2011, n 1 1 Apr. J. Maesschalck DE JUISTE KEUZE EN HET CORRECT GEBRUIK VAN EEN DOSEERAEROSOL Kernpunten De beslissende factoren bij de keuze van een gepast inhalatietoestel zijn: Inspiratoire flow van de patiënt Gebruiksvaardigheden van de patiënt (hand mondcoördinatie, laden van een dosis, ) Kosten versus baten Er bestaan drie groepen inhalatietoestellen: pmdi (Pressurized Metered Dose Inhaler): Dit is de klassieke puffer waarbij drijfgas zorgt voor het vrijkomen van de dosis. Het afvuren van een dosis kan gestuurd worden - met de hand (Ventolin, ) - of via de ademhaling (Autohaler, Easi Breathe ) DPI (Droog Poeder Inhalator): Hierbij wordt een dosis poeder door de patiënt opgezogen tot in de longen (Turbohaler, Diskus, Aerolizer, Handihaler, Novolizer ) Vernevelaar: Dit toestel zorgt voor een dispersie van de geneesmiddeloplossing of -suspensie in een nevel of aerosol via een pneumatische generator, via ultrasoon of via mesh. Tabel 1: Kernpunten bij de keuze van een inhalatietoestel en het type inhalatietoestel. Trefwoorden Astma, COPD, inhalatie-instructie, farmaceutische zorg, inspiratoire flow, pmdi, DPI, MMAD, deeltjesgrootte, longdepositie, inhalatietoestel, doseeraerosol. MeSH-termen Administration, Inhalation, Inhalation, Respiratory Therapy, Asthma, Pulmonary Disease, Chronic Obstructive, Inspiratory Capacity, Community pharmacy services Samenvatting Vele middelen voor astma en COPD worden toegediend via inhalatie. De voordelen van deze lokale toediening zijn duidelijk. Enerzijds kunnen we kleinere hoeveelheden actieve bestanddelen gebruiken, door een gerichte afgifte van het bestanddeel daar waar het zijn werking uitoefent. Anderzijds vermijden we grotendeels de systemische resorptie en de hieraan gerelateerde bijwerkingen. Bovendien zijn bronchodilatoren sneller werkzaam via inhalatie. De internationale richtlijnen voor astma en COPDbehandeling kiezen daarom resoluut voor inhalatie als toedieningsweg. Een nadeel is echter dat inhalatie een grotere handigheid van de patiënt vergt dan het oraal innemen van een geneesmiddel. De doeltreffendheid van inhalatietherapie valt of staat dan ook met het aanleren en toepassen van de juiste inhalatietechnieken. Aangezien de apotheker hierin een vooraanstaande rol speelt, gaat dit artikel in op de noodzakelijke farmaceutische zorg, eigen aan deze inhalatietoestellen, in het bijzonder de doseeraërosols. Résumé De nombreux médicaments pour le traitement de l asthme et des BPCO sont administrés par inhalation. Les avantages de cette administration locale sont clairs. D une part, elle permet d utiliser de petites quantités de principes actifs grâce à la délivrance ciblée de ceux - ci, là où ils doivent exercer leur activité. D autre part, elle permet d éviter en grande partie la résorption systémique et les effets indésirables qui y sont liés. De plus, les bronchodilatateurs agissent plus rapidement par inhalation. C est pourquoi, les directives internationales pour le traitement de l asthme et des BPCO optent résolument pour l inhalation comme voie d administration. Cette voie a toutefois pour inconvénient d exiger du patient une plus grande dextérité que la prise orale d un médicament. L efficacité d un traitement par inhalation dépendra donc également de l apprentissage et de la mise en œuvre corrects des techniques d inhalation. Etant donné que le pharmacien joue ici un rôle primordial, cet article traite des indispensables Soins Pharmaceutiques propres à ces dispositifs d inhalation, et plus particulièrement aux aérosols - doseurs. 1. INLEIDING Zowel de internationale richtlijnen voor COPD (GOLD richtlijnen 1 ) als deze voor astma (GINA richtlijnen 2 ) zijn duidelijk: een symptomatische controle van de ziekte houdt meer in dan het louter puffen van de geneesmiddelen. Beiden promoten een zogenaamd management programma om zo de ziekte optimaal te behandelen. Een dergelijke multidisciplinaire aanpak kaart onder andere ook rookstop, eetgewoonten en lichaamsbeweging aan. Mehuys et al 9 herkennen in deze management aanpak 4 extra aandachtspunten voor de apotheker. Zo zal hij, naast het informeren over het geneesmiddel: (i) rookstop begeleiden, (ii) griepvaccinatie bij COPD promoten, (iii) waken over de therapietrouw en (iv) toezien op de geschiktheid van een inhalator en de patiënt de bijhorende correcte inhalatietechniek aanleren. In dit artikel willen we dieper ingaan op deze laatste raadgeving: de gepaste inhalator en de bijhorende inhalatie-instructies. Vooraleer een geneesmiddel kan geïnhaleerd worden, moeten er immers een aantal handelingen uitgevoerd worden die verschillen naargelang het type inhalatietoestel. Mehuys et al 9 toonden aan dat extra aandacht voor een gepaste inhalatietechniek en therapietrouw in de Belgische apotheek leidt tot een significante verbetering van de symptoomcontrole bij onvoldoende gecontroleerde astmapatiënten. Er bestaan drie soorten toestellen om een actief bestanddeel in de longen te deponeren: pmdi (Pressurized Metered Dose Inhaler): Dit is de klassieke puffer waarbij drijfgas zorgt voor het vrijkomen van de dosis. Het afvuren van een dosis kan gestuurd worden: met de hand (Ventolin, ); of via de ademhaling (Autohaler, Easi Breathe ). DPI (Droog Poeder Inhalator): Hierbij wordt een dosis poeder door de patiënt opgezogen tot in de longen (Turbohaler, Diskus, Aerolizer, Handihaler, Novolizer ). Vernevelaar: Dit toestel zorgt voor een dispersie van de geneesmiddeloplossing of -suspensie in een nevel of aerosol via een pneumatische generator, via ultrasoon of via mesh.
