Vak 3.A.1 Samenvatting Vaardigheidsonderwijs week 4 Geneeskunde, jaar 3
Vaardigheidsonderwijs VO 1: Prolaps en urine-incontinentie Bekkenbodemklachten kunnen zich uiten in verzakkingsklachten (prolaps) en tot problemen met mictie en/of defaecatie. Patiënten met bekkenbodemklachten zoeken in 10-20% medische hulp. De klachten kunnen vaak door middel van conservatieve, medicamenteuze of chirurgische interventie worden behandeld. Urine incontinentie: - 50% stress incontinentie o Inspanning gerelateerd: Sporten Hoesten, niezen en persen Opstaan o Komt veel voor in de fertiele levensfase o Oorzaken: Hypermobiliteit van de urethra ISD = intrinsieke sfincter deficiëntie Cystocele - 20% urge incontinentie: o Verlies bij aandrang, bijv. net niet het toilet kunnen halen, incontinentie bij het horen van een waterstraal o Komt vooral voor postmenopausaal, door zenuwschade of irritatie (na radiotherapie) o Oorzaak: detrusor overactiviteit - 30% gemengde incontinentie - 5% overloop incontinentie: Een atone blaas die helemaal gevuld is, als er dan iets bij komt, loopt het eruit. Risicofactoren voor incontinentie: - Vaginale bevalling, het maakt weinig uit van hoeveel kinderen. Wel maakt de hoeveelheid kinderen uit voor het risico op een verzakking. Een sectio werkt beschermend. - obesitas - obstructief long lijden: door veel hoesten is er een verhoogde druk, dit leidt tot longschade en dat tot klachten. - Roken: zelfde mechanisme als obstructief long lijden. Hypermobiele urethra: Normaal loopt de urethra parallel onder de symfyse en wordt gesteund door een u-vormig matje. Dat matje kan na bevallingen weg zijn. Onderzoeken bij urine incontinentie: - lichamelijk onderzoek gynaecologisch onderzoek (kijken naar een verzakking en naar de urethra, dit kan staand of in de gynaecologische stoel) + stress test - mictiedagboek - urine sediment altijd cystitis uitsluiten - echografie: o urine flow is zichtbaar wanneer doppler wordt toegepast. o Bij persen moet de bekkenbodem, de spierlaag, kleiner worden.
o verloop (verzakking) van de hypermobiele urethra ook (hoek tussen blaas en urethra klopt dan niet) - urodynamisch onderzoek: o drukmeter in de blaas (blaasdruk) en drukmeter in het rectum (abdominale druk) detrusor spanning hieruit afleiden (blaasdruk abdominale druk) o Detrusor druk hoort in de vullingsfase gelijk te blijven. Wanneer er overactiviteit van de detrusor is, zie je pieken bij de detrusordruk. o retrograde de blaas vullen totdat patiënt moet plassen flow meten. o Let op of er bij de bijhorende detrusordruk een goede flow is. o spierspanning van de bekkenbodem meten (EMG), wanneer deze lijn smal is, is er een ontspannen bekkenbodem. o let op verlies van druppels urine bij hoesten stress incontinentie o In vullingsfase heuveltjes zoals in de mictiefase? urge incontinentie. Je ziet dan ook een breder EMG om aandrang tegen te gaan. o Let op of er volledig uitgeplast is. o Normaal volume dat in de blaas kan is 450-500 ml. o Op basis van UDO kun je wel zeggen wat er aan de hand is, maar niet de oorzaak ervan. Behandeling van stress incontinentie: - geen - bekkenbodemfysiotherapie - er bestaat geen medicamenteuze behandeling - suspensie operatie tegenwoordig vooral nog de minimaal invasieve techniek: o TVT = transvaginale tension (TVT, Spare, TVT-O, Monare, IVS) o Cystocele repair o Paraurethrale injecties - Eerdere operatietechnieken: o Blaashals suspensies: Burch: Via de lage buik de fascie van de blaas aan ligamentum van Cooper hechten, daar trek je de urethra mee op. De hechtingen blijven dan gewoon zitten. De patiënt moet dan 4-5 dagen in het ziekenhuis blijven en nog 6 weken herstellen. o Retropubische colposuspensie: MMIS: urethra aan de symfyse vastmaken. o Needle suspensies: Raz/Stameg/Perrera. Bij deze technieken worden er van vaginaal naar abdominaal hechtingen in de urethra gedaan, waarbij deze vast komt te liggen. De TVT is een dagbehandeling. Het moet wel tension-free gebeuren omdat er anders een knik in de urethra komt. TVT-O is dezelfde behandeling, maar dan van buiten naar binnen. Deze technieken zijn alleen van toepassing bij een hypermobiele urethra. Het wordt soms ook gedaan voor ISD, maar is dan wel minder effectief. Je moet door het foramen obturatorium heen. Hier lopen ook de nerve, arterie, en vene obturatorius. Er moet uitgekeken worden dat deze niet geraakt worden. Complicaties van de operatie: - bloedingen - infecties (er wordt lichaamsvreemd materiaal ingebracht) - retentie band te strak aangespannen zodat urethra nu afgesloten is - de novo urge incontinentie : gaat meestal over met anticholinergica - mictieproblemen
