Aanzet tot een uniforme aanpak op basis van een systematisch literatuuronderzoek

Keuring van jonge, competitieve sporters in de huisartsenpraktijk Aanzet tot een uniforme aanpak op basis van een systematisch literatuuronderzoek A. Van Roey, B. Aertgeerts, H. Celen, P. Vanbelle Achtergrond Er lijkt een gebrek aan een uniforme aanpak bij het keuren van jonge, competitieve sporters en richtlijnen hieromtrent binnen de huisartsenpraktijk. Doel Nagaan wat de beste aanpak is van een gesystematiseerd keuringsonderzoek in een huisartsgeneeskundige setting ter voorkoming van plotse, cardiale dood bij jonge, competitieve sporters en een aanbeveling doen. Methode Er werd gezocht in MEDLINE, Tripdatabase TM, gevarieerde bronnen van klinische praktijkrichtlijnen, website van de European Society of Cardiology, de American Heart Association en de Vlaamse Gemeenschap (afdeling Medisch Verantwoord Sporten). De gebruikte zoektermen waren Death, Sudden, Cardiac, Mass Screening en Sports. Andere artikels werden aangereikt door een expert of via de referentielijst van reeds gevonden artikels. Resultaten Anamnese en klinisch onderzoek worden doorgaans aanbevolen. Over de nood aan een stelselmatige afname van een elektrocardiogram (ECG) in rust bestaat geen eensgezindheid. Bij afwijkende bevindingen verwijst men de sporter door naar een specialist. Sportmedische keuring dient te worden uitgevoerd vanaf de start van competitie en minstens tweejaarlijks te worden herhaald. Enkele auteurs raden aan om de sportmedische keuring te koppelen aan of zelfs te vervangen door een cardiovasculaire voorlichting. Bespreking Er bestaan grote en kleine inhoudelijke verschillen tussen de verschillende aanbevelingen. Een driedelig protocol met anamnese, klinisch onderzoek en ECG is bewezen (kosten)effectief. Voldoende kennis van de artsen is wel noodzakelijk. De Vlaamse Gemeenschap zal moeten uitzoeken hoe en door wie de sportmedische keuring van jonge, competitieve sporters in de toekomst dient te gebeuren. Keuringsprotocollen verschillend per geslacht, leeftijd, ras en type en/of niveau van de sportbeoefening lijken een nuttig instrument. Besluit Plotse, cardiale overlijdens van jonge, competitieve sporters kunnen worden voorkomen door een gestandaardiseerd, herhaaldelijk keuringsonderzoek bestaande uit anamnese, klinisch onderzoek en ECG. A. Van Roey, huisarts in opleiding; B. Aertgeerts, huisarts in Wilsele, verbonden aan het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, K.U.Leuven en aan CEBAM; H. Celen, cardioloog, verbonden aan het sportkeuringscentrum Nottebohm in Brecht en aan het R.Z. Heilig Hart en U.Z. Gasthuisberg in Leuven; P. Vanbelle, huisarts in Vissenaken. Correspondentie: an.vr@belgacom.net Belangenconflict: niets aangegeven Dankwoord Speciale dank gaat uit naar V. Vanbelle, huisarts en keuringsarts in Vissenaken en Kapellen, voor zijn actieve ondersteuning tijdens het uitwerken van de studie, naar L. Buyse, huisarts en keuringsarts in Lauwe, verbonden aan V.U.Brussel, en naar I. Demeyere, kinesitherapeute verbonden aan U.Z. Gasthuisberg in Leuven, voor het kritisch nalezen van de tekst. Van Roey A, Aertgeerts B, Celen H, Vanbelle P. Keuring van jonge, competitieve sporters in de huisartsenpraktijk: aanzet tot een uniforme aanpak op basis van een systematisch literatuuronderzoek. Huisarts Nu 2011;40:241-8. Inleiding Tijdens de voorbije decennia werden we menigmaal opgeschrikt door het plotse overlijden van jonge, al dan niet bekende sporters 1-3. Een Italiaanse, prospectieve studie rapporteerde een incidentie van 2,3 per 100 000 jonge atleten per jaar. Het risico op plotse dood neemt 2,5 keer toe indien jonge mensen competitief sporten. Meestal is een onderliggende, cardiovasculaire aandoening de boosdoener 4. Andere oorzaken zijn onder meer trauma (commotio cordis, hoofd- of wervelletsel), astma, hitteslag, cerebraal aneurysma of embolie, sikkelcelziekte en middelen- of dopingmisbruik 5-7. Wat we echter niet uit het oog mogen verliezen, is dat het risico van oudere atleten op een onverwacht overlijden nog hoger wordt geschat. Dit laatste wordt voornamelijk door het optreden van atherosclerotische veranderingen verklaard 8-10. Hieruit volgt dat binnen medische en sportieve kringen de noodzaak aan een grondig sportmedisch screeningsonderzoek steeds meer wordt benadrukt 11-14. Verder rijzen er alsmaar vaker vragen over de juridische verantwoordelijkheid van artsen bij deze onverwachte verliezen. Rechtszaken hieromtrent zijn allang geen Amerikaans fenomeen meer, maar nemen binnen Europa evenzeer toe 15,16. Duidelijke richtlijnen en afspraken dringen zich dan ook op om artsen in staat te stellen alle risico s voor hun atleten zo goed mogelijk in kaart te brengen. Huisarts Nu juli 2011; 40(6) 241