2 2011, n 1 Dit artikel beperkt zich tot de eerste twee inhalatortypes. Richtlijnen over het gebruik van vernevelaars, vindt u op de website: www.apb.be/ apotheekrichtlijnen onder aerosol-therapie. Naast een correcte inhalatietechniek, moet het toestel geschikt zijn voor de patiënt. De apotheker moet daarom de keuze voor het geschikte toestel kunnen beoordelen. Daarbij stelt hij zich (i) de vraag of de patiënt wel in staat is de volledige dosis uit het toestel te inhaleren. Bijkomend gaat hij ook na of (ii) deze dosis wel op de juiste plaats in de longen terecht zal komen. Deze informatie bepaalt, samen met (iii) een beoordeling van de vaardigheid van de patiënt (hand-mondcoördinatie), de keuze van het gepaste toestel. Door bedacht te zijn op deze drie criteria kan de apotheker, in samenspraak met de arts, bijsturen wanneer hij problemen vermoedt. Het prijsverschil tussen de verschillende toestellen kan evenwel een remmende factor vormen bij de keuze van een geschikt toestel. Zo zijn er voor de kort werkende beta 2 mimetica momenteel enkel manuele pmdi toestellen terugbetaald op de Belgische markt. Andere toestellen zijn wel beschikbaar maar kosten snel 10 maal meer. 2. KAN DE PATIËNT DE VOLLEDIGE DOSIS UIT HET TOESTEL INHALEREN? De manier waarop een inhalator een dosis afgeeft, heeft een grote invloed op de doeltreffendheid van de therapie bij bepaalde patiëntengroepen. De dosisafgifte bij een pmdi gebeurt door middel van een drijfgas. De vrijstelling van de dosis gebeurt manueel of via inademing (minimale inspiratoire flux van 30 l / min) en de vrijgestelde dosis is onafhankelijk van de kracht van inademing. Bij een DPI is het echter een krachtige inademing van de patiënt zelf die de dosis uit het inhalatietoestel en in de longen haalt. Om de volledige dosis efficiënt ter plaatse te krijgen moet de patiënt dus een voldoende krachtige luchtstroom generen om niet alleen de weerstand in de vernauwde luchtwegen te overwinnen, maar ook de weerstand van de inhalator zelf. Dit laatste is bovendien afhankelijk van het toesteltype. Zo biedt een Turbohaler meer interne weerstand dan een Diskus 4. Afhankelijk van de ernst van de longaandoening, lijdt de patiënt aan een verminderd beschikbaar volume om verse lucht in te ademen. Dit verminderd vrij volume leidt, samen met verzwakte ademhalingspieren en een toegenomen luchtstroomweerstand door luchtwegvernauwingen, tot een verminderde kracht bij inademing (ademhalingskracht of inspiratoire flow). Deze patiënten kunnen, bij gebrek aan voldoende inspiratoire flow, geen volledige dosis uit een DPI Verminderd beschikbaar volume Verzwakte ademhalingspieren Toegenomen luchtstroomweerstand} verminderde ademhalingskracht (inspiratoire flow) halen. Dit fenomeen zien we bij licht COPD alleen tijdens inspanning en beïnvloedt bijgevolg voornamelijk de doeltreffendheid van inspannings en noodmedicatie. Patiënten met ernstig COPD lijden zelfs in rust aan een verminderde inspiratoire flow. Ook patiënten met een ernstige astma-aanval zullen moeilijk voldoende inspiratoire flow kunnen genereren 3. Figuur 1 toont dit verschil in geneesmiddelafgifte voor een DPI bij een normale inspiratoire flow (60 l/min) en een verminderde flow (30 l/min). De geneesmiddelenafgifte bij een pmdi blijft in deze omstandigheden constant. 3. RAAKT HET GENEESMIDDEL OP DE JUISTE PLAATS IN DE LONGEN? Figuur 1: Het verschil in budesonide afgifte tussen pmdi en DPI bij een verminderde inspiratoire flow 5. De longen zijn een kanaalsysteem met meer dan 23 vertakkingen van de mond tot aan de alveoli. Naarmate we dieper in de longen afdalen, wordt de doorsnede van de luchtkanalen steeds nauwer en verandert hun structuur, hun functie en hun gevoeligheid voor farmaca (het aantal plaatselijke receptoren). Bijgevolg moet ook de diameter van
