Van Aspirine op brood tot Zorgserres in de tuin Stichting Toekomstbeeld der Techniek Ellen Willemse Oktober 2014
Inhoud Over deze publicatie 3 Samenvatting 4 Scenariostudies in vogelvlucht 6 Een overzicht van ruim 30 Nederlandse en enkele internationale scenariostudies: focus, betrokken partijen, gebruikte methoden, doel en tijdshorizon, vorm van de scenario s en gekozen drivers Lange-termijn scenario s 11 Overeenkomsten en verschillen tussen scenario s, overeenkomsten en verschillen ten opzichte van het huidige zorgsysteem en huidige normen en waarden, de rol van technologie Conclusies 146 Wat valt op? Wat ontbreekt? Suggesties voor toekomstig onderzoek en activiteiten STT Bijlage 1: Opzet meta-analyse 167 Doel, werkwijze, overzicht gevonden publicaties, aanvullende informatie Bijlage 2: Over STT 20 Activiteiten, betrokkenen, resultaten, contact Met dank aan al diegenen die opmerkingen en suggesties hebben aangeleverd ter verbetering van dit verslag. 2014 Stichting Toekomstbeeld der Techniek Deze publicatie wordt auteursrechtelijk beschermd zoals vastgelegd onder de Creative Commons Naamsvermelding Niet Commercieel-Geen Afgeleide Werken 3.0 Unported licentie. U kunt dit werk toeschrijven aan: Stichting Toekomstbeeld der Techniek / Ellen Willemse, 2014. Voor de volledige tekst van de licentie, zie www.creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/nl/ Stichting Toekomstbeeld der Techniek Prinsessegracht 23, 2514 AP Den Haag Postbus 30424, 2500 GK Den Haag 070-302 98 30 info@stt.nl www.stt.nl 2
Over deze publicatie Within 5 to 6 years, 85% of all health care will be home care. Andrew Watson (2013) Wat beschouwen we in de toekomst als ziek? Welke ziekten zijn over 15 jaar te genezen? Wie is in 2040 verantwoordelijk voor welke zorg? En hoe worden de kosten gefinancierd? De toekomst van de Nederlandse gezondheidszorg is onzeker. Niemand kan voorspellen hoe het er over tien jaar precies uit zal zien, laat staan over 25 jaar. Die onzekerheid maakt het nemen van langetermijnbeslissingen lastig. Of het nu gaat om investeringen in kostbare gebouwen of apparatuur, het aanpassen van curricula van (gezondheidsgerelateerde) opleidingen of het opzetten van nieuwe onderzoeks- en ontwikkelingsprogramma s. Beschrijvingen van hoe de toekomst eruit zou kunnen zien toekomstscenario s kunnen helpen bij het nemen van dergelijke beslissingen. De afgelopen jaren zijn veel toekomstscenario s voor de gezondheidszorg ontwikkeld, zowel in Nederland als daarbuiten. In het kader van de STTtoekomstverkenning zorgtechnologie is een deel van deze scenario s geanalyseerd 1. De resultaten van de analyse worden gebruikt voor verschillende activiteiten die deel uitmaken van de toekomstverkenning. Dit document is bedoeld om een brede groep geïnteresseerden een globale indruk te geven van wat er op het gebied van toekomstscenario s voor de zorg beschikbaar is. Het bevat onder meer een overzicht van scenariostudies voor de Nederlandse gezondheidszorg, een korte inhoudelijke analyse van een deel van die scenario s en suggesties voor aanvullend onderzoek. Wearable robotics will change the definition of disability to superability. Daniel Kraft (2014) 1 De STT-toekomstverkenning zorgtechnologie loopt van januari 2014 tot en met mei 2015. Doel van het project is mogelijke toekomstige toepassingen van nieuwe technologie in beeld te brengen en eventuele gevolgen voor de zorg te onderzoeken. Meer informatie over het project is te vinden op de STT-website: http://stt.nl/projecten/zorgtechnologie. 3
Samenvatting Technologische ontwikkelingen spelen een belangrijke rol in de toekomst van de gezondheidszorg, maar de rol van de overheid en economische ontwikkelingen is belangrijker. Daarnaast hebben de solidariteit tussen jong en oud, arm en rijk of gezond en ziek een grote invloed op hoe de zorg er in de toekomst uit zal zien. Althans, dat is de aanname in veel scenariostudies. Hoofdlijnen scenario s Ondanks de variatie in focus, doel, doelgroep en tijdshorizon van de verschillende scenariostudies die de afgelopen jaren zijn gedaan, zijn er op hoofdlijnen veel gelijkenissen. Scenario s uit één studie verschillen over het algemeen méér van elkaar dan dat de studies van elkaar verschillen. Dit komt mogelijk doordat voor het bepalen van de hoofdlijnen van de scenario s vaak één of meer dezelfde drivers 2 gebruikt worden, met name de drivers de rol van de overheid, economische ontwikkelingen en solidariteit. perkt aantal veranderingen ten opzichte van het heden te vinden. De meest voorkomende verandering betreft een terugkeer naar een volledig publiek georganiseerd zorgstelsel. Belangrijke kenmerken van ons huidige zorgstelsel, zoals het doorverwijzingssysteem en de collectieve zorgverzekering komen in vrijwel alle scenario s terug. Soms zijn er wel kleinere veranderingen. Zo kennen veel studies een scenario waarin zorgcommunities op doelgroep of lokaal georganiseerd een deel van de rol van de overheid overnemen, al dan niet gefaciliteerd door diezelfde overheid. Kansen en dilemma s In vrijwel alle scenario s spelen één of meer van eerder genoemde drivers een essentiële rol bij het oplossen van huidige problemen, of juist het groter worden ervan. Dilemma s rondom betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg krijgen de meeste aandacht. Maar ook vraagstukken rondom privacy, preventie en eigen verantwoordelijkheid komen uitgebreid aan bod. Allemaal belangrijke punten waarover op dit moment breed discussies worden gevoerd. Nieuwe dilemma s komen veel minder naar voren. Wel worden diverse nieuwe kansen geschetst, met name voor verbetering van de kwaliteit van zorg. Die verbeteringen worden vaak gerealiseerd dankzij nog te ontwikkelen nieuwe technologische toepassingen, maar soms ook door nieuwe sociale modellen of regelgeving. In een aantal scenario s worden kansen geschetst voor internationale vermarkting van Nederlandse zorgdiensten, waardoor de zorgsector verandert van kostenpost in inkomstenbron. Ook hier speelt technologie een rol. Veranderingen ten opzichte van huidig stelsel Voor wat betreft de inrichting en de financiering van het zorgstelsel in dit stuk noemen we dit macroniveau is in de scenario s een relatief be- 2 Een driver is hier gedefinieerd als een invloedrijke, maar onzekere factor 4 Veranderingen op andere niveaus Op meso- en microniveau in dit stuk gedefinieerd als de invulling van de verschillende onderdelen binnen de kaders van het huidige bestel, respectievelijk individuele keuzes en specifieke producten bevatten de scenario s meer veranderingen. Dan gaat het bijvoorbeeld om allerlei nieuwe vormen van zorgverzekeringen, schuivende taken en verantwoordelijkheden van beroepsgroepen, en heel af en toe een nieuw of verdwenen beroep. Op het niveau van individuele keuzes is een regelmatig terugkerende veronderstelling dat het in de toekomst heel gewoon is om continu allerhande lichaamswaarden te verzamelen. Omdat het verplicht is, omdat het geld oplevert, of vanwege gezondheidswinst. Nieuwe technologie In een aantal scenario s komen ook nieuwe, tot de verbeelding sprekende producten voor. Vaak hoogtechnologisch van aard. Van algoritmen die ons gedrag voorspellen tot tijdelijke zorgserres 3 voor in de achtertuin. Het meest populair zijn nieuwe toepassingen voor zelfzorg, zoals de persoonlijke zorgcoach die als app of hologram stimuleert tot het volhouden van een therapie of een gezonde leefstijl. Ook allerhande sensoren, zowel omge- 3 De zorgserre wordt beschreven in de Diagnose 2025. Het betreft een verplaatsbare eenheid met allerhande zorgvoorzieningen, die (tijdelijk) in de tuin kan worden geplaatst, zodat zorg aan huis kan plaatsvinden.
