praktijk FACT voor ernstige persoonlijkheidsstoornissen Ervaringen met de combinatie met Mentalization Based Treatment

20 FACT voor ernstige persoonlijkheidsstoornissen Ervaringen met de combinatie met Mentalization Based Treatment Patiënten met persoonlijkheidsstoornissen komen zelden in aanmerking voor psychotherapie en worden vaak gestald bij sociaal-psychiatrische teams. Zij blijken te gedijen bij intensieve begeleiding en veel begrip. Door Saskia Knapen De eerste stap in de behandeling voor mensen met de diagnose persoonlijkheidsstoornis is psychotherapie. Zo staat het in de Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. 1 Maar slechts 23% van de borderlinepatiënten in Nederland ontvangt ook daadwerkelijk psychotherapeutische behandeling. 2 Een groot deel van de mensen met ernstige persoonlijkheidsstoornissen wordt begeleid in sociaal-psychiatrische behandelteams. Dit is voor een groot deel te wijten aan gebrek aan geschoolde psychotherapeuten en aan organisatorische barrières. Patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen die binnen een regulier programma behandeld worden, lopen daar regelmatig vast. 3 Ze zijn voortdurend in crisis, komen niet opdagen op afspraken, verschijnen juist wel als ze geen afspraak hebben, of vertonen onvoldoende progressie. 4 Regelmatig wordt vastgesteld dat deze groep niet geschikt is voor curatieve behandeling. De meeste contra-indicaties voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen die in de klinische worden gebruikt, missen echter empirische grondslag. Er zijn geen behandelstudies die laten zien dat bepaalde subpopulaties niet kunnen profiteren van behandeling. 2 Desondanks worden patiënten nogal eens ongeschikt bevonden voor behandeling en in plaats daarvan aangemeld voor steunende en structurerende begeleiding. De sociaal-psychiatrische behandeling van persoonlijkheidsstoornissen vormt een nog vrijwel onbeschreven blad. Teams zijn vaak meer ingericht op de behandeling van psychotische stoornissen. Specifieke kennis en ervaring met persoonlijkheidsstoornissen ontbreekt veelal. Ook ontbreekt vaak een samenhangend therapeutisch kader. Behandelplannen zijn afwezig of er wordt regelmatig van afgeweken. 5 De combinatie van sociaal-psychiatrische behandeling en psychotherapie wordt nog nauwelijks toegepast. Sociaal-psychiatrische 20 28

fact en mbt 21 interventies en ondersteuning zijn ongebruikelijk in de psychotherapeutische. In sociaalpsychiatrische teams is werken volgens een richtinggevend psychotherapeutisch kader weer niet zo gebruikelijk. In dit artikel beoog ik beide werkwijzen te integreren. Figuur 1 Mentaliseren van de behandeling Mentaliseren Onderbehandeling en behandelschade Interventies o.a. grenzen stellen Holding gedeelde caseload Steunende en structurerende behandeling levert nogal eens het gevaar op van overname van de verantwoordelijkheid, waardoor de patiënt steeds afhankelijker van de hulpverlening wordt. Vooral overname van de verantwoordelijkheid en bescherming bij destructief gedrag leidt vaak slechts tot bekrachtiging van dit gedrag, waarmee het meestal alleen maar in ernst toeneemt. De opvatting heerst dan ook dat bijvoorbeeld klinische opnames bij persoonlijkheidsstoornissen zoveel mogelijk voorkomen en bekort dienen te worden. 7,8 Het ambulante veld moet hiervoor wel toegerust zijn. Enerzijds kan steunende en structurerende behandeling alleen dus leiden tot iatrogene schade in de vorm van afhankelijkheid van hulpverlening en bekrachtiging van destructief gedrag, anderzijds leidt het ook tot onderbehandeling van de persoonlijkheidsstoornis. Er is te veel zorg en te weinig behandeling. Binnen Altrecht was er veel vraag naar langdurige behandeling van mensen met ernstige persoonlijkheidsstoornissen. De reguliere sociaal-psychiatrische teams waren niet goed toegerust voor deze patiëntengroep en hadden