NEDERLANDSE FEDERATIE VAN UNIVERSITAIR MEDISCHE CENTRA Handreiking proeftuinen VIP maart 2018
Inhoudsopgave 1. Aanleiding 3 2. Doel van deze handreiking 4 3. Over de proeftuinen 5 4. Voorbereiding van proeftuinen in vier stappen 7 Stap 1 - Herijk de visie 7 Stap 2 - Beschrijf de taken en competenties Stap 3 - Stel een plan van aanpak op 7 8 Stap 4 - Maak een communicatieplan 5. Meer informatie 6. Literatuurlijst 7. Bijlagen 10 11 12 13 NFU / Handreiking proeftuinen Verpleegkundige Innovatie & Positionering 2
1. Aanleiding Om ook in de toekomst goede zorg te kunnen leveren, worden er andere eisen gesteld aan het profiel van verpleegkundigen en is een heldere verdeling in mbo- en hbo-taken nodig. Daarom heeft een stuurgroep onder leiding van Doekle Terpstra beroepsprofielen gemaakt voor beide niveaus. Met die beroepsprofielen gaan we in proeftuinen ervaring opdoen in functieprofielen voor verpleegkundigen in universitaire ziekenhuizen. Daarover gaat deze handreiking. De zorgvraag is complexer, mede doordat mensen ouder worden, en meer chronische, psychische en psychosociale problemen hebben. Bovendien verandert de visie op zorg. Deze is meer gericht op het opheffen van belemmeringen in het functioneren van de patiënt en het bevorderen van de eigen regie en veerkracht, in samenspraak met die patiënt. De verpleegkundigen hebben hierin een cruciale rol. Dat maakt dat er behoefte is aan een andere mix van kennis, vaardigheden en gedrag van verpleegkundigen. In de nabije toekomst zal er sprake zijn van een heldere verdeling in twee beroepsgroepen: verpleegkundigen op mbo- en hbo-niveau. Met elk een eigen beroepstitel, deskundigheidsgebied en opleidingsniveau, met eigen bevoegdheden en bekwaamheden. Opleiding en werkervaring bepalen tot welke beroepsgroep een verpleegkundige hoort en hoe hij of zij in het BIG-register wordt geregistreerd. De verwachting is dat de Wet BIG medio 2018-2019 het onderscheid tussen mbo en hbo zal invoeren. In proeftuinen gaan we dit voorbereiden. Doel van de proeftuinen is beter inzicht te krijgen in de verdeling van hbo- en mbo-werkzaamheden. Mede op basis van die informatie worden de twee functieprofielen geschreven, inclusief de gewenste functiemix op een afdeling. Dit laatste ook in relatie tot de karakteristieken van de patiënten in een proeftuin. Verder dienen het HR-beleid, opleiding en ontwikkeling, functioneren en beoordelen aangepast te worden aan de differentiatie van mbo- en hbo-verpleegkundigen. Ook daarvoor zullen de proeftuinen naar verwachting nuttige informatie opleveren. Hoe kunnen we inspelen op ontwikkelingen en kwalitatief goede zorg blijven bieden? En hoe doen we recht aan ieders verpleegkundige kwaliteiten, zodat het plezier in het werk behouden blijft? De nieuwe functieprofielen voor verpleegkundigen op mbo- en hbo-niveau geven hierop het antwoord. NFU / Handreiking proeftuinen Verpleegkundige Innovatie & Positionering 3
2. Doel van deze handreiking Er is niet één recept waarmee we dit kunnen bereiken. Met deze handreiking wil de NFU betrokkenen binnen de umc s van verpleegkundigen tot beleidsmakers op weg helpen met de proeftuinen. Deze starten vanaf januari 2018. We reiken adviezen en processtappen aan en voegen hulpmiddelen toe die de umc s helpen om goed voorbereid van start te gaan. Daarin zijn de al opgedane ervaringen, ook van NVZ-ziekenhuizen, meegenomen want deze zijn de moeite van het delen waard. Voor wie meer wil lezen over de achtergronden en wat vooraf is gegaan aan de proeftuinen, verwijzen wij naar de literatuurlijst. Nuttige informatie, handige hulpmiddelen en informatie over de vorderingen van andere ziekenhuizen zijn terug te vinden op onze website www.nfu.nl. Hoe zit het nu precies met die profielen? De umc s werken al jaren met functieprofielen en tot op heden wordt daarin geen verschil gemaakt tussen mbo- en hbo-niveau. Anders gezegd: mbo-verpleegkundigen en hbo-verpleegkundigen doen vrijwel hetzelfde werk. In 2016 zijn, onder auspiciën van de commissie Terpstra, beroepsprofielen vastgesteld voor verpleegkundigen op basis waarvan voor het eerst een wettelijk onderscheid gemaakt gaat worden tussen mbo- en hbo-niveau. Echter, wij spreken nu nog van werkprofielen omdat we er in de praktijk, in de proeftuinen, mee gaan werken. Uiteindelijk maken we op basis van de ervaringen in de proeftuinen twee functieprofielen: één op mbo- en één op hbo-niveau. Deze gaan gelden voor alle verpleegkundigen in de universitaire ziekenhuizen. NFU / Handreiking proeftuinen Verpleegkundige Innovatie & Positionering 4
3. Over de proeftuinen Proeftuin: een gebied waar iets nieuws wordt uitgeprobeerd Uit: Van Dale Woordenboek aanleiding In deze handreiking spreken we van proeftuinen omdat we twee verschillende profielen voor verpleegkundigen op mbo- en hbo-niveau gaan uittesten. Allereerst even naar de vraag: waarom proeftuinen? De proeftuinen zijn nodig om te bekijken hoe de twee functieprofielen van de stuurgroep Terpstra in de praktijk uitwerken en om te bepalen wanneer welke functieniveaus ingezet worden en welke mix van verpleegkundige functies ideaal is op een afdeling. Op basis van de ervaringen van de proeftuinen worden functiebeschrijvingen opgesteld voor de verpleegkundigen in de umc s. Kortom: de proeftuinen zullen veel informatie opleveren en antwoorden geven op vragen die nu nog open staan. selectie van proeftuinen Als proeftuin worden verschillende afdelingen in een umc geselecteerd, van specialistische tot high-care afdelingen of zelfs afdelingen in de keten. De gang van zaken is als volgt. Breng de situatie van de afdelingen in kaart om te beoordelen wat de beste afdelingen zijn voor een proeftuin. Schets daarbij de situatie inclusief perspectief, zekerheden en onzekerheden. Geschikte afdelingen voor een proeftuin zijn afdelingen die in een rustig