2011, n 1 3 pmdi DPI Vrijkomen van het geneesmiddel Via drijfgas Via inspiratoire flow van de patiënt zelf Vrijgestelde dosis Flow onafhankelijk Flow afhankelijk een geneesmiddeldeeltje steeds kleiner worden om dieper in de longen te raken: een deeltjesdiameter groter dan 7,5 micrometer, zal door de luchtstroming te pletter slaan tegen de orofarynx en niet Ross et al, J. Aer. Med., 1996 Figuur 2: Mediane deeltjesgrootte (=MMAD) in functie van de patiëntgebonden inspiratoire flow voor een terbultaline pmdi en DPI 8. dieper penetreren. Een te klein deeltje zal helemaal niet neerslaan en riskeert weer uitgeademd te worden. Een diameter tussen 1 en 5 micrometer lijkt optimaal om diep genoeg te kunnen penetreren en de geviseerde receptoren te bereiken 6. Zo bevinden steroïdreceptoren zich bijvoorbeeld diffuus in de long, met een hoogste concentratie in de alveoli. Aangezien de inflammatie bij COPD zich ook in de kleine luchtwegen en alveoli bevindt, moet een doeltreffend inhalatiecorticoïde een mediane deeltjesgrootte kleiner dan 2 micrometer bezitten om ver genoeg door te dringen en zijn klinisch effect uit te oefenen. Ook hier is er een verschil tussen de pmdi en de DPI toestellen. De mediane deeltjesgrootte bij een pmdi is onafhankelijk van de inspiratoire flow van de patiënt aangezien het drijfgas zorgt voor de dispersie van het geneesmiddel in de lucht. De DPI toestellen echter produceren kleinere deeltjes naarmate de patiënt krachtiger inhaleert. Figuur 2 toont het belang van de krachtige inspiratoire flow aan. Een patiënt met ernstige COPD of een status astmaticus kan bijgevolg onvoldoende kleine deeltjes genereren uit de DPI. Doordat de mediane deeltjesgrootte onvoldoende verkleint, zal het geneesmiddel niet diep genoeg penetreren om op de doelreceptoren te binden. pmdi DPI Vrijkomen van het geneesmiddel Via drijfgas Via inspiratoire flow van de patiënt zelf Vrijgestelde dosis Flow onafhankelijk Flow afhankelijk Deeltjesgrootte Flow onafhankelijk Flow afhankelijk 4. WELKE TOESTEL GEEFT OPTIMAAL RESULTAAT? De voorgenoemde factoren (dosisafgifte en deeltjesgrootte) bepalen in belangrijke mate de hoeveelheid geneesmiddel die de inhalator op de juiste plaats ter beschikking stelt; de depositie van het geneesmiddel. In vivo is de depositie echter nog van andere factoren afhankelijk. Zo zien we bij de pmdi in vitro wel een grote dosisafgifte van geneesmiddeldeeltjes met de juiste diameter, maar toch blijkt in de praktijk dat slechts 10 tot 20 % van de dosis in de longen gedeponeerd wordt. Een vergelijkbaar resultaat wordt opgemeten bij een DPI 3. Hier zijn verschillende redenen voor: Bij een pmdi ligt het gevaar op een slechte depositie in de exacte coördinatie tussen het afvuren van de dosis en start van de inspiratie. Deze hand-mondcoördinatie kan op twee manieren verbeterd worden:
4 2011, n 1 pmdi DPI Vrijkomen van het geneesmiddel Via drijfgas Via inspiratoire flow van de patiënt zelf Vrijgestelde dosis Flow onafhankelijk Flow afhankelijk Deeltjesgrootte Flow onafhankelijk Flow afhankelijk Hand-mondcoördinatie Essentieel (bij pmdi zonder Niet van toepassing voorzetkamer of zonder activatie via inhalatie) Kracht bij het inhalatie Traag Voldoende krachtig Bij de breath-actuated pmdi (voorbeeld Q-var en Airomir Autohaler, Ecobec Easi Breathe) komt de aerosol niet eerder vrij dan wanneer de patiënt een bepaalde inspiratoire flow door het apparaat genereert, namelijk 30 l/min 3. Het is niet nodig een dosis manueel vrij te stellen. Bij het gebruik van een voorzetkamer stelt men eerst één of maximaal twee dosissen vrij en ademt men pas daarna in. Bovendien is het, althans bij een pmdi, belangrijk traag te inhaleren om het neerslaan van geneesmiddeldeeltjes op de keelholte zoveel mogelijk te vermijden. Zeker bij kinderen dient daarom een manuele pmdi zonder voorzetkamer zoveel mogelijk vermeden te worden aangezien de in vivo depositieresultaten dikwijls tegenvallen. Bij de DPI is de coördinatie met de ademhaling minder kritisch, de nodige inhalatiekracht des te meer. 5. WELKE INHALATOR BIJ WELKE PATIËNT? Aan de hand van de besproken variabelen kan een richtlijn worden geformuleerd voor het gebruik van een DPI dan wel een pmdi in verschillende klinische situaties. Figuur 3 maakt een indeling aan de hand van 3 factoren: kan een patiënt bewust inhaleren? kan een patiënt voldoende inspiratoire luchtstroomsterkte genereren door de betreffende inhalator? is de hand - mondcoördinatie in orde? Figuur 3: Beslisboom voor een gepaste inhalator 3.
