PROMs vragenlijst Heup Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten Patiënt beschrijving (in te vullen door arts/secretariaat) LROI ziekenhuisnummer LROI patiëntnummer Patiëntkenmerken Wat is uw patiëntnummer? Wat is uw geslacht? * Man Vrouw Wat is uw geboortedatum? dd mm yyyy Algemene vragen Datum van vandaag dd mm yyyy Welke zijde van uw heup wordt/is geopereerd?* Rechts Links Heeft de operatie al plaatsgevonden?* Nee Ja * Graag aankruisen wat van toepassing is.
PROMS Pijn score Hoeveel van uw heup (operatie zijde) heeft u DE AFGELOPEN WEEK ervaren. in rust? Geen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zeer hevige tijdens het belasten? Geen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zeer hevige HOOS - PS Deze vragenlijst vraagt naar uw mening over uw heup. Deze informatie helpt ons na te gaan hoe goed u in staat bent om uw normale dagelijkse activiteiten en recreatieve/sportactiviteiten uit te voeren. Beantwoord elke vraag door één hokje aan te kruisen. Wanneer u twijfelt over de beantwoording van een vraag, kruis dan de best mogelijke optie aan. Wilt u voor elk van de onderstaande activiteiten aangeven hoeveel moeite u DE AFGELOPEN WEEK heeft ervaren tijdens deze activiteiten vanwege uw heup. Geen Geringe Matige Veel Erg veel Trap aflopen In / uit bad of douche gaan Zitten Hardlopen Draaien op een belast been
EQ-5D (kwaliteit van leven) Zet bij iedere groep in de lijst hieronder een kruisje in het hokje achter de zin die het best past bij uw eigen gezondheidstoestand VANDAAG. Mobiliteit Ik heb geen problemen met lopen Ik heb enige problemen met lopen Ik ben bedlederig Zelfzorg Ik heb geen problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden Ik heb enige problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik ben niet in staat mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren Dagelijkse activiteiten (bijv. Werk, studie, huishouden, gezins- en vrijetijdsactiviteiten) Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik heb enige problemen met mijn dagelijse activiteiten Ik ben niet in staat mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren Pijn/klachten Ik heb geen of andere klachten Ik heb matige of andere klachten Ik heb zeer ernstige of andere klachten Stemming Ik ben niet angstig of somber Ik ben matig angstig of somber Ik ben erg angstig of somber
Best voorstelbare gezondheidstoestand 100 9 0 Om mensen te helpen bij het aangeven hoe goed of hoe slecht een gezondheidstoestand is, hebben we een meetschaal (te vergelijken met een thermometer) gemaakt. Op de meetschaal hiernaast betekent 100 de beste gezondheidstoestand die u zich kunt voorstellen, en 0 de slechtste gezondheidstoestand die u zich kunt voorstellen. We willen u vragen op deze meetschaal aan te geven hoe goed of hoe slecht volgens u uw eigen gezondheidstoestand vandaag is. Trek een lijn van het hokje hieronder naar het punt op de meetschaal dat volgens u aangeeft hoe goed of hoe slecht uw gezondheidstoestand vandaag is. 8 0 7 0 6 0 Uw gezondheidstoestand vandaag 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 0 Slechtst voorstelbare gezondheidstoestand
Oxford hip score Gedurende de afgelopen 4 weken 1. Hoe zou u de omschrijven die u normaal in/rond uw heup heeft? Geen Hele lichte Milde Matige Ernstige 2. Heeft u, door uw heup, moeite met het wassen of afdrogen van uw hele lichaam? Helemaal geen moeite Beetje moeite Nogal wat moeite Veel moeite Onmogelijk om te doen 3. Heeft u, door uw heup, moeite bij het in en uit stappen van de auto, trein, bus of ander openbaar vervoer? Helemaal geen moeite Beetje moeite Nogal wat moeite Veel moeite 4. Kunt u zelf uw sokken, kousen of panty s aantrekken? Ja, gemakkelijk Met een beetje moeite Met nogal wat moeite Met veel moeite
5. Kunt u zelf uw dagelijkse boodschappen doen? Ja, gemakkelijk Met een beetje moeite Met nogal wat moeite Met veel moeite 6. Hoe lang kunt u lopen (met of zonder stok) voordat de in/rond uw heup ernstig wordt? Geen / meer dan 30 minuten 16 tot 30 minuten 5 tot 15 minuten Alleen in en om het huis Niet mogelijk 7. Kunt u trap lopen? Ja, gemakkelijk Met een beetje moeite Met nogal wat moeite Met veel moeite 8. Hoe lijk is uw heup, als u na het eten aan tafel, uit uw stoel opstaat? Helemaal niet lijk Beetje lijk Nogal lijk Erg lijk Ondragelijk 9. Trekt u, vanwege uw heup, met uw been tijdens het lopen (afgelopen 4 weken)? Nee, nooit Soms (bv. de eerste passen) Vaak (bv. niet alleen de eerste paar passen) Meestal Altijd
10. Heeft u wel eens dagen waarop u plotselinge, ernstige (scheuten, steken en/of krampen) in/rond uw heup heeft? Zelden/nooit 1-2 dagen Een aantal dagen De meeste dagen Elke dag 11. In hoeverre beïnvloedt de in uw heup uw dagelijks werk (inclusief huishoudelijk werk)? Helemaal niet Een beetje Nogal Veel Totaal 12. Heeft u wel eens nachten waarop u in bed last heeft van in/rond uw heup? Nooit 1 of 2 nachten per week 3 of 4 nachten per week 5 of 6 nachten per week Alle nachten Ankervraag heup score (alleen in te vullen na operatie) Hoe is uw algemeen dagelijkse functioneren veranderd sinds de operatie aan uw heup? Erg veel verslechterd Veel verslechterd Beetje verslechterd Niet veranderd Beetje verbeterd Veel verbeterd Erg veel verbeterd Bedankt voor het invullen van de vragenlijst.