vaarwater verkeren en waar geen grote veranderingen op stapel staan. Er is sprake van een goed werk- en leerklimaat en een leidinggevende met ervaring in het aansturen van veranderingsprocessen. Maak vooral gebruik van het inhoudelijk kader proeftuinen (zie bijlage). Als de umc s dat kader gebruiken en de proeftuinen inrichten volgens een aantal gezamenlijke uitgangspunten, dan wordt het mogelijk de uitkomsten van de proeftuinen met elkaar te vergelijken. Dat is uiteraard het streven. Verder adviseren wij om per umc minimaal twee, liefst drie afdelingen, een proeftuin te starten. Elke proeftuin zal anders verlopen en in onderlinge uitwisseling kunnen de afdelingen veel van elkaar leren. De NFU heeft in 2017 in beeld gebracht welke opleidingen de umc-verpleegkundigen hebben gevolgd, wat hun leeftijd is, et cetera. Wij noemen dit een foto van de beginsituatie. Deze foto is heel informatief en kan behulpzaam zijn bij het selecteren van een proeftuin. De foto kan geactualiseerd worden per umc en is daarmee te gebruiken in het kader van het strategisch opleidingsbeleid. Een overzicht van het eigen umc is verkrijgbaar via de leden van de werkgroep Implementatie Verpleegkundige Functieprofielen. NFU / Handreiking proeftuinen Verpleegkundige Innovatie & Positionering 5
aanbevelingen Doe wat werkt. Sluit aan op ontwikkelingen binnen het eigen umc, bijvoorbeeld persoonlijk leiderschap of professionalisering van de verpleegkundige beroepsgroep. Verbind de proeftuin met het eigen leerklimaat en de eigen veranderingsbereidheid. Blijf dichtbij huis. Sluit aan bij de organisatiecultuur en structuur van het eigen umc. Kies een aanpak die past bij de beschikbare capaciteit en aanwezige deskundigheid. Houd het doel voor ogen. De proeftuinen zijn bedoeld om een helder en herkenbaar onderscheid tussen mbo- en hbo-verpleegkundigen effectief te maken voor toekomstbestendige verpleegkundige zorg. Blijf realistisch. Een succesvolle proeftuin kan aan het begin staan van de invoering van functiedifferentiatie in het umc. Maar bij zo n invoering komt meer kijken. Functiedifferentiatie staat niet op zichzelf, maakt deel uit van een umc-brede omslag naar een andere werkwijze en dat kost tijd. Gemiddeld vijf tot tien jaar. Communiceer ook de kansen. In dit traject kunnen verpleegkundigen ontdekken wat hun talenten en ontwikkelpunten zijn, daarbij begeleid en gemotiveerd door hun organisatie. Zo krijgen zij meer dan nu het geval is de regie over hun loopbaan en professie. Zo wordt functiedifferentiatie een kans. 4. Voorbereiding van proeftuinen in vier stappen De meeste umc s doorlopen vier stappen bij de voorbereiding van proeftuinen. stap 1 Herijk de visie op verpleegkundige zorg, maak deze toekomstbestendig en stel vast hoe functiedifferentiatie daaraan kan bijdragen. stap 2 Beschrijf de taken en competenties van de mbo-verpleegkundige functie en de hboverpleegkundige functie. Waarin zit het onderscheid? stap 3 Stel een plan van aanpak op waarin opgenomen het doel van de proeftuin, hoe de proef verloopt en welke middelen ervoor nodig zijn. stap 4 Maak in een communicatieplan duidelijk welke partijen in het umc geïnformeerd moeten worden over de proeftuin. Hoe en wanneer worden zij geïnformeerd? Met welke boodschap en met welk doel? Hieronder gaan we nader in op de vier stappen. NFU / Handreiking proeftuinen Verpleegkundige Innovatie & Positionering 6
Stap 1 Herijk de visie Raad van Bestuur én verpleegkundige beroepsgroep aan de slag Zoals alles begint ook een succesvolle proeftuin met een visie, een visie op zorg: welke zorg wil het umc in de toekomst leveren en hoe draagt verpleegkundige zorg daaraan bij? En wat is hierbinnen het effect van functiedifferentiatie? Dit is vooral de taak van de Raad van Bestuur, uiteraard in nauwe samenspraak met de verpleegkundige beroepsgroep, via de Verpleegkundige Adviesraad (VAR). In de invulling van die visie heeft juist de verpleegkundige beroepsgroep een voortrekkersrol. Het toekomstgerichte perspectief komt uit de verf in een visie die verwoordt dat een umc hoogwaardige verpleegkundige zorg levert en dat iedere professional de gelegenheid krijgt om te excelleren en optimaal aan te sluiten bij de zorgvraag van de patiënt. De visie verwoordt ook hoe de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg vergroot en geborgd wordt én hoe de professionaliteit van de verpleegkundige versterkt wordt. Aanbevelingen Plaats de visie op toekomstbestendige verpleegkundige zorg in een context. Bij het verwoorden van de visie op de verpleegkundige kolom en functiedifferentiatie ligt het voor de hand om te verwijzen naar actuele ontwikkelingen, zoals interprofessioneel werken met bijvoorbeeld medici, paramedici en thuiszorg, de vorming van een functiehuis voor de verpleging en netwerkgeneeskunde. Kijk in de literatuurlijst voor publicaties die van belang kunnen zijn bij het herijken van de visie op toekomstbestendige verpleegkundige zorg. Neem de verpleegkundigen vooral ook mee in het waarom van functiedifferentiatie. Bespreek met de verpleegkundigen dus eerst de noodzaak hiervan en ga daarna in op proeftuinen en de vertaling van de werkprofielen. Mbo- en hbo-verpleegkundigen kunnen niet zonder elkaar. Samen bieden zij het beste van twee werelden. En dat is nodig voor toekomstbestendige zorg. Stap 2 Beschrijf de taken en competenties Het belang en doel van functieprofielen De profielen zijn vanuit theorie bedacht. In de proeftuinen toetsen we deze aan de praktijk. Het is belangrijk om concreet te omschrijven hoe die profielen er uitzien. Wat zijn de kenmerken van beide niveaus? Hoe komen beide type verpleegkundigen het beste uit de verf? Het onderscheid blijkt uit de taken, de rollen en het gedrag van de verpleegkundigen en uit de eisen die aan hen NFU / Handreiking proeftuinen Verpleegkundige Innovatie & Positionering 7
