Uitrollen scopenbeleid

Uitrollen scopenbeleid in het kader van NIAZ accreditatie aan de hand van het SFERD handboek An Surmont en Anje Descamps non solum, sedetiam niet alleen, maar ook netwerk AZ Sint-Lucas Brugge - AZ Zeno

Disclosure Geen enkele potentiële belangenvermenging en geen mogelijke relevantie met enig bedrijf. SFERD Symposium 20 september 2017 2

Uitrollen Scopenbeleid 24 oktober 2014 SFERD Symposium 20 september 2017 3

Agenda Feiten en cijfers Huidige situatie in België NIAZ accreditatie Uitrollen scopenbeleid Actieplan Pijlers NIAZ accreditatie Tekortkomingen Besluit SFERD Symposium 20 september 2017 4

Feiten en cijfers Regionaal, middelgroot privé-ziekenhuis 415 erkende bedden op 1 campus NIAZ-geaccrediteerd sinds november 2015 (NIAZ 2.3 norm) Vanaf 2016 overschakelen naar Qmentum norm 3.1 SFERD Symposium 20 september 2017 6

Huidige situatie in België Kwaliteitszorg in België, Nationaal 2 mogelijkheden Systeemtoezicht door de Zorginspectie Ziekenhuis accreditatie door een externe instantie: JCI of NIAZ-Qmentum SFERD Symposium 20 september 2017 8

Huidige situatie in België Kwaliteitszorg in België, Vlaams niveau Eisenkader chirurgische patiënt Eisenkader internistische patiënt Voorlopig eisenkader high-level desinfectie flexibele scopen met lumen SFERD Symposium 20 september 2017 9

Huidige situatie in België Beleidsrapport flexibele scopen met lumen. Gepubliceerd op 17 juli 2017 Manuele desinfectie Geen manuele lektest Geen scheiding proper en vuil Tracering onvolledig Gebrek aan kennis bij artsen en verpleegkundigen Geen controle bij thuispraktijken SFERD Symposium 20 september 2017 10

Huidige situatie in België Hoe gaat het verder? Nood aan kwaliteitseisen Aanvullen met eisen van JCI en NIAZ Financiering? Opstarten van een nieuwe werkgroep Definitief eisenkader publiceren najaar 2018 SFERD Symposium 20 september 2017 11

Huidige situatie in België HGR 8355 mei 2010 Aanbevelingen van de overheid ivmflexibele scopen Worden herschreven Werkgroep is samengesteld SFERD Symposium 20 september 2017 12

Huidige situatie in België Huidig eisenkader Voorlopig Niet bindend Moeilijk om verdere realisaties te doen SFERD Symposium 20 september 2017 13

Huidige situatie in België KB 4 maart 1991 Legt de verantwoordelijkheden van de apotheker vast als eindverantwoordelijke van Centrale Sterilisatie Eisenkader high-level desinfectie flexibele scopen Legt de verantwoordelijkheden van de apotheker vast als eindverantwoordelijke voor het scopen beleid SFERD Symposium 20 september 2017 14

NIAZ Accreditatie Ambitie van het ziekenhuis om de NIAZ accreditatie te halen A-team werd opgericht Algemeen directeur Medisch directeur Verpleegkundige directeur Medewerker beleidsinformatie Coördinator kwaliteitszorg Procescoördinator SFERD Symposium 20 september 2017 16

NIAZ Accreditatie SFERD Symposium 20 september 2017 17

NIAZ Accreditatie Ambitieus plan Eind 2013 dossier ingediend Dossier niet sterk genoeg bevonden om ook maar een audit te doen Juni 2014 nieuw dossier ingediend Oktober 2014 audit gepland SFERD Symposium 20 september 2017 18

NIAZ Accreditatie 3 weken eerder Plots paniek want het scopenbeleid niet uniform Reeds verantwoordelijk voor CSA Verantwoordelijkheid scopen niet vastgelegd Men kon plots niet om de apotheker heen SFERD Symposium 20 september 2017 19