moeite met het verschil in bejegening van patiënten met een psychotische stoornis. Daarom werd in 2008 een sociaal-psychiatrisch team voor ernstige persoonlijkheidsstoornissen opgericht. Dit team wilde een op verandering gerichte (psychotherapeutische) behandeling mogelijk maken door maximale holding te bieden en de behandelrelatie centraal te stellen. Aanvankelijk werd gestart als algemeen sociaalpsychiatrisch team. Geleidelijk aan werd steeds duidelijker dat onze manier van werken veel overeenkomsten had met de FACT-werkwijze, waardoor we uiteindelijk daarvoor gekozen hebben. Dit leidde in april 2012 tot certificering door de CCAF (Centrum Certificering ACT en FACT) als eerste FACT-team voor persoonlijkheidsstoornissen in Nederland. Onze behandeling is uitgegroeid tot een methode rondom drie peilers die elkaar wederzijds beïnvloeden: mentaliseren (psychotherapie), interventies (bijvoorbeeld begrenzing) en het bieden van ondersteuning door middel van FACT (zie figuur 1). Mentalization based treatment Omdat psychotherapie de behandeling van eerste keus is bij persoonlijkheidsstoornissen 2 vonden we dat we een psychotherapeutische methode moesten kiezen. Zonder psychotherapie vindt immers onderbehandeling plaats, en zonder behandeling geen verandering. Daarnaast zijn op zijn minst psychotherapeutische kennis en vaardigheden een vereiste voor de behandeling en begeleiding van mensen met persoonlijkheidsstoornissen. 5 Het hanteren van een psychotherapeutische methode is ook hard nodig voor het gezond houden van het team. Het geeft een belangrijk instrumentarium in handen, houvast en richting, vooral als je het niet meer weet. Het kunnen toepassen Mentaliseren is jezelf van buitenaf zien en de ander van binnenuit van een theorie is essentieel om de angst van de therapeut te kunnen reguleren. 9 Bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen is angstmanagement van de therapeut cruciaal. Psychotherapie geeft een kader bij het hanteren van adequate grenzen en het voorkomen van uitageren van de

22 tegenoverdracht. Het voorkomt daardoor iatrogene beschadiging. 10 Wij kozen voor Mentalization Based Treatment (MBT) vanwege de brede toepasbaarheid bij ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Het is een effectieve behandeling 2,11-15 en er zijn nauwelijks exclusiecriteria, waardoor het ook toepasbaar is bij een low level borderline en zelfs psychotische persoonlijkheidsorganisatie. MBT is relatief gemakkelijk uitvoerbaar door diverse disciplines (ook door verpleegkundigen). Het vereist relatief weinig training en supervisie, wat de implementatie vergemakkelijkt. 15 Mentaliseren is het actieve proces van begrijpen van gedrag van jezelf en de ander in relatie tot mentale toestanden zoals gedachten en gevoelens, wensen, motivatie, verwachtingen en dergelijke. 16 Het is jezelf van buitenaf zien en de ander van binnenuit zien of having a mind of one s own and holding the other in mind. 17 Het is denken en voelen over denken en voelen. Mentaliseren levert op zich geen oplossingen voor problemen of remedies voor stoornissen, maar geeft deelnemers meer mogelijkheden om die oplossing zelf te vinden. Het leert patiënten dat je, terwijl je lijdt onder een ondraaglijke gemoedstoestand, een pauzeknop kunt indrukken door je bewust te worden van jezelf en zodoende je emotie kunt reguleren. Dat is waarom de therapeut niet overneemt, anders wordt de patiënt de kans ontnomen om het zelf te leren en wordt deze afhankelijk van hulpverleners. Voor mentaliseren is enige arousal (waakzaamheid in combinatie met emotionele spanning) nodig, maar bij te hoge arousal faalt het mentaliserend vermogen (ook bij de therapeut!). Daardoor is voortdurend monitoren door de therapeut noodzakelijk. Het ijzer mag dus niet te heet zijn, maar ook niet te koud. FACT verlaagt de arousal door de holding die het biedt. Dit geldt voor de patiënt, maar ook voor de hulpverlener. Figuur 2 Het FACT-bord