2011, n 1 5 Bij dit voorlaatste criterium wijzen we erop dat de verschillende DPI s ook een verschillende minimale flow vragen. Voldoende inspiratoire flow en een goede coördinatie: Elk type van DPI en pmdi mogelijk. Bij orofaryngeale bijwerkingen is een pmdi met voorzetkamer geïndiceerd omdat hiermee minder geneesmiddel op de keelholte neerslaat (cfr. infra: veel voorkomende fouten ). Voldoende inspiratoire flow maar onvoldoende coördinatie: Zowel een DPI als een breath-actuated pmdi of een pmdi met voorzetkamer mogelijk. ℵ Een pmdi alléén is niet aangewezen in deze omstandigheden. Onvoldoende inspiratoire flow maar wel een goede coördinatie. Tot deze patiënten behoren patiënten met ernstige COPD en patiënten met ernstig astma bij wie ernstige bronchusobstructie regelmatig voorkomt. Een pmdi is mogelijk. ℵ DPI niet aangewezen. Onvoldoende inspiratoire flow en onvoldoende coördinatie: Breath-actuated pmdi of een pmdi met voorzetkamer mogelijk. Een vernevelaar is ook een optie. ℵ Een manuele pmdi alléén of een DPI zijn niet aangewezen. 6. INHALATIE-INSTRUCTIES 6.1 Veel voorkomende problemen Figuur 4: percentage van de dosis die op de keelholte achterblijft bij een gewone pmdi en een pmdi met voorzetkamer 8. Tabel 2 vat de meest voorkomende problemen per type inhalator samen. Enkele van deze problemen worden hieronder uitvoerig besproken. Door aandacht te schenken aan een correcte inhalatietechniek kunnen deze problemen vermeden worden. Zo zal het toestel gebruiksklaar maken met 7 % verbeteren door de patiënt hierop te wijzen. Het percentage dat uitademt, alvorens te inhaleren, stijgt van 26 % vóór instructie tot 65 % na instructie. En daar waar slechts 17 % van de patiënten zonder instructie de adem 5 tot 10 tellen inhoudt, doet 77 % dit correct na de gepaste uitleg 10. Tabel 2: Veel voorkomende problemen per type inhalator pmdi pmdi met voorzetkamer DPI Gebruiksklaar maken Uitademen vooraleer te inhaleren Tussen de tanden houden van het mondstuk 5 tot 10 tellen adem inhouden Verticaal houden met reservoir naar boven Horizontaal/ verticaal houden Hand - mondcoördinatie Orofaryngeale depositie Cold freon effect Variabele dosis door niet te schudden Onvoldoende traag en diep inademen Onvoldoende krachtig inademen Te veel dosissen in de voorzetkamer Te lang wachten vooraleer in te ademen Uitademen in het mondstuk Verder gebruiken, ook al is het reservoir leeg.
