Recht op (uitvoering van) euthanasie? Instellingsbeleid en de professionele autonomie van de arts 5 mei 2012 Sylvie Tack Sylvie.tack@ugent.be Vorser Universiteit Gent Advocaat
I. Inleiding Heel wat Belgische zorginstellingen verbieden euthanasie, ondanks de wet Studies LEMIENGRE e.a. 2005-2006 (J. LEMIENGRE, B. DIERICKX DE CASTERLÉ, G. VERBEKE, C. GUISSON, P. SCHOTSMANS, en C. GASTMANS, Ethics policies on euthanasia in hospitals - A survey in Flanders (Belgium), Health Policy 2007, afl. 84 (2-3), 170-180) Vlaamse ziekenhuizen Wilsbekwame terminale patiënten 23%: euthanasie mag binnen wettelijk kader 75%: euthanasie mag enkel mits bijkomende (niet in de wet voorziene) voorwaarden (vb. palliatieve filter) 1 ziekenhuis algemeen verbod Wilsbekwame niet-terminale patiënten 18%: euthanasie mag binnen wettelijk kader 50%: euthanasie mag mits bijkomende voorwaarden 32%: verbod bij deze populatie Vlaamse rusthuizen Wilsbekwame terminale patiënten 34%: euthanasie mag binnen wettelijk kader 58%: euthanasie mag mits bijkomende voorwaarden 8%: algeheel verbod
meeste instellingen met beperkend/verbiedend beleid zijn aangesloten bij Zorgnet Vlaanderen Sterke relatie tussen levensbeschouwelijke achtergrond van de instelling en ethisch (euthanasie)beleid Vraag: kan een zorginstelling een arts verbieden om binnen het wettelijk kader euthanasie uit te voeren? Belang voor de praktijk => cfr. ontslag ziekenhuisarts in Asse 2003 => cfr. visitaties Vlaamse Zorginspectie 2008
II. Juridisch kader Artsen beschikken over een recht op professionele autonomie = het recht én de vrijheid om ongebonden te handelen, los van enige dwang of beperking door de overheid of private personen (zoals ziekenfondsen en de instellingsbeheerder). Diverse rechtsbronnen Voor alle artsen artikel 11 WUG: verbiedt het opleggen van reglementaire beperkingen aan artsen bij de keuze van de middelen die moeten worden aangewend voor het stellen van de diagnose of het instellen en uitvoeren van een behandeling. artt. 36, 169 en 174 Code Geneeskundige Plichtenleer. art. 73, 1, eerste lid ZIV-wet Voor ziekenhuisartsen art. 144, 1 Ziekenhuiswet.
III. Analyse: schendt een euthanasieverbod de professionele artsenautonomie? Verschillende onderzoekspistes: Op basis van de kwalificatie van euthanasie Op basis van de beperkingsgronden van de professionele autonomie Op basis van de werkingssfeer van art. 11 WUG Op basis van de erkenningsreglementering Op basis van het Kwaliteitsdecreet Op basis van de professionele verantwoordelijkheid
1. Op basis van de kwalificatie van euthanasie Traditionele onderzoeksvraag: is euthanasie een medische handeling? Ja: dan bescherming door professionele autonomie en onwettig verbod Nee: dan geen bescherming door profess. autonomie en toegelaten verbod Eerste visie: euthanasie is een medische handeling Dewallens & Vansweevelt Euthanasie valt onder artsenmomopolie Parl. Besprekingen Gedekt door beroepsgeheim Euth = verlengde van pall. zorg dat (ook) medische handeling is Wettelijk recht op prof. autonomie primeert op (contractueel) statutair doel van de instelling
De Keyser: cascadesysteem Wordt de handeling door een arts gesteld voor diagnose-, onderzoek- of behandeldoelen? (cfr. art. 2, 1 WUG) Euthanasie: ja, want therapeutisch karakter net zoals intensieve pijnbestrijding en palliatieve sedatie Zo nee, is handeling in afz. wet aan arts voorbehouden? Euthanasie: ja, want in Euthanasiewet Zo nee, is handeling door arts gesteld moo verzorging van de patiënt? Delbeke Euthanasie: ja, is eindpunt van palliatieve zorg Zelfde argumenten als Vansweevelt, behalve dat euthanasie verlengde is van palliatieve zorg (teveel juridische verschillen) Naar analogie met Nederland: euthanasie = maatschappelijke handeling die medisch is van aard Maatschappelijk belang rechtvaardigt afzonderlijke wetgeving
Tweede visie: euthanasie is geen medische handeling Nys Wett. definitie euthanasie zegt niet dat dit door arts moet gebeuren ( door een ander dan de betrokkene ) Geen diagnostisch/therapeutisch doel Parl. Werken (andere) Nederland: maatschappelijk handelen is geen normaal medisch handelen Goffin Zelfde argumenten als Nys Euthanasie = medische handeling in extenso: gesteld door arts, maar geen therapeutisch doel Conclusie: geen eensgezindheid over de kwalificatie van euthanasie, dus best andere onderzoekspistes exploreren