fact en mbt 23 Holding door middel van FACT FACT (Functie-Assertive Community Treatment) is vooral een organisatiemodel, oorspronkelijk afkomstig uit de Verenigde Staten. Assertive betekent een proactieve houding, niet afwachten. Community betekent dat de behandeling thuis, op straat en in de maatschappij plaatsvindt. Treatment impliceert behandeling én zorg. De nadruk van FACT ligt op behandeling en management van ziekte en symptomen en praktische hulp bij het dagelijkse leven, rehabilitatie en ondersteuning bij herstel. De doelen liggen dus op een breed biopsychosociaal vlak. FACT beoogt dat langdurige zorgpatiënten zo weinig mogelijk in het psychiatrisch ziekenhuis worden opgenomen en dat zij kunnen participeren in de maatschappij. De zorg wordt geleverd door een breed samengesteld multidisciplinair team bestaand uit onder meer een psychiater, verpleegkundigen, SPV, psycholoog, arbeidsspecialist, verslavingsdeskundige en ervaringswerker. Een FACT-team werkt met twee werkwijzen: individueel casemanagement binnen het multidisciplinaire team, en intensieve teamzorg op indicatie. Indien nodig wordt de functie ACT ingezet, de zorg wordt dan geïntensiveerd tot ACT-niveau: intensieve zorg en behandeling door het hele team wordt ingezet. 17 Om de activiteiten van de verschillende hulpverleners goed af te stemmen, is er een dagelijks overleg bij het FACT-bord (zie figuur 2). Daarop staan gemiddeld 15-25 patiënten die intensieve zorg nodig hebben. Achter elke naam staat wie hun casemanager is, welke afspraken er zijn (hoe vaak per dag, hoe vaak per week) en wat de reden is van de intensivering van de zorg. De patiënt kan zich in verschillende fases bevinden, waarbij steeds een andere benadering hoort. In de fase van ontregeling wordt er ACT-zorg ofwel multidisciplinaire teamzorg geboden. Ontregelde patiënten komen op het FACT-bord en gelden als gezamenlijke caseload voor het gehele team. Indien nodig wordt de zorg geïntensiveerd (bijvoorbeeld door het aantal contacten op te voeren) met het doel een opname te voorkomen of crisis op te vangen. In de fase van behandeling worden naast medicamenteuze behandeling ook psychologische interventies of interventies gericht op verslavingsproblematiek of vaardigheidstraining aangeboden. De derde fase is wanneer de patiënt bezig is met zijn zelfgestuurde herstelproces. 18 Deze fase loopt door alle fases heen. Het aanbod in deze fase is begeleiding bij herstel bijv. door een trajectbegeleider Figuur 3, het zandlopermodel geeft de verschillende fases met bijbehorende benadering weer. FACT bij persoonlijkheidsstoornissen De doelgroep van het FACT-team voor persoonlijkheidsstoornissen bestaat uit patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA), met een Figuur 3 FACT Zandlopermodel Ontregeling Behandeling Herstel Teamzorg FACT bord Gericht op actie Probleemoplossend Indiceren, voorlichten Motiveren Regie CM/behandelaars Symptoom verminderen Rehabilitatiemethodiek Individueel contact Regie bij cliënt Rehabilitatiedoelen

24 Patiënten worden gestimuleerd verantwoordelijkheid te dragen ernstige persoonlijkheidsstoornis, zowel cluster A, B als C, uitgebreide comorbiditeit met as I-stoornissen en meestal ernstig ontregelde as IV-problematiek. Deze patiënten zijn grotendeels vastgelopen in reguliere curatieve programma s, meestal omdat er sprake is van ernstige hechtingsproblematiek waardoor zij moeilijk in staat zijn een behandelrelatie aan te gaan. Vaak hebben zij een langdurige psychiatrische voorgeschiedenis met veel opnames, wisselende behandelingen en behandelaren. Allen zijn door curatieve programma s ongeschikt bevonden voor behandeling. Het FACT-team voor persoonlijkheidsstoornissen is een multidisciplinair behandelteam. De disciplinemix van het FACT-team voor