4 Chirurgische behandeling bij reuma

4 Chirurgische behandeling bij reuma DE SCHOUDER Inleiding Veel reumapatiënten krijgen klachten met betrekking tot de schouders. Dit betreft veelal pijnklachten. Dat er ook sprake is van vermindering van functie wordt in de minderheid van de gevallen door de patiënt als probleem aangegeven. Dit komt doordat er compensatiemogelijkheden zijn bij het gebruik van de arm. Door de beweeglijkheid van de scapula ten opzichte van de thorax en ten gevolge van compensatoire bewegingen vanuit elleboog en pols is een beperkte schouderfunctie gedeeltelijk op te vangen. Het zijn dan ook juist patiënten met combinatieproblemen van elleboog en pols, die eerder over functionele beperkingen van de arm klagen. Anatomisch gezien is de schouder een buitengewoon interessant gewricht, waarbij de ronde humeruskop roteert in een kom, die gevormd wordt door glenoïd en het omgevende kapsel-band-apparaat. In tegenstelling tot de heup waarbij er een ossale kom is die goed steun geeft aan de heupkop, vormt het glenoïd bij de schouder slechts een klein onderdeel van de kom. Het grootste gedeelte wordt gevormd door glenohumerale ligamenten met kapsel en de versterkende peesstructuren van de rotator cuff hieromheen. Bij reumapatiënten kan door chronische synovitis zowel in het schoudergewricht als in de subacromiale bursa een beschadiging van de rotator cuff optreden, waardoor een ruptuur het gevolg is. Een grote rotator cuffruptuur leidt niet alleen tot pijnklachten, maar ook tot duidelijke afname van functie. Met name anteflexie-en abductiebewegingen zijn niet goed uit te voeren. Bij een chirurgische behandeling van de schouder is de conditie van de weke delen een zeer belangrijke factor ten aanzien van het uiteindelijk te bereiken resultaat. Reconstructie van de weke delen is slechts ten dele mogelijk, terwijl de ossale beschadigingen in het algemeen met een gewrichtsprothese goed te herstellen zijn. 21

Indicatie De indicatie voor het plaatsen van een gewrichtsprothese in de schouder wordt gevormd door pijnklachten. Op röntgenfoto s zal een duidelijke versmalling van de gewrichtsspleet te zien moeten zijn, alvorens tot een schouderprothese besloten wordt. De beperking in functie die de patiënt ervaart, wordt deels veroorzaakt door pijnklachten, maar kan ook deels veroorzaakt worden door contractuurvormingen en het gevolg zijn van een ruptuur in de rotatorcuff. Daarom wordt naast röntgenfoto s altijd aanvullend onderzoek gedaan om de conditie van de weke delen vast te stellen. Doorgaans kan dit geschieden door echografie of MRI. Indien blijkt dat de rotatorcuff intact is, dan kan besloten worden tot het plaatsen van een totale schouderprothese, dat wil zeggen een vervanging van de humeruskop door een humerale component en het plaatsen van een glenoïdcomponent. Het blijkt dat een totale schouderprothese op lange termijn de beste resultaten geeft met betrekking tot pijnvermindering en behoud van functie. Indien blijkt dat er een ruptuur bestaat van de rotator cuff,welke tijdens operatie ook niet te repareren is, dan is het niet verstandig een glenoïdcomponent te plaatsen. In dergelijke gevallen wordt alleen een humerale component geplaatst, hetgeen dan een hemi-schouderprothese genoemd wordt. Deze articuleert dan met het glenoïd, hetgeen op termijn een toename van aantasting van het glenoïd kan veroorzaken. Om dit te voorkomen, en om een betere actieve functie bij een totale cuff ruptuur te krijgen kan als alternatief een totale schouderprothese geplaatst worden waarbij een kop wordt geplaatst aan glenoïdale zijde en de kom aan humerale zijde, een zogenaamde Delta prothese. 22 Delta reversed schouderprothese.

Postoperatieve röntgenfoto van een Delta reversed schouderprothese. Type prothese Ofschoon al zeer lang door middel van operaties geprobeerd is in het schoudergewricht een adequate oplossing te bieden bij ernstige destructieve processen, is het pas sinds de jaren zeventig dat een adequate prothesevoorziening ter beschikking kwam. Deze door dr. Neer ontwikkelde Neerprothese is de laatste dertig jaar verreweg de meest gebruikte en wordt ook op dit moment nog steeds veelvuldig toegepast. Een van de belangrijke ontwikkelingen van de laatste jaren is dat de prothese modulair gemaakt is, dat wil zeggen dat steel en kop los van elkaar te plaatsen zijn. Dit geeft de mogelijkheid om de maat van de steel van de prothese te combineren met verschillende maten kopprotheses. Hiermee kan een ideale combinatie bij de individuele patiënt gekozen worden. De laatste tien jaar zijn er ontwikkelingen gedaan in het meer optimaal kunnen positioneren van de kop ten opzichte van de steel. Dit betreft vooral een excentrische positionering van de kop. Doel van deze ontwikkeling is een nog meer fysiologische functie van de schouder te realiseren. Voor wat betreft de fixatie zijn zowel gecementeerde als on- 23

Totale schouderprothese, type Anatomic. Postoperatieve röntgenfoto van een totale schouderprothese. gecementeerde implantaten op de markt. In het algemeen wordt de glenoïdcomponent gecementeerd geplaatst en heeft bij een goede botkwaliteit het ongecementeerd plaatsen van de humeruscomponent de voorkeur. Techniek De conventionele schouderprothese wordt geplaatst via een incisie aan de voorzijde van het schoudergewricht. De schouder ligt diep. Via een benadering tussen de deltoïdeus en pectoralis spier door (groeve van Mohrenheim) wordt de voorzijde van de schouder vrijgelegd. De voorkant van de rotator cuff (m. subscapularis) wordt losgesneden en daarna kan door het naar buiten draaien van de arm (maximale exorotatie) een luxatie van de kop uit de gewrichtskom gerealiseerd worden. In lichte retroversiestand wordt de beschadigde humeruskop afgezaagd en dan wordt een entree gemaakt in de humerusschacht. Vervolgens kan hierin een steelcomponent geplaatst worden, welke al dan niet met cement wordt gefixeerd. Daarop past een metalen kop, die in diameter 24

