geweest en waarbij de patiënt pas na langdurig reanimeren reageerde. In sommige gevallen is reanimatie niet mogelijk gebleken ondanks kennelijk goede voorbereiding en goede behandeling. Zoals ieder lokaal anestheticum kan Bupivacaine HCl Claris acute toxische effecten op het centraal zenuwstelsel en het cardiovasculaire systeem hebben wanneer het wordt toegepast voor lokale anesthetische behandelingen die resulteren in hoge bloedconcentraties van het geneesmiddel. Dit is speciaal het geval na onbedoelde intravasculaire toediening. Ventriculaire aritmie, ventriculaire fibrillatie, plotselinge cardiovasculaire collaps en overlijden zijn gemeld in samenhang met hoge systemische concentraties bupivacaïne. Voor uitgebreide perifere zenuwblokkades kan toediening van een groot volume van een lokaal anestheticum nodig zijn in vaatrijke gebieden, vaak dicht bij grote vaten waar een verhoogd risico bestaat van een intravasculaire injectie en/of systemische absorptie. Dit kan hoge plasmaconcentraties tot gevolg hebben. Voordat een zenuwblok wordt gezet, moet voor intraveneuze toegang voor reanimatiedoeleinden worden gezorgd. Clinici dienen adequaat en toepasselijk in de Dec-14 6 of 16

7 procedure opgeleid te zijn en moeten vertrouwd zijn met de diagnosis en behandeling van neveneffecten, systemische toxiciteit en andere complicaties (zie rubriek 4.9). Geschikte reanimatieapparatuur moet aanwezig zijn wanneer lokale of algehele anesthesie wordt gegeven. De verantwoordelijke medicus moet de noodzakelijke voorzorgen nemen om een intravasculaire injectie te voorkomen (zie rubriek 4.2). Overdosering of onbedoelde intraveneuze injectie kan toxische reacties geven. Herhaalde injecties van bupivacaïnehydrochloride kunnen bij elke herhaalde dosis een significante verhoging van de bloedspiegel geven vanwege de langzame accumulatie van het middel. Verdraagbaarheid hangt af van de toestand van de patiënt. Verzwakten, ouderen en acuut zieke patiënten moeten een verlaagde dosis krijgen in overeenstemming met hun fysieke toestand. Risicopatiënten en risico s gerelateerd aan bepaalde anesthesietechnieken Patiënten die behandeld worden met anti-aritmica klasse III (zoals amiodaron) moeten goed geobserveerd worden en een ECG-monitoring krijgen, omdat extra cardiale effecten kunnen optreden. Alleen in zeldzame gevallen zijn lokale anesthetica van het amide-type in verband gebracht met allergische reacties (in het ernstigste geval een anafylactische shock). Bij patiënten die allergisch zijn voor lokale anesthetica van het ester-type (procaïne, tetracaïne, benzocaïne etc.) is geen kruisovergevoeligheid gebleken voor die van het amide-type, zoals bupivacaïne. Lokale anesthetica moeten voorzichtig worden gebruikt voor epidurale anesthesie bij patiënten met een verminderde cardiovasculaire functie, aangezien zij mogelijk minder goed in staat zijn de functionele veranderingen in verband met de vertraging van de atrioventriculaire geleiding die door deze geneesmiddelen wordt veroorzaakt, te compenseren. Omdat Bupivacaine HCl Claris wordt gemetaboliseerd in de lever moet het voorzichtig worden gebruikt bij patiënten met een leveraandoening of slechte leverdoorbloeding. De fysiologische effecten veroorzaakt door een centrale neurale blokkade zijn sterker bij patiënten met hypotensie. Hypovolemische patiënten kunnen, ongeacht de oorzaak van de hypovolemie, acuut een ernstige hypotensie ontwikkelen tijdens een epidurale anesthesie. Epidurale anesthesie moet daarom worden vermeden of voorzichtig worden uitgevoerd bij patiënten met onbehandelde hypovolemie of een significant gestoorde veneuze bloedstroom. Bij epidurale anesthesie met een lokaal anestheticum moet rekening gehouden worden met hypotensie en bradycardie en zal men adequate voorzorgen moeten nemen. Dit Dec-14 7 of 16