worden gesteld. Het is helder dat er zowel afbakening als afstemming dient te zijn. Op basis van ervaringen in de proeftuinen kunnen cases beschreven worden die helderheid geven over het onderscheid en de samenhang tussen mbo- en hbo-opgeleide verpleegkundigen. Ook wordt in de proeftuinen bekeken hoe op een afdeling tot een werkbare en goede functie- en formatie-mix gekomen kan worden van verpleegkundigen op twee niveaus. Zoek naar de optimale bezetting Binnen de functiedifferentiatie verpleegkundigen zijn ook de scholingstrajecten van belang, want niet alle verpleegkundigen zullen naadloos in het ene of het andere profiel passen. Daarbij kan gedacht worden aan: Verkorte doorscholing van mbo naar hbo (regionale samenwerking tussen umc s en hbo- en particuliere opleiders). Op maat trajecten, gericht op het behalen van generieke hbo-competenties zoals Evidence Based Practice en klinisch redeneren. Het is belangrijk dat ook gekeken wordt naar het personele plaatje op een afdeling c.q. het ziekenhuis. Verder moeten linken gelegd worden met functies, met de context van de organisatie en de ontwikkeling van personeel. Dat noemen we functieassessment. De proeftuinen moeten ingrediënten leveren voor een landelijk instrument voor dit functieassessment. De afdeling HRM is hierin een belangrijke partner. De afdeling HRM is tijdens de proeftuinen overigens nauw betrokken, bijvoorbeeld bij de beschrijving van competenties bij beide profielen en bij de hierboven genoemde opleidingen. Profiteer van de beschikbare informatie Er is al het nodige voorwerk verricht. Zo hebben de umc s bijgedragen aan de totstandkoming van de werkprofielen op mbo- en hbo-niveau en heeft een invitational conference plaatsgevonden over werkprofielen en proeftuinen. Dat is gebeurd op basis van de uitkomsten van de stuurgroep Terpstra. Deze werkprofielen richten zich op de patiëntenzorg. Dat is een bewuste keus, want dit is het meest complexe onderdeel van de taak van verpleegkundigen. In een aantal umc s is men al aan de slag gegaan. Het Radboudumc bijvoorbeeld, heeft de vertaling van beroepsprofielen naar competenties al achter de rug. Informatie hierover is opgenomen op de website van de NFU. Het staat de umc s uiteraard vrij hier al dan niet gebruik van te maken. Wel adviseren wij de proeftuinen om waar mogelijk ervaringen en resultaten te delen. Dit zal de NFU desgewenst faciliteren. Zo is op de website van de NFU ook een overzicht opgenomen van betrokkenen bij proeftuinen, met wie informatie uitgewisseld kan worden. Stap 3 Stel een plan van aanpak op Een proeftuin kan niet zonder draaiboek, projectplan of plan van aanpak. Daarin staat wat het doel van de proeftuin is, hoe de proeftuin wordt uitgevoerd en welke middelen nodig zijn. NFU / Handreiking proeftuinen Verpleegkundige Innovatie & Positionering 8
Gewoonlijk bestaat een plan van aanpak uit zes onderdelen: 1. Het doel en de gewenste opbrengst of resultaten 2. Structuur en betrokkenen 3. Effectmeting op basis van gemeenschappelijke uitkomstmaten 4. Scholing, begeleiding en ontwikkeling 5. Het tijdpad en de tijdsinvestering 6. De benodigde middelen 1. Het doel en de gewenste opbrengst of resultaten Over het doel is in voorgaande hoofdstukken al het een en ander beschreven. Wat betreft opbrengsten of resultaten: een aantal umc s werkte al eerder met proeftuinen en rapporteerde de volgende opbrengsten/resultaten. Inzicht in samenstelling van de toekomstige verpleegkundige functiemix. Inzicht in herdefiniëring van de benodigde verpleegkundige functies. Inzicht in evenwichtige en toekomstbestendige opbouw van het verpleegkundig team. Inzicht in aantrekkelijke werk- en leeromgeving voor verpleegkundigen. Een onderbouwde en gedragen visie op een toekomstbestendig verpleegkundig team. Instrumentarium voor strategische en kwalitatieve personeelsplanning op afdelings- en umc-niveau. 2. Structuur en betrokkenen Hoe de structuur rondom de proeftuin vorm te geven kan per umc en zelfs per proeftuin verschillen. Essentieel is dat de verpleegkundigen het project dragen en dat zij daarin adequaat ondersteund en gefaciliteerd worden. Daarbij kan gedacht worden aan medewerkers van het management, VAR, HRM, communicatie, opleidingsafdeling of leerhuis. En denk ook aan de adviseur Kwaliteit & Veiligheid, onderwijskundige, teamleiders, stagiaire of externe adviseur. De rol van de teamleider of afdelingshoofd is in dit proces heel belangrijk, vooral op het gebied van motiveren en stimuleren. Maar ook als het gaat om het bewaken van een goede gang van zaken, waarbij medewerkers zich veilig voelen en zich kunnen inzetten voor de proeftuin. De taken van teamleider of afdelingshoofd worden afgestemd met die van de projectleider van de proeftuin en kunnen per proeftuin verschillen. De rol van de Raad van Bestuur is al eerder genoemd bij de omschrijving van visie op zorg: het herijken van de visie in de richting van toekomstbestendige zorg, met invulling van de toekomstbestendige verpleegkundige zorg in nauw overleg met de verpleegkundige beroepsgroep. Daarnaast speelt de Raad van Bestuur een cruciale rol in de invoering en borging van functiedifferentiatie en stelt daarvoor menskracht en middelen beschikbaar. Ook het betrekken van de medisch specialistische staf is een belangrijk onderdeel in de proeftuin. NFU / Handreiking proeftuinen Verpleegkundige Innovatie & Positionering 9