en dikte variabel te kiezen is. Afhankelijk van de indicatie tot een totale schouderprothese of hemi-prothese wordt ook het glenoïd voorbereid voor een prothesecomponent; dit bestaat eruit dat het bot schoongemaakt moet worden tot in het spongieuse bot. Na het maken van een aantal verankeringgaten kan de glenoïd-component gefixeerd worden in het collum glenoïdale. Daarna wordt de humeruskop gereponeerd en worden de weke delen in lagen gesloten. Bij het plaatsen van de Delta prothese wordt het gewricht vanuit de anterolaterale zijde van de schouder benaderd door de musculus deltoïdeus heen. De kop van de prothese wordt ongecementeerd geplaatst aan de glenoïdzijde en de kom wordt gecementeerd of ongecementeerd geplaatst aan de humeruszijde. Postoperatief is een immobilisatie in een mitella of collar and cuff te adviseren. Wel kan direct met oefentherapie gestart worden, waarbij het in het begin vooral passief en actief geleide oefeningen door een fysiotherapeut zijn, die tot verbetering van functie leiden. Functieherstel neemt in het algemeen lange tijd in beslag, dat wil zeggen twee tot drie maanden. Resultaten De resultaten van de schouderprothese betreffen met name een forse vermindering van pijnklachten. Vooral indien de humeruskop sterk gedeformeerd is, zal de patiënt ervaren dat het vervangen van deze kop door een ronde, gladde metalen component een veel makkelijker gebruik van de arm mogelijk maakt. Voor wat betreft de functie, dat wil zeggen de mate waarin de patiënt de arm naar voren en naar opzij kan optillen, is het afhankelijk van de uitgangspositie. Patiënten die voor operatie een goede functie hebben, kunnen na operatie vaak ook een veel beter herstel van functie bereiken dan diegenen die preoperatief al een sterke beperking hebben. Complicaties Naast de kans op een algemene complicatie, zoals een lokale wondstoornis of diepe infectie, worden er bij de schouderprothese relatief weinig complicaties vastgesteld. Een luxatie van de prothese is een zeldzaamheid. De belangrijkste complicatie is een tegenvallende bewegingsmogelijkheid na operatie. Tevens kan in de loop der jaren een degeneratie van de rotator cuff optreden, zodanig dat ook hiermee nog weer achteruitgang in functie is te verwachten. Op lange termijn kan als complicatie loslating van de prothese optreden. Voor wat betreft de humerale component is dit een grote zeldzaamheid, maar voor wat betreft de glenoïd-component kan in ieder geval op röntgenfoto s een 25

relatief hoog percentage loslatingverschijnselen gezien worden. Echter het is maar bij een klein aantal van de patiënten dat dit tot klachten leidt, welke noodzaken tot een revisie van de prothese. Tenslotte De schouderprothese is een belangrijke en zeer succesvolle behandelingsmogelijkheid bij reumapatiënten met ernstige pijnklachten van de schouder. Het grootste succes kan geboekt worden bij patiënten die nog een goede conditie van de weke delen hebben, met name de rotator cuff en het kapsel-band-apparaat. Daarom is het juist ten aanzien van de schouder dat niet gewacht moet worden tot het laatste moment alvorens operatief ingrijpen te indiceren. Het is waarschijnlijk een van de weinige gewrichten waarvoor dit geldt. In de overige grote gewrichten, zoals heup en knie, is het eindresultaat minder afhankelijk van de timing van de operatie. De reden hiervoor is dat het in de schouder de weke delen zijn die het succes van de operatie bepalen. 26

DE ELLEBOOG Inleiding Zoals reeds genoemd, kan een pijnlijke elleboog in de bewegingsketen van de arm een probleem leveren ten aanzien van de functionaliteit van de bovenste extremiteit. Bij een reumapatiënt kan de pijn in het elleboogsgewricht veroorzaakt worden door synovitis of een ernstige ossale destructie. In de elleboog vindt een flexie-extensie beweging plaats. Opvallend is dat vaak de flexie bij patiënten met reumatoïde artritis niet zozeer beperkt raakt, maar wel pijnlijk is. De extensie is vaak wel beperkt en kan variëren van een lichte beperking (ongeveer 30-40 ) tot een meer uitgesproken beperking (70-80 ). Naast deze flexieextensiebeweging vindt een pro-en supinatie beweging plaats, doordat de ronde radiuskop proximaal langs de ulna roteert. Bij een beschadiging van de elleboog wordt ook de radiuskop beschadigd en deze verandert van een gladde, ronde structuur in een rafelige, soms deels weggeërodeerde botstructuur. Als operatieve behandeling van een pijnlijke elleboog bij een reumapatiënt bestaat de mogelijkheid een synovectomie uit te voeren in combinatie met een radiuskopresectie. Ofschoon deze operatie strikt genomen uitgevoerd moet worden bij alleen patiënten die nog een redelijke kraakbeenlaag hebben in combinatie met een intacte ossale structuur, is het ook zeker bij een meer uitgesproken destructie als behandeling toegepast. Het blijkt dat met name verwijderen van de radiuskop snel tot verbetering van een pijnloze pro-en supinatie leidt en een synovectomie voor langere tijd verlichting van pijn. Echter indien door het erosief proces duidelijk botverlies optreedt in de elleboog ontstaat er een instabiliteit. De instabiliteit is door middel van een elleboogprothese te verhelpen, maar zal bij een synovectomie blijven bestaan. Indicatie Een reumapatiënt met veel pijnklachten in de elleboog, die bij klinisch onderzoek een duidelijke synovitis heeft en bij röntgenonderzoek slechts milde degeneratieve afwijkingen, komt in aanmerking voor een synovectomie van dit gewricht met een radiuskop-resectie. De ervaring leert dat juist ook door het verwijderen van de radiuskop een sterke verbetering van de pro-en supinatie optreedt en dat bovendien na verwijdering een betere synovectomie van het gewricht is uit te voeren. Theoretisch bestaat het nadeel van het verwijderen van de radiuskop er uit, dat de radius in zijn geheel naar proximaal kan schuiven. Dit zou dan secundair tot polsklachten kunnen leiden. In het verleden is om deze 27

reden wel eens een prothese ter plaatse van de radiuskop geplaatst. In de praktijk blijkt dat bij reumapatiënten niet duidelijk de relatie gelegd kan worden tussen toename van polsklachten en het verwijderen van de radiuskop. Bij een patiënt met veel pijnklachten en op de röntgenfoto uitgebreide schade aan het ellebooggewricht, soms zelfs met evidente erosie van het olecranon, bestaat er een indicatie tot het plaatsen van een elleboogprothese. Met deze procedure kan een pijnvrije flexie-extensie verkregen worden en kan doordat de prothese de botdefecten vervangt weer een goede stabiliteit in het gewricht verkregen worden. Ook bij een elleboogprothese wordt altijd een radiuskop-resectie uitgevoerd. Type prothese In het verleden is de elleboog een zeer problematisch gewricht geweest met betrekking tot gewrichtprotheses. Dit kwam doordat de eerste prothese-ontwerpen een scharniertype betroffen, dat wil zeggen een volledige fixatie tussen beide componenten. Er was dan een één-assige beweging mogelijk, namelijk flexie-extensie. Bij een dergelijke prothese ( constrained prothese) is er een zodanige concentratie van krachten op de overgang van prothese naar bot, dat dit in een hoog percenta- Totale elleboogprothese, type GSB. Totale elleboogprothese, type Kudo. 28

