ICD-9-CM INTERNATIONALE CLASSIFICATIE

Transcriptie

1 FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu Directoraat-generaal Organisatie gezondheidszorgvoorzieningen Bestuursdirectie Gezondheidszorgbeleid ICD-9-CM INTERNATIONALE CLASSIFICATIE VAN ZIEKTEN EN INGREPEN Codeerhandboek November 2003

2 FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu Directoraat-generaal Organisatie gezondheidszorgvoorzieningen Bestuursdirectie Gezondheidszorgbeleid ICD-9-CM INTERNATIONALE CLASSIFICATIE VAN ZIEKTEN EN INGREPEN Codeerhandboek L. Hunninck Universitaire Ziekenhuizen - K.U.Leuven In samenwerking met : E. Baert Universitair Ziekenhuis Gent L. Luyten Universitair Ziekenhuis Antwerpen R. Saenen Universitair Ziekenhuis Antwerpen B. Van Bruwaene Akademisch Ziekenhuis VUB C. Beguin Cliniques Universitaires Saint-Luc UCL P. Gillet CHUL Sart Tilman A. Le Maire Hôpital Erasme ULB C. Hauzeur FOD Volksgezondheid E. Vandermeersch FOD Volksgezondheid

3 Inhoud Inhoud...i Voorwoord...iii Inleiding... v Het begrip hoofddiagnose...vii Het begrip nevendiagnose...xv ICD-9-CM Formaat, Conventies en Basisregels 1. ICD-9-CM Formaat Conventies Basisstappen bij het coderen Basisregels bij het coderen Gebruik van de classificatie van Ingrepen Gebruik van aanvullende classificaties 6. V-codes E-codes Codeerregels voor Symptomen en Slecht omschreven ziektebeelden 8. Symptomen en Slecht omschreven ziektebeelden Codeerregels voor Infectie- en Parasitaire ziekten, Endocriene, Voedings- en Stofwisselingsziekten 9. Infectie- en Parasitaire ziekten Endocriene, Voedings- en Stofwisselingsziekten Codeerregels voor Complicaties van Zwangerschap, Bevalling en Kraambed, Congenitale anomalieën en Perinatale aandoeningen 11. Complicaties van Zwangerschap, Bevalling en Kraambed Congenitale aandoeningen Pasgeborenen en Perinatale aandoeningen Codeerregels voor Cardiovasculaire aandoeningen en Nieuwvormingen 14. Cardiovasculaire aandoeningen Nieuwvormingen i

4 Codeerregels voor Ongevalsletsels, Brandwonden, Vergiftigingen en Complicaties van chirurgische en medische behandeling 16. Ongevalsletsels Brandwonden Vergiftigingen en Nevenwerkingen van geneesmiddelen Complicaties van chirurgische en medische behandeling Referenties ii