2. Op basis van de beperkingsgronden van de professionele autonomie Uit wetgeving blijkt dat professionele autonomie kan beperkt worden: Omwille van de zorgvuldigheidsnorm Ikv de praktische organisatie van de medische activiteit (1) eerste beperkingsgrond: zorgvuldigheidsnorm Handelingsvrijheid van artsen begrensd door het recht en de plicht tot zorgvuld. handelen Instellingen kunnen artsen niet verbieden om zorgvuldig te handelen/verplichten om onzorgvuldig te handelen Euthanasieverbod zonder begeleidende maatregelen (zoals info, verwijzing, begeleiding, enz.) kan bezwaarlijk kwaliteitsvolle dienstverlening genoemd worden Sommige patiënten fysiek/mentaal te zwak om andere instelling te raadplegen Soms geen transfer mogelijk (geen plaats/afh. van bepaalde apparatuur/geen eigen woonst meer..) Indien sterke vertrouwensband met personeel: pt wil geen gedwongen verhuis
(2) Tweede beperkingsgrond: organisatie medische activiteit Zorginstellingen zijn complexe organisaties waar teamwork en goede werking cruciaal zijn Dragen hiervoor wettelijke eindverantwoordelijkheid, dus recht om ter verbetering van de medische organisatie (afdwingbare) interne maatregelen te nemen Ziekenhuizen beheerder wettelijk recht om werkvoorwaarden op te leggen (vb. inz. med. dossiers, wachtdienst, hygiëneprocedures, medisch materiaal, apparatuur, enz.) Ongeacht statuut en intellectueel karakter van de prestaties Kan euthanasieverbod als een organisatorische beperking worden aanzien? Gezagsrelatie van de beheerder reikt niet tot medisch-inhoudelijke zorgaspecten, waaronder de beslissing tot en uitvoering van euthanasie Euthanasieverbod tast fundamentele gewetensvrijheid van de arts aan (art. 19-21 GW, art. 9 EVRM en art. 14, 3 Euthanasiewet) Praktische euthanasie-voorschriften wel toelaatbaar» vb. interne registratie- en aangifteplicht, specifieke euthanasieprocedures» Slechts voor zover patiëntenrechten worden nageleefd (info/toestemming/privacybescherming/vertegenwoordiging)
Ouderenzorginstellingen Geen contractuele band beheerder huisarts dus geen wettelijk recht om werkvoorwaarden op te leggen Erkenningsreglementering: recht op vrije (huis)artsenkeuze + recht op toegang HA tot RVT (dus ook voor euthanasie!) Wel beperkte medewerking door HA en vereist aan de interne medische organisatie in reglement inwendige orde (o.a. inzake procedures doorligwonden en hygiëne, inning honoraria, contacten met families)» Euthanasieverbod gaat verder dan interne medische organisatie en valt dus buiten de bevoegdheid van de beheerder Art. 8 EVRM: recht op privacy geldt in thuisvervangende settings Bewoners hebben binnenskamers zelfde rechten als thuis Zoniet discriminatie met leeftijdgenoten die wel nog thuis (kunnen) wonen
3. Op basis van de werkingssfeer van artikel 11 WUG Algemene wet (lex generalis) geldt zolang geen specifieke wet (lex specialis) is voorzien Aangezien Euthanasiewet geen afwijkende regel inzake professionele autonomie bepaalt, geldt de algemene regeling in art. 11 WUG Dus euthanasie beschermd door art. 11 WUG Professionele autonomie geldt voor alle handelingen gesteld door artsen Art. 11 WUG verwijst naar het personeel toep. gebied van art. 2 WUG (en niet naar de definitie van medische handelingen ) dus van zodra handeling gesteld wordt door een arts geldt de bescherming van art. 11 WUG (ongeacht kwalificatie zie hoger)
4. Op basis van de erkenningsreglementering Professionele autonomie geldt: voor medische diensten waarvoor geen erkenningsnormen gelden en waarover zorginstelling geen beslissing moet nemen Euthanasie valt niet onder minimumaanbod van instellingen Dus geen verplichting voor zorginstellingen om zelf infrastructuur en personeel te voorzien Anderzijds ook geen recht om uitvoering te verbieden/belemmeren
5. Op basis van het Kwaliteitsdecreet Vlaamse zorginstellingen moeten beschikken over intern kwaliteitsbeleid Verplichte naleving door instellingsmedewerkers Vraag: kan instelling via omweg van kwaliteitsbeleid euthanasieverbod afdwingen? Weinig waarschijnlijk Grondwettelijk Hof 1998: intern kwaliteitsbeleid mag medisch-inhoudelijke zorgaspecten regelen maar mag geen verplichting/verbod inhouden om bep. handelingen toe te passen Euthanasieverbod dus ook in strijd met Kwaliteitsdecreet
6. Op basis van de professionele verantwoordelijkheid = spiegelbeeld van professionele autonomie Waarvoor men volgens de wetten en beroepsnormen verantwoordelijk is, heeft men ook zeggenschap over Vaak toegepaste benadering in Nederland Arts is verantwoordelijk voor euthanasie, dus heeft hierover als enige beslissingsrechten Zorginstellingen zijn niet verantwoordelijk voor euthanasie, dus hierover ook geen beslissingsrechten Euthanasiewet spreekt nergens over zorginstellingen, dus ook geen verantwoordelijkheid voor de uitvoering Instellingen wel verantwoordelijk voor beleid (cfr. erkenningsnormen inzake informatie, respect zelfbeschikkingsrecht, gelijke behandeling, enz.)
IV. Besluit Verschillende onderzoekspistes tonen aan dat instellingsverbod inzake euthanasie de professionele autonomie van artsen schendt Euthanasieverbod voor artsen is bijgevolg onwettig De facto hebben artsen hierdoor een recht op uitvoering van euthanasie