ge van de gevallen tot loslating geleid heeft. Aanvankelijk werd geprobeerd de prothese nog beter met bot te fixeren, dat wil zeggen langere stelen of meer schroeven, echter het probleem verplaatste zich en uiteindelijk leidde het toch tot falen. Een wezenlijke verandering ontstond er toen een elleboogprothese ontwikkeld werd, waarbij de componenten in principe los van elkaar geplaatst worden. Deze zogenaamde unconstrained protheses hebben dan echter als nadeel dat er een vergrote kans op luxatie bestaat. De laatste tien jaar wordt in Nederland de Kudo en de Souter elleboogprothese veel toegepast. Echter bij deze laatste prothese bleek toch bij een hoog percentage loslating op te treden van de humerale component. Bij revisies van elleboogprotheses moet wel vaak een meer constrained type gebruikt worden wegens de slechte conditie van de collaterale ligamenten. Daarvoor wordt vaak de GSB prothese gebruikt. Techniek De patiënt moet voor een elleboogprothese in zijligging geopereerd worden. De incisie wordt aan de achterkant van de elleboog gemaakt. Eerst wordt de nervus ulnaris opgezocht en vrijgelegd, omdat deze zenuw strak langs het bot aan de achterkant zijn verloop heeft. Vervolgens wordt door de triceps heen het elleboogsgewricht vrijgemaakt. De Postoperatieve röntgenfoto s van een totale elleboogprothese. 29

radiuskop wordt verwijderd. Na luxatie van de elleboog, wordt eerst aan de humerale kant een entree gemaakt voor de steel van de prothesecomponent. Er worden slechts dunne laagjes van het bot verwijderd, net zoveel totdat de prothese goed op zijn plaats kan komen te zitten. Aan de ulnaire kant wordt met een grote frase een paar millimeter van het bot verwijderd en wordt vervolgens een entree gemaakt in de ulnaschacht. De componenten worden dan geplaatst. De humerale component kan met en zonder cement geplaatst worden. De ulnaire component kan het beste met cement geplaatst worden, aangezien dit op lange termijn minder loslating blijkt te geven. Omdat het bij deze prothese van groot belang is om de stabiliteit te waarborgen, moet bij het sluiten van het gewricht een reconstructie plaatsvinden van het strekapparaat, dat wil zeggen van de tricepspees met zijn insertie op de punt van het olecranon. De nabehandeling bestaat er uit dat in eerste instantie actieve flexie mag plaatsvinden in het elleboogsgewricht met een passieve extensie. Pas als na ongeveer vier weken het strekapparaat genezen is, kan ook actief met het strekken van de elleboog gestart worden. Resultaten Het resultaat van de elleboogprothese is een pijnvrije flexie-extensie. Slechts zelden wordt een volledige extensie bereikt. In de meeste gevallen is de beperking 15 tot 25. Een flexie tot 130 of zelfs iets meer is geen zeldzaamheid. De pro-en supinatie kan na het verwijderen van de radiuskop tot een pijnvrije beweging leiden, die slechts een milde beperking toont. Ook op lange termijn wordt een behoud van dit resultaat gezien. Patiënten die voor operatie duidelijk last hebben van instabiliteit, die zij bemerken bij het optillen van zware voorwerpen, merken na een elleboogprothese weer herstel van deze stabiliteit. Complicaties Wondgenezingstoornis is een risico, met name indien vroeg na de operatie gestart wordt met een volledige flexie. Daarom wordt geadviseerd de eerste twee weken de flexie te beperken, totdat de huid genezen is. Een andere complicatie in de vroege fase kan een luxatie betreffen. Om dit te voorkomen moet de eerste weken postoperatief geen belasting plaatsvinden en kan eventueel een periode een gipsspalk of een afneembare gipsspalk aangemeten worden. Na een verloop van ongeveer zes weken wordt de kans op een luxatie aanzienlijk kleiner. Een andere bekende complicatie na het plaatsen van een elleboogprothese is een functiestoornis van de nervus ulnaris. Het is ook om 30

deze reden dat geadviseerd wordt deze zenuw voor het plaatsen van de prothese vrij te leggen. Desalniettemin kan een tijdelijke uitval soms optreden. Het is slechts zelden dat blijvende uitval van deze zenuw ontstaat. In een dergelijk geval is het soms raadzaam de zenuw alsnog vrij te gaan leggen en te transponeren naar de voorkant van het ellebooggewricht. Op lange termijn kan een loslating van de elleboogprothese optreden. De ulnaire component zal na een gecementeerde fixatie niet vaak loslaten. Het is vooral de humerale component die bij verschillende type protheses veel problemen heeft gegeven. Het lijkt erop dat deze loslating met de huidige prothese-ontwerpen veel minder voorkomt. Tenslotte De elleboogprothese is bij veel reumapatiënten een goede oplossing voor een pijnlijk gewricht. Gebruik van de arm in zijn geheel kan vaak door een pijnlijke elleboog beperkt worden, zoals bij activiteiten als haren kamen, wassen, eten en zelfstandige toiletactiviteiten. Het is daarom ook juist bij de dominante arm dat deze operatie door de patiënt zeer gewaardeerd wordt. De grote problemen die er in het verleden bestaan hebben, met name met betrekking tot loslating van de elleboogprothese, behoren nu tot het verleden. 31