6 2011, n 1 6.1.1 Tussen de tanden houden van het mondstuk. Sommige patiënten houden het mondstuk tussen de lippen waardoor een deel van de dosis neerslaat op de achterliggende tanden en in de mondholte. Oplossing: Dit kan men voorkomen door het mondstuk tussen de tanden te houden en de lippen te sluiten rondom het mondstuk. 6.1.2 Orofaryngeale depositie. De huidige pmdi s en DPI s geven een vergelijkbare orofaryngeale depositie. Omwille van de mogelijke lokale ongewenste effecten is deze depositie waarschijnlijk alleen van belang bij geïnhaleerde corticosteroïden. Oplossing: De mond spoelen na het inhaleren of inhaleren vooraleer te eten. Op die manier wordt de keelholte gereinigd. Ook het gebruik van een voorzetkamer voorkomt dit euvel in grote mate. Figuur 4 toont het grote verschil aan in keeldepositie tussen een pmdi met en zonder voorzetkamer 5. Dit betekent niet dat de geneesmiddeldepositie in de longen is toegenomen, immers de grootste geneesmiddeldeeltjes kleven aan de wand van de voorzetkamer in plaats van neer te slaan in de keelholte. 6.1.3 Cold freon effect. Sommige patiënten ervaren een plotse koude sensatie bij het gebruik van een pmdi. Dit wordt veroorzaakt door grotere druppels drijfgas die in de keel neerslaan en warmte aan het weefsel onttrekken tijdens de overgang naar de gasfase. Door deze koude sensatie in de keelholte, stopt de patiënt plots met dieper in te ademen. Figuur 5: Schematische weergave van een pmdi. De pijlen geven de vrijgave van het geneesmiddel en het gelijktijdig opnieuw laden van de volgende dosis weer. Oplossing: De mate waarin dit fenomeen optreedt, wordt bepaald door de hoeveelheid drijfgas die per puf vrijkomt. Hoe minder drijfgas per puf, des te kleiner de kans op het optreden van het cold-freon effect 5. Het is in ieder geval belangrijk de patiënt erop te wijzen verder in te ademen, ook wanneer hij een plotse koude voelt achteraan in de keel. 6.1.4 Verticaal of horizontaal houden van het toestel. Probleem en oplossing: Een pmdi bestaat steeds uit een gekalibreerd reservoir dat zich vult met de exacte dosis die wordt vrijgegeven (zie Figuur 5). Bij activatie sluit dit reservoir zich af, waarna het drijfgas de dosis voortstuwt. Op dat moment loopt ook een volgende dosis in het gekalibreerde reservoir. Daarvoor dient het toestel echter met het reservoir naar boven gehouden te worden. Dit is meteen ook de reden waarom een nieuw toestel eerst tweemaal moet afgevuurd worden in de atmosfeer vooraleer het te gebruiken. Ook wanneer de inhalator meer dan twee weken niet gebruikt is, verdampt de klaarstaande dosis langzaam en moet dit opnieuw gebeuren 7. Een DPI bevat een reservoir met daarin het poeder. Eenmaal geladen, zit het poeder los in het toestel en moet dit stil gehouden worden. Voor specifieke instructies per toestel, verwijzen we naar Tabel 3. 6.1.5 Schudden voor gebruik. Probleem en oplossing: Een pmdi bevat meestal een suspensie en dient dus krachtig geschud te worden om een homogene verdeling te verkrijgen. 6.1.6 Te veel dosissen in het voorzetstuk laden of te lang wachten vooraleer in te ademen. Er mogen maximum twee dosissen tegelijk in de voorzetkamer gebracht worden. Meer pufs zorgen voor meer deeltjes en verhogen de kans dat de deeltjes met elkaar botsen en groter worden door coagulatie. Hierdoor neemt de deeltjesfractie met de juiste diameter af (zie Figuur 6). Bij een voorzetkamer kunnen er enkele seconden verstrijken tussen het afvuren van de dosis in de voorzetkamer en het uiteindelijke inademen. Nochtans is het belangrijk de patiënt erop te wijzen dat de beschikbare dosis snel afneemt met de tijd (zie Figuur 7). Hoewel er bij het gebruik van een voorzetkamer enkele keren in- en uitgeademd wordt, blijft de eerste inademing de belangrijkste. 6.1.7 Uitademen in het mondstuk. Wanneer men eerst uitademt in een poederinhalator, kan het losse poeder vochtig worden. Daardoor bestaat het risico dat het geneesmiddel-
2011, n 1 7 Barry et al, Eur Respir J, 1994 leeg is, puffen sommige patiënten in de lucht of tegen een spiegel. Geen van beide methoden is betrouwbaar. Zij garanderen niet dat er nog geneesmiddel aanwezig is in de puffer. Mocht er toch nog geneesmiddel aanwezig zijn, is het niet zeker dat een puf de juiste dosis bevat. In sommige bijsluiters voor het publiek wordt aanbevolen het reservoir onder te dompelen in water. Indien het reservoir zinkt, is het vol. Een halfvol reservoir hangt in het water en een leeg reservoir drijft op het water. Ook deze methode wordt afgeraden 7 aangezien zij het product kan aantasten of dat er meer nevel aan een nat mondstuk zal blijven kleven. Figuur 6: Cumulatief effect van verschillende pufs tegelijk op de deeltjesdiameter bij het gebruik van een voorzetkamer 8. 