vingssensoren als lichaamssensoren, hebben in verschillende toekomstscenario s een plek gekregen. In het merendeel van de scenario s blijft het echter bij vrij algemene verwijzingen naar technologie, met ICT als meest genoemde vorm. Verwijzingen naar consequenties van mogelijke nieuwe technologische toepassingen blijven daardoor ook vrij algemeen, zoals bijvoorbeeld domotica zorgt ervoor dat mensen langer zelfstandig blijven. Vervolgactiviteiten STT STT beoogt met de toekomstverkenning zorgtechnologie een aanvulling te leveren op de bestaande scenariostudies door juist in te zoomen op heel concrete, mogelijke, toekomstige, (hoog)technologische toepassingen. In het project wordt gezocht naar aansprekende voorbeelden. Samen met onder meer patiënten, formele en informele zorgverleners, productontwikkelaars, beleidsmakers, onderzoekers en ethici wordt bovendien gekeken naar eventuele gevolgen van het gebruik van nieuwe producten of diensten. Bijvoorbeeld voor de kwaliteit van leven, maar ook voor normen en waarden rondom het einde van het leven, rond opleidingen voor formele en informele zorgverleners en natuurlijk consequenties voor de kosten. Mogelijk leidt de verkenning tot identificatie van nieuwe kansen en dilemma s. In ieder geval zijn de toekomstbeelden bedoeld om te stimuleren tot het zetten van concrete stappen op weg naar de gezondheidszorg van de toekomst. Figuur 1. Scenariostudies 5
Scenariostudies in vogelvlucht Wat is de focus van de studies? Wie zijn erbij betrokken? Hoe ver kijken zij de toekomst in? Met welk doel? En op welke manier worden de toekomstbeelden geschetst? In dit hoofdstuk een overzicht van een aantal algemene kenmerken van de gevonden scenariostudies. Meer informatie over de gevolgde werkwijze en gemaakte keuzes bij deze analyse is te vinden in bijlage 1. Focus In totaal zijn 46 scenariostudies bekeken in deze analyse; 35 studies met focus op Nederland, een Nederlandse regio of een Nederlandse stad, en 11 internationale studies. De internationale studies richten zich op Europa als geheel of op een specifiek buitenland, zowel binnen als buiten Europa. De internationale studies zijn meegenomen om een idee te krijgen bij de overeenkomsten en verschillen met Nederlandse scenario s. discussiebijeenkomsten of workshops. Het aantal externe betrokkenen varieert sterk, van minder dan tien tot meer dan 200 personen per studie. In een aantal gevallen zijn adviesbureaus, al dan niet gespecialiseerd in scenario-ontwikkeling, betrokken bij de ondersteuning, of verantwoordelijk voor de uitvoering van een scenariostudie. Niet alleen qua geografische focus, ook qua inhoudelijke focus variëren de studies, zowel nationaal als internationaal. Enkele studies kijken naar gezondheid en/of gezondheidszorg in het algemeen, maar het merendeel van de publicaties richt zich op een deelaspect. Zo zijn er publicaties met focus op zorgverzekeringen, ziekenhuizen, geestelijke gezondheidszorg, (formele) thuiszorg, tandheelkunde, revalidatie en meer. De tabel in bijlage 1 vermeldt per geanalyseerde studie wat de focus is. Figuur 2. Initiatiefnemers scenariostudies Betrokken partijen Het initiatief tot het uitvoeren van een scenariostudie wordt genomen door verschillende typen organisaties, maar vooral door onderzoeksinstituten en bedrijven. Gevolgd door overheid en NGO s 4, waarbij onder de NGO s verschillende koepelorganisaties voor patiënten, zorgverleners of zorginstellingen vallen. Slechts enkele studies zijn uitgevoerd op initiatief van of in samenwerking met één specifieke zorginstelling of een individu. In figuur 2 zijn voor de Nederlandse publicaties de aantallen voor verschillende typen initiatiefnemers weergegeven. Het overzicht in bijlage 1 vermeldt per studie de naam van de initiatiefnemer(s). Vrijwel alle studies zijn uitgevoerd met betrokkenheid van externe experts en/of stakeholders. Soms zijn zij individueel betrokken middels interviews of online vragenlijsten, maar vaker in groepen, tijdens 4 NGO staat voor Non Governmental Organisation. Daartoe worden onder meer (gezondheids)fondsen en consumentenorganisaties gerekend. 6 Tijdshorizon De tijdshorizon van de scenario s wordt mede bepaald door het doel van een studie. De doelen van de geanalyseerde studies lopen uiteen van capaciteitsramingen tot onderbouwing van investeringsplannen en van beleidsadvies tot het stimuleren van algemene maatschappelijke discussie. De tijdshorizon varieert daardoor ook sterk, van de nabije toekomst tot zo ver als het jaar 2050 (zie figuur 3). Bij een klein deel van de studies wordt niet expliciet benoemd wat de tijdshorizon is. Minder dan een kwart van de geanalyseerde publicaties richt zich op de nabije toekomst, tot ongeveer vijf jaar vooruit. Dit zijn veelal studies uitgevoerd om te komen tot een concrete beslissing, bijvoorbeeld over de bouw van een nieuw zorgcentrum in een gemeente. De meeste studies richten zich op de verdere toekomst, met een tijdshorizon van vijf tot vijftien jaar vooruit. Deze studies zijn meestal bedoeld om een bredere doelgroep te informeren en te ondersteunen bij het ontwikkelen
van beleid of strategie. Dit is overigens ook vrijwel altijd het doel van de studies die zich richten op de nog verdere toekomst, meer dan vijftien jaar vooruit, vaak het jaar 2030, maar ook zo ver als het jaar 2050. Daarnaast beoogt een deel van deze langetermijnstudies de discussie over bepaalde toekomstige dilemma s te stimuleren. Figuur 3. Tijdshorizon geanalyseerde scenariostudies Het overgrote deel van de gevonden publicaties is overigens behoorlijk recent; de meeste zijn in de afgelopen drie jaar gepubliceerd (zie figuur 4). Dit grote aantal recente studies wordt mogelijk veroorzaakt doordat de onzekerheid over de toekomst van de gezondheidszorg de afgelopen jaren sterk is toegenomen, met als belangrijke oorzaak de economische ontwikkelingen. Het veelvuldig gebruik van de driver economische ontwikkeling en talloze verwijzingen in de scenariobeschrijvingen naar de crisis aan het begin van de 21e eeuw als aanleiding voor veranderingen lijken dit te