- nieuwe prolaps: voornamelijk bij Berch operaties. Dan verstevig je het ene deel en verzakt het volgende deel. Bij Berch treedt dan vaak een enterocele op. Prolaps = verplaatsing van de organen uit het kleine bekken door de hiatus genitalis (opening in de spierlaag die het kleine bekken afsluit) van de vrouw. Komt voor bij 1:10 vrouwen. Oorzaken: - afname van steun in het horizontale vlak t.g.v. schade aan de levator plaat - trauma aan inserties van ligamenten en/of spieren - bevalling - veroudering: minder oestrogeen - congenitaal: bijvoorbeeld bij bindweefselziektes als Ehlers Danlos - onbekende oorzaak Prolaps vormen: - cystocele = blaasverzakking, blaas drukt tegen voorste compartiment van de vagina; dit is zichtbaar door tussen de labia minora te kijken - topprolaps / descensus uteri = verzakking van de uterus in de vagina of naar buiten (zakt door middelste compartiment) - enterocele = verzakking van de dunne of dikke darm tussen uterus en rectum - rectocele = rectumverzakking, rectum drukt tegen achterste compartiment van de vagina. Risicofactoren voor een prolaps: - Bevallingen: o Hoe ouder bij de bevalling van het 1 e kind, hoe stugger het weefsel meer kans op verzakking o Meer kans op verzakking bij meerdere kinderen - Uterusextirpatie door doorname van het ligamentum sacro-uterina. Voornamelijk als de vaginatop niet goed gefixeerd is. - leeftijd belangrijkste kenmerk is het ontbreken van oestrogenen na 51 ste jaar - obesitas: continue druk op de bekkenbodem, dit richt schade aan. - Roken: druk op bekkenbodem die schade aanricht. - obstructief long lijden veel hoesten is niet goed voor de bekkenbodem - (professioneel hardlopen) Symptomen: - zwaar gevoel - toename aan het eind van de dag - dyspareunie - lage rugpijn - stress incontinentie - urinary / faecale urgency - incomplete lediging van blaas en darmen - faecale incontinentie - vaak blaasontsteking Prolaps onderzoeken: - Methoden bij verzakkingen die zichtbaar zijn met het blote oog: o Gynaecologisch onderzoek met speculum onderscheid maken tussen
prolaps van voorste of achterste compartiment. o Baden Walker graad 1 t/m 4 (hogere graad = verder verzakt) o ICS POP-Q = Pelvic Organ Prolapse Quantification system: Met je vinger en een spatel als liniaal meet je 9 verschillende afstanden in de vagina/cervix/perineum, die je in een 3x3 tabel zet en tekent in een diagram. Aan de hand hiervan kun je kijken hoe erg de verzakking is en wat er verzakt is. - Colpo-cysto-defaecogram: lozen contrast vloeistof - Transperineale echografie (2D/3D/4D) - Dynamische MRI Behandelingsopties: - Niets doen: o Dit kan niet als de uterus volledig naar buiten is gezakt, want er zullen dan decubitusplekken ontstaan. o Incontinentie opvangmateriaal gebruiken - Conservatief: o pessarium/ring = ontzakkingsmethode: voordelen: geen operatie, maar wel afname van de klachten tijdswinst tot de operatie wel gewenst is nadelen: gebruik van lokale oestrogenen ter ondersteuning van vaginale flora ringtoilet meer fluor decubitus op oudere leeftijd vaak alsnog operatie noodzakelijk complicatie: epithelialisatie o fysiotherapie helpt bij stress incontinentie o lifestyle aanpassen bijvoorbeeld niet zwaar meer tillen - operatie: o met of zonder MESH (=lichaamsvreemd materiaal) o Abdominaal of vaginaal o Laparoscopisch o Welke operatie o Keuze verschilt per individu o Voorbeelden van operaties: Sacrospinale fixatie : met een haakje leg je via de vagina een hechting door het sacrospinaal ligament en aan de andere kant door de vagina top. Dit 2 keer aan dezelfde kant. Sacrocolpopexie : matje aan de voor en achterkant van de uterus of vaginatop en aan het promotorium. Complicaties: o Presacrale bloeding o Stress incontinentie o Enterocele (was voor de operatie gemaskeerd) o Mat erosie