5 Voorwoord iii

6

7 Inleiding Het medisch dossier, dat in eerste instantie wordt aangewend in het kader van de individuele zorgenverstrekking, het direct diagnostisch therapeutisch handelen, bevat vele gegevens in verband met de patiënt, zijn pathologie, de uitgevoerde diagnostische onderzoeken en de ingestelde therapie. Deze informatie is zeer heterogeen en meestal niet gestandaardiseerd, zodat in de meeste gevallen een geïnformatiseerde verwerking van grote aantallen dossiers onmogelijk is. Medische Registratie is een geheel van gestandaardiseerde maatregelen, codering en registratie die beogen het totaal van ziektegeschiedenissen toegankelijk te maken voor bewerking en analyse. Om de medische werkelijkheid systematisch en gecoördineerd vast te leggen dient de medische terminologie omgezet te worden in numerische informatie, of met andere woorden, aan elke omschrijving van diagnose, operatie en technische ingreep moet een code worden toegekend van een bepaald classificatiesysteem. Het daarvoor gebruikte classificatiesysteem is de ICD-9-CM, International Classification of Diseases, 9th revision, Clinical Modification, een afgeleide classificatie van de ICD-9, vooral bedoeld voor de registratie van ziekenhuismorbiditeit ( Clinical Modification ). ICD-9-CM is een statistisch classificatiesysteem. Een classificatiesysteem ordent elementen van een bepaalde groep in categorieën en dit in functie van vooraf bepaalde criteria. In de ICD-9-CM zijn die elementen diagnosen en ingrepen die gegroepeerd worden in hoofdstukken, secties, categorieën en subcategorieën. Vele subcategorieën zijn verder onderverdeeld in vijf-digit subclassificaties. Aangezien ICD-9-CM een statistisch classificatiesysteem is, mag het niet te uitgebreid zijn. Het moet de mogelijkheid bieden om te werken met kleine specifieke groepen of met grotere minder specifieke groepen. Vandaar de hiërarchische opbouw. Een statistisch classificatiesysteem mag wel niet te uitgebreid zijn om bruikbaar te zijn, maar toch moet elke diagnose en ingreep kunnen geclassificeerd worden in dit systeem, ook al heeft niet iedere diagnose of ingreep een eigen specifieke code. Enkel indien specifieke aandoeningen voldoende belangrijk zijn of frequent genoeg voorkomen, krijgen ze een aparte categorie of subcategorie. Minder belangrijke en minder frequente aandoeningen van éénzelfde aard worden vaak samen gegroepeerd in restgroepen, met de omschrijving overige of niet elders classificeerbaar. Daarnaast mag elke diagnose of ingreep slechts één enkele plaats in het classificatiesysteem hebben. Een bepaalde aandoening kan dus niet met meer dan één code gecodeerd worden. Met andere woorden, de categorieën en subcategorieën moeten mekaar wederzijds uitsluiten. De codeerder moet de basisprincipes achter dit classificatiesysteem begrijpen om de drie volumes van de ICD-9-CM efficiënt en correct te kunnen gebruiken. Inzicht in deze basisprincipes vormt ook de basis om de codeerregels, uiteengezet in dit handboek, te begrijpen, aan te leren en op de juiste manier toe te passen. v

8

9 Het begrip hoofddiagnose De hoofddiagnose wordt gedefinieerd als die diagnose die NA ONDERZOEK, in hoofdzaak aanleiding heeft gegeven tot opname van de patiënt in een ziekenhuis(dienst). De woorden NA ONDERZOEK in de definitie van hoofddiagnose, zijn belangrijk maar soms verwarrend. De hoofddiagnose is niet de opnamediagnose, maar eerder die diagnose gesteld na onderzoek of zelfs na chirurgische ingreep. Voorbeelden: Bij een patiënt die opgenomen wordt met urineretentie wordt een prostaathypertrofie gediagnosticeerd, als oorzaak van de urineretentie. In dit geval is de prostaathypertrofie de hoofddiagnose, tenzij de behandeling enkel gericht is op de urineretentie. Een patiënt wordt opgenomen met instabiele angina. Er wordt een percutane transluminale angioplastie uitgevoerd om arteriosclerotische verstopping van de coronaire arterie op te heffen en aldus evolutie tot infarct te voorkomen. In dit geval is de coronaire atherosclerose de hoofddiagnose aangezien deze, na onderzoek, de oorzaak van de instabiele angina bleek te zijn en het verblijf heeft gewettigd. Het is evenwel belangrijk op te merken dat niet altijd de onderliggende oorzaak van een probleem de hoofddiagnose is. De volgende voorbeelden illustreren de betekenis van NA ONDERZOEK : Een patiënt werd opgenomen met zware abdominale pijn. De witte bloedcellen waren verhoogd tot Patiënt werd overgebracht naar de afdeling heelkunde waar een acute geruptureerde appendicitis werd verwijderd. Na onderzoek is de hoofddiagnose acute geruptureerde appendicitis. Een patiënt werd opgenomen met ernstige abdominale pijn in het rechter onderste kwadrant met vermoedelijke opnamediagnose acute appendicitis. De witte bloedcellen waren licht gestegen. Patiënt werd naar Heelkunde overgebracht, waar de appendix normaal bleek te zijn en een ontstoken divertikel van Meckel verwijderd werd. Na onderzoek is de hoofddiagnose ontstoken divertikel van Meckel. Bij het bepalen van de hoofddiagnose hebben de ICD-9-CM-codeerrichtlijnen de bovenhand boven alle andere richtlijnen. Het belang van betrouwbare en volledige informatie in het medisch dossier kan niet voldoende benadrukt worden. Zonder deze medische informatie is het toepassen van de codeerrichtlijnen een moeilijke, of zelfs onmogelijke opdracht. vii