bevestigen. Het kan echter ook zijn dat de grote rol van zoekmachine Google bij het online zoeken naar publicaties een vertekend beeld heeft opgeleverd in het voordeel van de meer recente publicaties. Publicaties ouder dan 2005 zijn niet gevonden. Dit betekent overigens niet dat er voor 2005 geen studies zijn gedaan, maar eerder dat zij niet online Figuur 4. Jaar van publicatie van gebruikte scenario s toegankelijk zijn, of in ieder geval niet op de eerste pagina s met zoekresultaten staan. Scenariobeschrijvingen Veruit de meeste studies richten zich op kwalitatieve scenario s. Dat wil zeggen, scenario s die in woorden beschrijven hoe de toekomst eruit zou kunnen zien. De beschrijvingen variëren niet alleen in lengte van enkele alinea s tot bijna 20 pagina s per scenario maar ook in stijl. Sommige beschrijvingen bevatten voornamelijk praktische informatie, andere zijn doorspekt met meer creatieve elementen, zoals nieuw verzonnen toepassingen of suggestieve namen voor belangrijke personen of instellingen. In een aantal studies zijn de beschrijvingen aangevuld met verhalen, forumdiscussies, nieuwsberichten of andere teksten uit de toekomst. Die teksten geven op informele wijze een levensecht beeld van hoe het er in een bepaalde toekomst aan toe zou kunnen gaan. In figuur 6 aan het begin van het volgende hoofdstuk zijn twee voorbeelden van zulke informele teksten uit de toekomst opgenomen. In sommige andere studies worden de kwalitatieve scenario s aangevuld met schattingen van aantallen patiënten, kosten of andere kwantitatieve gegevens. Slechts enkele studies zijn vooral kwantitatief van aard. Overigens wordt in de kwantitatieve studies onder de term scenario meestal niet een beschrijving van de toekomst verstaan, maar een set beleidskeuzes met de daarbij verwachte gevolgen voor de toekomst. Methode Om te komen tot de scenario s, wordt gebruik gemaakt van verschillende methoden. In ruim driekwart van de studies wordt de gebruikte methode meer of minder uitgebreid toegelicht en sommigen worden aangevuld met de namen van betrokken experts en/of gebruikte literatuur. Uit de methodenbeschrijvingen blijkt dat nog altijd veel gebruik wordt gemaakt van de klassieke scenariomethode. Een in de jaren 50 ontwikkelde methode waarbij vier scenario s worden ontwikkeld op basis van twee drivers. Die drivers zijn factoren die veel invloed hebben op de toekomst, maar tegelijkertijd heel onzeker zijn. 7
Een voorbeeld van zo n driver is de overheid of overheidsbeleid in het algemeen, maar het kan ook een specifiekere factor zijn zoals solidariteit tussen verschillende gebruikersgroepen of inrichting van de zorgmarkt. Door twee zeer verschillende waarden van de drivers tegen elkaar uit te zetten, ontstaan de hoofdlijnen van de vier scenario s. In figuur 5 hiernaast is deze opzet schematisch weergegeven, met als drivers economische ontwikkeling en de rol van de overheid. Deze klassieke methode is echter niet in alle studies gebruikt. In een aantal gevallen is gewerkt met methoden waarbij meer dan twee drivers aan de basis van de scenario s staan, of juist maar één enkele driver, maar dan wel met meer dan twee verschillende waarden voor die driver(s). De meest voorkomende drivers in de geanalyseerde studies zijn: economische ontwikkeling; rol van de overheid; solidariteit. Het overgrote deel van de Nederlandse studies is gebaseerd op één of meer van deze drie drivers en ook in het merendeel van de internationale studies komen deze drivers terug. Overigens worden er in verschillende studies wel verschillende namen voor deze drivers gebruikt, maar bij de inhoudelijke invulling komen de overeenkomsten duidelijk naar voren. Bij de driver economische ontwikkeling gaat het in de meeste gevallen om de mate van economische groei (of krimp), maar soms wordt deze term ook gebruikt voor ontwikkelingen in investeringsklimaat of financieringsmodellen. Figuur 5. Voorbeeld assenstelsel scenario s Overigens zijn niet alle scenario s ontwikkeld op basis van een select aantal drivers. Zo is er bijvoorbeeld de Alternative futures methode, die in twee studies uit de VS is gebruikt, waarbij gewerkt wordt met een trendscenario, een doemscenario en één of twee ambitieuze scenario s, zonder dat daarbij expliciet drivers worden benoemd. Het valt buiten de scope van deze publicatie om uitgebreid in te gaan op de verschillende scenariomethoden. Voor diegenen die meer over scenariomethoden willen lezen, zijn in tabel 1 enkele publicaties genoemd over scenariomethoden, dan wel toekomstonderzoek in den brede. Drivers Enkele uitzonderingen daargelaten, zijn de scenario s gebaseerd op één, twee of meerdere drivers. Bij de driver rol van de overheid gaat het over de mate van overheidssturing versus eigen verantwoordelijkheden. De invalshoek varieert per studie enigszins, waarbij de nadruk bijvoorbeeld kan liggen op het politieke klimaat, de regeldruk of de marktregulering. Daarmee ligt deze driver soms in het verlengde van de eerstgenoemde driver. Dat geldt overigens ook voor de derde veel voorkomende driver, solidariteit. Bij deze driver gaat het om de mate waarin de lasten van de zorg collectief worden gedragen. Soms ligt de nadruk op solidariteit tussen arm en rijk of juist op solidariteit tussen jong en oud. Al dan niet aanwezige solidariteit is in verschillende scenario s niet expliciet als driver Handreiking scenariostudies (PBL, 2014 ) gratis pdf online beschikbaar Toekomstonderzoek voor organisaties (P. van der Duin, red., 2012) Toekomstonderzoek Van trends naar innovatie (B. Raessens, 2011) Uit Zicht Toekomstverkennen met beleid (WRR, 2010) gratis pdf online beschikbaar Tabel 1. Publicaties toekomstonderzoek en scenario s 8
