Aanvraagformulier evenementenvergunning 1. Gegevens van de aanvrager / organisator Naam stichting/vereniging/persoon Adres Postcode en woonplaats Contactpersoon Telefoonnummer E-mail Vestigingsnummer Kamer van Koophandel 2. Gegevens evenement Naam evenement Ter gelegenheid waarvan Locatie van het evenement Oppervlakte van de locatie Naam contactpersoon tijdens evenement Telefoonnummer tijdens evenement A. Datums en tijdstippen Datum Tijdstip Datum opbouwen van uur tot uur Datum afbreken van uur tot uur B. Omschrijving (soort / doelstellingen), zo mogelijk programma bijvoegen. Voor optocht of bijvoorbeeld wielerwedstrijd ook parcours bijvoegen. Pagina 1 van 7
C. Aangeven leeftijdsgroepen JA/ 0 12 jaar (met aanwezigheid ouders) 0 12 jaar (zonder aanwezigheid ouders) 12-18 jaar 18 30 jaar 30 45 jaar > 45 jaar Alle leeftijden D. Aantal bezoekers / deelnemers (bij een meerdaags evenement aantallen per dag) Datum Aantal bezoekers gelijktijdig Aantal deelnemers gelijktijdig 3. Evenemententerrein (tekening op schaal 1:1000 bijvoegen) Plaatsing objecten / Aantal Afmetingen Toelichting Podium Tenten Kramen Tappunten Terras Toiletten Douches Drinkwatervoorziening voor bezoekers Barbecue/frituren Speeltoestellen/attracties Stoelenplan Overige objecten Pagina 2 van 7
3. Evenemententerrein (tekening op schaal 1:1000 bijvoegen) Zijn de volgende onderdelen aanwezig / Aantal Afmetingen Toelichting Nooduitgangen Organisatiekantoor EHBO-plaats Brandblussers Generatoren Verlichte calamiteitenroute Bij deze aanvraag moet u een gedetailleerde plattegrond op schaal 1:1000 bijvoegen. Hierop vermeld u, voor zover van toepassing, de volgende onderdelen: De indeling van het terrein (bijv. waar komen de kramen te staan, EHBO-post, podium, tent, geluidboxen, verwarmingsbron, toiletten etc.) Ingang(en) met doorgangsbreedte Uitgang(en) met doorgangsbreedte Nooduitgang(en) met doorgangsbreedte Afstand tot omliggende gebouwen Blusmiddelen Nood- en transparantverlichting Wegafzettingen Zonder deze plattegrond kan de aanvraag niet in behandeling worden genomen. 4. Verkeersmaatregelen A. Parkeergelegenheid (op tekening aangeven) Aantal Locatie B. Fietsenstallingen (op tekening aangeven) Aantal Locatie C. Afsluiting straten / pleinen Straatnaam Datum Tijdstip van uur tot uur van uur tot uur van uur tot uur 5. Muziek en geluidsniveau A. Wilt u muziek ten gehore brengen? Pagina 3 van 7
B. Wilt u ander geluid ten gehore brengen? (omroepen / anders) C. Wilt u dit binnen of buiten of beide doen? Binnen Buiten Beide D. Versterkte of onversterkte muziek? Versterkt Onversterkt E. Levende of mechanische muziek? Levende Mechanische F. Soort muziek: Klassiek / Levenslied / (Hard-) rock / Top 40 / House / anders? G. Wanneer en op welke tijden wilt u muziek ten gehore brengen, inclusief soundcheck? Datum Tijdstip Geef het maximale geluidsniveau gemeten op 2 meter van de bron aan: 75 db(a) 80 db(a) 90 db(a) 100 db(a) 110 db(a) 120 db(a) De volgende normen gelden: Rustige achtergrondmuziek < 75 db(a) Onversterkte levende muziek 80-100 db(a) Versterkte sfeermuziek 80-90 db(a) Disco / dansmuziek 90-110 db(a) Popconcert > 110 db(a) U moet op de tekening de opstelling en de uitstralingsrichting van luidsprekers en eventuele andere geluid producerende bronnen vermelden. 6. Drankverstrekking A. Wilt u (zwak)alcoholische drank verstrekken? * ** *, dan moet hiervoor een ontheffing op grond van artikel 35 van de Drank- en Horecawet worden aangevraagd. **, ga verder naar 7. Pagina 4 van 7
B. Welke maatregelen neemt u om alcoholgebruik onder de 18 jaar te voorkomen? Maatregelen Omschrijving 1 2 3 C. Op welke wijze wordt dit aan bezoekers jonger dan 18 jaar kenbaar gemaakt? D. Welke maatregelen neemt u om alcoholmisbruik / overmatig alcoholgebruik door bezoekers van 18 jaar en ouder te voorkomen? E. Op welke wijze wordt dit aan bezoekers ouder dan 18 jaar kenbaar gemaakt? 7. Wordt er gekampeerd of overnacht? * ** *, vult u dan onderstaande tabel in. **, ga verder naar 8. Locatie : Aantal personen : Aantal kampeermiddelen/welke : Periode van/tot : * Situering vermelden op tekening Pagina 5 van 7
8. Sanitaire voorzieningen A. Toiletvoorzieningen* Aantal B. Douchevoorzieningen* Aantal * Situering sanitaire voorzieningen vermelden op tekening 9. Gezondheid A. Is er EHBO aanwezig? Aantal EHBO ers B. Wat is het niveau van de EHBO ers? (Basic Life Support / Advanced Life Support etc.) C. Welke medische voorzieningen zijn er? (EHBO-post, ambulance, AED etc.) * * Situering medische voorzieningen vermelden op tekening D. Vinden er activiteiten plaats als piercing- of tatoeagezetters? E. Zijn er levende dieren bij het evenement betrokken? 10. Openbare orde en veiligheid A. Welke veiligheidsmaatregelen heeft u genomen? Beveiligingspersoneel Toegangscontrole Cameratoezicht Verlichting B. Heeft u een beveiligingsbedrijf ingehuurd? Pagina 6 van 7
C. Gegevens beveiligingsbedrijf Naam Adres ND-nummer Naam contactpersoon op evenement Telefoonnummer contactpersoon 11. Milieu A. Welke maatregelen neemt u om vervuiling van het terrein te voorkomen? 12. Eventuele aanvullingen Bijvoorbeeld over het gebruik van dranghekken of vlaggenmasten 13. Ondertekening Plaatsnaam Datum Handtekening aanvrager/ organisator Pagina 7 van 7