VO 2: Bloedverlies in de postmenopauze Menopauze = laatste vagina bloeding a.g.v. fysiologische periodieke beïnvloeding van het endometrium door endogene ovariële hormonen. De natuurlijke menopauze kan alleen retrospectief worden vastgesteld na een hypo-oestrogene amenorroe duur van 12 maanden. De mediane leeftijd waarop de menopauze plaatsvindt bij Nederlandse vrouwen is 52 jaar. Roken verlaagt deze leeftijd 2 tot 3 jaar. Na het 40 ste jaar noemen we de menopauze fysiologisch, daarvoor noemen we het prematuur ovarieel falen. Postmenopauze = de tijd na de menopauze. Postmenopauzaal bloedverlies = vaginaal bloedverlies meer dan 1 jaar na de laatste menstruatie. Climacterium = overgang: de periode wordt gekenmerkt door een afnemende frequentie van de menstruaties. Dit is niet hetzelfde als onregelmatig bloedverlies. Typische overgangsverschijnselen: - verlenging van de menstruele cyclus - vasomotore symptomen opvliegers, (nachtelijke) transpiratieaanvallen, urogenitale atrofische symptomen. Deze symptomen kunnen sterk variëren in frequentie en ernst. Gemiddeld duren deze symptomen 5 jaar, maar dit is sterk familiair bepaald. Niet-typische overgangsverschijnselen: slaapstoornissen, vermoeidheid, prikkelbaarheid, stemmingswisselingen, gewrichtsklachten, droge huid en libidoverlies. Na de menopauze neemt het voorkomen van osteoporose toe t.g.v. veroudering en veranderde botstofwisseling. Ectropion: Een fysiologische toestand van het cilinderepitheel dat vooral in de fertiele levensfase op de ectocervix is gelegen. Bij pilgebruik is er een groter ectropion. Het ectropion is niet zo dik, en daardoor kwetsbaar. Hier is de transformatiezone. Erosie: een oppervlakkig defect aan de baarmoedermond ten gevolge van mechanisch letsel, ontstekingen, ulcera of CIN. De oppervlakkige laag is ervan af. Een epitheeldefect kan leiden tot bloedverlies. Poliep baarmoedermond: kano ok in het cavum uteri komen. Dit kan fysiologisch zijn: het slijmvormend cilinderepitheel is gelegen op sterk geassidenteerde ondergrond waardoor een aanzienlijke oppervlakte kan worden verkregen. Het kan poliklinisch weggehaald worden. Het uitstrijkje Het uitstrijkje is er om premaligne afwijkingen van de cervix te diagnosticeren. Hiervoor is ook het bevolkingsonderzoek (BVO). Dit wordt uitgevoerd bij vrouwen tussen de 30 en 60 jaar. Deze vrouwen krijgen om de 5 jaar een oproep. Tussendoor kan het ook gedaan worden wanneer er klachten als contactbloedingen of bloederige fluor is. De opkomst bij het BVO is 70%. Er is door het BVO een afname van cervixcarcinoom met 50-60%. Het uitstrijkje wordt gedaan door de huisarts of door getrainde doktersassistenten. Naast het BVO wordt het uitstrijkje ook gebruikt als vervolgonderzoek na een behandeling. Bij Pap3 of hoger is er sprake van onrust, dan moet colposcopie gedaan worden. De uitstrijk wordt beoordeeld via KOPACB: Kwaliteit uitstrijk (van het juiste epitheel genomen?) Ontstekingsverschijnselen
Plaveiselepitheel? Andere afwijkingen endometrium, zoals atypische cellen Cilindercelepitheel? Beoordeelbaarheid: representativiteit Een Pap 2 moet na 2 jaar herhaald worden, een pap3-5 moet in follow up gedaan worden. Pap 3 komt veelal overeen met een CIN1-3, Pap4 komt veelal overeen met een CIS, Pap5 komt veelal overeen met een cervixcarcinoom. De meeste cervixcarcinomen zijn plaveiselcelcarcinomen (90%). De overige 10% zijn adenocarcinomen. Beiden geven meestal contactbloedingen. Een risicofactor voor cervixcarcinoom is het HPV. Met name 16 en 18 zijn berucht voor het ontwikkelen van cervix carcinoom. 80% van de vrouwen klaart HPV binnen een jaar met hun eigen afweersysteem. Wanneer het virus niet geklaard wordt treden er (pre)maligne afwijkingen op. Totdat dit een carcinoom is duurt 10-15 jaar. Eerst treedt er CIN (cervicale intra-epitheliale neoplasie) op. Dit kan nog in regressie gaan of in progressie naar 2-3. Hiervandaan kan er cervixcarcinoom ontstaan. Maar 3% eindigt als carcinoom. Bij CIN is alleen follow up geïndiceerd, bij CIN2/3 moet er een oppervlakkig laagje weggehaald worden en dan onder controle blijven. Bij een groep treedt er recidief op en bij dezen worden dan de cervixcarcinomen gevonden. De behandeling en prognose van cervixcarcinoom wordt bepaald door de TNM-stadiëring. Infiltratiediepte Vaso-invasie Tumor diameter