meegenomen, maar doorvertaald naar overheidsbeleid. Drivers die minder vaak maar nog wel meerdere keren zijn genoemd betreffen sturingsmechanismen, vertrouwen, internationalisering, samenwerking en technologische ontwikkelingen (zie tabel 2 voor de inhoudelijke invulling van deze drivers). Ook voor deze drivers geldt dat er inhoudelijk soms een zekere mate van overlap bestaat tussen drivers met verschillende namen. Een opvallende driver die in één studie als driver gekozen is, is de definitie van gezondheid, met als driverwaarden gezondheid, deelname aan de maatschappij, keuzevrijheid en kosten. In tabel 2 zijn de gebruikte drivers in de geanalyseerde studies geclusterd aan de hand van de inhoudelijke invulling. Omdat meer algemene termen zijn gekozen om de (clusters van) drivers te benoemen, komen de namen van de drivers niet allemaal één op één overeen met de namen zoals gebruikt in de scenariostudies. Naast de drivers, die de invulling van de scenario s op hoofdlijnen bepalen, bevatten de scenariobeschrijvingen verwijzingen naar andere invloedrijke factoren. Dat kan bijvoorbeeld gaan over een als redelijk zeker veronderstelde factor als vergrijzing, maar in veel gevallen betreft het meer onzekere factoren die in andere studies als driver zijn gekozen. Voor die factoren is de huidige trend doorgetrokken, of juist een trendbreuk verondersteld, afhankelijk van wat logisch lijkt gegeven de hoofdlijnen van het scenario. In het volgende hoofdstuk meer over die hoofdlijnen, en over inhoudelijke verschillen en overeenkomsten van een aantal scenario s. Driver Economische ontwikkeling Internationalisering Rol van de overheid Samenwerking Solidariteit Sturingsmechanismen Technologie Vertrouwen Inhoudelijke invulling driverwaarden Groei in opkomende landen, groei in Europa Investeringen / financiering door overheid, bedrijfsleven of consument Sterke groei, beperkte groei, krimp Tariefstelling Veel of weinig migratie Veel of weinig zorgtoerisme Wel of geen internationale regelgeving Publieke zorginstellingen, vrije markt, of gereguleerde vrije markt Uitvoeringsniveau regelgeving lokaal, regionaal, nationaal Veel of weinig regeldruk voor bedrijven Verantwoordelijkheid bij overheid, bedrijfsleven of consument Ziekenfonds, gereguleerde zorgverzekeringen, volledig eigen keuze Inkoopsamenwerking Mate van samenwerking tussen specialisten Transmurale samenwerking Veel of weinig solidariteit tussen arm en rijk Veel of weinig solidariteit tussen gezond en ziek Veel of weinig solidariteit tussen jong en oud Wel of geen risicosolidariteit DALY s 5 en sterftekansen Gezondheid, welbevinden Gezondheid, deelname aan de maatschappij, keuzevrijheid, kosten Kosten, efficiëntie, kwaliteit van leven Veel of weinig nieuwe technologie en/of innovatie Veel of weinig acceptatie van nieuwe technologie Veel of weinig vertrouwen in complementaire geneeskunde Veel of weinig vertrouwen in het systeem Tabel 2. Drivers en inhoudelijke invulling driverwaarden (op alfabetische volgorde) 5 DALY s staat voor disability-adjusted life years, een maat voor de totale last (gezondheidsverlies en sterfte) die ontstaat door een bepaalde ziekte 9
Figuur 6a. (boven) Fragment uit scenariobeschrijving Burgercollectieven (uit Scenariostudie Toekomstbeelden wonen met zorg, een publicatie van FutureConsult in opdracht van het Ministerie van Binnenlandse Zaken) Figuur 6b. (midden) Toekomstnieuwsbericht uit Genetica, genomics en gezondheidszorg (een publicatie van het Centre for Society and Genomics) Figuur 6c (onder) Fragment uit een microverhaal behorend bij het scenario Lente (Uit: Wonen, zorg en Pensioen 2030, een gezamenlijke publicatie van PGGM, Espria en VGZ) 10
Lange-termijn scenario s Hoeveel verschillen de scenario s van elkaar? Wat zijn de overeenkomsten en vooral ook de verschillen ten opzichte van ons huidige zorgsysteem? Welke veranderingen in normen en waarden brengt de toekomst mogelijk met zich mee? En wat is de rol van technologie bij dit alles? In dit hoofdstuk een nadere analyse van een deel van de scenario s. Een selectie Voor dit project zijn een aantal scenario s nader geanalyseerd. Waar het vorige hoofdstuk bevindingen betrof op basis van alle 46 gevonden studies, dan wel de 37 Nederlandse studies, betreffen de hiernavolgende bevindingen enkel de informatie uit een selectie van de publicaties, te weten de studies met een tijdshorizon die meer dan tien jaar vooruit ligt. In totaal gaat het om 10 studies waarin steeds 2, 3 of 4 scenario s worden beschreven, in totaal 35 scenario s. Veel voorkomende scenario s Zoals in het vorige hoofdstuk reeds opgemerkt, is een deel van de studies uitgegaan van één of meer dezelfde drivers. Dit blijkt ook uit de inhoud van de scenario s. De 35 nader geanalyseerde scenario s leveren geen 35 totaal verschillende toekomstbeelden op; op inhoudelijke hoofdlijnen is er zowel nationaal als internationaal een duidelijke overlap te zien tussen scenario s uit verschillende studies. Scenario s uit één studie verschillen over het algemeen meer van elkaar dan dat de studies van elkaar verschillen. Mogelijk speelt ook mee dat bij de ontwikkeling van de scenario s vrijwel altijd experts en/of stakeholders betrokken zijn. Hun vergelijkbare kennis en ervaringen zouden er voor kunnen zorgen dat zij vooral bepaalde aspecten zien, die tot gelijkenissen tussen studies leiden. Zo zijn er in meerdere studies scenario s te vinden waarin groeiende verschillen tussen arm en rijk of mensen met een hoge en lage SES 6 leiden tot grotere verschillen in gezondheidsstatus en toegang tot goede zorg. Vaak gaan deze ontwikkelingen gepaard met minder voorspoedige economische ontwikkeling en een terugtredende overheid. Er zijn echter ook scenario s waarin mensen goede zorg mogelijk maken vanuit zelf gekozen gemeenschappen, bijvoorbeeld woongemeenschappen of (online) communities van lotgenoten, waardoor de verschillen tussen bevolkingsgroepen juist kleiner worden. Sommige van deze scenario s zijn vormgegeven tegen een achtergrond van economisch moeilijke tijden, anderen juist bij flinke economische voorspoed. In vrijwel iedere studie is ook een scenario te vinden waarin veel nadruk ligt op preventie, al dan niet geholpen door meer kennis over genetische aanleg en de actuele gezondheidssituatie, in combinatie met producten die helpen een gezonde leefstijl makkelijker te maken. In sommige van die scenario s wordt een gezonde leefstijl van jongs af aan op