persoonlijkheidsstoornissen is ongeveer gelijk aan die van gewone FACT-teams. Ook de werkwijze van op indicatie intensiveren van de zorg komt overeen. Er wordt regiogebonden gewerkt, maar vanwege een geringere omvang van het team niet wijkgericht. Omdat er minder outreachend gewerkt wordt, blijkt dit in de ook geen probleem. Er wordt wel intensief samengewerkt met ketenpartners binnen de regio. Het gehele team is getraind in Mentalization Based Treatment en draagt ook bij aan deze behandeling. Persoonlijkheidsstoornissen blijken uitstekend in het FACT-zandlopermodel te passen, ook wat betreft de houding van de therapeut en de bijbehorende interventies. Het verschil zit hem vooral in de fase van ontregeling. Waar het bij reguliere FACT-teams (meestal bij psychotische stoornissen) geregeld noodzakelijk is de verantwoordelijkheid van de patiënt over te nemen of hem te beschermen, is juist deze houding bij persoonlijkheidsstoornissen contraproductief en leidt dit tot regressie en verslechtering van het functioneren van de patiënt. De gewenste therapeutische houding bij persoonlijkheidsstoornissen wordt ook in het FACTmodel beschreven, namelijk die van presentie: aandachtig en onbevooroordeeld aanwezig zijn. 17 Specifiek in ons FACT-team wordt de niet-wetende houding of not knowing stance aangenomen zoals beschreven bij Mentalization Based Treatment. 16 Dat betekent dat we ons niet opstellen als de expert, zo min mogelijk invullen of adviseren, en de patiënt vooral stimuleren problemen zelf op te lossen. Er wordt bij ontregeling dus wel steun geboden, bijvoorbeeld door het intensiveren van zorg (holding), maar de patiënt wordt zo veel mogelijk gestimuleerd zelf verantwoordelijkheid te dragen (empowerment). Dat betekent dat bij iedere interventie steeds afgewogen wordt wat een patiënt zelf kan of van hem verwacht kan worden. Op onze manier zijn we ook assertive, al stappen we niet letterlijk op straat op patiënten af en werken wij niet primair outreachend. We leggen ons er echter niet bij neer als een patiënt het contact verbreekt. We blijven steeds actief contact aanbieden, ondanks afwijzing door de patiënt. Bijvoorbeeld door consequent na te bellen als hij niet op afspraken verschijnt en door hem niet uit te schrijven als hij meerdere keren niet op een afspraak verschenen is. Als er een bepaalde tijd geen contact met een patiënt is geweest, wordt hij op het FACT-bord gezet en op die manier gevolgd. Desnoods wordt er uiteindelijk een huisbezoek afgelegd. In deze zin kun je dus spreken van bindende hulpverlening zoals bij FACT. Grenzen stellen en razernij verdragen Een belangrijke interventie in de fase van ontregeling bij persoonlijkheidsstoornissen is het stellen van grenzen. Dit is nodig om grensoverschrijding zowel door de patiënt als door de hulpverlener te voorkomen, en daarnaast om iatrogene schade te voorkomen. Het stellen van grenzen zonder iemand af te wijzen is echter een kunst. Dat doe je door beschikbaar te blijven, maar ook door consequent vast te houden aan de grens. Psychotherapie alleen biedt vaak te weinig holding voor deze doelgroep. Er is een adjuvante holding environment 9 nodig een toegevoegd milieu waardoor acting out en crisissen beter opgevangen kunnen worden die geboden kan worden door FACT. Door de gedeelde caseload binnen een FACTteam is de razernij die vaak volgt op het stellen van grenzen veel beter te verdragen. Dat kan ook door flexibel te zijn. Wat goed is voor de een hoeft niet