10 1. Symptomen, of onvolledig omschreven ziektebeelden mogen niet gecodeerd worden als hoofddiagnose indien er een onderliggende diagnose gesteld werd. De onderliggende aandoening wordt als hoofddiagnose gecodeerd. Voorbeelden: Abdominale pijn en appendicitis: Hoofddiagnose: Acute appendicitis without mention of peritonitis Nevendiagnose: Geen Coma ten gevolge van heroïnevergiftiging: Hoofddiagnose: Poisoning by heroin Nevendiagnose: Coma Syncope te wijten aan derde graads atrioventriculair block: Hoofddiagnose: Derde graads atrioventriculair block Nevendiagnose: Syncope and collapse 2. Als er daarentegen bij het eind van de observatie geen zekerheid, maar wel een vermoeden bestaat i.v.m. de diagnose, dan codeert men die mogelijke of vermoedelijke diagnose als hoofddiagnose en niet het symptoom (de zekerheidsgraad van die diagnose is in dat geval 1: mogelijk). Acute thoracale pijn waarschijnlijk t.g.v. pleuritis door influenza: Hoofddiagnose: Pleuritis met influenza 3. Als bij opname i.v.m. een bepaald symptoom, geen diagnose gevonden wordt en er zelfs geen vermoeden bestaat, dan mag men dit symptoom wel als hoofddiagnose coderen. Intermittente pyurie van onbekende oorsprong: Het symptoom (pyurie) moet als hoofddiagnose gecodeerd worden met de code Urineweginfectie, lokalisatie niet gespecificeerd 4. Indien bij opname voor een symptoom twee of meer diagnostische hypothesen gesteld worden, dan wordt het symptoom als hoofddiagnose gecodeerd, gevolgd door de codes van de verschillende hypothesen als nevendiagnosen, tenzij het symptoom integraal deel uitmaakt van de aandoening. Voorbeelden: Een patiënt wordt opgenomen voor observatie i.v.m zware vermoeidheid. De ontslagdiagnose werd geregistreerd als vermoeidheid, te wijten aan ofwel een depressieve reactie of hypothyroïdie. In dit geval wordt de symptoomcode voor vermoeidheid als hoofddiagnose gecodeerd, met als nevendiagnose een aanvullende code voor zowel de depressieve reactie als de hypothyroïdie. viii

11 De ontslagdiagnose wordt gesteld als gastro-intestinale bloeding, te wijten aan ofwel een acute gastritis ofwel angiodysplasie. In dit geval worden deze diagnosen allebei gecodeerd als mogelijke hypothese, zonder een code voor de bloeding aangezien de codes voor beide aandoeningen een mogelijk geassocieerde bloeding omvatten: Acute gastritis with hemorrhage Angiodysplasia of stomach and duodenum with hemorrhage 5. Indien twee of meer gestelde diagnosen voldoen aan de criteria van hoofddiagnose en de Alfabetische Lijst, de Systematische Lijst of een andere codeerregel de keuze van de hoofddiagnose niet bepalen, dan mag men eender welke diagnose als hoofddiagnose coderen. Is de behandeling hoofdzakelijk gericht op één van deze diagnosen, dan moet deze diagnose als hoofddiagnose geregistreerd worden. Voorbeelden: Een patiënt wordt opgenomen met instabiele angina en acute hartdecompensatie met stuwing. De instabiele angina wordt behandeld met nitraten en voor de hartdecompensatie wordt Lasix intraveneus toegediend. De diagnosen beantwoorden allebei even goed aan de definitie van hoofddiagnose en eender welke diagnose mag eerst gecodeerd worden. Een patiënt werd opgenomen met acute voorkamerfibrillatie met snelle ventriculaire respons en had tevens hartdecompensatie met longoedeem. De patiënt werd gedigitaliseerd om het ventriculair ritme te verminderen en werd intraveneus Lasix toegediend om het cardiogeen pulmonair oedeem te verminderen. Beide diagnosen voldoen aan de definitie van hoofddiagnose en eender welke diagnose mag eerst gecodeerd worden. Een patiënt werd opgenomen met ernstige abdominale pijn, nausea en braken tengevolge van een acute pyelonefritis, , en diverticulitis, Beide onderliggende aandoeningen werden behandeld, en de arts was van mening dat beide diagnosen allebei beantwoorden aan de criteria van hoofddiagnose In dit geval mag eender welke diagnose als hoofddiagnose gecodeerd worden. De behandeling van een andere patiënt met dezelfde symptomen en dezelfde finale diagnosen als in bovenstaand voorbeeld, wordt voornamelijk gericht op de acute pyelonefritis, wat aangeeft dat de arts dit als het meest waarschijnlijke probleem beschouwt en dat, na onderzoek, deze aandoening het verblijf wettigt. In dit geval worden beide aandoeningen gecodeerd, maar de acute pyelonefritis moet als hoofddiagnose gecodeerd worden gezien de omstandigheden van het verblijf. ix