school aangeleerd, gestimuleerd met financiële prikkels of zelfs door de overheid afgedwongen met regelgeving. Verschillen ten opzichte van ons huidige stelsel Opvallend is dat in de meeste scenario s geen grote veranderingen op het niveau van de inrichting van het zorgstelsel (macroniveau) worden verondersteld. Uitzonderingen hierop vormen de scenario s waarin: de nationale gezondheidszorg wordt gereguleerd door internationale regelgeving; het patentsysteem voor geneesmiddelen is verdwenen; het geneesmiddelenonderzoek publiek wordt gefinancierd; er een volledig publiek zorgstelsel is, inclusief de zorgverzekeringen. In veel scenario s worden wel veranderingen op meso- of microniveau verondersteld 7, maar deze 6 Sociaal-economische status: een maat gebaseerd op inkomen in combinatie met opleidingsniveau 11 7 Onder mesoniveau wordt hier verstaan: binnen de kaders van het huidige bestel, bijvoorbeeld andere taken binnen een bestaand beroep. Onder microniveau worden hier individuele keuzes verstaan.
veranderingen gaan niet zover dat het zorgsysteem structureel verandert, bijvoorbeeld doordat er partijen verdwijnen of bijkomen. Bij veel veranderingen op meso- of microniveau worden huidige trends verder doorgetrokken: verdere differentiatie in zorgverzekeringen; steeds meer aandacht en geld voor preventie; een groeiende rol voor complementaire geneeskunde; meer aandacht voor de vraag: hoe wilt u sterven? meer verantwoordelijkheden voor verplegend personeel; de huisarts vooral als promotor van gezondheid, niet alleen als hulp bij ziekte; verder georganiseerde vrijwillige samenwerking tussen zorgconsumenten en bedrijven; mantelzorg of informele zorg die steeds meer wordt gegeven door niet-familieleden; (in het verlengde van vorig punt) de informele zorg die op allerlei manieren een oplossing biedt tegen vereenzaming; een toename van het zorgtoerisme. In een enkel geval worden trendbreuken verondersteld voor trends die in de meeste scenario s juist zijn doorgetrokken. Dit gaat dan om: stopzetting van de ontwikkeling van steeds meer maatwerk (personalised) geneesmiddelen; minder controle op geneesmiddelen en zorg in het algemeen; zorgverzekeringen die gelijk worden voor iedereen; een verbetering van financiële steun voor mantelzorgers. Veranderingen in normen en waarden Naast veranderingen in de harde opbouw van het zorgstelsel, komen in de scenario s diverse veranderingen in de zachte opbouw, de normen en waarden voor: stigmatisering van (chronisch) zieken; ongezond eten wordt niet meer getolereerd; afkeer van invasieve therapie (geneesmiddelen en operaties); acceptatie van vrije toegang tot persoons- en bedrijfsgegevens; 12 acceptatie van een zeer grote rol van de overheid (beperkte keuzevrijheid); maatschappelijke verplichtingen voor bedrijven; zorg voor anderen is onmisbaar voor een bevredigende invulling van het leven; verhuizen (dus meer dan alleen een reis voor een behandeling) omdat de zorg ontoereikend is, wordt heel gewoon; acceptatie van meer risico s. Zulke veranderingen zouden kunnen leiden tot een tegenreactie en herstel van huidige normen en waarden of juist nieuwe veranderingen in het systeem veroorzaken, doordat regelgeving wordt aangepast aan de nieuwe normen en waarden. De rol van technologie Technologie speelt een belangrijke rol in de zorg, dat komt in vrijwel alle studies duidelijk naar voren. Toch wordt technologie slechts in een paar gevallen gezien als driver van de toekomstscenario s. In de meeste scenario s wordt over technologie gesproken in heel algemene termen, waarbij het vrijwel altijd gaat over ehealth, telemedicine of ICT-toepassingen die de toegankelijkheid verbeteren. Een digitaal dossier met gezondheidsinformatie, dat vanaf meerdere locaties te benaderen is, wordt in vrijwel ieder scenario als standaard verondersteld. Daarnaast maken coachende apps, hologrammen of avatars in een flink aantal scenario s het omgaan met ziekte of gezond leven een stuk makkelijker. Big data wordt regelmatig genoemd als belangrijke input voor dit soort coachingsprogramma s, maar soms ook voor het voorspellen van gedrag in het algemeen. Domotica of ambient intelligence (slimme toepassingen in de omgeving) dragen in verschillende scenario s bij aan het langer zelfstandig blijven van patiënten. Robotica komt daarentegen nauwelijks voor in de scenario s. Dit terwijl in de praktijk te zien is dat bepaalde vormen van robotica nu al worden ingezet. Zo hebben chirurgische robots de weg naar de operatiekamer gevonden en zijn er ziekenhuizen waar de gehele logistiek door automated-guided vehicles wordt verzorgd. Dat robotica desondanks weinig genoemd wordt, kan heel goed een semantische oorzaak hebben. In
de scenario s wordt regelmatig gesproken over slimme toepassingen die een robotica component in zich hebben, maar die een ander label opgeplakt krijgen. Valt een in het huis ingebouwde robot die kan helpen met douchen onder robotica, domotica, of nog iets anders? De scheidslijn tussen domotica, ICT, robotica en veel andere technologische innovaties vervaagt. Kosten van technologie In verschillende scenario s wordt een situatie geschetst waarin nieuwe technologie alleen betaalbaar is voor de rijkeren. Dan gaat het niet per se om mobiele coaches, die vaak nog wel algemeen beschikbaar zijn, maar vooral om nieuwe geneesmiddelen, speciale operaties of state-ofthe-art protheses. De (te) hoge kosten van nieuwe technologie wordt in deze scenario s sterk benadrukt. Een enkel scenario schetst juist een situatie waarin technologie heeft bijgedragen aan vermindering van kosten, doordat de focus van innovatie heeft gelegen op massaproductie van zorgtechnologie. Geneesmiddelen Bij geneesmiddelen ligt de nadruk over het algemeen op maatwerk (personalised), enkele uitzonderingen daargelaten. Een ander terugkerend thema in de farmaceutische hoek betreft de ontwikkeling van een geneesmiddel tegen Alzheimer en soms ook medicijnen waarmee hart- en vaatziekten volledig te genezen zijn. Nieuwe geneesmiddelen zijn er echter niet in alle scenario s. In enkele scenario s