Antwoorden op vragen van ziekenhuizen i.v.m. ICD-10-BE codering Publicatie september 2017 (nr. 5)
Inhoudsopgave FAQ s ICD-10-BE Publicatie september 2017 (nr. 5); registratiejaar 2017 Algemene vragen (2 vragen) Hfdst 3 - ICD-10-CM conventies (1 vraag) Hfdst 12 - Z-codes en codes voor externe oorzaken van morbiditeit (3 vragen) Hfdst 13 - Symptomen, ziektetekens en slecht omschreven aandoeningen (1 vraag) Hfdst 14 - Bepaalde infectieuze en parasitaire ziekten (1vraag) Hfdst 15 - Endocriene, voedings- en metabole aandoeningen (1 vraag) Hfdst 16 - Mentale aandoeningen (1 vraag) Hfdst 17 - Ziekten van het bloed en de hematopoietische organen en bepaalde stoornissen van het immuunmechanisme (1 vraag) Hfdst 18 - Aandoeningen van het zenuwstelsel en de zintuigen (1 vraag) Hfdst 20 - Ziekten van het gastro-intestinaal stelsel (1 vraag) Hfdst 21 - Aandoeningen van het urogenitaal stelsel (2 vragen) Hfdst 23 - Aandoeningen van het musculoskeletaal stelsel en het bindweefsel (2 vragen) Hfdst 24 - Complicaties van zwangerschap, bevalling en puerperium (2 vragen) Hfdst 25 - Abortus en ectopische zwangerschap (1 vraag) Hfdst 26 - Congenitale anomalieën (1 vraag) Hfdst 28 - Aandoeningen van het circulatoir stelsel (4 vragen) Hfdst 29 - Neoplasmata (7 vragen) Hfdst 30 - Letsels (1 vraag) Hfdst 32 - Vergiftigingen, toxische effecten, bijwerkingen en onderdosering van medicatie (2 vragen)
INLEIDING In deze publicatie werden de door de ziekenhuizen gestelde ICD-10-BE codeervragen beantwoord. De antwoorden hebben enkel betrekking op de in de vragen beschreven codeerproblemen. De antwoorden op deze vragen mogen niet in andere contexten gebruikt worden. De codeervragen werden gegroepeerd in dezelfde volgorde van de hoofdstukken van het ICD-10-BE handboek. Referentie: Handboek ICD-10-BE codering (v2.3-2017, last updated 20161219) Het ICD-10-BE codeerhandboek is de enige officiële referentie voor de ICD-10-BE codering in België.
Algemene Vragen Bestaat er een ICD10 code voor de codering van euthanasie? Er bestaat geen specifieke code voor het coderen van euthanasie. Bij het opzoeken van de term postoperatief abces in de alfabetische lijst (2017) vind je code T81.40 die evenwel niet terug te vinden is in de systematische lijst (2017). Dit is een probleem inherent aan het classificatie systeem zelf. De codeertool is de weergave van de officiële internationale ICD-10-CM en ICD-10-PCS classificatie. Enkel de codes die in de systematische lijst voorkomen mogen gecodeerd worden. Hoofdstuk 3 - ICD-10-CM conventies Gebruik van het verbindingswoord WITH Bij vermelding van het verbindingswoord WITH moeten we een causale relatie veronderstellen vanaf 2017, tenzij anders vermeld door de arts (hoofdstuk 3 pag. 9). Waarom is dit volgens het handboek niet het geval voor de chronische diabetescomplicaties (hoofdstuk 15 pag. 4)? Een chronische aandoening (bijvoorbeeld nefropathie) die optreedt bij een diabetespatiënt wordt enkel als diabetescomplicatie gecodeerd als de arts de causale relatie met diabetes duidelijk documenteert in het patiëntendossier. (hfdst15/pag4). Het handboek dat ter beschikking wordt gesteld door de FOD VVVL is de enige officiële referentie voor de ICD-10-BE codering in België (hfdst1/pag8). Hoofdstuk 12 - Z-codes en codes voor externe oorzaken van morbiditeit