12 6. Cursief gedrukte codes in de systematische lijst en codes tussen schuine haakjes in de alfabetische lijst mogen nooit als hoofddiagnose gecodeerd worden. De codeerrichtlijnen zeggen dat de codes tussen schuine haakjes in de volgorde moeten geregistreerd worden zoals aangegeven door de Alfabetische Index. Diabetische retinopathie: Hoofddiagnose: 250.5x Diabetes with ophtalmic manifestations Nevendiagnose: Background diabetic retinopathy Retinopathy diabetic [362.01] Acute myocarditis door tuberculose: Hoofddiagnose: Tuberculosis of other specified organs Nevendiagnose: Acute myocarditis in diseases classified elsewhere Myocarditis due to or in tuberculosis [422.0] 7. Als een ziekte gespecificeerd staat als acuut en chronisch en als de Alfabetische Lijst voor die twee vormen verschillende codes opgeeft, dan moeten in dat geval altijd twee codes gebruikt worden, nl. de acute pathologie als hoofddiagnose en de chronische pathologie als nevendiagnose. Acute appendicitis bij een patiënt die lijdt aan chronische appendicitis: Hoofddiagnose: Acute appendicitis Nevendiagnose: 542 Chronische appendicitis 8. Voor de codering van restletsels of sequellen geldt de volgende regel: men codeert eerst de aard van het restletsel (d.i. de huidige aandoening) als hoofddiagnose en vervolgens de oorzaak van het restletsel als nevendiagnose. Voorbeelden: Pseudarthrose van de rechter femur t.g.v. een oude fractuur Hoofddiagnose: Pseudarthrose Nevendiagnose: Sequel van fractuur van de onderste extremiteiten In die uitzonderlijke gevallen dat de Alfabetische Index andere richtlijnen aangeeft, wordt de late effect -code die de oorzaak van het restletsel weergeeft, als hoofddiagnose gecodeerd en niet de aard van het restletsel. Verkromming van de wervelkolom, laat gevolg van rachitis: Hoofddiagnose: Laat gevolg van rachitis Nevendiagnose: Verkromming van de wervelkolom Curvature, spine, late effect of rickets [737.40] x