In 2005 publiceerde de European Society of Cardiology (ESC) een consensustekst waarin de nood aan een gesystematiseerd keuringsonderzoek, inclusief een elektrocardiogram (ECG) in rust, bij jonge, competitieve sporters werd benadrukt 13. De inhoud van het voorgestelde onderzoek sloot nauw aan bij de aanbevelingen van Lausanne, die het jaar voordien door het Internationaal Olympisch Comité (IOC) werden goedgekeurd 17. Vijf jaar later lijkt dit binnen de huisartsenpraktijk echter allesbehalve ingeburgerd. Verder blijkt dat de rol en verantwoordelijkheid van de huisarts bij het keuren van sporters meer beperkt zal worden. De Vlaamse Gemeenschap (minister Philippe Muyters) wil immers het elektrocardiografisch screenen van scholieren laten uitvoeren door artsen van centra voor leerlingenbegeleiding 18,19. Erkende keuringsartsen en -centra zullen dan weer moeten instaan voor de sportmedische keuring van (competitieve) sporters 20. Toch zien wij het als een uitdaging om de rol en verantwoordelijkheid van de huisarts verder uit te diepen. Zoals hoger reeds vermeld, hebben wij de indruk dat er tot nu toe geen uniform beleid bestaat bij het keuren van sporters door onze collega-huisartsen en dat ieder naar eigen goeddunken bepaalde screentesten uitvoert. Doelstelling Aan de hand van deze literatuurstudie willen wij nagaan welk gesystematiseerd keuringsonderzoek in een huisartsgeneeskundige setting wordt aanbevolen ter voorkoming van plotse, cardiale dood bij jonge, competitieve sporters. Methode Zoektocht MEDLINE werd doorzocht van 1950 tot en met 31 maart 2011 met behulp van PubMed. De gebruikte zoektermen [Mesh] waren Death, Sudden, Cardiac AND Mass Screening AND Sports. De filter werd ingesteld op meta-analysis, practice guideline, review, clinical conference, congresses, consensus development conference, consensus development conference, NIH, government publications, guideline, Engels, Frans en Nederlands. De databank Tripdatabase TM werd doorzocht op 1 april 2011 met de zoektermen sudden cardiac death and sports. Enkel van de evidence based synopses (4), systematic reviews (13) en guidelines (28) werd nagegaan of ze voldeden aan de lagervermelde selectiecriteria. Volgende online te consulteren bronnen van klinische praktijkrichtlijnen werden nagekeken op 1 april 2011: Domus Medica, Nederlands Huisartsen Genootschap, Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg KCE, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, Société Scientifique de Médecine Générale, Haute Autorité de Santé, National Institute for Clinical Excellence, Scottish Intercollegial Guidelines Network, Canadian Task Force on Preventive Healthcare, United States Preventive Services Task Force, New Zealand Guidelines Group, National Health Service Evidence - National Library Wat is gekend? De incidentie van plotse dood bij jonge, competitieve sporters bedraagt jaarlijks 2,3 per 100 000 personen. Meestal wordt de plotse dood veroorzaakt door een onderliggende, cardiovasculaire aandoening. De Vlaamse Gemeenschap wil de rol van de huisarts bij het keuren van jonge, competitieve sporters beperken. Wat is nieuw? Plotse, cardiale overlijdens van jonge, competitieve sporters kunnen worden voorkomen door een gestandaardiseerd keuringsonderzoek bestaande uit een anamnese, klinisch onderzoek en ECG. Het driedelige onderzoek is bewezen (kosten)effectief. De keuring dient tweejaarlijks te worden uitgevoerd door bekwame artsen vanaf de start van competitiesport. Voorlichting waarbij de sporter gevraagd wordt medische hulp in te roepen bij het optreden van prodromale, cardiale symptomen, wordt eveneens aanbevolen. of Guidelines en Clinical Knowledge Summaries en National Guideline Clearinghouse. De websites van de ESC, de American Heart Association (AHA) en de Vlaamse Gemeenschap (afdeling Medisch Verantwoord Sporten) werden eveneens geraadpleegd. We gingen telkens na of er een relevante richtlijn was terug te vinden onder het onderwerp cardiovasculaire aandoeningen, pediatrie, preventie