Patiënt (kind) met een ernstige ziekte van Crohn is opgenomen voor een injectie van Infliximab (bv. Remicade): HD = K50.90 Crohn's disease, unspecified, without complications of Z51.12 Encounter for antineoplastic immunotherapy of Z51.89 Encounter for other specified aftercare? De hoofddiagnose in dit voorbeeld is K50.90 Crohn's disease, unspecified, without complications. Wat is de hoofddiagnose voor de verblijven bij patiënten die opgenomen worden voor een coloscopie in het kader van een positieve ifobt-test? Gebruiken we hier een Z-code of coderen wij de bevindingen van de coloscopie? ifobt is een screeningstest georganiseerd door de overheid die doorgaans buiten het ziekenhuis wordt uitgevoerd. De coloscopie in dit voorbeeld is op zich geen screeningstest, maar wordt uitgevoerd uitgaande van een positieve ifobt-test. Er mag dus geen Z-screeningscode gebruikt worden, maar wel de code voor de pathologie gevonden tijdens de colonoscopie of de symptoomcode indien de colonoscopie volledig normaal was (in dit geval R19.5 Other fecal abnormalities : cf. inclusieterm Occult blood in feces ). Vraag 3 Mag code Z99.81 Dependence on supplemental oxygen bij onderstaande omschrijvingen in het besluit van de ontslagbrief gecodeerd worden? De patiënt had gedurende 3 dagen extra zuurstof nodig Verlengde zuurstofnood De patiënt was enkele dagen zuurstofdependent De code Z99.81 Dependence on supplemental oxygen is voorbehouden voor chronische zuurstofafhankelijkheid en niet voor kortstondige zuurstoftoediening. In het door u beschreven geval wordt dus geen code Z99.81 toegevoegd. Hoofdstuk 13 - Symptomen, ziektetekens en slecht omschreven aandoeningen Wat is het verschil tussen een abnormale bevinding en een kolonisatie? Wij vinden bv bij code R82.79 Other abnormal findings on microbiological examination of urine een exclude 1 voor
Z22.- Carrier of infectious disease. Wanneer moeten wij welke code gebruiken? Kunt u daar meer duiding over geven? De code R82.79 Other abnormal findings on microbiological examination of urine mag enkel gecodeerd worden indien deze beantwoordt aan de criteria van abnormale bevindingen, zie hoofdstuk 13 / 4. Het dragerschap (Z22.-) mag enkel gecodeerd worden als de patiënt drager is van een bepaalde ziektekiem, geen symptomen vertoont, maar wel de ziektekiem kan doorgeven, zie hoofdstuk 12 / 5. Indien onduidelijkheid, kan er navraag gedaan worden bij de arts Hfdst 14 - Bepaalde infectieuze en parasitaire ziekten Hoe coderen we: asymptomatische HIV+ patiënt die antivirale medicatie neemt. Op basis van het codeerhandboek, dient voor deze patiënten, ook al zijn ze asymptomatisch, de code B20 toegekend te worden op basis van de toegediende medicatie. De behandeling met remmers wordt bij HIV+ patiënten in de praktijk vaak al opgestart, nog voor er een immuundeficiëntie optreedt. Wordt dit dan beschouwd als een onderhoudsbehandeling voor HIV en rechtvaardigt dat de code B20? Ja de door u geschetste gevallen rechtvaardigen het gebruik van de code B20. Hoofdstuk 15 - Endocriene, voedings- en metabole aandoeningen Hoe moet een ketoacidose als complicatie bij type 2 diabetes gecodeerd worden? Klopt het volgende? E11.69 Type 2 diabetes mellitus with other specified complication en E87.2 Acidosis (maar hier staat evenwel de volgende Excludes1: diabetic acidosis - see categories E08-E10, E13 with ketoacidosis). Dit wordt inderdaad gecodeerd met E11.69 Type 2 diabetes mellitus with other specified complication als hoofddiagnose. De classificatie laat momenteel niet toe om de acidose erbij te coderen. Hoofdstuk 16 - Mentale aandoeningen