3. Effectmeting Meten is weten en dat geldt ook voor het werken met de werkprofielen in de proeftuinen. Voor deze effectmeting wordt een uniforme set samengesteld waarmee de effecten van de proeftuinen geëvalueerd kunnen worden in alle acht umc s (tegen een geringe bijdrage in de kosten). Ook zal later een tweede meting plaatsvinden om de effecten van functiedifferentiatie op patiënten, medewerkers en organisatie vast te stellen. Uiteraard staat het de umc s vrij om naast deze uniforme set nog andere informatie te vergaren. De NFU zal de umc s c.q. de proeftuinen hierin faciliteren door online vragenformulieren te verstrekken. Deze zijn terug te vinden op de website van de NFU. 4. Scholing, begeleiding en ontwikkeling De werkprofielen zijn een begin. Er zijn ook afspraken nodig over bijvoorbeeld opleidingstrajecten en bijscholingsmogelijkheden. Deze afspraken krijgen weliswaar regionaal vorm, in de proeftuinen, maar onderlinge uitwisseling is van groot belang, om te kunnen komen tot landelijke afspraken in NFU-verband. 5. Tijdpad en tijdsinvestering Wat betreft het tijdpad: de voorbereiding van een proeftuin met Raad van Bestuur en management neemt gemiddeld een half jaar in beslag. De uitvoering van een proeftuin kost minimaal vier tot zes maanden. Een langere looptijd, één jaar, is wenselijk. Aansluitende cultuurveranderingen vragen meer inzet en inspanning in de gehele organisatie en kosten aanzienlijk meer tijd. De (voorbereidingen op) proeftuinen starten vanaf januari 2018. De proeftuinen kunnen doorlopen tot 1 juli 2019. Over de gewenste tijdsinvestering is in grote lijnen het volgende te zeggen. Binnen een proeftuin is meestal een projectleider actief, voor gemiddeld 16 uur per week. Andere betrokkenen, zoals VAR-leden, opleidingsadviseurs en HR-adviseur investeren gemiddeld 2 tot 4 uur per week aan overleg. De afdeling HRM kan adviseren over wat gebruikelijk en wenselijk is qua inzet in een dergelijk omvangrijk project. 6. Benodigde middelen Bij een project dienen menskracht en middelen ter beschikking te worden gesteld. In het Inhoudelijk kader voor de proeftuinen in umc s is hierover informatie opgenomen. Daarin wordt onder andere gesproken over voldoende ruimte voor aanvullende scholing, in geld en tijd, inclusief verletkosten. Stap 4 Maak een communicatieplan Communicatie is de sleutel tot succes bij de uitvoering van proeftuinen en functiedifferentiatie. Dat gaat verder dan alleen informeren over het project. Goede communicatie omvat ook betrekken bij en samen uitvoering geven aan zo n project. NFU / Handreiking proeftuinen Verpleegkundige Innovatie & Positionering 10
Er zijn veel manieren om medewerkers en groepen/besluitvormingsorganen te betrekken bij de proeftuinen. Zowel in de aanloop, bij het bepalen van de doelstellingen als gaandeweg. Tussentijdse ontwikkelingen, hobbels en behaalde resultaten, het zijn allemaal aspecten die medewerkers aangaan en waarover zij dus geïnformeerd dienen te worden. Ook na afloop van de proeftuinen is er nog het nodige te communiceren. Het onderscheid tussen beide typen verpleegkundigen werkt alleen als ook andere zorgverleners in het ziekenhuis weten wat de specifieke deskundigheden zijn. Helder moet zijn welke eisen gesteld mogen worden en wie waarvoor inzetbaar is in het umc. Ook hierin is communicatie van cruciaal belang. De afdeling communicatie van een umc kan ondersteunen bij het schrijven van een communicatieplan en bij de ontwikkeling en productie van communicatiemiddelen. Binnen de werkgroep Communicatie Verpleegkundige Functieprofielen vindt regelmatig overleg plaats tussen de afdelingen communicatie van de umc s. Innovatie en positionering van verpleegkundige zorg is belangrijker dan ooit! 5. Meer informatie op de website Zoals gezegd hoeven de umc s niet allemaal het wiel uit te vinden. Soms heeft een umc al een handig hulpmiddel of is een goede richtlijn ontwikkeld waarop anderen weer kunnen voortbouwen. Ook faciliteert de NFU de umc s met checklisten en meetinstrumenten. Op deze wijze groeit de praktijkkennis en leren de umc s van en met elkaar. Hiervoor verwijzen wij naar de website van de NFU. Op een speciale pagina staat een groot aantal relevante documenten. Deze pagina wordt steeds aangevuld. Op de website van de NFU staan de visie van de NFU op academische verpleegkundige zorg, de concept werkprofielen, het kader/checklist/tijdspad van de proeftuinen, overzicht meetinstrumenten en informatie vanuit de umc s zoals projectplannen en indicatoren om de zorgzwaarte te meten. Een aantal bijlagen is bij deze Handreiking gevoegd. NFU / Handreiking proeftuinen Verpleegkundige Innovatie & Positionering 11
6. Literatuurlijst Voor wie meer wil lezen over achtergronden, onderzoek en studies, volgt hieronder een overzicht van interessante lectuur. Hester Vermeulen: Hoog tijd voor verpleegkundig leiderschap : Klik hier voor de website. Op weg naar VPK2020: Download hier de pdf. Leidraad invoeren functiedifferentiatie; Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Download hier de pdf. KIPZ The Next Level: Functiedifferentiatie: het veranderkundige vraagstuk?! : Download hier de pdf. Toekomstige beroepen verpleging en verzorging, NFU: Klik hier voor de website. Leren van de toekomst; verpleegkundigen & verzorgenden 2020: Download hier de pdf. FWG Trendrapport. De zorg ontregelt. Utrecht. G van der Ven 2015 Download hier de pdf. NFU: Meer waarde voor de patiënt: NFU-visie kwaliteit 2017-2020: Download hier de pdf. Verpleegkundigen & Verzorgenden 2020. Houten. Bohn Stafleu Van Loghem De kern van de verpleegkundige en verzorgende beroepen. F. Peters, A. Westerbeek, S. Tji, KBA Nijmegen 2014 Wallenburg, Iris, Maarten Janssen & Antoinette de Bont. (2015). De rol van de Verpleegkundig Specialist en de Physician Assistant in de zorg. Een praktijkonderzoek naar taakherschikking in de tweede- en derdelijnszorg in Nederland. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam, Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg Download hier de pdf. De medisch specialist 2025 Download hier de pdf. Wij veranderen de zorg film van Maastricht UMC+, over het toekomstbestendig maken van de zorg: Klik hier voor de website. Gupta_Strategits: No place like home: An analysis of the growing movement away from hospitals towards providing medical care to patiënts in their own home Dr. Katja van Vliet, Drs. Ans Grotendorst, Prof.dr. Petrie Roodbol: Anders kijken, anders leren, anders doen. Grensoverstijgend leren en opleiden in zorg en welzijn in het digitale tijdperk. Voor deze handreiking is gebruik gemaakt van documenten van de overheid, brancheen belangenverenigingen, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en umc s. Deze meeste documenten zijn ook opgenomen in de literatuurlijst, in de bijlagen of op de website van de NFU. Het in de handreiking gebruikte beeld is afkomstig van de umc s. NFU / Handreiking proeftuinen VIP 12