DE POLS Inleiding Bij veel reumapatiënten ontstaat gedurende de ziekte een synovitis en beschadiging van de pols. Ofschoon de pols in strikte zin alleen het gewricht betreft dat de verbinding tussen de radius en de handwortel vormt, wordt in klinische zin vaak een uitgebreider gebied met de pols bedoeld. Zwellingen in dit gebied kunnen veroorzaakt worden door een synovitis die niet van het polsgewricht uitgaat, maar bijvoorbeeld van de strekpezen aan de dorsale zijde van het polsgewricht. Ook kan de synovitis uitgaan van de gewrichtjes tussen de handwortelbeentjes en als zodanig een zwelling te zien geven in het polsgebied. Tenslotte wordt bij veel reumapatiënten een synovitis waargenomen in het distaal radio-ulnaire gewricht, dat wil zeggen de verbinding tussen het distale deel van de ulna en radius. De pols is als gewricht buitengewoon belangrijk voor de functie van de hand. Het vormt de basis van de hand en zonder een stabiele en pijnvrije pols is een goede handfunctie niet mogelijk. De pols kent een aantal bewegingsmogelijkheden, dat wil zeggen dorsaal-extensie en palmairflexie, welke verreweg de belangrijkste zijn, met daarnaast een radiale en ulnaire deviatie. Het pro-en supineren van de hand vindt strikt genomen niet in de pols plaats, maar in het proximale en distale radio-ulnaire gewricht. In dit laatste gewricht rolt de radius om het uiteinde van de ulna, waarbij de ulna een belangrijke steunende functie heeft. Zoals gezegd, is bij veel reumapatiënten sprake van een ontsteking in het hele polsgebied. Daarbij kan in verschillende gewrichten en in verschillende structuren schade optreden. Zo zal bij een persisterende synovitis rondom de strekpees een beschadiging van deze pees kunnen optreden, waardoor deze ruptureert. Dit uit zich in het niet kunnen strekken van de vingers. Veelal is het de strekpees naar de duim die als eerste aangetast wordt, en de strekpezen naar de pink en ringvinger. In dit laatste geval betreft het vaak een combinatie van problemen. De pols als gewricht, het radio-carpale gewricht, kan bij een chronische synovitis beschadigen zodanig dat eerst verlies van kraakbeen optreedt en vervolgens een vormverandering van de ossale structuur. Veelal gaat dit gepaard met een verslapping van het kapsel, waardoor de pols uit zijn positie zakt. De neiging van de pols is om te verplaatsen naar de ulnaire zijde, in combinatie met een verplaatsing naar de palmaire zijde. Dit betekent een veranderde positie van de hand, maar het betekent ook vaak een verlies van functie door verminderde beweeglijk- 32

heid. Tenslotte zal een chronische synovitis in het distale radio-ulnaire gewricht tot beschadiging leiden, waarbij het soms zodanig ernstig is dat het hele distale ulna-uiteinde door het reumaproces geresorbeerd wordt. In zo n geval resteert een scherpe botrand, die een oorzaak kan zijn van het doorschuren van strekpezen, waarbij het dan met name de 5e en 4e strekpees betreft. Voor behandeling in het polsgebied staan meerdere operatieve mogelijkheden ter beschikking. Natuurlijk is het afhankelijk van de uitgangssituatie welke operatie de voorkeur heeft. Het doel van een operatieve behandeling is pijnvermindering en verbetering van de functie van de pols en hand. Vroeger was de artrodese van de pols veruit de meest uitgevoerde behandeling bij ernstige destructie van het polsgewricht. Dit geeft vermindering van pijn, met een goede stabiliteit van de hand. De laatste jaren is meer en meer ervaring opgedaan met het vervangen van het polsgewricht door een polsprothese. Dit betekent dat er beweeglijkheid blijft bestaan ter hoogte van het polsgewricht, waardoor een beter functioneel resultaat bereikt kan worden. Het is bekend dat voor het uitvoeren van dagelijkse activiteiten het buigen en strekken van de pols buitengewoon belangrijk is. Met 30 tot 40 dorsaal-extensie en ongeveer 25 tot 30 palmairflexie zijn verreweg de meeste activiteiten in het dagelijks leven goed uit te voeren. Omdat bij reumapatiënten vaak een combinatie van beperkingen is opgetreden in de arm, dat wil zeggen ook in de schouder en elleboog, kan deze beweeglijkheid ter plekke van de pols buitengewoon belangrijk zijn. In het hierna volgende zal verder ingegaan worden op de polsprothese omdat dit een relatief nieuwe behandelingsvorm betreft. Type prothese In de tweede helft van de zestiger jaren werd de pols bij een ernstige destructie vervangen door een siliconen implantaat (Swanson prothese). Strikt gezien was dit geen prothese, maar vormde het slechts een verbinding tussen de radius en de hand. Het siliconenmateriaal was buigzaam en daarmee was een beweeglijkheid op deze verbindingsplaats mogelijk. Echter in de loop van de jaren trad in verreweg de meeste gevallen materiaalmoeheid op van deze siliconen spacer, waardoor de prothese ernstig beschadigd kon worden en ook in tweeën kon breken. Dit leidde dan vaak tot weer een subluxatie van de hand ten opzichte van de radius en bovendien een uitgebreide synovitis op basis van de siliconen partikels ter plekke. In de daarna volgende jaren werden verschillende polsprotheses ontwikkeld. Hierbij werd gewerkt aan een prothese die uit 2 delen be- 33

stond, dat wil zeggen, één deel vast aan de handwortel en één deel vast aan de radius. Het probleem bij deze polsprothese was dat de biomechanica niet overeenkwam met de biomechanica van de pols. Het draaipunt lag op de verkeerde plaats en daarmee ontstond een ongunstige verdeling van de krachten op de overgang van de prothese naar het bot. Dit betekende in een hoog percentage loslatingen. De laatste jaren zijn nieuwe concepten van polsprotheses op de markt gekomen. Het voordeel van deze protheses is dat recht gedaan wordt aan de biomechanica ter plaatse. Een in Nederland veel gebruikte prothese is de bi-axiale polsprothese (BIAX prothese). Indicatie Een polsprothese komt alleen in aanmerking wanneer er een ernstige beschadiging van het polsgewricht is opgetreden. Indien er weinig schade is, maar wel een duidelijke synovitis, wordt een synovectomie van het polsgebied voorgesteld. Dit betreft dan een open synovectomie van de strekpezen van het radiocarpale gewricht en van het radio-ulnaire gewricht. Omdat na een chronische synovitis een verandering van het kapsel en het stabiliserende kapsel-band-apparaat is opgetreden, is het verstandig na een synovectomie van de pols een partiële artrodese uit te voeren. Dit betreft dan in de meeste gevallen een artrodese van het os lunatum aan de distale radius. Door deze partiële pols-artrodese wordt voorkomen dat de pols uit positie glijdt. Het effect van de combinatie, van synovectomie en partiële polsartrodese is een vermindering van pijn met behoud van positie van de handwortel ten opzichte van de radius. Tevens blijft de beweeglijkheid van de pols, zij het in beperktere mate, gewaarborgd. Bij een ernstige beschadiging van het polsgewricht is een dergelijke procedure niet meer mogelijk. De keus is dan een artrodese of polsprothese. In beide gevallen wordt in bijna alle situaties een resectie van de distale ulna uitgevoerd. Dat wordt gedaan omdat de distale ulna doorgaans in meer of mindere mate beschadigd is en hiermee een beper- 34 Totale polsprothese, type Biax.