8 kan onder meer zijn het voorvullen van de circulatie met een kristalloïde of colloïdale oplossing. Als hypotensie ontstaat, dient dit te worden behandeld met een vasopressor, bijvoorbeeld efedrine mg intraveneus. Ernstige hypotensie kan het gevolg zijn van hypovolemie veroorzaakt door bloedingen of dehydratie, of een aorta-cavale occlusie bij patiënten met massieve ascites, grote abdominale tumoren of laat in de zwangerschap. Bij patiënten met decompensatio cordis moet uitgesproken hypotensie voorkomen worden. Bij patiënten met hypovolemie door elke oorzaak kan tijdens epidurale anesthesie acute en ernstige hypotensie ontstaan. Epidurale anesthesie kan een intercostale verlamming veroorzaken en patiënten met pleurale effusie kunnen ademhalingsproblemen krijgen. Bloedvergiftiging kan het risico van intraspinale abcesvorming in de post-operatieve periode doen toenemen. Wanneer een kleine dosis van een lokaal anestheticum geïnjecteerd wordt in het hoofd en de nek, met inbegrip van retrobulbaire, dentale en ganglion cervicothoracicum blokkades, dan kan zich een systemische toxiciteit ontwikkelen als gevolg van onbedoelde intra-arteriële injectie. In zeer zeldzame gevallen kunnen retrobulbaire injecties de craniale subarachnoïdale ruimte bereiken en hevige/ernstige reacties geven, zoals tijdelijke blindheid, cardiovasculaire collaps, apneu en convulsies. Retro- en peribulbaire injecties van lokale anesthetica vormen een klein risico voor een blijvende disfunctie van de oogspier. De primaire oorzaken zijn onder meer trauma en/of lokale toxische effecten op spieren en/of zenuwen. De ernst van dergelijke weefselreacties hangt af van de mate van trauma, de concentratie van het lokale anestheticum en de duur van blootstelling van het weefsel aan het lokale anestheticum. Daarom dient, net als bij alle lokale anesthetica, de laagste werkzame concentratie en dosis van het lokale anestheticum te worden gebruikt. Bijzondere aandacht is geboden bij het injecteren van een lokaal anestheticum in ontstoken of geïnfecteerde gebieden. Elke ml van de oplossing bevat 3,15 mg (0,14 mmol) natrium. Hiermee dient rekening te worden gehouden bij patiënten op een natriumarm dieet. Pediatrische patiënten Voor epidurale anesthesie dienen kinderen incrementale doses te krijgen overeenkomstig hun leeftijd en gewicht aangezien vooral epidurale anesthesie op een thoracaal niveau kan resulteren in een ernstige hypotensie en ademhalingsverslechtering. Het gebruik van bupivacaine voor een intra-articulaire blokkade bij kinderen van 1 tot 12 jaar is niet beschreven. Dec-14 8 of 16

9 Het gebruik van bupivacaine voor een grote zenuw blokkade bij kinderen van 1 tot 12 jaar is niet beschreven. 4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie Bij het gebruik van Bupivacaine HCl Claris moet men voorzichtig zijn bij patiënten die andere lokale anesthetica krijgen of middelen die, wat structuur betreft, gerelateerd zijn aan het amide-type lokale anesthetica (bijv. bepaalde anti-aritmica, zoals lidocaïne en mexiletine), omdat de systemische toxische effecten additief zijn. Specifieke studies m.b.t. interacties van Bupivacaine HCl Claris en anti-aritmica klasse III (bijv. amiodaron) zijn niet uitgevoerd, maar voorzichtigheid wordt geadviseerd (zie ook rubriek 4.4). Gevallen van ernstige hypotensie zijn gemeld, wanneer clonidine met lokale anesthetica, zoals bupivacaïne, in een blok werd toegepast. De combinatie met ketamine kan neurotoxiciteit veroorzaken. 