Project incidentmeldingen 2006 2008
Project Incidentmeldingen 2006 Voorbereidingen project Presentatie NVB dagen: Kunnen we de put dempen? voordat het kalf verdronken is? Vraagstelling voor het project k Stappen in de transfusieketen l e v e r a n c i e r medewerkers ziekenhuislaboratorium inklaring producten voorraadbeheer/ opslag verwerking aanvraag ond.voor indicatie artsen indicatie ond.aanvr./transfusie aanvr.bloedprod. uitgifte bloedprod. transfusie P A T I Ë N T medewerkers ziekenhuisafdeling evaluatie transfusie afhandeling prod. donoren transfusieadvies
Classificatie oorzaken PRISMA analyse Bijna ongeluk faalactie faalactie herstelactie directe oorzaak indirecte oorzaak mogelijk door basis oorzaak basis oorzaak Technisch = T TD (design), TC (constructie) Organisatorisch = O OC (cultuur), OP (protocol) Menselijk = H HRV (verificatie), HRI (interventie)
Vraagstelling TRIP Effect deelname project incidentmeldingen? scholing in een analysemethode kwaliteit en de kwantiteit van incidentmeldingen verzamelen en registreren gegevens betrouwbare conclusies invloed op het (ziekenhuis/landelijk) beleid (evalueren / lacunes opsporen)
Stappen in de transfusieketen l e v e r a n c i e r medewerkers ziekenhuislaboratorium inklaring producten voorraadbeheer/ opslag verwerking aanvraag ond.voor indicatie artsen indicatie Ond.aanvr. ond.aanvr./transfusie aanvr.bloedprod. uitgifte bloedprod. transfusie P A T I Ë N T medewerkers ziekenhuisafdeling evaluatie transfusie afhandeling prod. donoren transfusieadvies
Project Incidentmeldingen 2007 Uitvoering project Korte HFMEA door expertgroep Subprocessen + faalwijzen Opstellen risicoscore Ernst Kans 5. Vaak 5. 25 4. 20 3. 15 2. 10 1. 5 0. 0 4. Regelmatig 20 16 12 8 4 0 3. Soms 15 12 9 6 3 0 2. Zelden 10 8 6 4 2 0 1. Sporadisch 5 4 3 2 1 0 Werving ziekenhuizen Startbijeenkomst / nulmeting PRISMA cursus
Overzicht deelnemende ziekenhuizen Diaconessenhuis, Meppel Elkerliek Ziekenhuis, Helmond HagaZiekenhuis, Den Haag Isala klinieken, Zwolle Jeroen Bosch Ziekenhuis, s Hertogenbosch Orbis locatie Maaslandziekenhuis, Sittard St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg St. Jans Gasthuis, Weert St. Laurentius Ziekenhuis, Roermond Tergooiziekenhuizen, locatie Blaricum Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen Ziekenhuis Bethesda, Hoogeveen
Wat willen we bereiken? Ziekenhuizen Verbeteren veiligheid transfusieketen Bevorderen van de ketengedachte, gezamenlijke verantwoording van alle partijen: behandelaars, lab, verpleging, transportdienst, etc TRIP Verbeteren veiligheid transfusieketen Stimuleren van het melden van Incidenten Verbeteren kwaliteit meldingen Waarom heeft men zo n moeite met 2 afzonderlijke bloedmonsternames? Hoe bewust is men zich van de impact van een bloedtransfusie Hoe bewust is men zich van het belang van een goede patiëntenidentificatie Het nut van hemovigilantie in het algemeen
Activiteiten projectgroep b OP ❷ HRV HRI ❶ ❸ nul meting basisoorzaken selectiemethode richtlijnen, protocollen, sop s hemovigilantiefunctionaris / hemovigilantiemedewerker bloedgroepdiscrepanties inschatting na PRISMA cursus, na eigen analyses? P evaluaties analyses PRISMA cursus Ondersteuning TRIP Voldaan aan eigen verwachtingen oefencasus door alle project ZH eigen casus (min. 1 max. 7) door 6 ZH nog niet afgerond 2 ZH geen eigen casus 4 ZH _ eindgesprek 2 x geen eindgesprek 1 x beknopt eindgesprek
Aantal meldingen 2007 Bloedverbruik 2007 Aantal gemelde incidenten Aantal incidenten per 1000 bloedproducten Spreiding aantal incidenten per 1000 bloedprod. Projectgroep 101.669 95 0,93 0,00 5,20 Landelijk 700.980 231 0,33 0,00 5,20 1,32* * Hoogste aantal bij niet project ZH
Aantal meldingen 2007 / 2006 Bloedverbruik 2007 (2006) Aantal gemelde incidenten Aantal incidenten per 1000 bloedproducten Spreiding aantal incidenten per 1000 bloedprod. Projectgroep 101.669 (97.126) 95 (87) 0,93 (0,92) 0,00 5,20 (0,00 2,91) Landelijk 700.980 (699.904) 231 (227) 0,33 (0,32) 0,00 5,20 * Hoogste aantal bij niet project ZH
Wat was van invloed op aantal meldingen? Niet ieder incident bij HM/HF gemeld Niet alle bekende incidenten bij TRIP gemeld Bekendheid project binnen ZH Implementatie VMS in zelfde periode Niet gefocust op bijna ongelukken Mogelijke belemmerende factoren in meldcultuur ZH: Decentraal melden en analyseren van minder ernstige incidenten Onvoldoende op waarde schatten van analyseren van bijna ongelukken
Mogelijke invloed op kwaliteit meldingen Door 6 ZH werden in 2007 voor de 1e maal incidenten in de transfusieketen door de HM geanalyseerd In 4 ZH werden eerder incidenten wel geanalyseerd, in 3 van deze ZH gaf de HM aan door kennis van de PRISMA methode nu op een andere manier naar incidenten te kijken, meer naar de basisoorzaak te zoeken Beter inzicht in: basisoorzaken (faalfactoren) herstelfactoren
Hartelijk dank