INSCHRIJVINGSFORMULIER BIJZONDER BESTEK NR.2006/VGC/wsch/002/Sint Ur sula Onderwerp : Basisschool Sint Ursula Dieudonné Lefévrestraat 41 te 1020 Brussel (Laken) Leveren en plaatsen van een tweedehands modulair schoolgebouw * * * Ondergetekende(n) (Naam en voornamen, hoedanigheid, adres) handelend in persoonlijke naam of in naam van (handelsnaam of benaming en rechtsvorm) + adres : Tel. : Fax : Handelsregister (plaats, nummer) : RSZ nummer : Erkenning : (onder)categorie : klasse : Registratiecategorie : BTW nummer : verbind(t)en zich ertoe op haar/zijn(hun) roerende en onroerende goederen, voormelde opdracht uit te voeren overeenkomstig het bijzonder bestek nr... en de plannen nrs, mits de som van in letterschrift EUR, inclusief 21 % BTW) in cijfers EUR, inclusief 21% BTW. Deze prijs werd berekend op grond van de hoeveelheden en de eenheidsprijzen opgenomen in de bij dit aanbod gevoegde samenvattende opmeting opgemaakt volgens mijn/onze eigen berekeningen en ramingen na volkomen kennis te hebben genomen van de aard en de omvang van de opdracht.
A. INLICHTINGEN BETREFFENDE DE ERKENNING Valse verklaringen betreffende de erkenning kunnen de toepassing van artikel 19 van de wet van 20 maart 1991 tot gevolg hebben. a) Categor ie * 1 Deze erkenning(en) stemt(men) overeen met de in het bestek bepaalde voorwaarden betreffende de categorie of ondercategorie of 2 Deze erkenning(en) stemt(men) niet overeen met de in het bestek bepaalde voorwaarden betreffende de categorie of ondercategorie. b) Klasse * Een volledig dossier is bij de bevoegde minister ingediend om de vereiste erkenning te verkrijgen en een afschrift van het ingevolge artikel 6 2 van het KB van 26 september 1991 afgegeven ministerieel getuigschrift is hierbij gevoegd. I. Bedrag van de offerte. 1 Het bedrag van de offerte overschrijdt het maximum van de verkregen erkenningsklasse niet of 2 Het bedrag van de offerte overschrijdt het maximum van de verkregen erkenningsklasse. Een volledig dossier is bij de erkenningscommissie ingediend om de vereiste erkenning te verkrijgen en een afschrift van het ingevolge artikel 6 2 van het KB van 26 september 1991 afgegeven ministerieel getuigschrift is hierbij gevoegd. II. Maximumbedrag van de gelijktijdige uitgevoerde werken. 1 Het totaal bedrag van de werken, zowel openbare als private, die in geval van gunning van de opdracht gelijktijdig zullen moeten worden uitgevoerd, rekening houdend met de stand van de aan de gang zijnde aannemingen, zal het overeenkomstige maximum van de verkregen erkenningsklasse niet overschrijden. of 2 Het totaal bedrag van de werken, zowel openbare als private, die in geval van gunning van de opdracht gelijktijdig zullen moeten worden uitgevoerd, rekening houdend met de stand van de aan de gang zijnde aannemingen, zal het maximumbedrag overschrijden. Deze offerte geldt tevens als de voorgeschreven aanvraag om afwijking (art. 17 4 van het KB van 26 september 1991). Alle nodige gegevens voor het eventueel onderzoek van die aanvraag door de commissie voor erkenning zullen op eenvoudig verzoek, onverwijld worden verstrekt.