en/of atleet. Indien er een zoekfunctie aanwezig was, werden sport(s), preparticipation en/of athlete als zoekterm gebruikt. Eén recent gepubliceerd artikel werd ons aangereikt door een expert tijdens een opleiding voor erkende keuringsartsen op 23 januari 2010. Vier artikels werden geselecteerd vanuit de referentielijsten van reeds gevonden artikels. Selectiecriteria Voor dit literatuuronderzoek werden volgende personen ingesloten: jong ( 35 jaar), competitiesport, geen gekende hartaandoening. Mensen ouder dan 35 jaar, met een gekende hartaandoening en beoefenaars van recreatieve sport of topsport werden uitgesloten. Wat de interventie betreft, kwam de bespreking of een concreet voorstel van bepaalde screeningsonderzoeken ter opsporing van meerdere cardiovasculaire aandoeningen in aanmerking. (Praktijk)richtlijnen, (systematische) reviews, consensusteksten, verslagen van conferenties of congressen, overheidspublicaties, meta-analysen, evidence based synopses in het Nederlands, Engels en Frans werden geselecteerd. Ander types publicaties, waaronder editorialen, werden niet behouden. Beschikbare bijgewerkte versies werden uitgesloten. Aangezien er enkel Amerikaanse, specifiek huisartsgerichte literatuur werd gevonden, hebben wij ons grotendeels toegespitst op gespecialiseerde literatuur uit de sportgeneeskunde en cardiologie. 242 Huisarts Nu juli 2011; 40(6)

Resultaten Twee- of driedelig onderzoek? Er werden in totaal 385 artikels gevonden, waarvan er 27 werden behouden en kritisch gelezen (zie figuur). Algemeen kunnen we stellen dat over de noodzaak van het afnemen van een anamnese en het uitvoeren van een klinisch onderzoek doorgaans eensgezindheid bestaat. Over het al dan niet stelselmatig afnemen van een ECG in rust, is dit echter niet het geval. De twee bekendste aanbevelingen, met name deze van de AHA en de ESC, tonen dit contrast duidelijk aan. Verdere details over de achtergrond en inhoud van de verschillende artikels is online terug te vinden in tabel 1 (www.domusmedica.be/huisartsnu). Bij afwijkende bevindingen in anamnese, klinisch onderzoek en/of ECG is verder onderzoek vereist 7,10,12,13,21-25. Hiervoor verwijst de huisarts de sporter het best door naar een specialist 26,27, indien nodig naar een pediatrisch cardioloog 5,17,28. In afwachting van de resultaten mag hij of zij niet aan sportactiviteiten deelnemen 23. Anamnese en klinisch onderzoek Het is belangrijk dat zowel een persoonlijke als een familiale anamnese wordt afgenomen (zie tabel 2) en dat de ouders of voogd van minderjarigen hierbij worden betrokken 10,23,24,26-28. Meerdere auteurs raden aan om gebruik te maken van een vooropgestelde, gestandaardiseerde vragenlijst, die eventueel reeds voor de raadpleging kan worden ingevuld 27,28. Een voorbeeld van zo n vragenlijst, die op basis van deze literatuurstudie werd opgesteld, is online beschikbaar (zie www. domusmedica.be/huisartsnu). Figuur: Stroomdiagram literatuur. MEDLINE via PubMed (n= 32) Tripdatabase TM (n= 338) Bronnen klinische praktijkrichtlijnen (n= 6) ESC (n= 2), AHA (n= 5), Vlaamse Gemeenschap (n= 1) (n= 8) Expert (n = 1) Exclusie 13 artikels Exclusie 293 artikels (ander type publicatie) Exclusie 6 artikels n= 45 n= 19 Exclusie 42 artikels (niet over onderzochte interventie, oudere sporters) Exclusie 4 artikels n= 3 n= 2 n= 2 27 artikels welke voldoen aan de selectiecriteria Exclusie 4 artikels (dubbel) 23 artikels Inclusie 4 artikels gevonden via referentie 27 artikels welke kritisch werden gelezen Details over de achtergrond en inhoud van de verschillende geselecteerde artikels zijn online beschikbaar (www.domusmedica.be/huisartsnu). Huisarts Nu juli 2011; 40(6) 243

Het aanbevolen klinisch onderzoek is terug te vinden in tabel 3. De AHA beveelt aan de corauscultatie zowel liggend als staand uit te voeren 24. Noteer wel dat in liggende positie een onschuldig geruis kan optreden 7. Wanneer men een patiënt laat staan vanuit gehurkte positie of een Valsalva-manoeuvre laat uitvoeren, verlaagt de veneuze terugvloei naar het hart en als gevolg hiervan het slagvolume 23. Een geruis dat in deze omstandigheden toeneemt, is steeds verdacht 7,23,25-27. Bij uitgestelde of verminderde femorale pulsaties dient een coarctatio aortae uitgesloten te worden 23. Technisch onderzoek De meeste Europese, maar ook enkele Amerikaanse auteurs bevelen aan om stelselmatig een ECG in rust af te