Bijlagen Bijlage 1 Visie NFU op academische verpleegkundige zorg Bijlage 2 Samenvatting opbrengst invitational conference Verpleegkundige zorg in umc s In oktober 2016 vond een invitational conference plaats met als onderwerp verpleegkundige zorg in umc s. Bijlage 3 Twee concept werkprofielen umc-regieverpleegkundige en umc-verpleegkundige In deze bijlage zijn opgenomen de werkprofielen van de verpleegkundigen op mbo- en hboniveau. Bijlage 4 Kader voor de proeftuinen in umc s Dit document schetst het kader waarbinnen de proeftuinen draaien, met onder andere aandacht voor verwachte opbrengsten en voorwaarden. Bijlage 5 Checklist proeftuinen en tijdpad Een handig hulpmiddel bij de voorbereiding en uitvoering van de proeftuinen is een checklist. We geven in deze bijlage alvast een voorzet voor zo n checklist, met de belangrijkste activiteiten. Ook is het tijdspad voor de proeftuinen in schema gebracht. Bij dit tijdspad dient opgemerkt te worden dat sommige umc s later starten en dat proeftuinen dus soms doorlopen tot uiterlijk juli 2019. NFU / Handreiking proeftuinen VIP 13
Bijlage 1: Visie NFU op academische verpleegkundige zorg (Regie)verpleegkundigen in een umc werken in een veranderende context die van invloed is op hun functie-uitoefening. Enerzijds zijn de medische mogelijkheden bijna grenzeloos, vindt zorg in een keten plaats en anderzijds verandert de kijk op het begrip gezondheid. Lag voorheen de focus op het medisch model, behandelen en genezen van ziekten en aandoeningen, nu gaat het veel meer om belemmeringen in het functioneren zoveel mogelijk op te heffen en om in samenspraak met de patiënt eigen regie en veerkracht te bevorderen. Niet alleen ziekte zorgt voor belemmeringen in het functioneren, maar ook omgevingsfactoren en persoonlijk factoren, die anderzijds van invloed zijn op het herstelproces. Factoren waar verpleegkundigen van oudsher op gericht zijn. Shared decision-making met de zorgvrager wordt het uitgangspunt bij besluitvorming over behandelingen. Informatie moet zo gebracht worden dat patiënten voor- en nadelen goed begrijpen om keuzes te kunnen maken, die eigen regie en veerkracht bevorderen. Klinisch redeneren is de basis van verpleegkundig handelen, gecombineerd met Evidence Based Practice (EBP). Integratie van wetenschappelijk onderzoek, vakinhoudelijke en technologische ontwikkelingen en multidisciplinaire samenwerking zijn de leidende principes in de klinische besluitvorming. Medische mogelijkheden en ontwikkelingen gaan verder zoals op het gebied van transplantatie, immunotherapie, de behandelingen van zeldzame ziekten. Deze behandelingen vinden alleen in umc s plaats. Umc s zijn gefocust op complexe medische aandoeningen. In de spin-off daarvan krijgen ook (regie)verpleegkundigen te maken met behandelingen met een nog onbekend beloop waarbij vaak meerdere (vitale) orgaanfuncties in het geding kunnen zijn. Observatie, bewaking en de interpretatie van deze signalen van patiënten zijn essentieel. Ook hebben zij te maken met nieuwe technieken waar nog geen protocollen voor zijn en nog geen evidence is. Technische mogelijkheden als e-health, sensortechnologie, domotica en robotica beïnvloeden zowel de medische mogelijkheden als de mogelijkheden om patiënten te bewaken en te ondersteunen. Ook op afstand. Naast het wat is ook het hoe een belangrijk facet van de verpleging. In de complexe wereld van een umc vormt zij de menselijke maat en zorgt zij ervoor dat patiënten zich als mens geborgen en gezien weten. Onder invloed van regelgeving van zorgverzekeringen en technische mogelijkheden wordt de opnameduur verder verkort. In de umc s ligt deze nu gemiddeld op 4 5 dagen. Dan gaan patiënten terug naar het algemene ziekenhuis, naar huis of naar een andere vorm van zorg. Als algemeen uitgangspunt geldt dat de intramurale professionele zorg zo snel mogelijk afgebouwd moet worden en dat de patiënt met zo min mogelijk verschillende zorgverleners geconfronteerd moet worden. Thuis wat kan, elders wat moet. Dit stelt hoge eisen aan de overdracht en de consultfunctie van (regie)verpleegkundigen voor collega s in andere delen van de keten, veelal extramuraal. Om eigen regie te kunnen voeren, moeten patiënten in de korte tijd tijdens het verblijf in het umc veel leren. Dat is niet voor alle patiënten gemakkelijk. Naast dat 25 procent van onze populatie 65plussers zijn, gekenmerkt door een grote verscheidenheid aan co morbiditeit en kwetsbaarheid, telt ons land meer dan een miljoen laaggeletterden. Niet alleen de patiënt zelf maar ook de naasten hebben aandacht nodig NFU / Handreiking proeftuinen VIP 14