is de farmaceutische industrie meer gericht op het produceren van middelen die prestaties verbeteren, bijvoorbeeld het geheugen of het uithoudingsvermogen, dan op het verhelpen van ziekten/klachten. In veel scenario s wordt in het verlengde van geneesmiddelen specifiek iets gezegd over genetische testen, die steevast tegen een lage prijs verkrijgbaar zijn en snel uitgevoerd kunnen worden. Kennis van het genetisch profiel wordt vaak gekoppeld aan maatwerk in geneesmiddelen, maar ook aan maatwerk in voeding of andere leefstijl gerelateerde zaken. Met name in toekomstscenario s waar sterk de nadruk ligt op preventie. Gentherapie wordt veel minder vaak specifiek genoemd, en genetische modificatie bijna niet. Al wordt een enkele keer gesproken over prenataal genetisch ingrijpen of genetische vaccins. Specifieke toepassingen Een deel van de ideeën voor nieuwe toepassingen is overigens verwerkt in de teksten uit de toekomst, waarvan aan het begin van dit hoofdstuk een aantal voorbeelden staan. Figuur 6 hieronder bevat enkele voorbeelden van nieuwe toepassingen, afkomstig uit zowel de scenariobeschrijvingen als uit de teksten uit de toekomst. Tot zover over de inhoud van de lange-termijn scenario s. In het volgende hoofdstuk worden enkele conclusies getrokken op basis van deze bevindingen en suggesties gedaan voor eventuele toekomstige studies. Figuur 7. Toekomstige toepassingen, afkomstig uit zowel scenariobeschrijvingen als uit teksten uit de toekomst 13
Conclusies De toekomst is onzeker, zoveel is zeker. Dat geldt zeker voor de zorg. Alleen al de complexiteit van het systeem, met veel actoren en factoren die via formele en minder formele relaties invloed op elkaar uitoefenen, maakt het geheel behoorlijk onvoorspelbaar. Kleine veranderingen kunnen soms grote gevolgen hebben, door allerlei onvoorziene versterkingseffecten. Andersom is soms ook het geval. Op basis van de scenariostudies kan bovendien worden gesteld dat het voor veel (f)actoren heel onzeker is in welke richting zij zich in de toekomst zullen ontwikkelen. Dat maakt het onmogelijk om met zekerheid te zeggen hoe de situatie er over 5 jaar uit zal zien, laat staan hoe het in 2030 of 2050 zal zijn. Beperkte variatie De toekomstbeelden die in de scenario s worden geschetst, lopen echter niet heel sterk uiteen. Dat geldt voor de Nederlandse studies, maar ook in vergelijking met de internationale studies. De variatie in beelden binnen studies is over het algemeen groter dan de variatie tussen studies. Zelfs als totaal verschillende drivers als basis voor de scenario s zijn gekozen, blijken er heel wat gelijkenissen te zijn tussen geschetste toekomstbeelden. Wat verder opvalt is dat ondanks de tegengestelde driverwaarden (veel of weinig economische groei, grote of beperkte rol overheid, etc), het goed voorstelbaar is dat in de toekomst uiteindelijk elementen uit tegengestelde scenario s tegelijkertijd realiteit kunnen worden. Huidige dilemma s In vrijwel iedere studie terugkomt de vraag terug hoe goede zorg voor iedereen toegankelijkheid blijft, zonder dat de zorgkosten, als percentage van het BNP of individuele inkomens, al te hoog oplopen. Daarbij valt op dat in maar weinig scenario s iets wordt gezegd over wie als ziek geldt, of wanneer iemand zorg behoeft en wat goede zorg is. Normen en waarden met betrekking tot de definitie van (goede) zorg en ziekte zouden onder invloed van bijvoorbeeld nieuwe technologie, wetenschappelijke inzichten, of financiële ontwikkelingen wel eens flink kunnen veranderen. Voor wat betreft kosten wordt in veel studies uitgegaan van huidige normen en waarden om te bepalen wat (te) hoog is. Het is goed mogelijk dat mensen daar in de toekomst heel anders over denken geen auto of eigen huis, maar een actieve oude dag als belangrijkste waarde in het leven waardoor andere, extremere scenario s voorstelbaar worden. Scenario s die op dit moment nog door velen worden verworpen als onrealistisch. 14 Waar het gaat om privacy, worden wel duidelijk verschillende aannames gedaan over wat mensen in de toekomst wel of niet acceptabel vinden. In scenario s met minder strikte regelgeving wordt vaak de gezondheidswinst die op basis van grote hoeveelheden (persoonlijke) data kan worden behaald, benadrukt. Maar de commerciële belangen die meespelen worden ook genoemd. Andersom zijn er ook scenario s met dusdanig strikte regelgeving dat die goede zorg in de weg kan zitten. Bijvoorbeeld doordat innovatieve producten of diensten niet worden toegestaan of zelfs helemaal niet worden ontwikkeld. Desondanks is in vrijwel alle studies en ook in de verschillende scenario s binnen die studies een breed toegankelijk digitaal gezondheidsdossier terug te vinden. Daarbij wordt soms heel algemeen iets gezegd over hoe is omgegaan met de huidige uitdagingen, bijvoorbeeld hoe veiligheid wordt gegarandeerd, wie eigenaar van het dossier is of wie eindverantwoordelijke voor de informatie in het dossier is. Heel concreet wordt het echter niet. Een ander dilemma dat nu al speelt en regelmatig aandacht krijgt in de uitwerking van de scenario s, betreft verplichte versus vrijwillige preventieve maatregelen. In sommige scenario s worden vrij extreme verplichtingen verondersteld, die gezien de huidige normen en waarden onhaalbaar lijken. Nieuwe technologische ontwikkelingen en wetenschappelijke kennis kunnen normen en waarden echter veranderen. Denk bijvoorbeeld aan de normen en waarden ten aanzien van roken, die de afgelopen veertig jaar sterk zijn verschoven. Huidige kansen Kansen komen over het algemeen minder uitgebreid aan bod, met uitzondering van mogelijkheden voor verbetering van de zorg, inclusief preventie. Vaak gaat het om technologische vernieuwin-
