De mogelijkheden van invasieve technieken in de palliatieve pijnbestrijding Erich Ohlsen, anesthesioloog-pijnbehandelaar
TEAM
Behandelingen zoals: Plexus coeliacusblokkade Plexus hypogastricusblokkade Ganglion imparblokkade Percutane chordotomie Perifere zenuwblokkade Lower end block Epidurale of spinale catheter
Zijn deze behandelingen zinvol? Description Strength of recommendation Level of evidence Intrathecal drug administration Weak moderate Epidural drug administration Very weak Very low Cordotomy Very weak Very low Plexus coeliacus block Strong High Plexus hypogastricus block Weak Low Lower end block Very weak Very Low
Hoge prevalentie van pijn in laatste levensfase
medicatie Medicatie Morfine niet < 15 mg/dag intrathecaal Oraal Iv /subcutaan Epiduraal Spinaal 300 100 10 1 Locale anesthestica Neurolytische medicatie Wallerse degeneratie van de zenuw
medicatie/wallerse degeneratie
medicatie Bupivacaine Blokkering Na-kanalen in zenuw waardoor geen geleiding van impulsen Intrathecaal en proefblokkade Intrathecaal < 24 mg/dag Blokkade van de zenuw is afh. van concentratie Duur 2-4 uur
medicatie Fenol Aromatisch alcohol, kenmerkende geur Eiwit coagulatie waardoor niet selectieve weefseldestructie Wallerse degeneratie Neurolyse blijft enkele maanden, herstel sneller t.o.v. alcohol Concentratie voor neurolyse >5% Niet pijnlijk bij injectie. Affiniteit voor bloedvaten
medicatie Alcohol Wallerse degeneratie Regeneratie van de zenuw na 1-3 maanden Concentratie van 33 % alleen destructie sensorische zenuw Pijnlijk bij injectie Groter volume nodig doordat snellere verspreiding Veroorzaakt vasospasme en mogelijk trombose
Radiofrequente laesie Neurodestructieve technieken
RF Laesie Temperatuur 80-90 graden Grootte laesie afhankelijk van: Duur stroom Diameter tip lengte van de naald Soort weefsel Radiofrequente laesie
Nadelen van deze behandeling Functie verlies Demaskeren van andere pijnen Complicatie van behandeling
Behandelingen/plexus coeliacus Plexus coeliacus Indicatie Patienten met bovenbuikspijn bij maligniteit m.n. ter vermindering opioidgebruik Techniek Parenteraal ter hoogte van L1 Endoscopisch vanuit de maag
Behandelingen/plexus coeliacus Contra-indicaties Stollingsstoornissen Lokale infectie Complicaties Tijdelijke diarree (orthostatische) hypotensie Lokale napijn Bloeding Blaasfunctiestoornissen (zelden) Partiele of complete dwarslaesie (zeer zelden)
Behandelingen/plexus hypogastricus Plexus Hypogastricus Indicatie Bij patienten met kanker in de palliatieve fase en viscerale pijn veroorzaak door tumoren in het bekken Techniek Percutane injectie thv L5. Vergelijkbaar als bij pl. coeliacus
Behandelingen/plexus hypogastricus Contra-indicaties Stollingsstoornissen Lokale infectie Complicaties Neurolyse van somatische zenuw Intravasculaire injectie
Behandelingen/ganglion impar blokkade Ganglion impar blokkade Indicatie Perianale pijn of pijn vanuit het rectum Techniek Complicaties Perforatie rectum Epidurale injectie Beschading sacrale wortels
Behandelingen/chordotomie Chordotomie Indicatie Eenzijdige gelokaliseerde pijn onder het niveau van dermatoom C5, mits: Levensverwachting ten hoogste 1-2 jaar bedraagt Ingreep in centrum met veel ervaring Contra-indicaties Beperking in cooperativiteit Tweezijdige pijn Stollingsstoornissen Verhoogde hersendruk Levensverwachting > 1-2 jaar
Behandelingen/chordotomie
Techniek Behandelingen/chordotomie
Behandelingen/chordotomie Complicaties Manipulatie in het ruggenmerg geeft lokaal oedeem en kortdurende pijntoename Ipsilaterale spierzwakte Contralaterale dysesthesieen Zelden Blaasfunctiestoornissen Blijvende spierzwakte
Behandelingen/ perifere zenuwblokkade Perifere zenuwblokkade Bijv. bij een intercostaal zenuw Techniek Naald ter plaatse waardoor een neurolytische vloeistof wordt ingespoten of een thermolaesie Complicaties Bij gemende zenuw motorische uitval.
Lower end block of zadelblok Indicatie bij perineale pijn bij kanker Techniek Behandelingen/lower end block Complicaties Verlies van blaas- en of anussfincter functie, spierzwakte
Spinale of epidurale Catheter Behandelingen/neuroaxiale toediening Aanbeveling Spinale toediening alleen als pijnstilling op andere wijze ontoereikend is of Gepaard met ernstige bijwerkingen Toediening zonodig gecombineerd met locaal anesthesticum en/ of clonidine Max. flow cath 5 ml/uur Morfine 15-20 mg/24 uur Bupivacaine 24 mg/24 uur Clonidine 150 mcg/24 uur
Behandelingen/neuroaxiale toediening Spinale catheter boven epiduraal Geen kapselvorming waardoor langduriger gebruik Nadeel, kans op liquorlekkage Contra-indicaties Infectie Verhoogde liquordruk Stollingsstoornissen Wervelmetastasen met uitbreiding Uitgebreide infectie rond insteekopening
Behandelingen/neuroaxiale toediening Bijwerkingen Blaasretentie Misselijkheid en braken Bij hoge doseringen kunnen myoclonieen Opiaat geinduceerde hyperalgesie
Samenvattend Invasieve behandelingen: Bewijskracht is vaak beperkt Gaat ook gepaard met bijwerkingen en complicaties Maar valt te overwegen als je niet verder komt met de gebruikelijke pijnstilling met opiaten
Email eohlsen@flevoziekenhuis.nl Tel pijnpolikliniek 036-868 8631 Tel ziekenhuis 036-868 8888