king in de pro-en supinatie oplevert. Bij de keuze tussen een polsprothese en een polsartrodese is het van belang naar de patiënt te kijken. Bij een patiënt die ervoor kiest zware handelingen te blijven doen is een polsprothese niet geschikt omdat er een risico is op luxatie van prothese en loslating van de componenten. Bij een patiënt die beiderzijds een beschadiging van de pols heeft, kan het verstandig zijn aan één zijde een polsprothese te plaatsen en aan de andere zijde een polsartrodese. Vaak wordt er voor gekozen in de niet dominante hand een artrodese uit te voeren, zodat hiermee dan zwaardere werkzaamheden verricht zouden kunnen worden. Techniek Er wordt een incisie gemaakt aan de dorsale zijde van de pols. Hieronder wordt het retinaculum, dat de strekpezen op zijn plaats houdt, geopend en worden de strekpezen opzij gehouden. Het polsgewricht wordt geopend en in eerste instantie wordt er een plak bot van de distale radius verwijderd. Vervolgens wordt een entree gemaakt voor de steel van de radiuscomponent. Dan wordt de proximale rij van de handwortelbeentjes verwijderd, dat wil zeggen het os scaphoideum, het os lunatum en het os triquetrum. Een dun plakje van het os capitatum wordt afgezaagd en dan wordt een entree gemaakt voor de carpale component. Als met een pasprothese blijkt dat de pols goed op span- Postoperatieve röntgenfoto s van een totale polsprothese. 35

ning is en er geen luxatieneiging optreedt, wordt de definitieve prothese geplaatst. In de meerderheid van de gevallen betreft dit een ongecementeerde fixatie. Met name de component in de handwortel lijkt ongecementeerd een veel beter lange termijn resultaat te hebben, dan wanneer gebruik gemaakt wordt van cement. Als de prothese geplaatst is en het kapsel gesloten is, wordt het retinaculum zorgvuldig ter plekke gehecht, zodanig dat de strekpezen hieronder blijven doorlopen. Postoperatief wordt gebruik gemaakt van een gipsimmobilisatie van de pols gedurende twee weken. Hiermee wordt de kans op een luxatie van de polsprothese sterk verminderd. Nadien start oefentherapie, soms onder leiding van de fysiotherapie, maar meestal start de patiënt zelf met oefenen. Een rustspalk gedurende nog enkele weken, die tussen het oefenen door aangelegd wordt, wordt door de patiënt als prettig ervaren en bespoedigt de revalidatie. Resultaten Het doel van een polsprothese is in eerste instantie vermindering van pijn. In bijna alle gevallen lukt het deze pijn ter plekke geheel te verhelpen. Door de pijnvermindering in de pols treedt een beter gebruik van de hand op en in deze zin wordt een functieverbetering in de hand bereikt. Daarnaast ontstaat in sommige gevallen een verbetering van de preoperatieve beweeglijkheid. Dit is zeer afhankelijk van de uitgangssituatie, bij sommige patiënten is ook preoperatief een goede beweeglijkheid aanwezig, bij andere patiënten is door de ernstige destructie en door deformiteit een forse beperking opgetreden. De beweeglijkheid van de pols kan alleen geschieden met een intact peesapparaat. Met name de buig-en strekpezen die aan de radiale en ulnaire zijde van de pols insereren zijn van groot belang (m. extensor carpi radialis brevis en longus, de m. flexor carpi radialis, de m. extensor carpi ulnaris en de m. flexor carpi ulnaris). Bij een ernstige beschadiging van deze peesstructuren of in die gevallen waarbij het niet mogelijk is deze pezen te reconstrueren, is het onmogelijk een goed resultaat van de polsprothese te krijgen. Complicaties Er zijn na een polsprothese vroege en late complicaties beschreven. Bij de vroege complicaties behoort natuurlijk de wondstoornis en diepe infectie direct postoperatief. Dit is een van de ernstigste complicaties en deze vraagt om direct adequate behandeling. Het geven van een antibioticum is belangrijk, echter niet voordat eerst chirurgisch het operatiegebied uitgebreid gereinigd is. Bij snel en adequaat handelen kan zo 36

het toch mogelijk zijn de polsprothese te behouden en een acceptabel eindresultaat te bereiken. Een andere voor de pols bekende complicatie is een luxatie van de twee componenten. Dit is typisch voor de pols en hangt samen met het ontwerp van de meeste polsprotheses. Juist doordat de componenten een grote mate van beweeglijkheid ten opzichte van elkaar hebben, is er risico op het luxeren van de prothese. Daarom wordt in bijna alle gevallen in de direct postoperatieve fase eerst een periode gips gegeven, om het kapsel de kans te geven te genezen. Late complicaties kunnen bestaan uit het loslaten van een van de componenten. In verreweg de meeste gevallen betreft het een loslating van de carpale component, dat wil zeggen de component die vastzit aan de handwortel. In een dergelijk geval is, indien er niet te veel bot verloren gegaan is, een revisie mogelijk. In zo n geval wordt een nieuwe component, soms met een langere steel, geplaatst om weer een adequate fixatie te krijgen. Ook zijn late infecties beschreven, na een hematogene verspreiding. Met name huidinfecties zijn hiervoor berucht. Tenslotte kan door de verandering van de positie van de hand ten opzichte van de radius een vernauwing optreden ter hoogte van de carpale tunnel. Dit leidt tot typische klachten van een compressie op de nervus medianus en is een carpale tunnel release aangewezen. Tenslotte In de toekomst zal blijken of de polsprothese inderdaad de gewenste plaats in het behandelingsspectrum krijgt. Dit zal vooral afhangen van de lange termijn fixatie van de componenten aan het bot. Indien ook na tien tot vijftien jaar blijkt dat een goede stabiele verbinding tussen prothesecomponent en bot gewaarborgd is, dan is het zeker te verwachten dat in de toekomst veel meer patiënten met deze behandeling geholpen zullen worden. Of dit ook zal betekenen dat bij niet-reumapatiënten door middel van een polsprothese een goed resultaat bereikt gaat worden is de vraag. Het is bekend dat patiënten met artrose van één of meerdere gewrichten een veel grotere mate van belasting eisen van hun gewrichten in vergelijking tot reumapatiënten. Dit komt doordat zij veelal geen beperkingen hebben in de overige gewrichten en daarmee een veel hoger activiteitenniveau hebben. 37