gen, soms ook om totaal andere inrichting of organisatie van zorgdiensten. Zorg als exportproduct wordt slechts een paar keer genoemd; het blijft in de scenario s toch voornamelijk bij zorg als kostenpost in plaats van zorg als inkomstenbron. Rol van technologie Voor wat betreft de rol van technologie wordt meestal de huidige trend doorgetrokken: er wordt steeds meer mogelijk, maar tegen steeds hogere kosten. Er worden echter weinig concrete veronderstellingen gedaan ten aanzien van bijvoorbeeld een geneesmiddel voor Alzheimer of andere mogelijke gamechangers. Voor zover al beschreven, blijft het bij vluchtige verwijzingen en zijn de ideeen niet of nauwelijks uitgewerkt. Er wordt ook nauwelijks iets gezegd over de gezondheidsgevaren van nieuwe technologie, indirect door milieuvervuiling of klimaatverandering, of direct, door gevaren veroorzaakt door het gebruik van technologie. Daar waar de eerste socialmedia-verslaafden inmiddels bekend zijn, en veel mensen er gediscussieerd wordt over andere mogelijke gevolgen van massale toepassing van allerlei nieuwe technologieën, komen in de scenario s behalve de kostenstijging nauwelijks voorbeelden terug van de negatieve gevolgen van technologie. In enkele studies is aandacht voor kwesties rondom het einde van het leven. De rol van nieuwe technologie is daarbij vooral het verlengen van het leven. Er is maar weinig aandacht voor hoe wij willen sterven. Veranderingen in normen en waarden ten aanzien van het einde van het leven zijn niet ondenkbaar en mogelijk komt er in de toekomst meer aandacht voor technologische toepassingen die kunnen helpen het leed te verzachten. Nieuwe kansen en dilemma s Er komen nauwelijks nieuwe kansen en dilemma s naar voren in de scenario s, ondanks dat een deel van de studies wel beoogt de discussie daarover te stimuleren. Zo zouden bijvoorbeeld veranderingen in culturele verhoudingen gevolgen kunnen hebben voor vraag en aanbod in de gezondheidszorg; nieuwe kansen kunnen creëren, of juist nieuwe dilemma s. Dat er maar weinig nieuwe kansen en dilemma s worden benoemd, betekent niet per se dat ze er niet zullen komen. Uit analyse van toekomstscenario s in het algemeen is gebleken dat zij vaak vooral iets zeggen over wat er op dat moment speelt, niet over wat er in de toekomst zou kunnen spelen. Dit kan ook hier het geval zijn. Het verleden leert echter ook dat veranderingen in de gezondheidszorg heel langzaam kunnen gaan, waardoor de huidige scenario s nog lang actueel kunnen blijven. De STT-toekomstverkenning zorgtechnologie Mede op basis van deze analyse is gekozen om in de STT-toekomstverkenning zorgtechnologie de rol van technologie verder te onderzoeken aan de hand van concrete voorbeelden van nieuwe toepassingen. Er zal onder meer specifiek aandacht worden besteed aan de rol die technologie kan spelen bij het einde van het leven en er wordt nadrukkelijk geprobeerd nieuwe kansen of dillema s in beeld te brengen. Wat nu alleen nog in onze verbeelding bestaat, zal in de toekomst weer verleden tijd zijn. Sam Schoenmakers (2014) Paradoxaal genoeg zijn we steeds gezonder, maar weten we steeds vaker dat we iets hebben. Willem Jan Meerding (2014) Het beroep stervensbegeleider wordt in de toekomst net zo normaal als dat van de verloskundige nu. Walter Schrader (2014) 15
Bijlage 1. Opzet meta-analyse Waarom is de meta-analyse uitgevoerd? Hoe is deze opgezet? Naast het doel en de werkwijze van de analyse, beschrijft dit hoofdstuk de keuzes die moesten worden gemaakt op basis van de eerste bevindingen, om te komen tot een haalbare doelstelling. Doel Het doel van deze meta-analyse was het in kaart brengen van het scala aan reeds ontwikkelde toekomstscenario s voor de gezondheidszorg in Nederland. Meer specifiek is in de scenario s gekeken naar mogelijke veranderingen ten opzichte van het huidige systeem, de invulling van het systeem en de bij het systeem horende normen en waarden. Ook is er expliciet gekeken naar de rol van technologie in de scenario s en concrete voorbeelden van nieuwe technologische toepassingen. Enkele scenariostudies uit het buitenland zijn gebruikt om te onderzoeken in hoeverre de buitenlandse studies overeenkomen, dan wel een aanvulling leveren op de Nederlandse toekomstscenario s. Resultaten De bevindingen van de meta-analyse worden gebruikt voor de STT-toekomstverkenning zorgtechnologie, onder meer tijdens twee reeksen workshops die deel uitmaken van het project: de workshops Toekomstige Technologie en de workshops Mens & Maatschappij. Meer informatie over deze workshops en over de opzet van de toekomstverkenning is te vinden op de projectwebsite: http://stt.nl/projecten/zorgtechnologie. In deze publicatie zijn de belangrijkste bevindingen van de meta-analyse samengevat, zodat een breder publiek er kennis van kan nemen. Werkwijze Als eerste stap in de meta-analyse is gezocht naar publicaties met resultaten van scenariostudies. Het ging daarbij expliciet om studies met een exploratief karakter 8. Daarbij is de zoektocht beperkt tot tekstueel materiaal. Beeldmateriaal is buiten beschouwing gelaten. De zoektocht naar publicaties is op drie manieren ingestoken: 1) via internet zoekmachine Google, 2) via experts en stakehol- 8 In toekomstonderzoek wordt onderscheid gemaakt tussen exploratieve en normatieve scenario s. De eerste categorie betreft mogelijke scenario s waarin zowel wenselijke als onwenselijke ontwikkelingen kunnen worden geschetst. Bij normatieve scenario s wordt enkel toegewerkt naar wenselijke scenario s (streefbeelden). 