6.2 Alle instructies op een rijtje Tabel 3 en 4 bieden een schematisch overzicht van de noodzakelijke instructies die U bij een eerste aflevering moet overlopen. Het toestel wordt hierbij best uit de verpakking genomen of men gebruikt een demotoestel bij het instrueren van de patiënt. Ook schriftelijke patiënteninstructies zijn aan te bevelen. Naast de instructie zelf, is het tevens raadzaam om kort uit te leggen wat de achterliggende reden van elke handeling is. Dit helpt de patiënt de boodschap te onthouden. In Tabel 3 en 4 staat die bijkomende informatie cursief gedrukt. Ook de inhalatie-instructies in de Delphi Care-databank, bevatten deze informatie. Vraag de patiënt in uw bijzijn een eerste inhalatie uit te voeren. Zo gaat u na of de patiënt uw uitleg goed begrepen heeft en kan u deze indien nodig bijsturen. O Callaghan et al, Thorax 1994 Figuur 7: Effect van de wachttijd vooraleer uit de voorzetkamer te inhaleren 8. agglomeraat onvoldoende fijn uiteen valt tijdens het inademen, met een te grote mediane deeltjesdiameter en een verminderde werking tot gevolg. Oplossing: Eerst uitademen, weg van het toestel, alvorens het toestel naar de mond te brengen. 6.1.8 Verder gebruiken, ook al is het reservoir leeg De meeste pmdi toestellen beschikken niet over een teller die aangeeft wanneer het reservoir leeg is. Oplossing: De meest betrouwbare maar veeleisende oplossing is dat de patiënt noteert hoeveel maal hij het toestel heeft gebruikt en zelf het aantal beschikbare dosissen uitrekent. Bij een onderhoudsbehandeling, met dagelijks eenzelfde posologie, noteert de patiënt hiervoor best de begindatum op het reservoir. Om te achterhalen of het reservoir niet 7. BESLUIT Het begeleiden van patiënten met inhalatiemedicatie is een belangrijke taak voor de apotheker. De doeltreffendheid van deze middelen hangt namelijk nauw samen met een juist gebruik van het inhalatietoestel. Dit zorgt ervoor dat deze toediening met veel meer fouten af te rekenen heeft dan de inname van een tablet. Het verstrekken van duidelijke inhalatie-instructies is in deze patiëntenbegeleiding slechts een onderdeel en mag daar zeker niet stoppen. De doeltreffendheid van deze geneesmiddelen is evenzeer gebaat met een controle van de juiste inhalatietechniek en een controle op de geschiktheid van het inhalatietoestel in functie van de individuele patiënt. Betreffende de geschiktheid van het inhalatietoestel moet de apotheker bedacht zijn op eventuele moeilijkheden aangaande de inspiratoire flow en de handmond coördinatie van de patiënt. Door deze evaluatie, in combinatie met ondersteunende materialen (duidelijke inhalatie-instructies en demotoestellen), kan de apotheker gezondheidsproblemen ten gevolge van een foutief gebruik van het inhalatietoestel, of ten gevolge van een niet geschikt inhalatietoestel, voorkomen.
8 2011, n 1 Tabel 3a: Gebruik en inhalatie-instructies voor pmdi-toestellen pmdi manueel pmdi, geactiveerd door ademhaling (Autohaler, easi breathe) Ventolin, Atrovent HFA, Flicotide, Pulmicort, Qvar Autohaler, Airomir Autohaler, Ecobec en Duovent HFA, Seretide, Airomir, Ecosal Easi Breathe Vóór eerste gebruik: 2 maal puffen in de atmosfeer. Dit moet ook gebeuren indien de inhalator twee weken niet gebruikt werd. Omdat de dosis gedeeltelijk vervliegt. 1/ Verwijder beschermkapje 2/ Laden dosis Goed schudden voor gebruik. Zodat er steeds eenzelfde hoeveelheid geneesmiddel vrijkomt. Inhalator verticaal houden met opening naar beneden (reservoir naar boven). Hendel omhoog duwen (Autohaler) 3/ Volledig uitademen naast het toestel. Zodat het mondstuk niet vochtig wordt en er geneesmiddel blijft aankleven. 4/ Inademen Hoofd rechtop en iets achterover houden. Hierdoor zijn de luchtwegen zo recht mogelijk en is er minder neerslag op de keelholte. Mondstuk tussen de tanden houden. Zodat er geen geneesmiddel door de tanden wordt tegengehouden. Traag en diep inademen. Geen controle Controle: klik bij het vrijkomen van de dosis 5/ Inhalator uit de mond nemen en adem 5 tot 10 tellen inhouden. Opdat de inhalator niet vochtig wordt en de volgende dosis er zou blijven aankleven. Opdat er zo weinig mogelijk werkzame stof weer wordt uitgeademd. 6/ Beschermkapje terugplaatsen. Zodat er volgende keer geen stof wordt ingeademd. Hendel omlaag duwen (autohaler) 7/ Mond spoelen indien corticoïde. Dit voorkomt ongewenste effecten zoals heesheid of keelinfectie. Opmerking: De luchtgaatjes niet afdekken met de vingers (onderaan bij Autohaler, bovenaan bij Easi Breathe). Reiniging: Om te vermijden dat het mondstuk verstopt. Het mondstuk van een doseeraërosol moet minstens éénmaal per week gereinigd worden (dagelijks voor Lomudal ): 1. Verwijder het reservoir en de beschermkap van het mondstuk. 2. Spoel het mondstuk zorgvuldig met warm stromend water. 3. Laat de verschillende onderdelen volledig drogen aan de lucht (indien mogelijk s nachts) of droog zorgvuldig zowel buiten- als binnenkant van het mondstuk. 4. Monteer het reservoir en de beschermkap op het mondstuk. Uitgezonderd Autohaler : De Autohaler niet demonteren. Reinig wekelijks het mondstuk van de inhalator met een papieren zakdoek of een droog en proper doekje.