nemen, aangezien de sensitiviteit van de sportmedische keuring hierdoor aanzienlijk toeneemt 12,13,26. Een gewichtig tegenargument is de lage specificiteit ten gevolge van het optreden van goedaardige, fysiologische veranderingen bij sporters, die met pathologische veranderingen verward kunnen worden 5,21,22,24,28,29. Door onderscheid te maken tussen gewone, trainingsafhankelijke en ongewone, trainingsonafhankelijke veranderingen neemt het aantal fout-positieve resultaten echter aanzienlijk Tabel 2: Familiale en persoonlijke anamnese bij de sportmedische keuring. Familiale anamnese Myocardinfarct 13 of plotse dood, inclusief auto-ongeval, wiegendood en verdrinking 17,26,28, op jonge leeftijd (<55 jaar bij mannen en <65 jaar bij vrouwen) 13 Cardiomyopathie, syndroom van Marfan, lang-qt-interval-syndroom, Brugada-syndroom, ernstige ritmestoornis, coronair lijden, andere handicaperende, cardiovasculaire aandoening 13,17,23,24,26,31, catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie 26 Onverklaarde epilepsieaanvallen 17,26 Persoonlijke anamnese Thoracale pijn, onbehagen of beklemming bij inspanning 13,17,23,24,31 Duizeligheid bij inspanning 17,31 (Pre)syncope bij inspanning 13,17,23,31 of onverklaard 24 Onregelmatig hartritme of palpitaties 13,17,23 Dyspneu of vermoeidheid die onevenredig is met de graad van inspanning 13,24 Voorgeschiedenis van hartgeruis 17,23,24,31, arteriële hypertensie 17,23,24, hypercholesterolemie 17,23, hartinfectie 17,23, hartprobleem 17 en/of epilepsie 17 Voorgeschiedenis van advies om niet deel te nemen aan een sportactiviteit omwille van medische reden 17,31 Huidig of regelmatig gebruik van medicatie 17, cocaïne en/of anabole steroïden 31 Een voorbeeld van een vragenlijst op basis van deze items is online beschikbaar (www.domusmedica.be/huisartsnu). Tabel 3: Klinisch onderzoek bij de sportmedische keuring. Corauscultatie Geruis 10,13,17,23,24,27 Toon 13,17,23,27 Ritme 13,17,23,27 Bijzonderheden Liggend en staand 10,27 (of tijdens Valsalva-manoeuvre 24 ) Onrustwekkend Diastolisch 23,27 Systolisch 2/6 13 ã bij Valsalva-manoeuvre of staan vanuit hurkpositie 7,23,25-27 å bij liggen of hurken vanuit staande positie 23,26 Uitstraling naar oksel of carotiden 23 Lange duur (mid- of late-peak of holosystolisch) 23 Mid- of eindsystolische klik 13 Paradoxale (minder bij inspiratie) of gefixeerde splijting tweede harttoon 23 Extra toon 25,27 Luide eerste toon in combinatie met geruis 23 Onregelmatig 13,27 Brachiale bloeddruk 13,17 Zittend 10,23-25 Lichaamskenmerken syndroom van Marfan 7,10,13,17,24 Bij voorkeur links en rechts 24,25 Aangepaste manchette 23 Meermaals >140/90 mmhg 13 Armwijdte >lichaamslengte 10,23 Lange ledematen en grote gestalte (basketbal en volleybal!) 7,25 Thoraxmisvorming 10,23,25 Kyfo(scolio)se 10,23 Hoog gebogen gehemelte 10,23 Hyperlakse gewrichten 13 Duimteken (volledige duimnagel tot voorbij ulnaire handrand zonder hulp) 23 Polsteken (duim tot voorbij laatste gewricht pink bij omklemmen andere pols) 23 Arachnodactylie (spinachtige, lange vingers) 23 Geruis van aorta- of mitralisklepinsufficiëntie 10,23 Myopie 10,23 Ectopie lens 10,23 Simultane palpatie radiale en femorale pulsaties 10,13,17,23,24,27 Rechts en links 25 Femorale pulsaties verminderd of uitgesteld 13,23 Een praktisch overzicht van de verschillende elementen van de sportmedische keuring is ook online beschikbaar (www.domusmedica.be/huisartsnu). 244 Huisarts Nu juli 2011; 40(6)

af 21,26 (tabel 4). Sporters met gewone, trainingsafhankelijke ECG-veranderingen en een normale anamnese en klinisch onderzoek moeten niet verder onderzocht worden 21. Andere technische onderzoeken zoals een echocardiogram en inspanningstest worden niet standaard aanbevolen 5,10,23,27,28. Diagnostische accuraatheid De power van een protocol dat de routinematige afname van een ECG omvat, is 77% hoger dan een protocol met enkel anamnese en klinisch onderzoek voor de detectie van hypertrofe cardiomyopathie (HCM) 13,26. Tot 95% van de patiënten met HCM en 80% van die met aritmogene rechterventrikeldysplasie (ARVD) hebben een afwijkend ECG 13,22. De sensitiviteit van een ECG wordt zelfs even hoog geschat dan deze van een echocardiogram voor het opsporen van HCM. Voor het ontdekken van premature atherosclerose of een coronaire anomalie wordt de sensitiviteit dan weer lager geschat. Naar schatting had echter één op vier van de hieraan