DE HAND Inleiding Vaak is het de hand waar reumatoïde artritis zich als eerste manifesteert met een synovitis van de vingergewrichten. Langdurig bestaande synovitis leidt tot een laxiteit van de kapsels en daarmee tot instabiliteit van de gewrichtjes. De hand is een zeer ingewikkeld orgaan, waarbij het actief bewegen van de elementen in de verschillende bewegingsketens alleen mogelijk is bij voldoende stabiliteit. Daarom kan door gewrichtsinstabiliteit bij reumapatiënten een verlies van actieve functie van de vingers optreden, met standsafwijkingen van de vingers. Dit kan een zwanenhalsdeformiteit zijn (Swanneck) of een knoopgatdeformiteit (Boutonnière). Chirurgische behandeling van deze standsafwijkingen is afhankelijk van de mate waarin deze te redresseren zijn. De metacarpofalangeale gewrichten (MCP) kunnen bij verlies van kapselstabiliteit een subluxatie met name naar ulnair en palmair vertonen. Vaak treedt dit bij alle vingers in min of meer gelijke mate op, waardoor een ulnaire deviatie van alle vingers ontstaat. Hoewel dit cosmetisch niet fraai is, geeft het in functioneel opzicht lange tijd betrekkelijk weinig problemen. Bij meer extreme ulnair deviatie kunnen functionele klachten wel een duidelijke hoofdprobleem vormen. Daarnaast kunnen pijnklachten ontstaan op basis van secundaire artrose en erosie van de gewrichten. Hyperextensie van het IP gewricht van de duim geeft vaak functionele klachten bij bijvoorbeeld de pincetgreep. Chirurgische behandeling kan hierbij bestaan uit een artrodese van het IP gewricht of van het MCP gewricht waarmee het IP gewricht een betere functionele stand verkrijgt. Type prothese Protheses voor PIP en DIP gewrichten zijn weinig succesvol gebleken en worden amper geplaatst. Deformiteiten van deze gewrichten worden in het algemeen conservatief behandeld. Indien dit niet meer mogelijk is, wordt gekozen voor een weke-delenreconstructie of een artrodese van de gewrichten. Op MCP niveau worden wel protheses toegepast met uitzondering van het MCP gewricht van de duim. Bij instabiliteit en/of destructie wordt bij dit gewricht een artrodese gedaan. Een veel toegepaste prothese op MCP niveau van de overige vingers zijn de siliconen Swanson protheses of daarop gelijkende protheses. Deze protheses bestaan uit één geheel met in het midden een scharnierpunt. Daarnaast zijn er 38

MCP-prothese, type Neuflex. protheses die als andere gewrichtprotheses uit twee delen bestaan. In het algemeen kunnen deze niet worden toegepast bij ernstige standsafwijkingen van de MCP gewrichten. Indicatie Indicaties voor gewrichtsvervangende ingrepen aan de hand kunnen zijn pijn, functionele klachten en cosmetische klachten. Bij functionele klachten is het van belang uit te vinden welke gewrichten het meest de beperkingen in de functie veroorzaken. Bij een niet te redresseren deformatie in de PIP en DIP gewrichten van de vingers kan door een artrodese een optimale functionele positie worden verkregen. Dit reduceert de functionele bewegingen in de betreffende vinger, maar kan de functie van de hand als geheel vergroten. Bij MCP gewrichten wordt er vaak voor gekozen alle vier de gewrichten te voorzien van een prothese, tenzij er gewrichten bij zijn die in het geheel geen afwijkingen tonen. Pijn wordt in het algemeen veroorzaakt door artrose en erosies, functionele klachten daarnaast door (sub-)luxatie van de gewrichten met ulnaire en palmaire deviatie. Dit geeft ook cosmetische klachten. Techniek Een artrodese van PIP of DIP gewricht kan onder lokael anesthesie worden verricht. Via een dorsale benadering wordt het gewricht vrijge- 39

legd. De gewrichtvlakken worden zodanig afgezaagd dat er van voren gezien een rechte stand ontstaat en van opzij gezien in het geval van PIP gewrichten een 30 flexie stand bestaat en in het geval van DIP gewrichten een 10 flexiestand bestaat. Fixatie vindt plaats met een metalen cerclage welke niet hoeft te worden verwijderd. Een chirurgische correctie van MCP gewrichten bestaat uit een synovectomie van de MCP-gewrichten met het opnieuw positioneren van de strekpezen. Indien bij deze operatie de gewrichten een grote mate van schade vertonen, kan een prothese in het MCP-gewricht worden geplaatst of een artrodese worden verricht in het geval van de duim. Bij het plaatsen van de protheses wordt het gewricht vrijgemaakt waarbij de extensorpees wordt losgemaakt van het meestal gecontraheerde ulnaire retinaculum. Daarnaast worden in het algemeen de verkorte ulnaire intrinsieke spieren losgemaakt. Hiermee wordt een repositie van de gewrichten bewerkstelligd. Het gewrichtvlak aan de distale zijde van metacarpalia wordt afgezaagd, en de schachten van de metacarpalia en proximale falangen wordt uitgefreesd zodat de protheses kunnen worden geplaatst. De maat van de protheses moet zodanig worden gekozen dat een soepele beweging van de gewrichten mogelijk is. Bij het sluiten van de gewrichten wordt het radiale retinaculum gereefd gesloten, zodat een rechte stand in de MCP gewrichten ontstaat, met een rerouting van de extensorpees. De nabehandeling vindt plaats met een rustspalk, welke na ongeveer een week wordt gevolgd door een dynamische spalk en flexie-en extensie-oefeningen gedurende zes weken. Dit wordt intensief begeleid door de ergotherapeut en/of de fysiotherapeut. 40 Postoperatieve röntgenfoto van MCP-protheses.

Resultaten Bovenstaande behandelingen geven in het algemeen een significante verbetering van de pijnklachten. Verbetering van functionele klachten is afhankelijk van de mate waarin een goede correctie kan worden verkregen. Hetzelfde geldt voor verbetering van de cosmetiek. Vaak wordt een fraaie rechte positie verkregen, maar is het buigen na een MCP prothese beperkt. Uiteraard is er een opgeheven beweging na een artrodese van PIP en DIP gewrichten. Ondanks deze beperkte bewegelijkheid kan het functioneren van de hand als geheel wel verbeterd zijn na deze ingrepen. Overigens is op lange termijn bijna geen enkele MCPprothese in staat het aanvankelijke resultaat te laten bestaan. Complicaties Bij de protheses van het type Swanson is bekend dat op termijn materiaalbreuk kan optreden in of rond het scharnierpunt waarmee een recidief van de standsafwijking kan ontstaan. Daarnaast kunnen siliconen deeltjes een zogenaamde siliconensynovitis veroorzaken. Bij de andere protheses is bekend dat osteolyse rond de componenten kan ontstaan met loslating van de protheses. Opvallend is dat bij beide faalmechanismen in het algemeen weinig pijnklachten ontstaan. Voor artrodesen in de vingergewrichten kan het voorkomen dat geen consolidatie optreedt, waarmee een pseudoartrose ontstaat. Een reoperatie is dan geïndiceerd. Tenslotte Gezien het falen op termijn van een groot percentage van de MCP protheses, lijkt de definitieve oplossing voor deze gewrichten nog niet gevonden. Artrodese van de MCP-gewrichten is geen optie aangezien dit functioneel slechte resultaten geeft. Wanneer het plaatsen van een prothese of revisie hiervan niet meer mogelijk is, kan worden overwogen een resectieartroplastiek te verrichten; het verwijderen van het gewricht en het plaatsen van een deel van het kapsel in het gewricht. Hiermee ontstaat een pseudoartrose met enige functionele mogelijkheden. Een artrodese van de vingergewrichten levert een betrouwbare oplossing voor pijnlijke, instabiele PIP en DIP gewrichten, maar de opgeheven beweeglijkheid is de keerzijde ervan. Bij de reconstructieve behandeling van handen middels protheses is samenwerking tussen de handchirurgen en de ergotherapeut en/of fysiotherapeut van groot belang voor het eindresultaat. 41