2011, n 1 9 Tabel 3b: Gebruik en inhalatie-instructies voor pmdi-toestellen met voorzetkamer pmdi + voorzetkamer Eerste gebruik: 2 maal puffen in de lucht. Dit moet ook gebeuren indien de inhalator twee weken niet gebruikt werd. Omdat de dosis gedeeltelijk vervliegt. 1/ Verwijder beschermkapje 2/ Klaarmaken dosis Goed schudden voor gebruik. Zodat er steeds eenzelfde hoeveelheid geneesmiddel vrijkomt. Inhalator verticaal houden met opening naar beneden (reservoir naar boven). Inhalator op voorzetkamer zetten. 3/ Lippen sluiten rond het mondstuk of masker over mond en neus plaatsen. 4/ Adem rustig uit in de voorkamer en vuur dan maximaal 2 dosissen af. Hoofd rechtop en iets achterover houden. Hierdoor zijn de luchtwegen zo recht mogelijk en is er minder neerslag op de keelholte. Mondstuk tussen de tanden houden. Zodat er geen geneesmiddel door de tanden wordt tegengehouden. Traag en diep inademen. Geen controle 5/ Adem 5 tot 10 tellen inhouden en nog enkele keren traag door de voorzetkamer in - en uitademen. Voor volwassenen volstaan 5 inhalaties, voor kinderen 10. 6/ Beschermkapje terugplaatsen. Zodat er volgende keer geen stof wordt ingeademd. 7/ Mond spoelen indien corticoïde. Dit voorkomt ongewenste effecten zoals heesheid of keelinfectie. Reiniging: Dompel de voorzetkamer elke week onder in een sopje van water en zeep en laat opdrogen zonder na te spoelen 7. De plastieken voorzetkamer is elektrostatisch geladen, zeker indien ze nieuw uit de verpakking komt of drooggewreven wordt. De zeepfilm voorkomt dat het geneesmiddel aan de wand van de voorzetkamer zal kleven.
10 2011, n 1 Tabel 4: Gebruik- en inhalatie-instructies voor DPI s. Handihaler, Aerolizer Novolizer Turbohaler Diskus Spiriva Handihaler, Foradil, Novolizer Budesonide, Bricanyl Turbohaler, Oxis Turbohaler, Seretide Diskus, Beclophar Aerolizer, formoterol en salbutamol Pulmicort Turbohaler, Serevent Diskus, Miflonide Aerolizer Symbicort Turbohaler Flixotide Diskus Vóór eerste gebruik: Geen specifieke maatregelen nodig De vulling plaatsen met teller naar het mondstuk gericht: Draai de draaigreep zo ver mogelijk naar de ene kant en draai daarna weer zover mogelijk naar de andere kant. Klik is hoorbaar. Draai nog eens de draaigreep in beide richtingen. De Turbohaler is nu klaar voor gebruik. Geen specifieke maatregelen nodig 1/ Beschermkapje verwijderen 2/ Dosis laden Verticaal houden Gelule plaatsen, mondstuk toedraaien en doorboren Controle: krakend geluid tijdens doorboren gelule Horizontaal houden Gekleurde drukknop helemaal naar beneden duwen en los laten Controle: groen controlevenstertje = dosis geladen Verticaal houden De draaigreep zover mogelijk draaien in 1 richting, dan volledig terugdraaien tot u een klik hoort. Controle: klik is hoorbaar wanneer dosis geladen wordt Horizontaal houden Klepje helemaal naar rechts schuiven. Controle: klik is hoorbaar bij het laden van de dosis 3/ Volledig uitademen naast het toestel. Zodat het poeder niet vochtig wordt. 4/ Inademen Hoofd rechtop en iets achterover. Hierdoor zijn de luchtwegen zo recht mogelijk en is er minder neerslag op de keelholte. Mondstuk tussen de tanden houden. Zodat er geen geneesmiddel door de tanden wordt tegengehouden. Snel en krachtig inademen. Controle: Ratelend geluid (capsule draait rond haar as door luchtstroom) Lactose smaak Lege capsule Controle: Teller op inhalator De kleur van het controlevenster wordt terug rood Hoorbare klik bij het vrijkomen van de dosis Lactose smaak Controle: Teller op de inhalator. Deze dient enkel als controle op het resterend aantal pufs (zie opmerking) Smaak is niet altijd waarneembaar Controle: Teller op inhalator