Infiltratie parametrium Lymfklier metastasen Wereldwijd komen er 0,5 miljoen cervixcarcinomen per jaar voor. Hiervan is 80% in de ontwikkelingslanden. Preventie tegen HPV: Invloed van seks: hoe eerder, hoe groter de kans op HPV Meer verschillende partners: grotere kans op HPV Roken: verandert het immuunsysteem: minder goede klaring HPV Immuniteit: nu een vaccin voor. Deze is met name tegen types 16 en 18, die de oorzaak van 75% van de cervixcarcinomen zijn. Het biedt geen 100% bescherming daarom ook nog gewoon doorgaan met het uitstrijkje. Ook na sexarche heeft het vaccin nog zin. BVO gaat waarschijnlijk wel veranderen: uitstrijkje met een test op HBV. Abnormaal bloedverlies in de postmenopauze = elk vaginaal bloedverlies dat niet geduid kan worden, bijvoorbeeld door het gebruik van oestrogenen en progestagenen of na een gynaecologische operatie. De incidentie van vaginaal bloedverlies in de postmenopauze in de Nederlandse huisartsenpraktijk is 3 per 1.000 vrouwen per jaar. Het beleid ten aanzien van abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze bevindt zich op de grens van de 1 e en 2 e lijn. Op basis van consensus tussen deskundigen van het NHG en het NVOG is de Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) tot stand gekomen. De LTA geeft richtlijnen voor diagnostiek en beleid. De LTA is niet helemaal evidence-based tot
stand gekomen. Werkafspraken over samenwerking tussen huisarts en gynaecoloog kunnen regionaal verder ingevuld worden. Het voorgestelde beleid is getoetst in een gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek (RCT) in 2002. Anamnese (huisarts) bij vaginaal bloedverlies in de postmenopauze: - Wanneer menopauze? - Begin, duur en beloop van de klachten - Contactbloedingen? - Geneesmiddelengebruik (hormonen, bloedverdunners) - Komt het bloedverlies niet uit de blaas of het rectum? De hoeveelheid of kleur van het bloedverlies heeft geen voorspellende waarde voor het al dan niet bestaan van een maligniteit als oorzaak. Lichamelijk onderzoek (huisarts) bij vaginaal bloedverlies in de postmenopauze: - Tensie, gewicht: hoe zwaarder hoe meer oestrogeen productie meer kans op endometriumcarcinoom. - Inspectie genitalia externa: vulva en perineum - speculumonderzoek: aandacht voor fluor, vaginawandlaesie of onregelmatigheid, atrofie van de vagina of cervix, aspect van de cervix, cervixpoliepen, erosie of ectropion. - Uitstrijkje maken van de cervix ook als dit recent met een goede uitslag is uitgevoerd in het kader van het bevolkingsonderzoek (10% fout negatieven). Bovendien wordt het cervixuitstrijkje in dit geval ook gemaakt om, naast afwijkingen van het cervixepitheel, soms epitheel atrofie te herkennen en mogelijk om aanwezige atypische endometriumcellen op te sporen. Bij 50% van de vrouwen bij wie endometriumcarcinoom wordt vastgesteld, is het uitstrijkje afwijkend (>PapIIIa) - Vaginaal toucher: o Uterus: grootte, mobiliteit, consistentie, oppervlak, contour o Adnexa: omvang, mobiliteit, consistentie, oppervlak, contour Differentiaal diagnose van vaginaal bloedverlies in de postmenopauze: - endometrium: o normaal/inactief (atrofisch = kwetsbaar) endometrium o poliep = uitstulping mucosaal epitheel (vaak mechanisch veroorzaakt) o endocervicale poliep o carcinoom o (atypische) hyperplasie - cervix: o poliep o (pre)maligniteit - vagina: o carcinoom o ulcus door prolaps, pessarium - vulva: o carcinoom o LSEAV = lichen sclerosus et atrophicans vulvae o fissuur - Ovarium: o Hormoonproducerende tumor o Carcinoom
o Cysten - Ander bloedverlies: urethra caruncula / blaascarcinoom / darmcarcinoom / hemorroïden / anale fissuur Epidemiologische karakteristieken: - de kans op het optreden van postmenopauzaal bloedverlies neemt af met de leeftijd - de kans op endometriumcarcinoom als oorzaak van postmenopauzaal bloedverlies neemt toe met de leeftijd. - Conclusie: 50 ers hebben vaker postmenopauzaal bloedverlies maar dit heeft meestal een onschuldige leeftijd, terwijl het op oudere leeftijd minder vaak voorkomt, maar wel een grotere kans geeft op een carcinoom. In de LTA staat dat huisarts en gynaecoloog gezamenlijke verantwoordelijk dragen met gescheiden taken. De taken van de huisarts: zorgvuldige anamnese, lichamelijk onderzoek, gynaecologisch