NIAZ Accreditatie 24 oktober 2014 SFERD Symposium 20 september 2017 20

NIAZ Accreditatie Maart 2015 Uitgesteld besluit met 7 verbeterpunten Scopenbeleid volledig afgekeurd Redding geweest SFERD Symposium 20 september 2017 22

Uitrollen Scopenbeleid 1 april 2015 oprichten van een stuurgroep Komt wekelijks samen Dienst overschrijdend Alles wat we hadden, gewoon in de vuilbak gegooid Volledig van 0 begonnen SFERD Symposium 20 september 2017 24

Uitrollen Scopenbeleid SFERD Symposium 20 september 2017 25

Uitrollen Scopenbeleid Directeur facilitaire diensten ZKH Hygiëne Zorgmana ger CSA Hoofd E&F STUURGROEP ICT Hoofd CSA Apotheek SFERD Symposium 20 september 2017 26

Uitrollen Scopenbeleid SFERD handboek SFERD Symposium 20 september 2017 27

Uitrollen Scopenbeleid NIAZ wil uniform scopenbeleid ziekenhuis breed Gaan we door tot het einde: tot en met droogkasten. Waar stellen we de grens? Alles klaar tegen oktober 2015 SFERD Symposium 20 september 2017 28

Uitrollen Scopenbeleid Doen wat we zeggen en zeggen wat we doen SFERD Symposium 20 september 2017 29

Actieplan Actieplan werd opgesteld en voorgesteld op het directiecomité Daarna overleg directie en de betrokken artsen In deze volgorde en niet omgekeerd SFERD Symposium 20 september 2017 31

Actieplan SFERD Symposium 20 september 2017 32

Pijlers Basis Scopenbeleid Strategie PRI Middelen Processen SFERD Symposium 20 september 2017 34

Basis Scopenbeleid Uitgangspunt ten aller tijde: geen schade berokkenen aan onze patiënten en iatrogene besmetting te voorkomen SFERD Symposium 20 september 2017 36

Basis Scopenbeleid De scopen bepalen het programma of het programma bepaalt de scopen? SFERD Symposium 20 september 2017 37

Basis Scopenbeleid KB 4 maart 1991, KB normen ziekenhuisapotheek Kwaliteitshandboek SFERD, versie 3.0 2013 Kwaliteitshandboek SFERD, versie 4.0 2016 Voorlopig eisenkader High Level Desinfectie Flexibele scopen, Agentschap Zorg en Gezondheid, versie november 2014 SFERD Symposium 20 september 2017 38

Basis Scopenbeleid HGR 8355, onderhoud van flexibel en warmtegevoelig endoscopisch materiaal en preventie van infecties, versie mei 2010, Hoge Gezondheidsraad SFERD Symposium 20 september 2017 39

Basis Scopenbeleid Veel leeswerk SFERD Symposium 20 september 2017 40

Huidige situatie Endoscopieen functie IZA SCOPEN Consultatie ORL CSA Consultatie urologie SFERD Symposium 20 september 2017 41

Huidige Situatie Iedere dienst werkt op zijn eigen manier Voor iedere dienst was de procedure een beetje aangepast of eigen interpretatie Van uniformiteit geen sprake SFERD Symposium 20 september 2017 42

Strategie Verantwoordelijkheden vastleggen Centrale versus decentrale organisatie Kwaliteitssysteem SFERD Symposium 20 september 2017 44

Verantwoordelijkheden Vastleggen Verantwoordelijke scopenbeleid = DSRD in SFERD: apotheker eindverantwoordelijke CSA Leidinggevende Reiniging en Desinfectie HoofdvplE&F en zorgmanager Acute diensten HoofdvplCSA en zorgmanager Kritieke diensten SFERD Symposium 20 september 2017 45

Verantwoordelijkheden Vastleggen Medisch Specialist Betrokken diensthoofden Arts-Microbioloog Voorzitter Comité Ziekenhuishygiëne Sterilisatiemedewerker Iedereen die op CSA werkt SFERD Symposium 20 september 2017 46