2011, n 1 11 Handihaler, Aerolizer Novolizer Turbohaler Diskus 5/ Inhalator uit de mond nemen en adem 5 tot 10 tellen inhouden. Zodat de inhalator niet vochtig wordt en de volgende dosis poeder zou samenklonteren. Zodat er zo weinig mogelijk werkzame stof weer wordt uitgeademd. 6/ Beschermkapje terugplaatsen. Zodat bij volgend gebruik geen stof wordt ingeademd. 7/ Mond spoelen indien corticoïde. Dit voorkomt bijwerkingen zoals heesheid of keelinfectie. Opmerking: Indien niet alle poeder uit de capsule is opgezogen, moet nogmaals geïnhaleerd worden. Reiniging: Na het verwijderen van de lege capsule of cartouche, reinig het mondstuk en de capsulehouder met een zachte doek of borstel om de achtergebleven poederresten te verwijderen. Gebruik geen water om de inhalator te reinigen. Om het samenklonteren van het poeder te vermijden. Opmerking: Nog steeds een poedergeluid hoorbaar wanneer de inhalator leeg is. Dit is het droogmiddel in de inhalator. Indien op de teller een rood streepje zichtbaar wordt = nog 20 dosissen. Rood vakje tot onderaan telraampje = leeg. Reiniging: Reinig wekelijks de buitenkant van het mondstuk met een droge doek. Gebruik geen water om het mondstuk te reinigen. Om te vermijden dat het poeder samenklonter. Uitgezonderd: Handihaler Reinig maandelijks de handihaler. Open de beschermkap, het mondstuk en de capsulehouder. Spoel de inhalator met warm water om achtergebleven resten te verwijderen. Droog de handihaler grondig door het achtergebleven water met een papieren servetje te verwijderen. Laat de handihaler vervolgens aan de lucht drogen en laat daarbij de beschermkap, het mondstuk en de capsulehouder open. Het duurt ongeveer 24 uur voordat de Handihaler helemaal droog is. Maak hem daarom direct na gebruik schoon. Correspondentie Apr. J. Maesschalck, Dienst Wetenschappelijke Projecten CDSP-CWOA, APB maesschalck.joris@mail.apb.be REFERENTIES: 1. GOLD richtlijnen, [internet], Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2009; [geraadpleegd op 20/09/2010], beschikbaar op: www.goldcopd.com 2. GINA richtlijnen, [internet], Global Initiative for Asthma 2009 [geraadpleegd op 29/09/2010], beschikbaar op: www.ginasthma.com 3. Dekhuijzen P.N.R. Inhalatiemedicatie bij volwassenen met obstructieve longaandoeningen: poeder of aerosol? Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142(24):1369-1374. Beschikbaar op: http://www.ntvg.nl/publicatie/inhalatiemedicatie-bij-volwassenen-met-obstructieve-longaandoeningen-poeder-a%c3%abrosol/ pdf 4. de Koning et al. Relationship between respiratory flow through simulated dry powder inhalers and peak maximal inspiratory pressure [internet], Universiteit Groningen [geraadpleegd op 23/09/2010], beschikbaar op: http://dissertations.ub.rug.nl/files/faculties/science/2001/j.p.de.koning/c3.pdf 5. workshop inhalatietechnologie [internet], [geraadpleegd op 24/09/2010], beschikbaar op: http://www.fe-inzichten.nl/pushsingle.asp?filename=e:%5cfe-inzichten.nl%5cwwwroot%5 Cindicaties%5Cademhalingsorganen%5Ccopd%5CP owerpoint%5cworkshop_inhalatie_technologie_deel _1.ppt 6. De Koning et al, Introduction to inhalation therapy with dry powder inhalers [internet], Universiteit Groningen [geraadpleegd op 23/09/2010], beschikbaar op: http://dissertations.ub.rug.nl/files/ faculties/science/2001/j.p.de.koning/c1.pdf 7. Lodewijckx C. Schuermans D. Inhalothérapie, guide pratique à l usage des dispensateurs de soins, Acco Leuven 2008 8. Van Veldhuizen, workshop inhalatietechnologie [internet], [geraadpleegd op 03/10/2010], beschikbaar op: http://www.quadriceps.info/quadriceps2007/presentaties/microsoft%20powerpoint%2 0-%20inhalatie%20technologie%20van%20veldhuizen.pdf 9. Mehuys et al. Effectiveness of pharmacist intervention for asthma control improvement. Eur Respir J 2008; 31: 790 799. Beschikbaar op: http://erj.ersjournals.com/content/31/4/790.full.pdf+html 10. Dreessen, Muris. Van inhalatietragiek tot inhalatietechniek. Huisarts Wet 1997;40:48-50