fact en mbt 25 goed te zijn voor de ander. Dat betekent dat je ook wel eens toe moet durven geven aan de wensen van een patiënt. Gabbard 9 benadrukt daarbij het onderscheid tussen growth needs (nodig voor de therapie) en libidinal demands (schadelijk voor de therapie). Flexibiliteit is alleen mogelijk als je niet steeds overspoeld wordt door gevoelens van onmacht of andere tegenoverdrachtsgevoelens. Dit vereist kennis over tegenoverdrachtsfenomenen, herkenning van afweermechanismen en andere psychotherapeutische vaardigheden, die vaak veelal ontbreken in een regulier sociaal-psychiatrisch team. Dit kan een grote druk leggen op de onderlinge samenwerking, waardoor structurele intervisie en supervisie noodzakelijk zijn om splitsing of andere parallelle teamprocessen te voorkomen. Ook dit ontbreekt meestal in reguliere sociaal-psychiatrische teams. Thema s waaraan bijvoorbeeld grenzen gesteld worden zijn klinische opnames, medicatiegebruik Liever maken we gebruik van Bed op Recept (benzodiazepines), destructief gedrag of suïcidaliteit. De gangbare opvatting is tegenwoordig dat klinische opnames de (para)suïcidaliteit bij patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen vaak eerder verergeren dan afwenden. 7 Dat sluit niet uit dat in uitzonderlijke gevallen een (gedwongen) opname soms toch het enige middel kan zijn om het gevaar af te wenden. Wij hanteren grote terughoudendheid ten aanzien van klinische opnames. Dit houdt ook een zeker risico in. Dit risico wordt echter kleiner geacht dan het potentiële schadelijke effect van opnames. 19 In de betekent dit dat er primair ambulante behandeling plaatsvindt en dat opname slechts kort en laag frequent ingezet wordt bij voorkeur op een open opnameafdeling. Liever maken we gebruik van BOR-, KOR- en TOR-regelingen (respectievelijk Bed, Koffie en Telefoon Op Recept) of het tijdelijk inschakelen van SPITS (opname voorkomende intensieve psychiatrische thuiszorg) of PIT (psychiatrische thuiszorg). Bij het stellen van grenzen is het van belang om steeds te overwegen waarom en hoe je dat doet. Je moet steeds beducht zijn dat er geen tegenoverdrachtsgevoelens uitgeageerd worden. Je dient dus steeds stil te staan bij je eigen gevoelens en motieven, met andere woorden mentaliseren over je interventies (zie figuur 1). (Para)suïcidaal gedrag roept veel angst op bij de patiënt, zijn omgeving en ook bij de hulpverlening. Maar wiens angst zijn we eigenlijk aan het behandelen als we uitrukken met gillende sirenes in gevallen van suïcidaliteit? Wie stellen we gerust als we patiënten met persoonlijkheidsstoornissen opnemen, al dan niet met een IBS? Maar vooral: wie laten we in de steek als al onze aandacht steeds gericht is op het maken van afspraken over suïcidaliteit, afspraken die een patiënt helemaal niet kán maken? Het is beter de aandacht te richten op het begrijpen van de suïcidaliteit dan op de beheersing daarvan. Gedeelde caseload en split treatment Vooral het concept van de gedeelde caseload zoals toegepast bij FACT, blijkt van belang voor de behandeling van ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Het heeft overeenkomsten met het begrip split treatment van Gunderson: 20 Patiënten met persoonlijkheidsstoornissen hebben meestal handicaps en behoeften die verder gaan dan de tijd en vaardigheden van één hulpverlener. Door je therapeutische vaardigheden te bundelen met die van een andere hulpverlener wordt de last gedeeld en daardoor beter te dragen, mits dit gestructureerd en met duidelijke onderlinge afspraken plaatsvindt. 20 Mensen met persoonlijkheidsstoornissen hebben vaak ook ernstige hechtingsstoornissen waardoor het aangaan van een (behandel)relatie veel angst kan oproepen. Soms helpt het dan om de relatie te verdunnen over verschillende hulpverleners. Ook terugkerende crisissen, acting out en heftige tegenoverdrachtsgevoelens zijn veel beter te verdragen als je ze kunt delen met je team. Een team is beter in staat heftige affecten te beheersen, omdat er altijd wel iemand is die voldoende afstand kan bewaren. 9 Verder biedt gedeelde caseload een veel grotere beschikbaarheid van hulpverleners en op die manier veel meer holding dan een individueel contact. Op die manier wordt zowel voor de patiënt als de hulpverleners de last verdund en is het contact beter vol te houden. In ons team betekent dit dat moeilijke patiënten