DE HEUP Inleiding Door de diepe ligging van de heup is een synovitis niet door palpatie vast te stellen. Ontsteking van het heupgewricht leidt tot een functievermindering, met name de endorotatie. Locale behandeling van een persisterende synovitis kan geschieden door middel van een intra articulaire injectie, die onder röntgendoorlichting of echografie uitgevoerd moet worden, omdat de gewrichtsholte anders niet te vinden is. Een chirurgische synovectomie is geen zinvolle behandeling. Secundaire schade in de heup als gevolg van een reumatische aandoening leidt tot dezelfde klachten als bij een primaire coxartrose, namelijk pijn, vaak nachtpijn, beperkte loopafstand en functievermindering. Op een röntgenfoto wordt bij reuma nogal eens gezien dat het heupgewricht diep uitslijt, soms zo diep dat er problemen ontstaan met het acetabulum. Dan moet niet langer gewacht worden met een operatie. Chirurgische behandeling bestaat in principe uit het plaatsen van een heupprothese. Het doel van deze behandeling is pijnvermindering, vergroten van de loopafstand en verbeteren van de beweeglijkheid van het gewricht. Type prothese Er zijn zeer veel typen heupprotheses op de markt, zowel gecementeerd als ongecementeerd, beide met goede resultaten. In het algemeen wordt bij reumapatiënten gecementeerde protheses geplaatst, hoewel dit tegenwoordig ook geen regel meer is. Zeker bij relatief jonge patiënten met een reumatoïde aandoening wordt vaak van een ongecementeerd implantaat gebruik gemaakt. Indicatie Pijnklachten en functionele beperkingen in de zin van beperkte loopafstand en bewegelijkheid, op basis van secundaire artrose van het gewricht is de meest voorkomende indicatie voor het plaatsen van 42 Totale heupprothese, type Exeter.

Pre-en postoperatieve röntgenfoto s na een primaire totale heupprothese met acetabulumreconstructie. een heupprothese. Botdestructie met protrusie van de heupkop in de kom zonder veel pijnklachten kan ook een indicatie zijn, gezien het gevaar dat de kop geheel door het bekken komt. Tot slot wordt bij reumapatiënten in het algemeen geen kop-halsprothese geplaatst bij mediale collum fracturen, maar wordt ook hier gekozen voor een totale heupprothese. Dit in verband met het risico dat protrusie plaatsvindt van de prothesekop. Techniek Het plaatsen van een heupprothese kan plaatsvinden via een anterieure of posterolaterale benadering. Bij de laatste techniek komen iets meer luxaties voor, maar is een eventuele acetabulumreconstructie makkelijker uit te voeren. Met name bij een diepe protrusie in het bekken is het verstandig eerst het acetabulum te reconstrueren met een (geïmpacteerde) botplastiek, alvorens de acetabulumcomponent te plaatsen. Om luxaties te voorkomen is het belangrijk de prothese in een juiste positie te plaatsen en te zorgen voor voldoende weefselspanning. Tot slot wordt door sommigen het kapsel en de exorotatoren teruggehecht, hetgeen mogelijk ook bijdraagt aan het verminderen van luxatieneiging. 43

Pre-en postoperatieve röntgenfoto s na revisie van een totale heupprothese met acetabulumreconstructie. Resultaten Resultaten van heup en ook knieprotheses worden tegenwoordig onder meer weergegeven als survivalpercentages van de prothese, berekend volgens de methode van Kaplan-Meier. Hiermee kan de individuele patiënt beter geïnformeerd worden over de lange termijn resultaten. Na 15 jaar blijkt dat meer dan 85 % van de heupprotheses nog steeds op hun plaats zitten, en slechts minder dan 15 % in die periode van 15 jaar om verschillende redenen moesten worden verwijderd. Het plaatsen van een prothese geeft een goed resultaat met betrekking tot vermindering van pijnklachten en verbetering van de loopafstand. Complicaties Naast algemene complicaties bij prothesiologie, kunnen bij heupprotheses verkalkingen in de weefsels rond de prothese ontstaan, zogenaamde periarticulaire ossificaties (PAO). Postoperatief gebruik van Indomethacine of postoperatief eenmalige radiotherapie kan de incidentie significant verminderen. In het algemeen geven PAO s weinig klachten, echter wanneer deze zeer uitgebreid zijn kunnen pijnklachten en bewegingsbeperking ontstaan. Excisie van deze PAO s kan in het algemeen plaatsvinden na een jaar. Daarnaast kan bij heupprotheses luxatie van de prothese plaatsvinden. Repositie is de behandeling, echter wanneer malpositie van de prothese de oorzaak is van de luxatie, 44

kan revisie noodzakelijk zijn. Op lange termijn kan loslating gezien worden. Het probleem bij loslating is pijn, en verlies van bot rondom de prothese. Bij een revisie operatie moet dit botverlies worden hersteld, met een reconstructie door middel van een homologe botgraft, veelal door gebruik te maken van versnipperde botfragmenten uit een heupkop. Naarmate meer bot weg is, is deze operatie technisch moeilijker of zelfs onmogelijk. In dit laatste geval wordt de heupprothese blijvend verwijderd en bestaat er een Girdlestone situatie. Tenslotte Heupprotheses geven een aanzienlijke vermindering van pijnklachten en zorgen vaak voor behoud van mobiliteit. Resultaten zijn goed en de technieken voor revisie operaties en de resultaten hiervan zijn de laatste jaren duidelijk verbeterd. 45