om alles te kunnen verwerken. Verpleegkundigen moeten de informatieverstrekking hierop aanpassen, door het passende taalniveau en juiste moment te gebruiken. De kennis op het gebied van gezondheid en aandoeningen is inmiddels zo uitgestrekt dat het onmogelijk is voor één soort professional om alles te weten of te overzien. Ook binnen een professie is sprake van verschillende aandachtsvelden, wat niet ten koste mag gaan van generalistische kennis over de patiënt. De toekomst staat in het teken van inter- en multidisciplinair samenwerken waarbij de verpleging zorgt voor de 24/7-continuïteit, als eerste aanspreekpunt van de patiënt. Vanuit die positie, om patiënten en hun naasten verder te ondersteunen, stellen zij zich op als belangenbehartiger van de patiënt. Aandacht gaat uit naar preventie: (regie)verpleegkundigen zijn zich ervan bewust welke problemen of beperkingen op bio-psychosociaal gebied bij patiënten kunnen ontstaan ten gevolge van de aandoeningen of behandeling. Al dan niet met geneesmiddelen. Zij proberen deze samen met de patiënt voor te zijn. Dit vraagt om onderzoek naar nieuwe interventies. Juist omdat de veranderingen in de zorg zo snel gaan, is het van belang om het onderwijs en de praktijk dicht bij elkaar te brengen en vorm te geven aan een leven lang leren. Om te zorgen dat er ook in de toekomst voldoende goed toegeruste (regie)verpleegkundigen zijn, is er een belangrijke rol voor (regie)verpleegkundigen weggelegd in het onderwijs. Zowel voor studenten als voor beroepsgenoten. NFU / Handreiking proeftuinen VIP 15
Bijlage 2: Samenvatting opbrengst invitational conference Verpleegkundige zorg in umc s NFU Utrecht, 27 oktober 2016 Wat kenmerkt patiënten(zorg) in een umc? Wat betekent dat voor verpleegkundigen? Algemeen (en niet onderscheidend t.o.v. patiënten in andere werksetting): 1. Meer oudere patiënten Meer geriatrische kennis 2. Patiënten hebben vaker meerdere aandoeningen Generalistische blik nodig; casemanagement, procesbewaking 3. Patiënten willen meer regie Functioneel gedeeld en tijdelijk partnerschap 4. Patiënten liggen steeds korter in umc; umc is schakel in ketenzorg Consultfunctie zodra patiënt elders verblijft; kennisoverdracht Kennis van de keten Kennis van beloop van ziekte en behandeling Specifiek voor patiënten in umc geldt (vaker): inhoudelijke en organisatorische complexiteit 5. Zeldzame aandoeningen Meer specialisatie rondom patiëntengroepen Niet-protocollair kunnen werken Meer specifieke kennis over beloop NB medische complexiteit verpleegkundige complexiteit 6. Onbekende (combinaties van) ziekten en aandoeningen (last resort) Meer onvoorspelbaarheid Niet-protocollair kunnen werken Meer delen van verpleegkundige kennis NB medische complexiteit verpleegkundige complexiteit 7. Toegang tot specifieke behandelingen (bij. transplantaties) Meer specialisatie rondom patiëntengroepen NB medische complexiteit verpleegkundige complexiteit 8. Veelheid van behandelaars Vraagt stevige interne coördinatie en regie, om versnippering en discontinuïteit te voorkomen Verpleegkundige als sparring partner voor zowel patiënt als behandelaars Generalistische insteek NB medische complexiteit verpleegkundige complexiteit 9. Toepassing nieuwe behandeltechnieken en nieuwe apparatuur (innovatie) Specifieke (technologische) kennis Meer delen van verpleegkundige kennis NB medische complexiteit verpleegkundige complexiteit 10. Trias academica: omgeving waar onderzoek, zorg, onderwijs en opleiding geïntegreerd worden Vraagt stevige interne coördinatie en regie, om versnippering en discontinuïteit te voorkomen 11. Patiënt komt soms van ver Meer ondersteuning nodig bij regie NFU / Handreiking proeftuinen VIP 16
Bijlage 3: Twee werkprofielen umc-verpleegkundige op mbo-niveau en umc-verpleegkundige op hbo-niveau Verpleegkundigen richten zich op het verbeteren van het huidige en toekomstige functioneren van patiënten en naasten in relatie tot: gezondheid, ziekte, gedrag en kwaliteit van leven, met respect voor de autonomie van de patiënt en eigen regie. Zij bewaken patiënten 24/7. Complexiteit van zorg wordt gedefinieerd als de mate waarin verpleegkundigen in hun werk te maken hebben met routines of juist onvoorspelbaarheid. Hoog complexe zorg is nauwelijks planbaar, ook niet voor andere hulpverleners. Het vraagt om kritische observaties, klinische redenaties en voortdurende evaluaties van het ingezette beleid, hoge mate van organisatie en coördinatie. Umc-verpleegkundige hbo-niveau Gezondheidsbevordering en zelfmanagement Bespreekt met de patiënt wat deze naast de reden van opname belangrijk vindt als onderdeel van zijn zorgpad in het bevorderen van zijn gezondheid en stemt in overleg met het MDO, het verpleegkundig beleid hierop af. Leert de patiënt hoe om te gaan met de ziekte, aandoening of beperking om eigen regie te kunnen blijven voeren, richt zich daarbij op de patiënt en zijn naasten ook met het oog op het verdere traject van de patiënt. Analyseert en managet risico s en geeft de activiteiten aan of ontwikkelt programma s en interventies om leefstijl en gezond gedrag bij patiënten te beïnvloeden. Heeft oog voor de belastbaarheid van de mantelzorger. Maakt onder meer aan de hand van een toetsingskader binnen het zorgteam proactief bespreekbaar hoe de patiënt nog verantwoord en naar tevredenheid thuis kan functioneren. Coördinatie en organisatie van zorg Regisseert en coördineert te realiseren geïndividualiseerde zorg, mede in afstemming met andere disciplines. Geeft daarbij de rollen en bijdragen aan van patiënt en dienst naasten, (wijk)verpleegkundigen en eventueel nog andere bij de zorg betrokken zorgprofessionals. Zorgt voor geïntegreerde zorgverlening door deelname in het multidisciplinaire overleg. Planning en uitvoering van zorg Stelt op basis van de anamnese, klinisch redeneren en evidence-based practice de geïndividualiseerde verpleegkundige zorg vast. Dit is gericht op het handhaven of herstellen van het functioneren van de patiënt. Geeft hier zelf uitvoering aan of draagt zorg voor uitvoering. Anticipeert op alle stappen van het zorgpad met als doel de patiënt zo snel mogelijk uit het umc te kunnen ontslaan. Geeft in het bijzonder ook uitvoering aan specifieke verpleegkundige zorg waarvoor (nog) geen richtlijnen, professionele standaarden of protocollen aanwezig zijn en in klinisch hoog complexe onzekere situatie. Regievoering, samenwerking en afstemming in de ketenzorg Verleent consultatie aan huisarts, wijkverpleegkundigen en andere paramedische zorgverleners bij patiënten in de thuissituatie of die elders herstellen van een operatie of die een ziekte hebben, of bij gehandicapten en ouderen op basis van specifieke expertise, individueel of groepsgericht. NFU / Handreiking proeftuinen VIP 17