26 die veel aandacht vragen al bij aanvang meerdere behandelaren toegewezen krijgen. Soms worden zij ook gezamenlijk gezien en worden ze door het hele team gedragen en gekend. Op deze wijze zijn crisissen veel beter op te vangen en wordt de betrouwbaarheid van het team voor de patiënt vergroot. Deze werkwijze wordt steeds uitgelegd aan patiënten, die dat over het algemeen goed verdragen. Het FACT-bord biedt een goede structuur om het proces te bewaken en in het oog te houden dat niet van het beoogde plan wordt afgeweken. Dit is van groot belang aangezien er bij deze patiënten een groot risico bestaat dat er steeds ad hoc wordt gereageerd in plaats van dat er vastgehouden wordt aan een gestructureerd plan. 21 MBT-groepsbehandeling Groepsbehandeling wordt bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen vaak als onmogelijk gezien. Maar doordat bij MBT de arousal voortdurend gemonitord wordt en juist geen gebruik wordt gemaakt van groepsdynamiek en -processen, houden patiënten het, hoewel soms moeizaam, toch beter vol in een MBT-groep. Het verschil met reguliere MBT-programma s is de holding die wordt geboden door middel van FACT en de flexibi- Mevrouw T is een 37-jarige alleenstaande vrouw met een zeer ernstige borderline persoonlijkheidstoornis. Zij is vanaf de puberteit bekend binnen de psychiatrie met meerdere opnames per jaar, meestal in de separeer met IBS. Het contact met hulpverleners kenmerkt zich door strijd en agressie; patiënte ervaart hen als vijandig en onbetrouwbaar. Er is zeer ernstig morbide overgewicht en polyfarmacie. T kan alleen met pijnlijke emoties omgaan door zich te verdoven (met o.a. 100 mg zuclopentixol acutard). T voelt zich extreem snel afgewezen, wat vrijwel altijd direct leidt tot ernstige somberheid en suïcidaliteit waarbij zij de hulpverlening sterk claimt. Ze belt dan buiten kantooruren naar de kliniek en uit zich suïcidaal. Als de crisisdienst niet wordt ingeschakeld voelt ze dat als afwijzing, maar ze wordt ook kwaad als de politie de deur intrapt. T is sinds 2009 ingeschreven bij FACT persoonlijkheidsstoornissen. Om de holding te vergroten had ze vanaf het begin twee behandelaars, naast de psychiater. Ze stond op het FACT-bord en werd door het hele team gekend (gedeelde caseload). We spraken met T af dat de crisisdienst niet meer ingeschakeld zou worden als ze buiten kantooruren belde en zich suïcidaal uitte. Wel namen wij in die gevallen de volgende (werk) dag contact met haar op. We focusten daarbij op het begrijpen van de suïcidaliteit in plaats van op het beheersen daarvan. Ze mocht nog steeds opgenomen worden, maar alleen nog kortdurend en zonder IBS. Deze beide afspraken voelden voor T als een extreme afwijzing, waarop zij reageerde met suïcidaliteit. Desondanks hielden we aan de afspraken vast. Tegelijkertijd staken we veel energie in het herhaaldelijk uitleggen van het waarom van deze afspraken (ook aan haar familie en ketenpartners), het begrijpen van wat er nu gebeurde (mentaliseren) en het behouden of herstel van het contact. Geleidelijk aan is er een contact ontstaan op basis van vertrouwen. T is nog steeds regelmatig suïcidaal maar zoekt dan op adequate wijze contact, is niet meer dwingend en interpreteert weigering tot opname niet meer als afwijzing. We focussen op het begrijpen in plaats van handelen. T heeft deelgenomen aan de psycho-educatiegroep over persoonlijkheidsstoornissen en mentaliseren en is inmiddels gestart met de MBT-groep. Ze noemt zelf het vertrouwen de grootste en belangrijkste verandering. Zij zegt daar zelf over: Ik weet dat wat er ook gebeurt, ze komen altijd terug, we kunnen het niet met elkaar eens zijn en ik kan de afspraken stom vinden en boos op hen zijn, maar ze komen terug, altijd en dat is voor het eerst.