DE KNIE Inleiding Een chronische synovitis van de knie, die onvoldoende reageert op locale injectie, kan goed chirurgisch behandeld worden door middel van een artroscopische synovectomie. Deze operatie is tijdrovend, maar heeft minder complicaties en postoperatieve klachten in vergelijking met een open synovectomie. Wanneer er röntgenologisch een duidelijke gewrichtspleetversmalling bestaat lijkt het niet zinvol te zijn nog een synovectomie uit te voeren, en wordt meestal een knieprothese geplaatst. Door verlies van kraakbeen en bot, in combinatie met het uitrekken van het kapsel en de ligamenten ontstaat bij reuma een instabiliteit van de knie. Dit geeft hinder bij lopen, onzekerheid en angst om te vallen. Het doel van de knieprothese is pijnvermindering, functieverbetering en verbetering van de stabiliteit van de knie. Bovendien kan een eventuele flexiecontractuur van de knie gecorrigeerd worden, zodat bij het staan de benen recht zijn. Om te kunnen fietsen is het buigen tot minimaal 100 0 flexie noodzakelijk. Vaak, maar lang niet altijd, lukt het deze mate van flexie te bereiken. Type prothese Ook voor knieprotheses geldt dat er veel verschillende typen op de markt zijn. Knieprotheses worden in het algemeen gecementeerd Totale knieprothese, type PFC, non-posterior stabilized (a) en posterior stabilized(b). 46

geplaatst, zeker bij reumapatiënten. Wanneer de achterste kruisband niet meer functioneel is of verwijderen van de kruisband noodzakelijk is voor het plaatsen van de prothese, dan is het noodzakelijk een prothese te plaasten met een intrinsieke stabilisatie voor achterwaartse verplaatsing, een zogenaamde posterior stabilized. Protheses waarbij alleen het mediale compartiment wordt vervangen, de zogenaamde hemiprotheses, worden bij reumapatiënten in het algemeen niet toegepast. Indicatie Indicaties voor een knieprothese zijn pijnklachten en functionele beperkingen zoals beperking van loopafstand en van bewegelijkheid. Forse botdestructie maakt het plaatsen van een prothese lastiger, maar is op zich geen indicatie voor het plaatsen van een prothese. Techniek Voor het plaatsen van een knieprothese is het nodig een ruime exposure van het kniegewricht te verrichten met het omklappen van de patel- Postoperatieve röntgenfoto s van een totale knieprothese. 47

la. Dit wordt gedaan via een voorste benadering waarbij vaak mediaal, maar ook wel lateraal door het kapsel wordt geprepareerd. Bij het plaatsen van de prothese is het belangrijk dat uiteindelijk een recht been ontstaat en een goede bewegelijkheid van de componenten van de protheses ten opzichte van elkaar. Voor verschillende protheses bestaan verschillende technieken om dit te bewerkstelligen. Vervanging van het achtervlak van de patella met een prothese werd in het verleden bij reumapatiënten vaak gedaan, tegenwoordig in veel mindere mate. Resultaten Door de verbeteringen aan knieprotheses gedurende de laatste 10-15 jaar is deze behandeling nu minstens net zo succesvol geworden als de heupprothese, met resultaten op lange termijn die hiermee overeenkomen of zelfs overtreffen. Na tien jaar blijkt meer dan 90% van de protheses nog goed te functioneren. Wel worden iets vaker pijnklachten gezien, met name de eerste maanden postoperatief. Vaak is de duur van de revalidatie iets langer dan bij heupprotheses. Complicaties Naast algemene complicaties bij protheses als wondinfecties, diepe infecties en diep veneuze trombose en longembolieën, is een regelmatig voorkomende specifieke complicatie bij knieprotheses een bewegingsbeperking van de knie. Soms is het nodig de knie hiervoor onder narcose door te bewegen. In therapieresistente bewegingsbeperkingen kan het nodig zijn de prothese te reviseren. Tot slot kan na jaren meer of minder intensief gebruik slijtage van de polyethylenen tussenlaag optreden. Loslating op lange termijn kan ook plaatsvinden, waarvoor dan een revisie meestal noodzakelijk is. Net als bij de heupprothese is het nodig het daarbij verdwenen bot rond te prothese te vervangen. Tenslotte De resultaten van knieprotheses zijn in het algemeen goed, echter de ervaring van revisie-operaties is duidelijk minder uitgebreid dan bij heupprotheses. Bij fors botverlies rondom de protheses kan een dergelijke procedure erg lastig zijn. Een resectie-artroplastiek zoals de Girdlestone situatie bij de heup, geeft een forse verslechtering van functie en gaat in het algemeen ten koste van de stabiliteit. Daarom zal als salvage procedure bij de knie in een situatie waarbij geen reconstructieve mogelijkheden meer bestaan meestal een artrodese van de knie uitgevoerd worden. 48

DE ENKEL Inleiding De enkel is niet het gewricht dat bij een hoog percentage van de reumapatiënten tot grote problemen leidt. Desalniettemin is het een belangrijk gewricht en kan chronische pijn ter hoogte van de enkel wel degelijk tot veel klachten leiden met functionele beperkingen met name ten aanzien van staan en lopen. Het enkelgewricht vormt de verbinding tussen de voet en het onderbeen. Belangrijk is om te realiseren dat het enkelgewricht alleen het bovenste spronggewricht betreft. Andere problemen in dit gebied kunnen veroorzaakt worden in de voetwortel en dat betreft dan vooral het onderste spronggewricht. Omdat bij reumapatiënten veelal een synovitis van meerdere gewrichten optreedt met vaak ook een beschadiging in deze gewrichten is het soms lastig de enkelklachten van de voetwortelklachten te onderscheiden. Soms lukt dit door goede anamnese, klinisch onderzoek en röntgenonderzoek, soms is het ook noodzakelijk door middel van een lokale anesthesie in één van de gewrichten een differentiatie van de klachten mogelijk te maken. In het onderste spronggewricht wordt bij een aantal patiënten soms in de loop der jaren na een destructie van het gewricht een spontane ankylose van dit gewricht waargenomen. Op het moment dat de voetwortelbeenderen aan elkaar vastgegroeid zijn is veelal de pijn verdwenen, echter een standsafwijking kan wel persisteren. In de enkel wordt een spontane ankylose zelden waargenomen. Waarschijnlijk hangt dit samen met het feit dat het enkelgewricht relatief klein is, in combinatie met een grote krachtdoorleiding door dit gewricht. Met name het lange onderbeen werkt als een hefboom ter hoogte van de enkel waardoor een groot krachtmoment ontstaat. Dit krachtenspel verhindert een spontane ankylose. Bij reumapatiënten met een invaliderende pijn ter hoogte van het bovenste spronggewricht is er een aantal behandelingsmogelijkheden. Vroeger werd veel gebruik gemaakt van een artrodesekoker. Dit is een stijve leren voorziening die het gehele onderbeen omvat en de voet met het onderbeen stevig verbindt. Feitelijk wordt hiermee een volledige immobilisatie van de enkel gerealiseerd. Omdat deze koker in een schoen moet passen moet een speciale schoen gemaakt worden die groter is dan de gewone schoen omdat de leren voorziening hierin moet passen. De hele combinatie wordt de laatste jaren door een minderheid van de patiënten als acceptabel beschouwd. Een groot nadeel is ook dat wanneer patiënten s nachts uit bed moeten zij zonder deze voorziening zeer slecht mobiel zijn. 49