overleden jonge sporters alarmklachten en/of ECG-veranderingen bij sportmedische keuring 12,13. Door het gebruik van de aangepaste ECG-criteria is de specificiteit van de keuring met ECG toegenomen tot een aantal fout-positieve resultaten van zeven procent of lager 12,22,26. De sensitiviteit en specificiteit van anamnese en klinisch onderzoek alleen worden doorgaans laag ingeschat 24,30. Tabel 4: Indeling ECG-veranderingen bij sporters. Gewone, trainingsafhankelijke Sinusbradycardie of -aritmie 21 30 slagen per minuut Pauzes 2 seconden Verdwijnt bij inspanning Atrioventriculair blok 21 Eerstegraads Mobitz type 1 tweedegraads Verdwijnt bij inspanning of hyperventilatie Ongewone, trainingsonafhankelijke Ritmestoornis 13,26 Premature ventriculaire complexen of meer ernstige ventriculaire aritmie Supraventriculaire tachycardie Voorkamerflutter Voorkamerfibrillatie Atrioventriculair blok 26 Mobitz type 2 tweedegraads Derdegraads Onvolledige RBTB 21 QRS <120 ms a R in V 1 en V 2 met wederkerige S in I en V 6 Géén ST-stijging rechts precordiaal Géén inversie T-golf V 2 -V 4 Géén premature ventriculaire complexen met LBTB-morfologie Intraventriculaire geleidingsstoornissen 21 (Intermittente) volledige LBTB Volledige RBTB Linker anterior hemiblok Linker posterior hemiblok QRS >110 ms [+/- epsilon-golf (terminale deflectie in QRS) +/- uitgestelde upstroke S-golf] Geïsoleerde QRS-voltagecriteria voor linkerventrikelhypertrofie Niet-voltagecriteria voor linkerventrikelhypertrofie 21 (Sokolow-Lyon of Cornell) 21 Linkervoorkamerdilatatie Linkerasdeviatie Laattijdige negatieve deflectie Afwijking ST-segment en T-top Pathologische Q-golven Vroege repolarisatie met stijgend ST-segment (ST J /ST 80 1) 21,b Brugada-achtige vroege repolarisatie 21 : Dalende ST-elevatie (ST J /ST 80 >1) b Vroege, direct hoge ( 0,2 mv) en dalende ST-elevatie van het coved (negatieve T-top) of saddleback (positieve T-top) type Rechtervoorkamerdilatatie 21 Rechterventrikelhypertrofie 21 Rechterasdeviatie R in V 1 + S in V 5 >10,5 mm Depressie ST-segment 21 Vervlakking of inversie T-top in 2 afleidingen 21 Ventriculaire pre-excitatie 21 PR <120 ms Deltagolf Lang of kort QT-interval 21 : QT C >440 ms c : QT C >460 ms c QT C <380 ms c QT <360 ms d RBTB = rechterbundeltakblok; LBTB = linkerbundeltakblok (a) In tegenstelling tot Brugada-ECG (J-golf in V 1 en V 2 zonder wederkerige S in I en V 6 ). (b) ST J = amplitude ST-segment-elevatie ter hoogte van J-punt; ST 80 = amplitude ST-segment-elevatie 80 ms na J-punt. (c) QT C = QT/ RR (formule van Bazett); QT = langste interval van begin QRS tot einde T gemeten in II, V 3 of V 5 ; QT C onbetrouwbaar bij ritme 40 en >120 slagen per minuut. (d) Frequentie <80 slagen per minuut. Een praktisch overzicht van de verschillende elementen van de sportmedische keuring is ook online beschikbaar (www.domusmedica.be/huisartsnu). Huisarts Nu juli 2011; 40(6) 245

Doelgroep en frequentie De sportmedische keuring dient minstens tweejaarlijks te worden uitgevoerd vanaf de start van competitie 9,13,17,24,27,31. Het IOC beveelt aan het ECG pas af te nemen vanaf de puberteit 5,17. Bij jongere sporters kan een normaal, juveniel ECG-patroon immers verward worden met pathologische afwijkingen kenmerkend voor ARVD 22. Voorlichting Enkele auteurs raden aan om de sportmedische keuring te koppelen aan of zelfs te vervangen door een voorlichting waarbij de sporter gevraagd wordt medische hulp in te roepen bij het optreden van prodromale, cardiale symptomen 7,31,32,33,. Bespreking Huisartsgerichte literatuur? Onze resultaten zijn gebaseerd op samenvattende literatuur of aanbevelingen gevonden via de hoger beschreven zoektocht. Wegens een gebrek aan Europese, huisartsgerichte literatuur is deze studie voornamelijk gebaseerd op gespecialiseerde bronnen uit de sportgeneeskunde en cardiologie. Soms werden ter achtergrond en verduidelijking enkele artikels uit de referentielijsten eveneens gelezen, maar indien ze niet aan de vooropgestelde inclusiecriteria voldeden, werden ze niet verder geïncludeerd. Dit betroffen voornamelijk Italiaanse studies die een basis vormen voor de huidige richtlijnen 4,34,35. Belangrijk is ook te vermelden dat wij ons enkel hebben toegespitst op het sportmedisch keuringsonderzoek ter opsporing van cardiale aandoeningen. Dit maakt echter deel uit van een ruimer onderzoek met eveneens aandacht voor andere orgaansystemen 