onderzoek (inclusief cervixuitstrijkje). De huisarts licht de gynaecoloog in van de bevindingen via een verwijsbrief. Dit moet bij herhaling van bloedverlies of bij afwijkingen van cytologie/echo. In de verwijsbrief moet staan: de reden van verwijzing, bevinding gynaecologisch onderzoek, uitslag uitstrijkje, risicofactoren (overgewicht, hormoongebruik, nullipariteit, anovulatie, late menopauze, genetische predispositie zoals lynch syndroom), en de vraagstelling. De taken van de gynaecoloog: verrichten van transvaginaal echoscopisch onderzoek en handelen volgens de beslisboom. Het beleid is gericht op het uitsluiten van een maligniteit. Bij 12% van de vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies wordt de diagnose (pre)maligne afwijking gesteld. Meestal is het dan een endometriumcarcinoom, gevolgd door premaligne afwijking van de cervix of cervixcarcinoom. In werkelijkheid wordt slechts 46% van de vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies bij het 1 e consult verwezen naar de gynaecoloog. Tijdige diagnose is echter van belang, omdat de prognose van het endometriumcarcinoom stadium I gunstig is (85% 5-jaars overleving). Stadia van het endometriumcarcinoom: Stadium I 5 jaarsoverleving 86%: - a = beperkt tot endometrium - b = invasiediepte <1/2 e van het myometrium - c = invasiediepte >1/2 e van het myometrium Stadium II 5 jaarsoverleving 66%: - a = ingroei in endocervicale klieren - b = ingroei in endocervicale stroma Stadium III 5 jaarsoverleving 44%: - a = tumorinvasie in serosa/adnexa/positieve peritoneale cytologie - b = vaginale metastasen - c = metastasen in pelviene en/of para-aortale lymfeklieren Stadium IV 5 jaarsoverleving 16%: - a = tumorinvasie van blaas- en/of darmepitheel - b = metastasen op afstand, inclusief intra-abdominaal of liesklieren Als endometriumcarcinoom is uitgesloten, dan richt de gynaecoloog zich in de anamnese en het lichamelijk onderzoek op andere oorzaken van bloedverlies:
- peri-anaal: o fissuren o haemorrhoïden - perineum: o hematurie o caruncula urethrae = prolaps van het slijmvlies van de urethra - vulva afwijkingen: o atrofie o VIN zeldzaam, op oudere leeftijd meestal niet geassocieerd met hrhpv, veroorzaakt meestal jeuk of irritatie en geen afwijkend bloedverlies. o Maligniteit plaveiselcelcarcinoom of adenocarcinoom, zeldzaam, geeft meestal veel klachten van jeuk, irritatie en pijn. Contactbloedingen zijn zeer zelden het 1 e symptoom. o Erosieve lichen planus = erosieve mucosale epitheelafwijking van onbekende oorsprong. Deze afwijking kan een deel of het gehele slijmvlies van de vulva of vagina aantasten en kan aanleiding geven tot verklevingen. Het bloedverlies is meestal spontaan en kan spontaan of als contactbloeding optreden. Vaak is er ook sprake van pijn en kunnen er ook pijnlijke laesies van het mondslijmvlies gevonden worden. - Vagina: o Ontstekingen o Prolaps o Maligniteit - Cervix: o Erosie = epitheeldefect, dat plaatselijk bloedverlies kan geven. Oorzaken voor een erosie zijn: mechanisch letsel, ontstekingen, ulcera of CIN. o Endocervicale poliep in het begin fysiologisch doordat het slijmvormende cilinderepitheel ligt op een sterk geaccidenteerde ondergrond, waardoor oppervlakte vergroting wordt verkregen. Een enkele papil kan t.g.v. incidentele bloedstuwing of andere onbegrepen oorzaken groter worden tot een polipeus gezwel, dat kwetsbaar is voor mechanische beschadiging. Het epitheel van de steel is hetzelfde als het epitheel aan de top en dus is de benaming poliep eigenlijk niet correct. o Maligniteit plaveiselcelcarcinoom of adenocarcinoom. Vaak pas postcoïtaal bloedverlies laat in het ziekteproces (carcinomateus epitheeldefect >1cm), soms bij CIS. Soms kan er een ulcus ontstaan, wat na trauma of spontaan zeer veel bloedverlies kan veroorzaken. o Ectropion = fysiologisch cilinderepitheel in fertiele levensfase op ectocervix. Cilinderepitheel is dun (enkele cellagen) en dus gevoelig voor mechanische beschadiging. - Uterus: o Endometrium hyperplasie o Poliepen o Endometrium atrofie - Ovariumtumor Aanvullend onderzoek: Transvaginale echoscopie (TVE): o Dikte van endometrium bepalen voorspellende waarde: hoe dikker, hoe groter de kans op een (intracavitaire) afwijking.