16 ders in het STT-netwerk en 3) via de wetenschappelijke database Scienceweb. Gevonden publicaties De meeste publicaties zijn gevonden via de eerste weg. Googelen op termen als scenariostudie gezondheidszorg of future scenario s health levert vele duizenden resultaten op. Bij een klein deel daarvan gaat het daadwerkelijk om scenariostudies. Bij een ander klein deel gaat het om visiedocumenten voor een bepaalde organisatie of sector, of om een beschrijving van huidige trends en onzekerheden. Zeker interessant, maar niet bruikbaar voor de meta-analyse. In veruit de meeste gevallen betreft het blogs, nieuwsartikelen of forumdiscussies. Ook interessant, maar wederom niet bruikbaar voor de meta-analyse. Daarnaast zijn suggesties gedaan door expert en stakeholders uit de zorg die deel uitmaken van het STT-netwerk. De lijst van via het netwerk gevonden publicaties over de toekomst van de zorg in Nederland leverde een kleine aantal publicaties op dan via Google. Op één na waren alle titels ook al via Google gevonden. Dit zou erop zou kunnen wijzen dat een redelijk compleet overzicht is verkregen van Nederlandse scenariostudies voor de zorg. Internationaal is dit echter vrijwel zeker niet het geval; vanuit het netwerk zijn nauwelijks suggesties voor internationale studies gekomen en het zoeken via Google is afgekapt op het moment dat er studies waren gevonden met enige internationale variatie; respectievelijk met focus op onze buurlanden, breder in Europa en de westerse wereld en niet-westerse landen. De zoektocht via wetenschappelijke databases heeft slechts twee studies zijn opgeleverd; één over de toekomst van ehealth in Bangladesh en één over de toekomst van huisvesting in de geestelijke gezondheidszorg in de regio Eindhoven. In totaal heeft de zoektocht 37 publicaties opgeleverd met daarin informatie over scenariostudies
met betrekking tot de toekomst van de zorg in Nederland. Daarnaast zijn negen internationale studies gevonden. Het overzicht van de nationale en internationale studies is opgenomen in tabel 3 aan het einde van deze bijlage. Voor het merendeel van de gevonden studies is een publicatie met resultaten gratis online toegankelijk. Op eerder in deze bijlage genoemde STTprojectwebsite is een overzicht met links opgenomen. Een klein deel van de publicaties is alleen tegen betaling online of enkel offline als hardcopy te verkrijgen. Voor zover deze publicaties beschikken over een specifieke website, zijn deze ook opgenomen in het overzicht. Beschikbare informatie Veel publicaties bevatten naast de scenariobeschrijvingen informatie over historische ontwikkelingen in de gezondheidszorg en de huidige stand van zaken, en/of er wordt ingegaan op bijvoorbeeld ethische kwesties of beleidsopties. Bij elkaar bevatten de gevonden publicaties meer dan 3.000 pagina s informatie. Enkel de scenariobeschrijvingen, in totaal bijna 200 stuks, leveren meer dan 400 pagina s tekst. Van alle gevonden publicaties zijn allereerst enkele basiskenmerken geanalyseerd. Daarbij is niet alleen gekeken naar een eventuele focus, maar ook naar betrokken partijen, tijdshorizon, doel, doelgroep, gebruikte methode en de drivers achter de scenario s. Selectie De beschikbare onderzoekscapaciteit voor dit project noodzaakte tot een selectie van nader te analyseren scenario s. Het verkrijgen van een zo breed mogelijk scala aan toekomstbeelden was daarbij het uitgangspunt. Op basis van de eerste indruk dat een verdere horizon tot meer diverse beelden leidt dit klinkt ook aannemelijk omdat een verdere horizon meer tijd geeft voor verandering is gekozen voor nadere analyse van de scenario s met een tijdshorizon van meer dan 10 jaar vooruit (vanaf het moment van publicatie). Verwerking van de informatie Informatieve elementen uit de studies zijn opgenomen in een digitaal bestand en vanuit dit bestand verder geanalyseerd. Dit document is opgesteld om de informatie voor een breder publiek toegankelijk te maken. In het hoofdstuk Scenariostudies in vogelvlucht wordt ingegaan op enkele algemene kenmerken van de studies. Het hoofdstuk Focus op de lange termijn geeft een uitgebreidere analyse van de geselecteerde scenario s. Het hoofdstuk Conclusies gaat in op enkele algemene bevindingen en opvallende zaken, en bevat suggesties voor nader onderzoek. 17
Titel Advies lange termijn visie geneesmiddelen Aspirine op je brood Biotechnologie in 2030 Brede overwegingen - langdurige zorg CBG scenario's 2030 De arbeidsmarkt voor verloskundigen 2012-2022-2027 De toekomst van arbeidsgerelateerde zorg De Zorgmarkt in 2020 Diagnose 2025 Dreaming the Future of Health for the Next 100 Years E-health futures in Bangladesh Family Health Nurse Szenarien Future of the Hospital Future residential requirements - mental healthcare Genetica, genomics en gezondheidszorg Generatie op komst Gezond en actief ouder worden: de maatschappelijke baten van healthy ageing onderzoek Health and Healthcare in 2032 HealthCare 2020 Healthy, wealthy or both? Medische ouderenzorg in de toekomst Met de kennis van later Op naar 2022 Primary Care 2025 Revalidatietoekomstverkenning 2015 Scenario analyse orthodontie Scenario uitwerking Scenario's voor ontwikkeling CJG-JGZ Scenariostudie Scenariostudie kanker in de eerstelijnszorg Scenariostudie toekomst van wonen met zorg The future of biosciences The future of Healthcare in Europe The future of pensions and healthcare The future of the European biomedical healthcare sector Toekomst Intramurale GGz Toekomst voor de zorg Toekomstbeelden van het verzekerd zorgpakket 2018 Toekomstscenario's klinische geriattrie Toekomstscenario's voor inkoopsamenwerking in de zorg Toekomstscenario s zorginstellingen Volksgezondheidtoekomstverkenning 2014 Werk en werkenden in 2020 Werken met toekomstscenario's Wonen, zorg en pensioen Zorg voor verstandelijk gehandicapten Initiatiefnemer Nederlandse Zorgautoriteit Stichting Toekomstbeeld der Techniek Commissie Genetische Modificatie (COGEM) Inspectie der Rijksfinanciën College ter Beoordeling van Geneesmiddelen Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Ministerie van Economische Zaken Atos Consulting BeBright / Rabobank Rockefeller foundation Sheraz et al Universität Witten/Herdecke Institute for the future Tilburg University Centre for Society and Genomics ILC Zorg voor later UMC Groningen Institute for Alternative Futures Institute for the Future GlaxoSmithKline STG / HMF Raad voor de Volksgezondheid en Zorg Vilans Institute for Alternative Futures Revalidatie Nederland Significant Gemeente Steenbergen Nederlands Centrum Jeugdgezondheid en Nederlands Jeugd Instituut Gemeente Bunnik KWF Kankerbestrijding Ministerie van Binnenlandse zaken Mack Center Economist Intelligence Unit World Economic Forum European Monitoring Centre for Change Trimbos / TNO Centraal Planbureau CVZ Huijsman en Zanen IntraKoop PrometheusHealthCare RIVM Achmea Movisie PGGM / Woonzorg NL / VGZ Centraal Planbureau Tabel A. Scenariostudies gezondheidszorg 18