Wordt de subcategorie F10.28- Alcohol dependence with other alcohol-induced disorder enkel gebruikt voor neurocognitieve aandoeningen die het gevolg zijn van ethylisme? Wat doe je bv bij een patiënt met actief ethylisme met ethylische levercirrose? Gebruik je dan code F10.20 Alcohol dependence, uncomplicated of F10.288 Alcohol dependence with other alcohol-induced disorder? De code F10.28- Alcohol dependence with other alcohol-induced disorder wordt inderdaad enkel gebruikt voor neurocognitieve aandoeningen die het gevolg zijn van het ethylisme. Voor levercirrose worden de codes F10.20 Alcohol dependence, uncomplicated en K70.3- Alcoholic cirrhosis of liver toegekend. Hfdst 17 - Ziekten van het bloed en de hematopoietische organen en bepaalde stoornissen van het immuunmechanisme Bij D63.0 Anemia in neoplastic disease staat een exclude 1 voor D64.81 Anemia due to antineoplastic chemotherapy en bij D64.81 staat een exclude 2 voor D63.0 Anemia in neoplastic disease. Welke exclusie is hier van toepassing? Dit is een probleem inherent aan het classificatie systeem zelf. De codeertool is de weergave van de officiële internationale ICD-10-CM en ICD-10-PCS classificatie. Op basis van de aanwezigheid van een exclude 1 raden wij aan deze codes niet samen te registreren. Hoofdstuk 18 - Aandoeningen van het zenuwstelsel en de zintuigen Is men verplicht om de codes die tussen vierkante haakjes staan in de alfabetische index te coderen, bijvoorbeeld G30.9 [F02.9]. Men is enkel verplicht de codes tussen vierkante haakjes te coderen indien de daarmee overeenkomstige manifestatie aanwezig is.
Hoofdstuk 20 - Ziekten van het gastro-intestinaal stelsel Hoe moeten wij de code K91.86 Retained cholelithiasis following cholecystectomy interpreteren? Is dit enkel van toepassing voor peroperatief vastgestelde inoperabele (intrahepatische) choledocholithiase? Of moeten we dit gebruiken voor postoperatief vastgestelde choledocholithiase die niet spontaan loskomt? Of is dit de code voor elke choledocholithiasis die niet spontaan overgaat bij patiënten die voorheen een cholecystectomie ondergingen? Met andere woorden wat is de termijn waarvoor deze code van toepassing is en wat is de bedoeling van de term 'retained'? K91.86 Retained cholelithiasis following cholecystectomy wordt enkel gecodeerd voor elke choledocholithiasis die postoperatief gediagnosticeerd werd als complicatie van een cholecystectomie (niet als toevallige vondst of peroperatief). Hoofdstuk 21 - Aandoeningen van het urogenitaal stelsel Is metrorragie bij leiomyoma inherent of dient dit apart gecodeerd te worden? Of metrorragie bij leiomyoma gecodeerd wordt, moet opname per opname bekeken worden en wordt enkel gecodeerd wanneer het voldoet aan de criteria van nevendiagnose, zie hoofdstuk 13 / 3 van het officiële handboek van 2017 versie 2.3. Hoe coderen we een status Bricker? En een status suprapubische cystostomie? We stellen voor om status Bricker als Z93.59 Cystostomy status Status suprapubische cystostomie wordt als Z93.59 Cystostomy status gecodeerd. Hoofdstuk 23 - Aandoeningen van het musculoskeletaal stelsel en het bindweefsel Een patiënt met een septische artritis komt dagelijks voor een antibiotica-injectie. Moeten we Z51.89 Encounter for other specified aftercare coderen als hoofddiagnose gevolgd door een code voor de artritis of moeten we de septische artritis als hoofddiagnose zetten?