13 9. Codes uit de categorie V71.x (uitgezonderd V71.9) worden altijd gebruikt als hoofddiagnose bij observatie in verband met verdenking op bepaalde aandoeningen of na een ongeval of ander voorval dat gewoonlijk aanleiding geeft tot een gezondheidsprobleem, waar het onderzoek en de observatie negatief bleek en geen verdere behandeling of medische zorg vereist was. Observatie na arbeidsongeval: negatief: Hoofddiagnose: V71.3 Observatie na bedrijfsongeval 10. Wanneer een geplande behandeling niet werd uitgevoerd, wordt die diagnose die na onderzoek aanleiding heeft gegeven tot de opname, als hoofddiagnose geregistreerd, ook al werd de geplande behandeling voor deze diagnose, door onvoorziene omstandigheden, niet uitgevoerd. Een patiënt met benigne prostaathypertrofie wordt opgenomen in het ziekenhuis voor een transurethrale resectie van de prostaat. Op de eerste dag van de opname, nog voor de operatie, valt de patiënt in de badkamer en breekt zijn linker femurschaft. De transurethrale resectie werd geannuleerd en er werd een heuppin geplaatst op de tweede opnamedag. Voor dit verblijf, blijft de benigne prostaathypertrofie (600) de hoofddiagnose aangezien voor deze aandoening de hospitalisatie nodig was. De femurfractuur (821.06) wordt gecodeerd als een complicatie die tijdens het verblijf is ontstaan. 11. Wanneer men meerdere brandwonden moet coderen, codeert men de brandwonden met de zwaarste graad als hoofddiagnose. Tweede graad brandwonde van de voet, derde graad brandwonde van de rug: Hoofddiagnose: Brandwonde van de rug, derde graad Nevendiagnose: Brandwonde van de voet, tweede graad 12. Codering van neoplasmata Primaire lokalisatie Maligne Neoplasmata Benigne Onzeker gedrag Secundaire lokalisatie In situ Niet gespecificeerd Radiotherapie Chemotherapie V58.0 V58.1 xi

14 Wordt er een behandeling uitgevoerd voor een neoplasma, dan wordt het neoplasma als hoofddiagnose gecodeerd, behalve wanneer de reden voor opname in het ziekenhuis radiotherapie (V58.0), of chemotherapie (V58.1) is. In die gevallen wordt het neoplasma als nevendiagnose gecodeerd. Een opname voor radio-actieve implantatie wordt niet beschouwd als een opname voor radiotherapie (V58.0). Dezelfde richtlijn geldt wanneer een patiënt wordt opgenomen voor een behandeling met radioactieve iodium (I-131). De code voor het maligne neoplasma wordt als hoofddiagnose geregistreerd en niet code V58.0. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor chemo- of radiotherapie en hij ontwikkelt tijdens dit verblijf complicaties zoals nausea, braken of deshydratatie dan is de hoofddiagnose nog steeds V58.1, respectievelijk V58.0. Wanneer tijdens een ziekenhuisverblijf een primaire of secundaire tumor chirurgisch verwijderd wordt, gevolgd door een adjuverende chemotherapie of radiotherapie, dan wordt de tumor als hoofddiagnose gecodeerd, met de diagnosecodes uit de categorieën of waar toepasselijk uit de categorieën Wanneer een patiënt wordt opgenomen om de uitgebreidheid van een neoplasma te bepalen (bilan) of om een ingreep zoals paracenthesis of thoracocenthesis uit te voeren, dan wordt de primaire tumor of de betreffende metastase als hoofddiagnose geregistreerd zelfs al wordt er chemo- of radiotherapie toegediend. Wanneer een primaire tumor geopereerd werd of op een of andere manier verwijderd en er is geen aanvullende behandeling voor deze primaire lokalisatie en ook geen aanwijzing van enige resterende maligniteit op deze lokalisatie, dan moet deze vorige lokalisatie van de primaire tumor met een V10.x-code geregistreerd worden. Iedere vermelding van extensie, invasie, of metastase in een nabije structuur of orgaan of metastase op afstand, wordt gecodeerd als een secundaire tumor van die lokalisatie en mag als hoofddiagnose gecodeerd worden bij afwezigheid van de primaire lokalisatie. Wanneer een patiënt wordt opgenomen omwille van een gemetastaseerde primaire tumor maar is de behandeling enkel gericht op de metastase, dan wordt de metastase als hoofddiagnose geregistreerd ook al is de primaire tumor nog aanwezig. Symptomen of slecht omschreven ziektebeelden, karakteristiek of geassocieerd met, een bestaande primaire of secundaire tumor, mogen niet in de plaats van het neoplasma als hoofddiagnose geregistreerd worden, onafgezien van het aantal opnames voor behandeling of zorg voor het neoplasma. xii