4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding Zwangerschap Er is een beperkt aantal gegevens over het gebruik van bupivacaïne bij menselijke zwangerschap. Uit dieronderzoek zijn een geringere overleving van jongen en embryotoxische effecten gebleken (zie rubriek 5.3). Het potentiële risico voor de mens is onbekend. Bupivacaine HCl Claris-injectie moet daarom niet tijdens de zwangerschap worden gegeven, tenzij de risico s opwegen tegen de voordelen. Borstvoeding Bupivacaïneoplossingen zijn gecontra-indiceerd voor het maken van een paracervicaal blok in de verloskunde, omdat een paracervicaal blok foetale bradycardie kan veroorzaken (zie rubriek 4.3). Bupivacaïne wordt uitgescheiden in de moedermelk, maar in dermate kleine hoeveelheden dat er bij therapeutische dosering geen risico is voor het kind. 4.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen Bupivacaine HCl Claris-injectie heeft verwaarloosbare invloed op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen. Men moet wel rekening houden met eventuele duizeligheid en insulten. 4.8 Bijwerkingen Ernstige systemische ongewenste reacties komen zelden voor, maar kunnen ontstaan door overdosering (zie rubriek 4.9) of onbedoelde intravasculaire injectie. Bupivacaine HCl Claris veroorzaakt dezelfde systemische toxiciteit als die welke wordt waargenomen bij andere anesthetica. Het wordt veroorzaakt door hoge Dec-14 9 of 16

10 plasmaconcentraties als gevolg van te hoge dosering, snelle absorptie of, het meest voorkomend, onbedoelde intravasculaire injectie. Uitgesproken acidose of hypoxie kan het risico en de ernst van toxische reacties doen toenemen. Bij deze reacties zijn het centraal zenuwstelsel (CZS) en het cardiovasculaire systeem betrokken. Reacties van het centraal zenuwstelsel worden gekarakteriseerd door gevoelloosheid van de tong, een licht gevoel in het hoofd, duizeligheid, wazig zien en spiertrekkingen, gevolgd door slaperigheid, insulten, bewusteloosheid en mogelijk stoppen van de ademhaling. Cardiovasculaire reacties zijn het gevolg van depressie van het geleidingssysteem van het hart en het myocard, leidend tot afname van de cardiale output, hartblok, hypotensie, brachycardie en soms tot ventriculaire aritmieën, inclusief ventriculaire tachycardie, ventriculaire fibrillatie en hartstilstand. Gewoonlijk wordt dit voorafgegaan of gaat dit gepaard met ernstige CZS-toxiciteit, bijv. convulsies, maar in zeldzame gevallen is hartstilstand voorgekomen zonder verschijnselen van prodromale CZS-effecten. Epidurale anesthesie kan zelf al bijwerkingen geven ongeacht het gebruikte lokale anestheticum. Dit kan zijn hypotensie en bradycardie veroorzaakt door sympathische blokkade en/of vasovagaal flauwvallen. In ernstige gevallen kan een hartstilstand optreden. Een onbedoelde sub-arachnoïdale injectie kan een zeer sterke spinale anesthesie geven, mogelijk met apneu en ernstige hypotensie. Neurologische beschadigingen zijn zeldzaam, maar wel bekend als gevolg van regionale anesthesie en in het bijzonder bij epidurale en spinale anesthesie. Deze zijn toe te schrijven aan verschillende oorzaken, zoals directe beschadiging van ruggenmerg of spinale zenuwen, anterieure spinale arterie syndroom, injectie van een irriterende vloeistof of een injectie van een niet-steriele oplossing. Dit kan leiden tot lokale gebieden van paresthesie of anesthesie, motorische zwakte, verlies van controle over sfincters of paraplegie. Een enkele maal is dit blijvend. Leverfunctiestoornissen met reversibele toename van SGOT, SGPT of alkalische fosfaten en bilirubine, zijn waargenomen bij herhaalde injecties of langdurige infusies met bupivacaïne. Wanneer er tijdens de behandeling met bupivacaïne afwijkingen van de leverfunctie worden waargenomen, moet worden gestopt met het lokaal anestheticum. Bijwerkingen worden gepresenteerd volgens de MedDRA-systeem/orgaanklassen en de MedDRA-frequentieconventie: Zeer vaak ( 1/10) Vaak ( 1/100 tot <1/10) Soms ( 1 /1,000 tot < 1/100) Zelden ( 1/10,000 tot <1/1.000) Zeer zelden (<1/10.000) Niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald) Dec of 16