Verantwoordelijkheden Vastleggen Medewerker Biotechniek Diensthoofd Biotechniek Deskundige Infectiepreventie Ziekenhuishygiënist Inkoper Manager Centrale Aankoopdienst SFERD Symposium 20 september 2017 47

Verantwoordelijkheden Vastleggen Voor iedere functie werden duidelijk de verantwoordelijkheden vastgelegd Voorbeeld Leidinggevende reiniging en desinfectie: SFERD Symposium 20 september 2017 48

Verantwoordelijkheden Vastleggen Is verantwoordelijk voor het implementeren, onderhouden en correct gebruik van het traceringssyteem Endoline van Aexis. Is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de processen rondom reiniging, desinfectie en opslag van flexibele endoscopen Is verantwoordelijk voor de introductie van nieuwe apparatuur Is verantwoordelijk voor het aanbieden van (bij)scholing en actueel houden van de kennis van de medewerkers Is verantwoordelijk voor het melden en documenteren van afwijkingen Is beheerder van de kwaliteitsdocumenten Is verantwoordelijk voor het inwerken en begeleiden van nieuwe medewerkers Is verantwoordelijk dat hij/zij adequaat geïnformeerd is over geldende procedures rondom reiniging en desinfectie van endoscopen en handelt overeenkomstig Registreert in Datix en meldt calamiteiten/afwijkingen aan de Verantwoordelijke scopenbeleid Is verantwoordelijk voor het uitsluitend gebruiken van gevalideerde apparatuur. Bij twijfel over status (zowel functioneel als technisch), apparatuur niet gebruiken Organiseert alle periodieke controles. SFERD Symposium 20 september 2017 49

Centraal Decentraal Oorspronkelijk gekozen voor decentraal Na een bezoek aan raadpleging urologie en ORL bleek dit geen goede beslissing Mensen niet opgeleid Tussen de soep en de patatten Scoop kan niet vlug genoeg terug SFERD Symposium 20 september 2017 50

Centraal Decentraal Totale omgooi Centraal ipv Decentraal Uiteindelijk doel Alles op E&F in verschillende fasen SFERD Symposium 20 september 2017 51

Centraal Decentraal Implicaties Voldoende scopen aanwezig Logistiek Medewerkers CSA op E&F Akkoord artsen Bijkomend personeel CSA Opleiding SFERD Symposium 20 september 2017 52

Centraal Decentraal Implicaties Financieel plaatje SFERD Symposium 20 september 2017 53

Kwaliteitssysteem Datixincidentenmelding SFERD Symposium 20 september 2017 54

Kwaliteitssysteem Datix is ons incidentenmeldingssysteem ziekenhuis breed Alle melding van problemen komen op 1 plaats terecht en zijn gebundeld SFERD Symposium 20 september 2017 55

Verschillende Stappen Melding van het incident Hoe algemeen ook Melding worden automatisch doorgestuurd naar de betrokken personen SFERD Symposium 20 september 2017 56

Verschillende Stappen Risico wordt ingeschat Gevaar voor patiënt, medewerkers Alle positieve staalafnames worden ook gebundeld in Datix SFERD Symposium 20 september 2017 57

Verschillende Stappen Samenstelling expertteam Kunnen onderzoeken verder gaan Patiënten terugroepen Melding directiecomité Enkel bij grote calamiteiten Contact met de pers SFERD Symposium 20 september 2017 58

Verschillende Stappen Uitvoeren van genomen besluiten Recallpatiënten Uit circulatie nemen van scoop en of toestel Evaluatie en preventiestrategie Procedures evalueren en aanpassen indien nodig SFERD Symposium 20 september 2017 59

Prospectieve Risico Analyse SFERD Symposium 20 september 2017 61

Pijlers Organisatie Strategie PRI Middelen Processen SFERD Symposium 20 september 2017 62