Overlegt met en adviseert artsen, (wijk)verpleegkundigen en paramedici over inrichting, integratie en uitvoering van gespecialiseerde verpleegkundige zorg binnen het geïndividualiseerde zorgtraject. Adviseert zowel patiënt als artsen, (wijk)verpleegkundigen en paramedici over specifieke ziektegerelateerde medisch-inhoudelijke en verpleegkundige zorgaspecten, zowel individueel als collectief op voorlichtingsbijeenkomsten. Begeleidt de (wijk)verpleegkundigen bij het bieden van individuele ondersteuning aan de patiënt en naasten, de uitvoering van de verpleegkundige zorg en het veiliger en doelmatiger maken van het medicatieproces en -beleid (verantwoord medicijngebruik). Ondersteunt patiënt en naasten in voorkomende gevallen bij indicatiestelling voor langdurige intensieve zorg vanuit de Wet langdurige zorg. Reikt patiënten, naasten en (wijk)verpleegkundigen informatie en effectieve oplossingen aan voor een goed, veilig en doelmatig medicijngebruik en andere hulpmiddelen (zoals thuisbeademing, sondevoeding, enzovoorts) Wijst en instrueert patiënten, naasten, artsen, (wijk)verpleegkundigen en paramedici met betrekking tot e-health toepassingen en mogelijkheden van nascholing met onder meer e-learning. Evalueert de verpleegkundige zorg met (wijk)verpleegkundigen en stelt zorgplannen bij. Professionalisering en kwaliteitszorg Zorgt voor inbedding van de verpleegkundige zorg in het geheel van de behandeling; bewaakt en bevordert kwaliteit en continuïteit. Neemt initiatieven tot kwaliteitsmetingen om samen met het team interventies te verbeteren. Maakt morele en ethische vragen bespreekbaar, bevordert het innemen van een vragende en onderzoekende houden en roept, zo nodig, een moreel beraad bijeen. Ontwikkelt (werk)materialen (folders, brochures, informatie op website met patiëntenvoorlichting) en maakt specifieke kennis en expertise over zorg van specifieke ziekte- en zorgcategorieën toegankelijk voor zorgprofessionals. Umc-verpleegkundige op mbo-niveau Gezondheidsbevordering en zelfmanagement Bouwt een vertrouwensband met de patiënt en naasten op om de zorg zo goed mogelijk te kunnen individualiseren en zaken bespreekbaar te kunnen maken. Leeft zich in de situatie van de patiënt in om de zorg vanuit diens behoeften te individualiseren. Stemt de zorg af met de patiënt, geeft informatie en voorlichting. Instrueert de patiënt en naasten over de mogelijkheden van zelfmonitoring en zelfdiagnose. Planning en uitvoering van zorg Stelt de verpleegkundige diagnoses, stelt een zorgplan op, legt dit voor aan en bespreekt dit met de regieverpleegkundige en voert de zorg aan de hand van verpleegkundige standaarden en protocollen uit. Verricht begeleidende, verzorgende en verpleegtechnische handelingen ter ondersteuning van de behandeling en begeleidt de patiënten en diens naasten op professionele wijze. Ondersteunt de patiënt bij zelfzorg, helpt bij lichamelijke verzorging, geeft injecties, legt infusen aan, dient medicijnen toe en verzorgt wonden. Stemt hierbij indien de situatie erom vraagt af met de hbo-verpleegkundigen. Stimuleert de zelfredzaamheid van patiënten om hen weer zo zelfstandig mogelijk te maken. Neemt waar nodig de persoonlijke verzorging van de patiënt over. NFU / Handreiking proeftuinen VIP 18
Draagt bij aan optimale sociale en psychische omstandigheden voor de patiënt, let in het bijzonder ook op patiëntveiligheid. Coördinatie van zorg Geeft in (zorg)teamverband ondersteuning aan patiënten. Zowel gedurende de opname en behandelsituatie in het umc als in voorkomende gevallen in delen van de zorgketen of in de thuissituatie. Waarschuwt op basis van klinisch redeneren de hbo-verpleegkundige dan wel behandelend arts bij crisissituaties of wanneer daar anderszins aanleiding voor is. Bijvoorbeeld bij plotseling optredende wijzigingen (verslechtering) in de gezondheidssituatie van de patiënt of bij complicaties. En in geval van thuissituatie of zorg op afstand de wijkverpleegkundige, huisarts en umc hbo-verpleegkundige en behandelend arts van het umc. Onderhoudt contact met de verschillende zorgverleners en andere verpleegkundigen van het zorgteam en verzorgt de verpleegkundige verslaglegging en andere administratieve taken. Professionele kwaliteitszorg Signaleert morele en ethische vragen. Maakt deze bespreekbaar of bespreekt ze met de hbo-verpleegkundige. Functiebeschrijving volgens het model van functiewaardering beslaat vijf onderdelen: 1. Kern van de functie 2. Plaats in de organisatie 3. Taakgebieden 4. Uitwerking taakgebieden in kernactiviteiten 5. Functie-eisen, vaardigheden en verantwoordelijkheden: kennis, zelfstandigheid, sociale vaardigheid, risico s, verantwoordelijkheden en invloed, uitdrukkingsvaardigheid, bewegingsvaardigheid, oplettendheid, overige functie-eisen en inconveniënten. NFU / Handreiking proeftuinen VIP 19