16,23,24,27,35. Inhoud van anamnese en klinisch onderzoek? Zoals reeds hoger aangegeven, bestaat er een vrijwel algemene consensus over de nood aan een regelmatige anamnese en klinisch onderzoek bij jonge, competitieve sporters. De aanbevelingen over de exacte inhoud hiervan verschillen echter wel. Hierdoor werden wij soms gedwongen om bij het weergeven van de resultaten een keuze te maken, waardoor deze als minder objectief beschouwd kunnen worden. Wij hebben er doorgaans voor gekozen de meest strenge richtlijn te volgen. Een voorbeeld is de vraag naar een plots overlijden van een familielid op jonge leeftijd. Enkel in de aanbevelingen van de ESC specificeert men deze onder de leeftijd van 55 of 65 jaar, terwijl dit bij de andere aanbevelingen onder de 50 jaar of jonger is 5,13,17,23,24. Een uitzondering is de vragenlijst van de aanbevelingen van het IOC die naar onze mening uitgebreider is dan nodig voor een louter cardiale screening 5,17. Met de andere aanbevelingen en artikels in ons achterhoofd werden dan ook enkel de voor ons relevante vragen hieruit geselecteerd. Stelselmatige afname van ECG? Wat het stelselmatig afnemen van een ECG in rust betreft, raden wij aan om de richtlijnen van de ESC en het IOC te volgen 13,17. De effectiviteit ervan is aangetoond met een mortaliteitsreductie van bijna 90% per jaar 12,22,24,26,34. Wij schatten de number needed to screen om één plotse cardiale dood bij een jonge, competitieve sporter te voorkomen op 30 120 persoonjaren en de incidentie van cardiovasculaire ziekten leidend tot uitsluiting van competitiesport, op 2,07% 34. Deze cijfers zijn wel gebaseerd op studies die werden uitgevoerd in Italië waar de jaarlijkse keuring een beperkte inspanningstest omvat en wordt uitgevoerd door gespecialiseerde artsen 13,16,24,35. Voor de effectiviteit van de richtlijn van de AHA bestaat er geen bewijskracht 13,26,32,33. Om een voldoende hoge specificiteit van de keuring met ECG te waarborgen is een adequate kennis van de artsen echter wel verplicht. Tabel 4 kan als hulpmiddel gebruikt worden, maar deze werd opgesteld voor de algemene, sportieve populatie zonder te specificeren voor geslacht, leeftijd, ras en type en/of niveau van de sportbeoefening. Dergelijke uitsplitsing lijkt ons wel nuttig, aangezien hierdoor het aantal foutpositieve resultaten nog meer verminderd kan worden 21,22. Een populair argument tegen de stelselmatige afname van een ECG is het gebrek aan kosteneffectiviteit 24,25,28,30. Zowel Amerikaanse als Italiaanse studies hebben echter aangetoond dat een protocol met ECG meer kosteneffectief is dan één dat enkel een anamnese en een klinisch onderzoek omvat 9,22,32,36. Britse auteurs schatten een kosteneffectiviteit in die deze van de screening naar cervixkanker benadert 22. Door gebruik te maken van meer accurate ECG-criteria wordt verondersteld dat deze nog meer zal toenemen door de vermindering van foutpositieve resultaten leidend tot onnodige, gespecialiseerde onderzoeken 21,26. Bij het opstarten van een veralgemeend screeningsprogramma dienen de kosten voor de oppuntstelling van de infrastructuur en de opleiding van de onderzoekers wel nog extra in rekening gebracht te worden 13,22. Vanaf welke leeftijd? Het door ons beschreven screeningsonderzoek is van toepassing voor alle competitieve sporters tot 35 jaar vanaf de start van competitie. Vermits 40% van de plotse overlijdens binnen deze groep plaatsvindt onder de 18 jaar, waarvan de grote meerderheid zelfs onder de 16 jaar, moedigen wij inderdaad een keuring vanaf jonge leeftijd aan 5. Eveneens belangrijk is dat het onderzoek, inclusief de afname van een ECG, op regelmatige basis wordt herhaald. Bepaalde aandoeningen zoals HCM zijn immers bij aanvang niet detecteerbaar 29,37. Los hiervan is het ook nuttig om een soort referentie-ecg te hebben, indien op latere leeftijd twijfelachtige ECG-veranderingen optreden 32. Wij hopen dan ook dat de Vlaamse Gemeenschap bij het verder uitstippelen van het keuringsbeleid met deze bedenkingen zal rekening houden. Sportmedische keuring door de huisarts? De Vlaamse Gemeenschap wil de sportmedische keuring in de toekomst laten uitvoeren door erkende keuringsartsen 20. Correct opgeleide onderzoekers zijn inderdaad noodzakelijk om de betrouwbaarheid van een keuring te waarborgen 5,12,13,22,24,30. 246 Huisarts Nu juli 2011; 40(6)