15 De volgende richtlijnen gelden voor het coderen en de volgorde van registreren van complicaties geassocieerd met het maligne neoplasma of de behandeling ervan: Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor de behandeling van anemie, geassocieerd met het neoplasma, en de behandeling gebeurt uitsluitend voor de anemie, dan wordt de anemie als hoofddiagnose geregistreerd met het neoplasma als nevendiagnose. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor de behandeling van anemie, geassocieerd met radio- of chemotherapie, en de behandeling gebeurt uitsluitend voor de anemie, dan wordt de anemie als hoofddiagnose geregistreerd met het neoplasma als nevendiagnose. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor behandeling van deshydratatie te wijten aan het neoplasma of de behandeling ervan, en enkel de deshydratatie wordt behandeld (intraveneuze rehydratatie), dan wordt de deshydratatie als hoofddiagnose geregistreerd met het neoplasma als nevendiagnose. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor een complicatie van een heelkundige behandeling, zoals een colonresectie voor een intestinale tumor, en de behandeling is gericht op de complicatie, dan wordt de complicatie als hoofddiagnose geregistreerd met de bestaande tumor als nevendiagnose. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor de behandeling van persisterende pijn te wijten aan het neoplasma, registreer dan het neoplasma (primair of secundair) als hoofddiagnose. Er is in de ICD-9-CM geen code voor persisterende pijn; daarom wordt persisterende pijn geclassificeerd onder de oorzaak ervan. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor de behandeling van toxische neveneffecten van chemotherapie, dan codeert men deze neveneffecten zoals oncontroleerbaar braken of leukopenie als hoofddiagnose met de betreffende E-code voor het oorzakelijk geneesmiddel. 13. Als er sprake is van een opname voor vergiftiging, dan moet de vergiftigingcode altijd op de eerste plaats gecodeerd worden. Als nevendiagnose kan daarnaast de klinische symptomatologie of manifestatie van de vergiftiging gecodeerd worden, in gevallen waar die gespecificeerd is. Cerebrale anoxie t.g.v. overdosis aan barbituraten: Hoofddiagnose: Vergiftiging met barbituraten Nevendiagnose: Cerebrale anoxie xiii

16 14. Wanneer de diagnose die het ziekenhuisverblijf heeft gewettigd een complicatie van medische of heelkundige behandelingen is, dan wordt deze complicatie gecodeerd als hoofddiagnose. Postoperatieve complicaties, die men niet terugvindt in de categorieën , moet men gaan zoeken onder de categorieën Voorbeelden: Postoperatief longoedeem: Postoperatieve tromboflebitis: Wanneer de complicatie door de complicatiecode ( ) onvoldoende gespecificeerd is, mag men een aanvullende code uit andere categorieën gebruiken om de complicatie te specificeren. 15. Complicaties van zwangerschap, bevalling of kraambed Sommige aandoeningen uit de categorieën en worden herhaald in de categorieën (Hoofdstuk Verloskunde) voor die gevallen waar ze een complicatie vormen van zwangerschap, bevalling of kraambed. In die gevallen wordt de code uit de categorieën als hoofddiagnose gecodeerd. Codes uit andere hoofdstukken kunnen ter aanvulling gebruikt worden om de aandoening beter te specificeren. Diabetisch coma bij zwangere: Hoofddiagnose: Diabetes mellitus tijdens de zwangerschap Nevendiagnose: Diabetisch coma xiv

17 Het begrip nevendiagnose Nevendiagnosen zijn aandoeningen die tijdens een bepaald verblijf naast de hoofddiagnose aanwezig zijn of zich tijdens het verblijf ontwikkelen en die een impact hebben op de patiëntenzorg binnen dat verblijf. Het coderen van nevendiagnosen is van belang omdat deze bepalend zijn voor de zwaarte van het verblijf van de patiënt in een ziekenhuis(dienst). Onder nevendiagnosen verstaat men die aandoeningen, die een impact kunnen hebben op de zorgverstrekking binnen een ziekenhuisverblijf, door een van de volgende factoren: - klinische evaluatie - therapeutische behandeling - diagnostische onderzoeken of ingrepen - verlenging van de verblijfsduur - meer verpleegkundige verzorging en/of bewaking. Voorbeelden: Complicaties van de hoofddiagnose Complicaties van medisch en chirurgisch handelen Geassocieerde pathologieën Zware antecedenten Te volgen problemen Diagnosen van een vroeger verblijf, die geen verband houden met het huidig ziekenhuisverblijf gelden niet als nevendiagnosen. Diagnosen die geen impact hebben op de zorgenverstrekking van de patiënt gedurende het ziekenhuisverblijf, worden NIET geregistreerd, ook al zijn ze nog aanwezig. Een patiënt wordt opgenomen met een acuut myocardinfarct en de behandelende arts vermeldt bij ontslag in de anamnesegegevens een status post cholecystectomie en een vroegere opname voor een pneumonie. Enkel het myocardinfarct wordt geregistreerd aangezien de andere diagnosen irrelevant zijn binnen het huidig verblijf. Diagnosen die niet gedocumenteerd worden in het medisch dossier worden niet geregistreerd tenzij na navraag bij de behandelende arts de nodige informatie wordt toegevoegd, zodat deze diagnosen wel beantwoorden aan de registratiecriteria. xv