11 Zeer vaak Bloedvataandoeningen Hypotensie Maagdarmstelselaandoe Misselijkheid ningen Vaak Zenuwstelselaandoening Paresthesie, duizeligheid en Hartaandoeningen Bradycardie Bloedvataandoeningen Hypertensie Maagdarmstelselaandoe ningen Braken Nier- en Urineretentie urinewegaandoeningen Soms Zenuwstelselaandoening Verschijnselen van CZS-toxiciteit en (convulsies, circumorale paresthesie, gevoelloosheid van de tong, hyperacusis, wazig zien, bewusteloosheid, tremoren, licht in het hoofd, tinnitus, dysartrie) Zelden Immuunsysteemaandoen Allergische reacties, ingen anafylactische reacties/shock Zenuwstelselaandoening en Neuropathie, beschadiging perifere zenuwen, arachnoïditis Oogaandoeningen Dubbelzien Hartaandoeningen Hartstilstand, aritmie Ademhalingsstelselaand Ademhalingsdepressie oeningen Pediatrische patiënten Bijwerkingen bij kinderen zijn vergelijkbaar met die bij volwassenen, hoewel, bij kinderen, vroege signalen van lokale anesthetische toxiciteit moeilijk te detecteren zijn in die gevallen waar de blokkade gegeven wordt tijdens sedatie of algehele anesthesie. Het melden van bijwerkingen Krijgt u last van bijwerkingen, neem dan contact op met uw arts, apotheker of verpleegkundige. Dit geldt ook voor mogelijke bijwerkingen die niet in deze bijsluiter staan. U kunt bijwerkingen ook rechtstreeks melden via het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb (website: Door bijwerkingen te melden, kunt u ons helpen meer informatie te verkrijgen over de veiligheid van dit geneesmiddel. 4.9 Overdosering Onbedoelde intravasculaire injecties van lokale anesthetica kunnen direct (binnen seconden tot enkele minuten) systemische toxische reacties geven. In het geval van Dec of 16

12 overdosering treedt systemische toxiciteit later op (15-60 minuten na de injectie), door de langzamere toename van de bloedconcentratie van het lokale anestheticum. Acute systemische toxiciteit Systemische toxische reacties betreffen primair het centraal zenuwstelsel (CZS) en het cardiovasculaire systeem. Deze reacties worden veroorzaakt door hoge bloedconcentraties van een lokaal anestheticum, die het gevolg zijn van een (onbedoelde) intravasculaire injectie, overdosis of exceptioneel snelle absorptie in zeer vaatrijke gebieden (zie rubriek 4.4). Reacties van het centraal zenuwstelsel zijn gelijk voor alle lokale anesthetica van het amide-type, terwijl het optreden van cardiale reacties meer in verband staat met het gebruikte geneesmiddel, zowel kwantitatief als kwalitatief. Verschijnselen van toxiciteit van het CZS gaan in het algemeen vooraf aan cardiovasculaire toxische effecten, tenzij de patiënt een algeheel anestheticum krijgt of sterk gesedeerd is met geneesmiddelen zoals benzodiazepine of barbituraat. Toxiciteit van het centrale zenuwstelsel is een gegradeerde respons met verschijnselen van oplopende ernst. De eerste symptomen zijn meestal circumorale paresthesie, gevoelloosheid van de tong, licht in het hoofd, hyperacusis, tinnitus en visusstoornissen. Dysartrie, spiertrekkingen en tremoren zijn ernstiger en gaan vaak vooraf aan gegeneraliseerde convulsies. Deze verschijnselen moeten niet aangezien worden voor neurotisch gedrag. Bewusteloosheid