Middelen Zo weinig mogelijk leenmateriaal Logistiektijd op te vangen 6 extra uroscopen 3 extra gastroscopen 3 extra coloscopen SFERD Symposium 20 september 2017 63

Ultimo Aankoop en onderhoud materiaal Pakket waar alle gegevens over een bepaald toestel gekoppeld zijn Handleiding Onderhoudscontract Validatierapporten Herstellingen SFERD Symposium 20 september 2017 64

Verbouwingswerken SFERD Symposium 20 september 2017 65

Traceersysteem Gekozen voor Endo-Line van Aexis SFERD Symposium 20 september 2017 78

Traceersysteem Rapporten opvragen Tositest Tracering Bacteriologi sche controles Herstelli ngen Detergen ten SFERD Symposium 20 september 2017 79

Traceersysteem Op elk moment kan voor elke scoop bepaald worden waar deze zich bevindt Welke scoop bij welke patiënt en door welke arts is gebruikt In welk was-en desinfectietoestel de scoop is behandeld Door wie is de scoop behandeld SFERD Symposium 20 september 2017 80

Traceersysteem SFERD Symposium 20 september 2017 81

Pijlers Organisatie Strategie PRI Middelen Procedures SFERD Symposium 20 september 2017 82

Procedures Alle procedures staan op de intranet-site van Ziekenhuishygiëne Bij wijzigingen: proces ingezet, zodanig dat apotheker de finale goedkeuring geeft SFERD Symposium 20 september 2017 83

Procedures Voor reiniging en desinfectie 4 procedures Flexibel met kanaal Fexibel zonder kanaal Rigide zonder kanaal ORL Afspraken buiten reguliere werktijd SFERD Symposium 20 september 2017 84

Procedures SFERD Symposium 20 september 2017 85

Periodieke Controles Procedure voor periodieke controles Traceersysteem geeft aan wanneer er een periodieke controle moet gebeuren Bacteriologische controle SFERD Symposium 20 september 2017 86

Periodieke Controles Bronchoscopen: elk 10 de onderzoek Gastro-en coloscopen, cystoscopen en ureterorenoscoop: 1x per jaar Echo-endoscopen en duodenoscoop: 1x per 3 maand Leenscopen, scopen die uit herstelling komen en nieuwe scopen: bij ingebruikname SFERD Symposium 20 september 2017 87

Periodiek Onderhoud Procedure voor periodiek onderhoud handmaterialen Dagelijks onderhoud scopie-toren Aspiratieslangen Wekelijks onderhoud van de kasten SFERD Symposium 20 september 2017 88

NIAZ Accreditatie 22 september 2015 SFERD Symposium 20 september 2017 90

NIAZ Accreditatie Stuurgroep Scopenbeleid maakt nu deel uit van Stuurgroep CSA die 2 maandelijks samen komt Interne audit Met feedback Voortdurend bijsturen Moeilijk om vol te houden Doen wat we zeggen en zeggen wat we doen SFERD Symposium 20 september 2017 91

Tekortkomingen Scopen ORL en OK nog niet centraal Registratie op urologie 4 uur regel Flushen met aclohol Validatie was en desinfectietoestellen Wel jaarlijks onderhoud SFERD Symposium 20 september 2017 94

Droogkasten Doorgeefmachines Druk van artsen blijft hoog SFERD Symposium 20 september 2017 95

Besluit Dienst overschrijdend project Heel wat werkuren en opvolging In zeer korte tijd gerealiseerd Heel veel voldoening Steun van de directie is essentieel SFERD Symposium 20 september 2017 97

Besluit Qmentumaccreditatie Zelfevaluatierapport tegen 15 oktober 2017 Proefaudit 1 en 2 februari 2018 Audit week van 26 november 2018 SFERD Symposium 20 september 2017 98

Besluit SFERD Symposium 20 september 2017 99

Besluit Vragen? an.surmont@stlucas.be anje.descamps@stlucas.be www.verenigingsterilisatie.be SFERD Symposium 20 september 2017 100