fact en mbt 27 liteit. Uitval uit de groep komt regelmatig voor, maar is meestal tijdelijk, omdat er veel energie wordt gestoken in het herstellen van de relatie en terugkeer naar de groep. De ervaring leert dat vooral in het eerste half jaar van de MBT-behandeling, extra holding door middel van FACT noodzakelijk is. Het concept mentaliseren omvat een belangrijk instrumentarium dat houvast geeft. Mentaliseren staat bij onze werkwijze steeds centraal, ook bij de patiënten die niet in de MBT-groep zitten, maar ook in de zin van het mentaliseren over onze interventies, zoals het stellen van grenzen. Zo zijn mentaliseren, het stellen van grenzen en gedeelde caseload de kernbegrippen van onze werkwijze, die elkaar wederzijds beïnvloeden. Door te mentaliseren over onze interventies voorkomen we uitageren van de tegenoverdracht. Door de gedeelde caseload verlagen we de arousal bij zowel de patiënt als de hulpverlener, waardoor mentaliseren weer gemakkelijker mogelijk wordt. Vooral in de laatste fase van de MBT-behandeling wordt gewerkt aan herstel en maatschappelijke rehabilitatie. Patiënten worden begeleid door een trajectbegeleider en gaan op zoek naar een bevredigende daginvulling, zoals een opleiding of (vrijwilligers)werk. Sociale contacten worden vaak hersteld en verbeteren sterk doordat het interpersoonlijk functioneren verbetert door toename van het mentaliserend vermogen. Na de MBT-behandeling wordt de individuele begeleiding afgebouwd. Er blijft een langdurig en laagdrempelig follow-up groepsaanbod van een uur per twee weken, waarvan patiënten in principe levenslang gebruik kunnen maken. Dit aanbod is niet verplichtend en flexibel. Als patiënten kiezen geen gebruik te maken van het follow-up aanbod wordt de behandeling gestopt. Patiënten mogen ook na maanden of een jaar nog besluiten er toch wel of geen gebruik van te maken. Resultaten na drie jaar Inmiddels hebben we nu drie jaar ervaring met de combinatie van FACT en MBT voor ernstige persoonlijkheidsstoornissen. De patiënten in de MBTgroepen worden halfjaarlijks gevolgd door middel van Routine Outcome Metingen. Wij volgen momenteel deze groep met onderzoek en willen dit uitbreiden naar alle FACT-patiënten. Een meerderheid van degenen die de MBT-groep hebben afgesloten voldoet niet meer aan de DSM-criteria van een persoonlijkheidsstoornis. De psycho-educatiegroep over persoonlijkheidsstoornissen en mentaliseren blijkt erg succesvol in het motiveren voor de MBT-behandeling. Gemiddeld neemt ongeveer 20% van onze patiënten deel aan de MBTgroepsbehandeling. In de blijkt FACT adequate holding te bieden, waardoor het rust brengt bij zowel de patiënten als bij het team. Het FACT-team blijkt in staat tijdens kantooruren de eigen crisissen op te vangen. De crisisdienst is heel tevreden, patiënten doen bijna geen beroep meer op hen of het beleid is meestal helder (via het Crisis Preventie Actie Plan). Opnames vinden slechts spaarzaam plaats en dan altijd kortdurend. We zoeken nog naar een goede vorm voor de nazorg nadat de MBT-behandeling is afgerond. Vooralsnog proberen we de individuele behandeling binnen zes maanden af te bouwen en bieden we daarna een laagdrempelige MBT followupgroep (een uur per twee weken) aan. De tijd zal leren of dit aanbod afdoende is. Literatuur 1 Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling (2008). Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Utrecht: Trimbos-instituut. 2 Hermens M, Splunteren P van, Bosch A van den, et al. Barriers to implementing the clinical guideline on borderline personality disorder in The Netherlands. Psychiatric Services, 2011; 62(11): 1381-1383. 3 Kaasenbrood A, Smit A, Nillezen M, et al. Misgelopen: de therapeutische relatie met moeilijke patiënten. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2010; 65(1/2): 51-62. 4 Koekkoek B, Meijel B van, Hutschemaekers G. Moeilijke psychiatrische patiënten. Een overzicht van de literatuur.