en grand mal convulsies kunnen volgen, die van een paar seconden tot enkele minuten kunnen duren. Hypoxie en hypercapnie volgen snel na de convulsies als gevolg van de toename van de spieractiviteit, samen met de ademhalingsstoornis en mogelijk verlies van de functie van de ademhalingswegen. In ernstige gevallen kan apneu ontstaan. Acidose, hyperkaliëmie, hypocalciëmie en hypoxie nemen toe en verlengen de toxische effecten van lokale anesthetica. Herstel vindt plaats door herdistributie van het lokale anestheticum uit het centrale zenuwstelsel met daaropvolgende metabolisatie en excretie. Herstel kan snel gaan, behalve als grote hoeveelheden van het geneesmiddel zijn geïnjecteerd. Toxiciteit van het cardiovasculaire systeem komt voor in ernstige gevallen en wordt in het algemeen voorafgegaan door verschijnselen van toxiciteit van het centraal zenuwstelsel. Bij patiënten die sterk gesedeerd zijn of een algehele anesthesie gekregen hebben, kunnen prodromale symptomen van het centraal zenuwstelsel afwezig zijn. Hypotensie, bradycardie, aritmie en zelfs hartstilstand kunnen het gevolg zijn van hoge systemische concentraties van lokale anesthetica, maar in zeldzame gevallen is hartstilstand opgetreden zonder prodromale CZS-effecten Bij kinderen kunnen de eerste verschijnselen van toxiciteit van een lokaal anestheticum moeilijk te herkennen zijn wanneer het blok gegeven wordt tijdens een algehele anesthesie. Dec of 16

13 Behandeling van acute toxiciteit Wanneer er verschijnselen zijn van een acute systemische toxiciteit moet de injectie met het lokaal anestheticum onmiddellijk gestopt worden. Behandeling van een patiënt met systemische toxiciteit is gericht op het stoppen van convulsies en een goede zuurstofvoorziening, zonodig met ondersteunde of gecontroleerde beademing. Wanneer convulsies optreden, moeten ze direct behandeld worden met een intraveneuze injectie van thiopental mg, of diazepam 5-10 mg. Aanhoudende convulsies kunnen een gevaar vormen voor de ademhaling en de zuurstofvoorziening van de patiënt. In dat geval vergemakkelijkt een injectie van een spierrelaxans (bijv. succinylcholine 1 mg/kg lichaamsgewicht) de ademhaling en kan de zuurstofvoorziening worden gecontroleerd. Een tijdige endotracheale intubatie moet in zulke situaties overwogen worden. Wanneer de convulsies onder controle zijn en een goede ventilatie van de longen is verzekerd, is een andere behandeling niet noodzakelijk. Wanneer er sprake is van hypotensie, moet een vasopressor, bij voorkeur met inotrope activiteit, bijv. efedrine mg, intraveneus worden gegeven. Wanneer de circulatie stopt, moet onmiddellijk cardiopulmonaire reanimatie gestart worden. Optimale zuurstofvoorziening, beademing en ondersteuning van de circulatie, evenals behandeling van acidose, zijn van levensbelang. Wanneer cardiovasculaire depressie optreedt (hypotensie, bradycardie) moet adequate behandeling met intraveneuze vloeistoffen, een vasopressor en/of inotrope middelen worden overwogen. Kinderen moeten doses krijgen in overeenstemming met leeftijd en gewicht. Wanneer een hartstilstand optreedt, kan langdurige reanimatie nodig zijn om een succesvol resultaat te krijgen. 5. FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN 5.1 Farmacodynamische eigenschappen Farmacotherapeutische categorie: lokale anesthetica; amiden ATC-code: NOlBBOl. Werkingsmechanisme Bupivacaine HCl Claris is een krachtig lokaal anestheticum van het amide-type met een lange werkingsduur. Het beïnvloedt de sensorische zenuwen meer dan de motorische zenuwen en is ideaal voor analgesie zonder motorische blokkade. Dec of 16