Bij een lagere afkapwaarde in mm zul je minder afwijkingen missen (hogere sensitiviteit, meer fout positieven, en lagere specificiteit, minder fout negatieven). Klinisch doel: kans op missen van endometriumcarcinoom zo klein mogelijk maken, dus lage afkapwaarde gebruiken. Afkapwaarde = 4 mm = dikte in mm van beide lagen (totale dikte). Bij deze waarde mis je geen endometriumcarcinomen, terwijl het aantal curretages met de helft kon worden teruggebracht. Tegenwoordig wordt vaak een pipelle-aspiratie gedaan. Bij postmenopauzale vrouwen is het vaak onmogelijk om het endometrium als enkele laag in beeld te brengen. o Beoordelen adnexa o Flow bekijken: goed doorbloedde plekken pleit voor een maligniteit. Beslisboom: zie Obstetrie en Gynaecologie, 6 e druk, blz 822. Histologisch onderzoek: - Pipelle-aspiratie = gladde dunne canule (3 mm) waarmee onder negatieve druk materiaal uit het cavum uteri kan worden opgezogen. Dit wordt poliklinisch, zonder verdoving uitgevoerd. Sensitiviteit voor endometrium carcinoom 99%, specificiteit 90%. Eigenlijk net zo goed als een curretage. - Gefractioneerde curettage meestal uitgevoerd op de operatiekamer, onder anesthesiologie, vanwege pijn tijdens dilatatie. Grote trefzekerheid voor het opsporen van (pre)maligne endometriumafwijkingen, maar te weinig opsporing van gesteelde afwijkingen. - Hysteroscopie en gerichte biopsie vaker toegepast, ondanks dat meerwaarde t.o.v. curettage niet vaststaat. Je kunt hiermee fibroïden zien, deze zitten intracavitair maar ook wel eens in de wand. Verder is er endometriumhyperplasie mee te zien: een toename van klierbuizen. Wanneer er dan ook atypie is, is de kans op een maligniteit groter. Persisterend of recidiverend bloedverlies = abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze dat niet binnen een week is opgehouden of binnen 3 maanden weer terugkomt ondanks dat er bij transvaginale echoscopie geen verdikt endometrium werd gevonden, doe je dan toch hysteroscopie met histologisch onderzoek. Herhaald vaginaal bloedverlies = bloedverlies na een interval van >3 maanden en dit wordt beschouwd als een nieuwe episode begin weer aan begin van de beslisboom. VO 3: Hormonale substitutie therapie Overgang / climacterium / perimenopauze = periode van onregelmatige menstruaties en de eerste menstruatieloze jaren. Perimenopauze: periode dat menstruatiepatroon onregelmatig wordt tot 1 jaar na menopauze. Overgang - Duurt ongeveer 6 jaar - 5 jaar pre-menopauze - 1 jaar menopauze
- Menopauze kan je pas achteraf vaststellen o dus als je 1 jaar geen menstruatie meer hebt gehad Menopauze = Het niet meer optreden van cycli. Dit kun je alleen retrospectief bepalen na 1 jaar amenorroe. Gemiddelde leeftijd: tussen 51 en 52 jaar. 10% is jonger dan 46 en 10% ouder dan 56 jaar wanneer ze in de menopauze zijn. De rest zit daartussen. Vanaf 40 jaar noemen we het fysiologisch. Postmenopauze = periode die 1 jaar na de laatste bloeding begint. HST = Hormonale Substitutie therapie = substitutie van oestrogenen (eventueel in combinatie met progestagenen) als therapie of als preventie. Deze therapie wordt gegeven bij vrouwen met klachten van de overgang. Dit kunnen ook jonge vrouwen zijn met premature ovariële uitval (POF), bijvoorbeeld door bestraling van het kleine bekken, operaties in het kleine bekken of chemotherapie. Factoren die een rol spelen bij het begin van de menopauze: Roken: eerder de menopauze Lichaamslengte: hoe langer hoe eerder Genetisch: Bijvoorbeeld POF (prematuur ovarieel falen) Dit is een probleem in verband met laag oestrogeen meer kans op osteoporose. Hierbij moet je dan ook oestrogeen suppletie geven. Ook progesteron geven, anders endometriumkanker. Ander probleem is dan die mensen geen eigen kinderen meer kunnen krijgen. Geen invloed van ras, menarche (twijfelachtig), gewicht of OAC gebruik. Veranderingen die komen met de menopauze: De fertiliteit vermindert. Bij 25-30 jaar treedt dit al op, na het 35 e jaar gaat dit hard. Het beste is om daarvoor kinderen te krijgen. Veranderd menstruatiepatroon Anticonceptie: Je moet met OAC stoppen na 20 jaar gebruik. Komt er dan vaak op neer dat wanneer iemand 35 is, diegene hiermee moet stoppen. Dan moet je kijken welke andere anticonceptie dan gebruikt moet worden indien gewenst. In de regel wordt aangehouden dat er dan tot 52 jaar anticonceptie gebruikt kan worden. In de overgang zijn betekent de periode waarin symptomen van verminderde oestrogeenproductie naar