B. MIJN EVENTUELE ONDERAANNEMERS VAN VREEMDE NATIONALITEIT HEBBEN HUN WOONPLAATS IN Land en woonplaats * Het bedrag van de werken die zullen worden opgedragen aan mijn onderaannemers : 1 onderdanen van een E.G. lidstaat, beloopt.. EUR (per land) 2 onderdanen van een ander land, beloopt. EUR (per land) C. MIJN PERSONEELSLEDEN HEBBEN DE VOLGENDE NATIONALITEIT : D. MATERIALEN * 1 Voor de uitvoering van deze opdracht zullen geen produkten worden gebruikt die niet afkomstig zijn uit de lidstaten van de Europese Gemeenschap ofwel 2 Overeenkomstig de bepalingen van artikel 90 1 van het KB van 8 januari 1996, voeg ik hierbij een afzonderlijke nota, gedateerd en ondertekend, houdende vermelding van de herkomst van de te leveren produkten en/of van de te gebruiken materialen die niet afkomstig zijn uit de lidstaten van de Europese Gemeenschap. Zij vermeldt per land van oorsprong, het bedrag, exclusief douanerechten, dat die produkten en/of materialen in de inschrijving vertegenwoordigen. Wanneer het gaat om op het grondgebied van de lid staten van de Europese Gemeenschap af te werken of te verwerken produkten en/of materialen, vermeldt zij enkel de waarde van de grondstoffen. E. BETALINGEN De betalingen zullen geldig worden uitgevoerd door overschrijving op rekeningnummer op naam van
F. RSZ 1. voor de Belgische aannemers : bij deze inschrijvingen voeg ik of voegen wij een attest van een Rijksdienst voor Sociale Zekerheid waarin de stand van mijn of onze rekening bij deze instelling wordt opgegeven, overeenkomst artikel 90 3 van het KB van 8 januari 1996. Bedraagt de schuld aan bijdrage meer dan 2.479 EUR dan wordt de inschrijver verzocht bij zijn inschrijving alle inlichtingen te voegen betreffende de eventuele schuldvorderingen, zoals bedoeld in art. 90 3 van het KB van 8 januari 1996. 2. voor de buitenlandse aannemers : bij deze inschrijving voeg ik of voegen wij de in artikel 90 4 van het KB van 8 januari 1996 bedoelde attesten. 3. algemeen De VGC administratie mag alle nodige inlichtingen van financiële en morele aard omtrent de ondergetekende(n) of omtrent de hier inschrijvende vennootschap inwinnen bij andere instellingen. G. VEILIGHEID 1. Niet standaard persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) (Standaard = helm, handschoenen, veiligheidsschoenen, veiligheidsbril) De volgende niet standaard PBM zullen gebruikt worden : 2. Werkmethode en Veiligheidsplan * Ofwel : Ondergetekende bevestigt dat hij volledig het algemeen veiligheids en gezondheidsplan van het bestek en de ermee samengaande werkmethode zal volgen * Ofwel : Ondergetekende stelt een variante voor met een eigen werkmethode. In dit geval voeg ik hierbij : Een eigen specifiek Veiligheids en Gezondheidsplan Een tabel die herneemt : De taak De kwalificatie van het uitvoerend personeel Het aantal personeelsleden dat deze taak zal uitvoeren De duur van deze uitvoering Het gebruikte materieel De gebruikte producten Indien hem de aanbesteding wordt toegewezen zal hij zijn Specifiek Veiligheids en Gezondheidsplan, indien voorhanden, in excel formaat op diskette of CD rom overmaken aan de veiligheidscoördinator teneinde hiermee het AVGP te kunnen aanpassen.
Tevens zal hij ten laatste 15 dagen voor de aanvang der werken een plan voorleggen met de werfinrichting dat volgende punten herneemt : a. De omheining en de toegangen voor personeel en vrachtwagens en leverancier b. De plaats(en) van de kra(a)nen c. De plaats van de werfkeet d. De plaats van de refter e. De plaats van het toilet (1 per 25 man) f. De plaats voor stockage van materialen g. De plaats voor de afvalcontainers h. De plaats van toevoer van energie (elektriciteit) en water 3. Andere nuttige gegevens die geen grond van uitsluiting zijn maar aantonen dat er aandacht wordt besteed aan ongevallenpreventie. H. BIJ DEZE INSCHRIJ VING ZIJ N EVENEENS GEVOEGD : de stukken gedateerd en ondertekend overeenkomstig het bijzonder bestek onder artikel E; de door het bijzonder bestek vereiste modellen en monsters. Gedaan te De inschrijver(s) op * Schrappen indien niet van toepassing.