14 5.2 Farmacokinetische eigenschappen Bij volwassenen is de terminale halfwaardetijd van bupivacaïne 3,5 uur. De maximale bloedconcentratie hangt af van de plaats van injectie en is het hoogst na een intercostale zenuwblokkade. De totale dosis is, meer dan de concentratie, een bepalende factor voor de pieken in de bloedspiegel. Bupivacaine HCl Claris wordt grotendeels in de lever gemetaboliseerd.. Slechts 6% wordt onveranderd in de urine uitgescheiden. Bij kinderen is de farmacokinetiek vergelijkbaar met die bij volwassenen. 5.3 Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek Niet-klinische gegevens duiden niet op andere risico's dan de reeds elders in dit document genoemde. Deze gegevens zijn afkomstig van conventioneel onderzoek op het gebied van veiligheidsfarmacologie en acute en subchronische toxiciteit. De mutagene en carcinogene potentie van bupivacaïne is niet vastgesteld. Bupivacaine HCl Claris passeert de placenta. In onderzoek op het gebied van reproductietoxiciteit is bij bupivacaïnedoses die vijf tot negen keer zo hoog waren als de maximale aanbevolen dagelijkse dosis bij mensen verminderde overleving van nakomelingen van ratten en embryoletaliteit bij konijnen waargenomen. Een studie met rhesus-aapjes doet vermoeden dat er een verandering in het postnatale gedrag is bij gebruik van bupivacaïne tijdens de geboorte. 6. FARMACEUTISCHE GEGEVENS 6.1 Lijst van hulpstoffen Natriumchloride 0,4% natriumhydroxide (voor juiste ph ) 0,85% zoutzuur (voor juiste ph ) Water voor injectie 6.2 Gevallen van onverenigbaarheid Bupivacaine HCl Claris kan neerslaan wanneer het wordt verdund met alkalische oplossingen en mag niet verdund of samen toegediend worden met natriumbicarbonaatinjecties. Dit geneesmiddel mag niet gemengd worden met andere geneesmiddelen dan die vermeld zijn onder rubriek Houdbaarheid Dec of 16

15 3 jaar. Na eerste opening moet het direct gebruikt worden en niet gebruikte oplossingen moeten worden afgevoerd. Na verdunning is chemische en fysische stabiliteit in gebruik aangetoond gedurende 36 uur bij 25 C. Vanuit microbiologisch oogpunt moet het product direct gebruikt worden. 6.4 Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren Bewaren beneden 30 C. Niet in de koelkast of de vriezer bewaren. 6.5 Aard en inhoud van de verpakking 10 ml type I heldere glazen injectieflacon met bromobutyl rubber afsluiting 20 ml type I heldere glazen injectieflacon met bromobutyl rubber afsluiting Verpakkingsgrootten: 5 of 10 X 10 ml oplossing voor injectie 1 X 20 ml oplossing voor injectie Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht. 6.6 Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen en andere instructies Uitsluitend voor eenmalig gebruik. De oplossing/verdunning moet voor gebruik visueel geïnspecteerd worden. Alleen heldere oplossingen die praktisch vrij van deeltjes zijn, mogen gebruikt worden. Al het ongebruikte geneesmiddel of afvalmateriaal dient te worden vernietigd overeenkomstig lokale voorschriften. Bupivacaine HCl Claris is mengbaar met 0,9% w/v natriumchloride voor injectie, Ringer-lactaatoplossing en sufentanilcitraat 50 g/ml. 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Claris Lifesciences (UK) Ltd Golden Gate Lodge, Crewe Hall, Crewe, Cheshire, CW1 6UL Verenigd Koninkrijk Dec of 16

16 8. NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Bupivacaine HCl Claris 2,5 mg/ml oplossing voor injectie: RVG Bupivacaine HCl Claris 5 mg/ml oplossing voor injectie: RVG DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING 2 juli DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST Laatste gedeeltelijke wijziging betreft rubriek 6.5: 28 mei 2015 Dec of 16