voren komen, vaak cyclusstoornissen en opvliegers. Om vast te stellen of een vrouw in de overgang is, vraag je naar het menstruatiepatroon, vasomotorische klachten en urogenitale klachten. Ook moet gevraagd worden wanneer de moeder in de overgang was. Incidentie / prevalentie van typische overgangsklachten in de huisartsenpraktijk: - 10 nieuwe patiënten per 1000 per jaar - 80 van de 1000 vrouwen van 45-64 jaar brengen overgangsklachten ter sprake. Als een patiënt komt met de vraag of zij medicatie kan krijgen tegen de overgangsklachten, vraag je eerst na wat haar ideeën tegenover de overgang zijn. Ziet zij het als een fysiologisch proces of als een ziektebeeld? Daarna vraag je de voorgeschiedenis uit: uterus extirpatie, (gynaecologische) maligniteiten en trombose. In de familieanamnese vraag je naar (gynaecologische) maligniteiten en schildklierproblemen. Lichamelijk
onderzoek is alleen noodzakelijk op indicatie, bijvoorbeeld bij abnormaal vaginaal bloedverlies of fluor. Het heeft een zeer beperkte waarde om als aanvullend onderzoek het FSH of LH te bepalen. Alleen als het FSH 2x zeer hoog is (>35 IU/L) is het duidelijk dat de vrouw in de overgang is. Je bepaalt wel altijd het Hb en TSH/FT4, om te kijken of de klachten niet (deels) veroorzaakt worden door een anemie of schildklierproblemen. Typische overgangsverschijnselen: veroorzaakt door dalende oestrogeenspiegels - 63% cyclusstoornissen: o duur: gemiddeld 5 jaar o na de menopauze dalen de oestrogeenspiegels en stijgen de gonadotrofinen spiegels o eerst verkorting van de cyclus, doordat eierstokken er alles aan doen om normaal functioneren te behouden o daarna verlenging van de cyclus o hypermenorroe - 80% vasomotore verschijnselen: o Opvliegers: Wij hebben een dag-nachtritme waarin de temperatuur 0,4 graden celcius kan variëren. Deze bandbreedte wordt smaller door progesterondaling. Als een vrouw dan te hoog komt, wil ze de warmte kwijtraken en gaat zweten. Dit leidt tot: Perifere vasodilatatie Verhoogde hartfrequentie Verhoging van de huidtemperatuur. o nachtelijke transpiratie aanvallen o ongeveer 40% van de vrouwen ondervindt hier dusdanig veel hinder van dat ze een arts bezoeken (38% wegens opvliegers, 27% wegens transpiratieklachten). o De klachten nemen niet in hevigheid toe naarmate de ovariële functie verder afneemt. - 50% urogenitale verschijnselen: Voornamelijk post menopauzaal. Ten gevolge van urogenitale atrofie. o >50% van de vrouwen ondervindt hier matige tot ernstige hinder van, maar slechts 30% consulteert de huisarts o verschijnselen van de urinewegen: recidiverende urineweginfecties dysurie urge en stress incontinentie pathogenese: atrofie van het epitheel van de urinewegen minder glycogeen minder lactobacillen minder melkzuur stijging ph wegvallen van de natuurlijke barrière grote kans op een bacteriële infectie (met faecale bacteriën) o vaginale verschijnselen: het vaginale epitheel verandert a.g.v. verminderde perfusie atrofie droogheid jeuk dyspareunie afscheiding bloedverlies - Hart- en Vaatziekten: door minder oestrogeen stuggere bloedvaten.
- Osteoporose: door wegvallen oestrogeen, lange termijn effect - Coloncarcinoom: progesteron is goede remmer van het coloncarcinoom. Atypische overgangsverschijnselen: niet direct gerelateerd aan dalende oestrogeenspiegels, maar deze klachten worden wel vaak genoemd door vrouwen in de overgang. Met name in de perimenopauze. - stemmingsstoornissen - concentratiestoornissen - slapeloosheid - moeheid - duizeligheid - tintelingen - verminderd libido - spier- en gewrichtspijnen - angstgevoelens Andere postmenopauzale klachten die meer te wijten zijn aan veroudering dan aan de menopauze: Visus en gehoorstoornissen. Diabetes Dementie. Er wordt wel beweerd dat een vroege menopauze grotere kans op dementie geeft, maar deze relatie is niet goed hard gemaakt. Artritis: vaak bij postmenopauzale vrouwen, maar niet te linken aan de menopauze. Carcinomen: borst, ovarium, colon en cervix. Eigenlijk is alleen van colonkanker aangetoond dat dit relatie heeft met menopauze. Progesteron is namelijk een goede remmer van coloncarcinoom. Andere oorzaken van opvliegers: Medicatie: antihypertensiva: vasodilatoren (vaatverwijders) en calcium antagonisten Genotmiddelen: alcohol en voedingssupplementen (nitriet en sulfiet) Orgaanaandoeningen: hyperthyreoidie Passend bij ziekten: carcinoïd en feochromocytoom. Opvliegers nemen in hevigheid toe naarmate de functie van de ovaria