Momenteel zijn er 206 erkende keuringsartsen in Vlaanderen 38. Het lijkt ons nodig om na te gaan of deze groep artsen, die dikwijls ook andere medische activiteiten uitvoeren, de tweejaarlijkse keuring van dergelijke groep sporters kan en wil realiseren. Wij vragen ons eveneens af of de drempel voor een keuring door een onbekende en eventueel geografisch moeilijk bereikbare arts niet hoger zal liggen dan één door de vaste huisarts. Een betere kennis van de familiale voorgeschiedenis is een ander argument dat pleit voor een keuring door de huisarts 39. Met meer zekerheid zijn wij ervan overtuigd dat het tot de taken van de huisarts behoort om recreatieve sporters die via bovenvermeld systeem door de mazen van het net dreigen te glippen, op te pikken en indien nodig alsnog te screenen. Een keuring door de huisarts heeft dus zeker voordelen. Voor een voldoende hoge specificiteit te behouden is het wel aangewezen dat zij over een goede kennis van de interpretatie van het ECG beschikken en dat er een vlotte samenwerking bestaat met de tweede lijn. Verplichte of vrijwillige keuring? Ten slotte hebben wij nog een ethische bedenking in verband met een gestandaardiseerde sportmedische keuring. In tegenstelling tot het Italiaanse systeem waar een sportmedische keuring wettelijk verplicht is, pleiten verschillende auteurs voor een vrijwillige keuring 5,13,16,32,35. Een patiënt heeft immers het recht op niet weten 40. Het verplicht maken van een sportmedische keuring roept ook bij ons vragen op. Wat doet men als iemand een sportmedische keuring weigert? Kan men iemand omwille van deze reden verbieden om deel te nemen aan competitieve sportactiviteiten? Wie is juridisch verantwoordelijk indien de sporter een cardiaal event doormaakt? Laat de arts hem of haar een schriftelijke verklaring afleggen? Besluit Plotse, cardiale overlijdens van jonge, competitieve sporters kunnen worden voorkomen door een gestandaardiseerd en herhaaldelijk keuringsonderzoek bestaande uit een anamnese, klinisch onderzoek en ECG. De keuring dient te worden uitgevoerd door bekwame artsen vanaf de start van competitiesport. Verder onderzoek is nodig om na te gaan hoe dit het best gefinancierd wordt en welke artsen deze taak op zich kunnen nemen. Het lijkt ook nuttig om richtlijnen op te stellen afzonderlijk per geslacht, leeftijd, ras en type en/of niveau van de sportbeoefening. Binnen deze richtlijnen kan worden aangegeven wanneer een ECG bij voorkeur wordt afgenomen en hoe dit te interpreteren is, maar ook wie de keuring het best uitvoert. Sportmedische keuring: overzicht en vragenlijst Een praktisch overzicht van de anamnese, het klinisch onderzoek en de afname van een ECG bij een sportmedische keuring vindt u op onze website: www.domusmedica.be/huisartsnu. Hier vindt u ook een handige vragenlijst die u kunt downloaden, om naar mogelijke risicofactoren bij jonge, competitieve sporters te screenen. Literatuur 1 Lagasten C, Redant W. 20-jarige voetballer sterft tijdens match. Het Nieuwsblad 20/03/2011. 2 Vanhecke N. Hij stapte van het veld en zakte ineen. De Standaard 4/11/2010. 3 Overzicht: onverwachte sterfgevallen bij wielrenners. De Standaard 5/02/2009. 4 Corrado D, Basso C, Rizzoli G, et al. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol 2003;42:1959-63. 5 Bille K, Figueiras D, Schamasch P, et al. Sudden cardiac death in athletes: the Lausanne recommendations. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:859-75. 6 Maron BJ. Sudden death in young athletes. N Engl J Med 2003;349:1064-75. 7 Thompson PD. The cardiovascular complications of vigorous physical activity. Arch Intern Med 1996;156:2297-302. 8 American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee. Recommendations for preparticipation screening and the assessment of cardiovascular disease in masters athletes. An advisory for healthcare professionals from the working groups of the World Heart Federation, the International Federation of Sports Medicine, and the American Heart Association Committee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention. Circulation 2001;103:327-34. 9 Lorvidhaya P, Huang SKS. Sudden cardiac death in athletes. Cardiology 2003;100:186-95. 10 McGrew CA. Sudden cardiac death in competitive athletes. J Orthop Sports Phys Ther 2003;33:589-93. 11 Jacobs H. Medische screening jonge sporters werkt niet. De Standaard 7/03/2011. 