In dit geval moet septische artritis als hoofddiagnose gezet worden. Hoe Failed Back Surgery Syndrome coderen? Indien er door de arts een specifieke oorzaak vermeld wordt dan moet deze gecodeerd worden als hoofddiagnose, indien niet dan wordt T81.89- Other complications of procedures, not elsewhere classified gecodeerd. Hoofdstuk 24 - Complicaties van zwangerschap, bevalling en puerperium In ICD-9 was er bij een normale bevalling een lijst met voorwaarden waaraan moest voldaan worden om een normale bevalling te mogen coderen. Hierin was ook de leeftijd vervat. In ICD- 10 is er ook een lijst maar hierin ontbreekt de factor leeftijd. Er is wel een code voor hoog risico zwangerschap bv. O09.513 ter beschikking. In het handboek 2017 staat er heel duidelijk onder punt 5 dat een O09.- code Supervision of high risk pregnancy enkel voor prenatale verblijven geregistreerd wordt. 1. Op p. 35 staat in het voorbeeld O09.513 Supervision of elderly primigravida, third trimester als HD. Is daar een verklaring voor? 2. Kan je O80 Encounter for full-term uncomplicated delivery als hoofddiagnose zetten met een O09 code als nevendiagnose? Of wordt O09 niet meer gecodeerd tijdens een verblijf met bevalling? 1. Het 1 e vb. op p. 35 van hoofdstuk 24 moet inderdaad O80 zijn, dit zal aangepast worden in de volgende versie van het handboek. 2. Code O09.- kan nooit in een bevallingsverblijf gebruikt worden, maar kan wel eventueel als nevendiagnose in een prenataal verblijf gebruikt worden. Een combinatie van O80 en O09 is dus niet mogelijk. Mag de code O09 Supervision of high risk pregnancy gecodeerd worden als hoofddiagnose voor een patiënte die terugkomt van een ander ziekenhuis en enkel 2 dagen voor observatie in ons ziekenhuis verblijft. Ja, O09 Supervision of high risk pregnancy codes mogen als hoofddiagnose gebruikt worden voor die verblijven waar een patiënte opgenomen wordt voor de supervisie van een hoog risicozwangerschap indien ze niet bevalt tijdens dit verblijf.
Hoofdstuk 25 - Abortus en ectopische zwangerschap Is het gebruik van de code Z3A bij de codering van abortus (categorieën O00-O08 Pregnancy with abortive outcome ) in de FOD handleiding (hfdst25/pag3) een Belgicisme of is dit een erratum? Het gaat hier niet om een Belgicisme of een erratum in de handleiding van de FOD. Er staat inderdaad in de Amerikaanse ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting FY 2017 vermeld dat codes uit de categorie Z3A niet mogen gebruikt worden bij codes uit de categorieën O00-O08 Pregnancy with abortive outcome. In de systematische lijst (versie 2017) staat echter bij de categorieën O00-O9A Pregnancy, childbirth and the puerperium in een nota het volgende vermeld: Use additional code from category Z3A, Weeks of gestation, to identify the specific week of the pregnancy, if known Daar de codeerconventies, die aanwezig zijn in de systematische en in de alfabetische lijst van de ICD-10-CM classificatie, steeds voorrang hebben op de andere codeerregels, wordt in het handboek vermeld om een Z3A code te coderen samen met de codes uit de categorieën O00- O9A. Hoofdstuk 26 - Congenitale anomalieën Welke code wordt gebruikt voor een congenitale spinale stenose op lumbaal niveau?. M48.06 Spinal stenosis, lumbar region of Q76.49 Other congenital malformation of spine, not associated with scoliosis? Dit wordt gecodeerd met Q76.49 Other congenital malformations of spine, not associated with scoliosis als hoofddiagnose en voor bijkomende verduidelijking als nevendiagnose M48.06 Spinal stenosis, lumbar region. Hoofdstuk 28 - Aandoeningen van het circulatoir stelsel Welke hartaandoeningen of heart disease mogen automatisch gelinkt worden aan hypertensie? Enkel de condities I51.4-I51.9 zoals genoteerd in de Includes bij code I11 Hypertensive heart disease? Of ook codes uit de categorieën I30-I52, Other forms of heart disease, zoals bv. kleplijden, left bundle-branch block, hartritmestoornissen, enz.?