28 Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2007; 62 (1): 93-108. 5 Bie A de, Kaasenbrood A, Fiselier J, et al. Randvoorwaarden voor de sociaalpsychiatrische begeleiding van patiënten met een ernstige persoonlijkheidsstoornis. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2009; 64 (1/2): 39-52. 6 Koekkoek B, Meijel B van, Hutschemaekers G. Community mental health care for patients with severe personality disorder: a narrative review The Psychiatrist 2010; 34: 24-30. 7 Luyn B van, Livesly J, Akhtar S. Severe Personality Disorders. Cambridge: Cambridge University Press; 2007. 8 Meekeren E van. Crisismanagement bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2006; 61 (4): 313-322. 9 Gabbard G, Wilkinson S. Management of countertransference with borderline patients. New York: American Psychiatric Press; 1994. 10 Ingenhoven T, Reekum A van, Luyn B van, et al. Handboek Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Utrecht: De Tijdstroom; 2011. 11 APA. Practical guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry 2001; 158 (10 suppl.): 1-52. 12 National Institute for Health and Clinical Excellence. Borderline personality disorder: treatment and management. NICE Guideline. Available from www.nice.org.uk/cg78; 2009. 13 Bateman A, Fonagy P. Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry 1999; 156(10): 1563-1569. 14 Bateman A, Fonagy P. Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18 month followup. American Journal of Psychiatry 2001; 158(1): 36-42. 15 Bateman, A., Fonagy, P., Randomized Controlled Trial of Outpatient Mentalization-Based Treatment Versus Structured Clinical Management for Borderline Personality Disorder. American Journal of Psychiatry 2009; 166:1355-1364. 16 Allen JG, Fonagy P, Bateman A et al. Mentaliseren in de Klinische Praktijk. Amsterdam: Nieuwezijds; 2008. 17 Coates SW, Target M, Having a mind of one s own and holding the other in mind, Psychoanalytic Dialoges, 8(1): 115-148 (1998) 18 Veldhuizen JR van, Bähler M, Polhuis D, et al. Handboek FACT. Utrecht: De Tijdstroom: 2008. 19 Koekkoek BW, Kaasenbrood AJA. Behandelen van chronische suïcidaliteit vraagt om risico nemen. Tijdschrift voor Psychiatrie 2008: 50 (5); 283-287. 20 Gunderson JG, Links PS, Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide, American Psychiatric Pub, 1 jul. 2008. 21. Fiselier J, Kaasenbrood A, Bie A de et al. Verminder de ruis. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2010: 65(9); 696-709. Samenvatting Beschouwing van de mogelijkheden van een sociaalpsychiatrische werkwijze bij mensen met ernstige persoonlijkheidsstoornissen: FACT (Functie Assertive Community Treatment) in combinatie met Mentalization Based Treatment (MBT). FACT blijkt goed te werken bij patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen, en een aanzienlijk deel van de patiënten blijkt onder deze omstandigheden in staat tot een psychotherapeutische behandeling en verandering (MBT). De FACT-methode maakt psychotherapeutische, op verandering gerichte behandeling (MBT) mogelijk bij een patiëntengroep die eerder was opgegeven door curatieve programma s. Drs S. Knapen is psychiater bij het FACT-team Persoonlijkheidsstoornissen van Altrecht, Utrecht S.@altrecht.nl