verder afnemen. Vanaf het dertigste levensjaar neemt de botmassa af. Door goed te trainen en te eten is de piekbotmassa hoger, waar de rest van het leven profijt van is. Vanaf 50 jaar gaat de daling van de botmassa snel, vanwege het wegvallen van het oestrogeen. Er bestaat geen laboratoriumonderzoek waarmee je kunt voorspellen hoe lang de overgang gaat duren. De duur van de klachten is erg variabel. Via de familieanamnese kun je wel een inschatting maken, als je weet hoelang de klachten bij de moeder hebben geduurd. Na 2 jaar zijn bij 50% van de vrouwen de klachten verdwenen. Behandeling Geef vrouwen met overgangsklachten altijd uitleg over: - normale verloop van de menopauze - klachtenperiode van gemiddeld 5 jaar - kortdurende therapie heeft minder negatieve bijwerkingen - afhankelijk van de balans tussen belasting en belastbaarheid
Geef adviezen over: - katoenen kleding en beddengoed betere ventilatie en vochtabsorptie dan synthetische materiaal - kamertemperatuur verlagen verlaagd frequentie, intensiteit en duur van opvliegers - dieet sojarijk - lichaamsbeweging - dagindeling veranderen: er zit een verschil tussen willen en kunnen. - minder alcohol / koffie Bij forse klachten van de overgang kun je overwegen om een patiënt kortdurend (3-6 maanden) te behandelen met HST. Dit kan oraal, met pleisters of vaginaal. Oestrogeen pleisters = transdermale oestrogeen substitutie. Redenen voor HST: Langere levensverwachting: doordat er minder osteoporose is Preventie osteoporose Afname klachten Geven bij POF Niet geven bij: Borstkanker Als preventie CVD Als preventie dementie Endometriumcarcinoom (bij alleen oestrogenen) HST: Oestrogenen: Oestradiol 2 mg 17β-oestradiol 1-2 mg Geconj. Oestrogenen 0,625 mg Oestradiolvaleraat 1-2 mg Progestagenen (indien uterus er nog in zit, altijd in combinatie met oestrogenen: Levonorgestrel Norethisteron Norgestrel
Andere morgelijke behandelingsopties: - clonidine α adrenerge agonist, werkt op de vaten, waardoor de flushes soms verminderen - homeopathie - soja - SSRI: selectieve serotonine reüptake inhibitors - Tibolon: oestrogeen + progesteron - bifosfonaten Als slechte nachtrust door vasomotore verschijnselen de ergste klacht is, dan schrijf je toch geen slaapmedicatie voor, omdat je dan de oorzaak niet aanpakt en benzodiazepinen gemakkelijk kunnen leiden tot verslaving. Er is geen aanwijzing dat HST het risico verhoogt op HVZ, stroke, borstkanker, ovarium/endometriumkanker en DVT. Casus 1 Een 41-jarige vrouw met een BRCA1 gen mutatie zal een laparoscopisch bilaterale salpingooöphorectomie (BSO) ondergaan. Haar borsten wil ze niet laten verwijderen. Hormonen zijn snel weg, ze kan overgangsklachten al 4-5 dagen na operatie verwachten. Mogelijke klachten op psychosociaal gebied en kwaliteit van leven: stemmingswisselingen, vermoeidheid, depressiviteit, opvliegers, vrij snel urogenitale klachten (vagina droogheid en stress incontinentie). Hierdoor zal kwaliteit van leven achteruit gaan. Je mag geen hormonen geven in verband met kans op borstkanker. Wel kun je andere middelen tegen opvliegers geven, zoals SSRI s, clonidine en homeopathie. Verder moet je mevrouw instrueren over bewegen om osteoporose tegen te gaan. Ook kan osteoporose behandeld worden met calcium, bisfosfonaten en vitamine D. De klachten op urogenitaal gebied kunnen behandeld worden met bekkenbodem fysiotherapie en lokale oestrogeen (E3) crèmes. Mevrouw moet na de BSO de komende jaren nog gecontroleerd worden: mammografie. Verder moet ook het ca125 gemeten worden: of er niet al ovariumcarcinoom was. Normaal geef je na een BSO hormonen en continueer je dit tot 51 jaar, hier doe je dat dus niet. Contra-indicaties voor het voorschrijven van HST: mammacarcinoom (maakt niet uit of het hormoongevoelig is of niet), onbegrepen vaginae bloedingen, HVZ, DVT, leveraandoening, zwangerschap. Casus 2 Een 32-jarige vrouw met borstkanker T1N1M0 wordt behandeld met chemotherapie, radiotherapie en tamoxifen (anti-oestrogeen). Tamoxifen heeft 1 nadeel: wel oestrogeen voor het endometrium, het is alleen anti-oestrogeen voor de borst. Dit geeft kans op endometriumcarcinoom. Mevrouw is nu drie maanden klaar met de behandeling en ervaart veel klachten van de overgang. Je kunt mevrouw geen hormonen voorschrijven om haar klachten te verminderen. Ook als de oestrogeen en progesteron receptor negatief was geweest, zou je dat risico niet willen lopen. Alternatieven zijn de al eerder genoemde alternatieven.