12 Corrado D, Thiene G. Protagonist: routine screening of all athletes prior to participation in competitive sports should be mandatory to prevent sudden cardiac death. Heart Rhythm 2007;4:520-4. 13 European society of cardiology. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus statement of the study group of sport cardiology of the working group of cardiac rehabilitation and exercise physiology and the working group of myocardial en pericardial disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:516-24. 14 American Heart Association. Cardiovascular preparticipation screening of competitive athletes. A statement for health professionals from the sudden death committee (clinical cardiology) and congenital cardiac defects committee (cardiovascular disease in the young), American Heart Association. Circulation 1996;94:850-6. 15 Vader overleden wielrenner daagt artsen voor rechter. Het Belang van Limburg 28/09/2004. 16 Pelliccia AP, Maron BJ. Preparticipation cardiovascular evaluation of the competitive athlete: perspectives from the 30-year Italian experience. Am J Cardiol 1995;75:827-9. 17 International Olympic Committee Medical Commission. Sudden cardiovascular death in sport. Lausanne recommendations. 10/12/2004. www.multimedia.olympic.org/pdf/en_report_886.pdf (laatst geraadpleegd op 1/04/2011) 18 Vlaams minister Muyters wil kinderen testen op hartafwijkingen. De Standaard 03/07/2010. 19 Muyters wil screening jongeren ter voorkoming plotse dood tijdens sporten. De Morgen 25/10/2010. 20 Art. 16 van het decreet van 13 juli 2007 inzake medisch en ethisch verantwoorde sportbeoefening. Belgisch Staatsblad, 13 september 2007, tweede uitgave. 21 European Society of Cardiology. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete. Eur Heart J 2010;31:243-59. 22 Papadakis M, Sharma S. Electrocardiographic screening in athletes: the time is now for universal screening. Br J Sports Med 2009;43:663-8. 23 Giese EA, O Connor FG, Brennan FH, et al. The athletic preparticipation evaluation: cardiovascular assessment. Am Fam Physician 2007; 75:1008-14. 24 American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update. A scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation 2007;115:1643-55. Huisarts Nu juli 2011; 40(6) 247

25 Futterman LG, Myerburg R. Sudden death in athletes. An update. Sports Med 1998;26:335-50. 26 Drezner JA. Contemporary approaches to the identification of athletes at risk for sudden cardiac death. Curr Opin Cardiol 2008;23:494-501. 27 Lyznicki JM, Nielsen NH, Schneider JF. Cardiovascular screening of student athletes. Am Fam Physician 2000;62:765-84. 28 Ng B, Maginot KR. Sudden cardiac death in young athletes: trying to find the needle in the haystack. WMJ 2007;106:335-42. 29 Rowland T. Prevention of sudden cardiac death in young athletes: controversies and conundrums. Med Sport Sci 2011;56:171-86. 30 Maron BJ, Douglas PS, Graham TP, et al. Task force 1: preparticipation screening and diagnosis of cardiovascular disease in athletes. J Am Coll Cardiol 2005;45:1322-5. 31 Franklin BA, Fletcher GF, Gordon NF, et al. Cardiovascular evaluation of the athlete. Issues regarding performance, screening and sudden cardiac death. Sports Med 1997;24:97-119. 32 Hernelahti M, Heinonen OJ, Karjalainen J, et al. Sudden cardiac death in young athletes: time for a Nordic approach in screening? Scan J Med Sci Sports 2008;18:132-9. 33 MacAuley D. Does preseason screening for cardiac disease really work?: the British perspective. Med Sci Sports Exerc 1998;30:S345-50. 34 Corrado D, Basso C, Pavei A, et al. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program. JAMA 2006;296:1593-601. 35 Corrado D, Basso C, Schiavon M, Thiene G. Screening for hypertrophic cardiomyopathy in young athletes. N Engl J Med 1998;339:364-9. 36 Fuller CM. Cost effectiveness analysis of screening of high school athletes for risk of sudden cardiac death. Med Sci Sports Exerc 2000; 32:887-90. 37 De Weber K, Beutler A. Hypertrophic cardiomyopathy: ask athletes these 9 questions. J Fam Pract 2009;58:576-84. 38 Medisch Verantwoord Sporten. Lijst erkende keuringsartsen. www.cjsm.vlaanderen.be/gezondsporten/keuring/artsen.htm (laatst geraadpleegd op 23/04/2011) 39 Laat huisarts hartafwijking opsporen. Artsenkrant 7/7/2010. 40 Art. 7 3 van de wet betreffende de rechten van de patiënt van 22 augustus 2002. Belgisch Staatsblad, 26 september 2002. 248 Huisarts Nu juli 2011; 40(6)