De automatische link tussen hypertensie en hartaandoeningen geldt enkel voor de hartaandoeningen met als code I50.- Heart failure en I51.4 tot en met I51.9 (cf. Codeerhandboek 2017, Hfdst28/pag16). Hoe maakt men het verschil tussen de volgende 2 codes? I16.0 Hypertensive urgency I16.1 Hypertensive emergency I16.0 Hypertensive urgency en I16.1 Hypertensive emergency worden allebei gebruikt voor ernstig verhoogde bloeddruk. Bij hypertensive emergency is er eveneens de aanwezigheid van orgaanfalen. Het is belangrijk om te benadrukken dat de specifieke diagnose ( hypertensive emergency of hypertensive urgency ) steeds moet vermeld worden door de arts in het patiëntendossier.
Vraag 3 Hoe moeten wij HFrEF (Heart Failure with reduced Ejection Fraction) en HFpEF (Heart Failure with preserved Ejection Fraction) coderen? In de medische literatuur worden ze vaak als synoniemen voor systolisch-diastolisch gebruikt waarbij systolisch = HFrEF en diastolisch = HFpEF. De classificatie laat niet toe op basis van de termen HFrEF en HFpEF te coderen. Er zal dus bijkomende informatie aan de arts moeten gevraagd worden om de juiste code te selecteren. Vraag 4 In de voorgeschiedenis lezen we Antecedenten van (paroxysmale) voorkamerfibrillatie heden electrocardiografisch beeld van sinusritme onder behandeling met Apocard, of Gekende paroxysmale VKF waarvoor Xarelto en Apocard, bij opname sinusaal. Bij opname is de patiënt dus sinusaal, maar de patiënt gebruikt nog steeds medicatie ter behandeling van de VKF. Mag hiervoor de code I48.0 Paroxismal atrial fibrillation gecodeerd worden? Dit mag inderdaad gecodeerd worden met I48.0 Paroxismal atrial fibrillation. Hoofdstuk 29 - Neoplasmata In het patiëntendossier wordt het vermoeden van een neoplasma van de long teruggevonden, maar er werd geen biopsie of ander onderzoek gedaan. Hoe wordt dit gecodeerd? Indien vermoeden van primaire maligne neoplasma: C34.90 Malignant neoplasm of unspecified part of unspecified bronchus or lung. Indien vermoeden van secundaire maligne neoplasma: C78.00 Secondary malignant neoplasm of unspecified lung. Indien vermoeden van goedaardig neoplasma: D14.30 Benign neoplasm of unspecified bronchus and lung. Indien vermoeden van neoplasma, zonder extra informatie over vermoeden benigne of maligne karakter: D49.1 Neoplasm of unspecified behavior of respiratory system. Hoe codeert men een transitioneel celcarcinoma van de blaas dat omschreven wordt als T1G2? T1 betekent dat er invasie is doorheen het basale membraan is, maar nog geen invasie in de onderliggende spierlaag. Wordt dit gecodeerd als C67.* "malignant neoplasm of bladder,...", of als D09.0 "carcinoma in situ"?