Bijlage 4: Inhoudelijk kader proeftuinen Aanleiding De landelijke beroepsprofielen voor verpleegkundigen op mbo- en verpleegkundigen op hboniveau zijn vertaald in concept-werkprofielen voor verpleegkundigen in umc s. Hierover is een dialoog gevoerd binnen de verschillende gremia in umc s en vervolgens in een tweede landelijke invitational conference. De volgende stap is om de profielen uit te testen in de dagelijkse praktijk in de vorm van proeftuinen. Deze stap gaat natuurlijk gepaard met onzekerheden. Durf de onzekerheden die dit met zich meebrengt te omarmen en te leren met en van elkaar. Ontwikkelingsperspectief De veranderingen in zorg gaan snel en van de toekomst is geen blauwdruk te maken. De proeftuinen dienen dan ook vanuit een ontwikkelingsperspectief bezien te worden. Projectleiders en leidinggevenden worden middels de proeftuinen uitgenodigd om praktijkkennis te creëren in een doorlopend leerproces van en met alle betrokkenen. Medewerkers kunnen zich verder ontwikkelen op basis van individuele talenten en interesses. Doelen De proeftuinen hebben als primair doel om de werkprofielen toe te passen en uit te testen in de praktijk. De verwachting hierbij is dat er op basis van functiedifferentiatie een kwalitatief betere patiëntenzorg geleverd kan worden. Verwachte opbrengsten 1. Ervaringskennis over de wenselijke samenstelling van de functiemix van verpleegkundigen op mbo- en hbo-niveau in de toekomst. 2. Zichtbare effecten van functiedifferentiatie voor patiënten, medewerkers en de organisatie van de zorgverlening. Het gaat hierbij niet alleen om de verpleegkundige beroepsgroep: ook andere disciplines waaronder artsen zijn hierbij betrokken. 3. Adviezen voor een implementatietraject organisatiebreed 4. Feedback over de omzetting van werkprofielen naar nieuwe normfuncties. Methodieken Per proeftuin vaststellen wat de patiëntgerelateerde uitkomsten, resp. medewerker- en organisatie-georiënteerde uitkomsten zijn en op een methodische wijze een verbetertraject opzetten, uitvoeren en evalueren. Het gebruik van instrumenten zoals een logboek is hierbij noodzakelijk, de umc s kiezen gezamenlijke uitkomstmaten. Criteria 1. Het aantal proeftuinen is minimaal 3 per umc om de onderlinge kruisbestuiving te bevorderen. Bij de keuze voor proeftuinen is het wenselijk om een gespecialiseerde afdeling te betrekken en een afdeling waar sprake is van (hoog)complexe zorg en ketenzorg buiten de muren van de umc s. 2. De proeftuin loopt 24/7 wat betekent dat er ook in de avond/nacht en weekend hboverpleegkundigen aanwezig zijn. 3. Voor het kunnen draaien van een proeftuin dient er op een afdeling voldoende massa te zijn aan hbo-opgeleide verpleegkundigen. NFU / Handreiking proeftuinen VIP 20
Middelen/toolbox Voor de proeftuinen worden aangeleverd : een context van de veranderingen in de zorg in de umc s, casussen die als inspiratie kunnen dienen om eigen onderscheid vorm en inhoud te geven, werkprofielen, Verder zullen via de werkgroep (meet)instrumenten worden aangeleverd om complexiteit van de verpleegkundige zorg (voorspelbaar/onvoorspelbaar) in kaart te brengen, onderscheid qua competenties (uitwerking Radboudumc) en andere bruikbaar instrumentarium zal ruimschoots worden gedeeld, en ervaringen uitgewisseld. Voorwaarden De proeftuinen hebben geen rechtspositionele consequenties voor de deelnemers (bijv. hbo-verpleegkundigen die alleen in dagdienst gaan werken verliezen niet hun ORT) Verletkosten van de verpleging en afdelingskosten worden gecompenseerd. Voldoende ruimte voor aanvullende scholing in geld en tijd inclusief verletkosten. Er is een projectleider voor minimaal 2 dagen en voldoende tijd en ondersteuning van leidinggevende, P&O, opleiders en praktijkbegeleiders. Hard selectiecriterium dat ten tijde van proeftuinen uitsluitend hbo-verpleegkundigen kunnen opteren voor een verpleegkundige op hbo-niveau. Er vindt ten tijde van proeftuin geen reorganisatie plaats. Er is sprake van een goed werk- en leerklimaat en een stabiele leidinggevende die enthousiast het veranderproces begeleidt. Er is ondersteuning voor een methodische opzet van de proeftuinen (het opzetten en uitvoeren van nulmeting, tussentijdse- en eindmeting, rapportage). Tijdlijn De proeftuinen starten vanaf 1 januari 2018 en de rapportages zijn uiterlijk 1 december 2018 beschikbaar om te delen tijdens een landelijke derde invitational conference. NFU / Handreiking proeftuinen VIP 21
Bijlage 5: Checklist proeftuinen en tijdpad Te-doen-lijst Visie/ontwikkelingsperspectief Doelen Verwachte opbrengst Criteria voor selectie afdeling(en) patiënt categorieën afdeling patiënt categorieën umc-breed werk en leerklimaat Projectleider Projectgroep Randvoorwaarden HR-ondersteuning Procesbegeleiding Coaching, scholing, intervisie Verletkosten Complexiteit/voorspelbaarheid van zorg Nulmeting Selectie mbo- en hbo-verpleegkundigen Organisatie zorgverlening Nameting Communicatie Ontwikkeling op termijn borgen Tijdpad proeftuinen okt. dec. 2017 januari 2018 februari-juli augustusseptember Voorbereiding Nulmeting Looptijd Nameting proeftuinen proeftuinen incl. assessment oktober Analyse, conclusies en aanbevelingen uiterlijk 31 oktober gereed novemberdecember 3e conferentie op do 6 dec, 17.00-21.30u bij de NFU Hierboven het gewenste tijdpad van de proeftuinen. In de praktijk blijkt al dat umc s om praktische redenen soms afwijken van deze planning en de proeftuinen later van start laten gaan. Dat is uiteraard aan de umc s, maar wij adviseren wel om tijdig te beginnen met de voorbereidingen, zodat de proeftuinen in ieder geval voor 1 juli zijn gestart. De nulmetingen kunnen gedaan worden zodra bekend is welke afdeling als proeftuin gaat functioneren. NFU / Handreiking proeftuinen VIP 22
Colofon Handreiking Verpleegkundige Innovatie en Positionering (VIP) Redactiecommissie drs. Joyce Deggens, senior beleidsadviseur Edith Meijwaard, senior communicatieadviseur drs. Alette Samuels, programmamanager Ineke Schotman, communicatieadviseur Fotografie Cover, UMC Utrecht Pag. 3, Radboudumc Pag. 4, UMC Utrecht Pag. 6, VUmc Pag. 8, UMCG Pag. 10, UMCG Pag. 11, MUMC+ NFU Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra Bezoekadres Oudlaan 4 3515 GA Utrecht Postadres Postbus 9696 3506 GR Utrecht T +31 30 273 98 80 E-mail nfu@nfu.nl www.nfu.nl maart 2018 NFU-18.288 NFU / Handreiking proeftuinen Verpleegkundige Innovatie & Positionering 23