Een transitioneel celcarcinoma van de blaas omschreven als T1G2 moet gecodeerd worden met C67.- Malignant neoplasm of bladder. Vraag 3 Moet een carcinoma in situ van de borst niet meer apart gecodeerd worden bij een ductaal adenocarcinoma van de borst? Indien zowel carcinoma in situ van de borst en ductaal adenocarcinoma van de borst aanwezig zijn en het betreft hetzelfde letsel, mag een carcinoma in situ niet apart gecodeerd worden bij een ductaal adenocarcinoma. In alle andere gevallen waarbij beide carcinoma aanwezig zijn, worden de beide gecodeerd. Vraag 4 Hoe coderen we de mithomycine instillaties die patiënten krijgen na een TURB voor een papillair transitioneel cell carcinoma van de blaas? Mag dit steeds als profylactisch beschouwd worden? Z41.8 Encounter for other procedures for purposes other than remedying health state, Z85.51 Personal history of malignant neoplasm of bladder en 3E0K705 Introduction of Other Antineoplastic into Genitourinary Tract, Via Natural or Artificial Opening? Of moeten we dit beschouwen als een kanker waarbij de therapie nog niet helemaal beëindigd is (naar analogie van de borstcarcinomen) en dit coderen met Z51.11 Encounter for antineoplastic chemotherapy en de code van het blaascarcinoom als nevendiagnose + 3E0K705 Introduction of Other Antineoplastic into Genitourinary Tract, Via Natural or Artificial Opening? De mithomycine instillatie wordt als behandeling aanzien. Hier moet dus de code Z51.11 Encounter for antineoplastic chemotherapy worden toegekend, evenals de code van het blaascarcinoom en de code 3E0K705 Introduction of Other Antineoplastic into Genitourinary Tract, Via Natural or Artificial Opening. Vraag 5 Hoe codeer je een recidief renaal cel carcinoma in de nierloge na nefrectomie? Zou het juist zijn moest je dit coderen als een primair renaal cel carcinoom C64.2 Malignant neoplasm of left kidney, except renal pelvis met als nevendiagnose Z90.5 Aquired absence of kidney en Z85.528 Personal history of other malignant neoplasm of kidney? De hoofddiagnose is afhankelijk van de diagnose gesteld door de arts. Als nevendiagnose mogen inderdaad Z90.5 Aquired absence of kidney en Z85.528 Personal history of other malignant neoplasm of kidney gecodeerd worden. Vraag 6 Moeten metastasen bij een myeloom gecodeerd worden? Bijvoorbeeld, codeer je enkel het myeloom of voeg je ook een code toe voor de levermetastasen igv myeloom met levermetastasen? Nee, de metastasen bij myeloom worden niet gecodeerd.
Vraag 7 Hoe wordt een niet invasief laaggradig (pta G1) papillair urotheelcarcinoom gecodeerd? Kan dit gecodeerd worden als een in situ carcinoom? Dit wordt gecodeerd met D09.0 Carcinoma in situ of bladder indien de lokalisatie de blaas is. Hoofdstuk 30 Letsels Welke code moet als hoofddiagnose gecodeerd worden voor een revalidatieverblijf na een periprosthetische heupfractuur waarvoor herstel met cerclagedraden in een ander ziekenhuis? T84.041D Periprosthetic fracture around internal prosthetic left hip joint subsequent of Z47.1 Aftercare following joint replacement surgery? met of zonder Z96.642 Presence of left artificial hip joint M97.0-XD Periprosthetic fracture around internal prosthetic hip joint wordt gecodeerd als hoofddiagnose. Handboek Hoofdstuk 12 Z-codes: De Z-codes voor nazorg mogen nooit gebruikt worden voor de nazorg van letsels.. Z96.642 Presence of left artificial hip joint wordt niet gecodeerd in dit geval. Hoofdstuk 32 - Vergiftigingen, toxische effecten, bijwerkingen en onderdosering van medicatie Welke betekenis hebben de waarden D en S in geval van vergiftiging, toxische effecten, bijwerkingen en onder dosering (categorieën T36 tot T65). De definities van A, D, S zijn dezelfde als voor fracturen. De waarde D wordt toegekend voor de vervolgbehandeling van vergiftiging, toxische effecten, bijwerkingen of onder dosering zolang de arts niet aangeeft dat het een sequel betreft. Een patiënt neemt in een poging om zelfmoord te plegen 200 tabletten in van Redomex 25 mg, Metatop en Nozinam. Ons voorstel van codering is het volgende: T43.012A Poisoning by tricyclic antidepressants, intentional self-harm, T42.4x2A Poisoning by benzodiazepines, intentional self-harm, T43.3x2A Poisoning by phenothiazine antipsychotics and neuroleptics, intentional self-harm Maar er is een exclude 1 aanwezig onder T43.- voor onder andere T42.4-.
Dit is een probleem inherent aan het classificatiesysteem zelf. Door de aanwezigheid van die exclude 1 kunnen inderdaad deze codes niet samen gecodeerd worden met als gevolg een verlies aan informatie.