18 Een 10-jarig jongetje wordt opgenomen met een open tibia- en fibulafractuur t.g.v. een fietsongeluk. Bij klinisch onderzoek bemerkt de arts tevens een naevus op het been en een kleine asymptomatishe liesbreuk. De fractuur wordt gereduceerd met een interne fixatie, maar noch de naevus, noch de liesbreuk worden tijdens het verblijf behandeld of verder geëvalueerd. De naevus en hernia worden niet geregistreerd aangezien er geen enkele indicatie is dat deze diagnosen enig impact hebben op de zorgverstrekking binnen dit verblijf. Meestal gaat het om actieve pathologieën en niet om inactieve antecedenten. Zo moeten bijvoorbeeld chronische systeemaandoeningen meestal gecodeerd worden ook al gebeurt er geen specifieke interventie of verdere evaluatie voor. Voorbeelden: Diabetes, Parkinson en arteriële hypertensie worden beschouwd als actieve pathologieën. Deze chronische systeemaandoeningen dienen meestal als nevendiagnose geregistreerd te worden, aangezien zij meestal een continue klinische evaluatie of monitoring vereisen gedurende het verblijf en eveneens bijkomende verpleegkundige zorgen kunnen vragen. Een chronische obstructieve longaandoening moet als nevendiagnose geregistreerd worden. Een pneumonie van twee jaar geleden daarentegen is een antecedent dat niet relevant is binnen de betreffende verblijfsregistratie. Andere aandoeningen zoals blindheid, status post amputatie en perifeer vasculair lijden, die aanwezig zijn op het moment van de opname en die een impact hebben op de patiëntenzorg moeten geregistreerd worden aangezien zij bijkomende verpleegkundige of andere zorgen kunnen vragen. Voorbeelden: Een 30-jarige patiënte wordt opgenomen voor een mastectomie omwille van een borstcarcinoom. De verpleging meldt dat door haar blindheid de patiënte meer verpleegkundige zorgen en supervisie vereist. De blindheid wordt als nevendiagnose geregistreerd aangezien deze bijkomende verpleegkundige zorgen vraagt. Een 60-jarige diabetespatiënt wordt vanuit een rusthuis doorverwezen voor de behandeling van een decubitus ulcus. De patiënt heeft in het verleden een amputatie van het onderbeen ondergaan wegens een perifere vasculaire aandoening en heeft daardoor extra verpleegkundige ondersteuning nodig. Deze aandoening vraagt bijkomende verpleegkundige zorgen en wordt als nevendiagnose geregistreerd. Diagnosen zoals myopie of acne kunnen aanwezig zijn op het moment van de opname, maar hebben geen invloed op het huidig verblijf. Zij worden dan ook niet geregistreerd. xvi

19 Nochtans kunnen bepaalde antecedenten vermeld worden als nevendiagnose, enkel indien ze relevant zijn in het kader van de huidige zorgenverstrekking. Dat gebeurt dan niet d.m.v. een gewone ICD-9-CM code maar via bepaalde V-codes (zie verder). Een anamnese met een in het verleden behandeld carcinoma, bijvoorbeeld, is meestal belangrijk voor de verklaring van een aantal onderzoeken die werden verricht of waarom een patiënt werd opgenomen voor follow-up onderzoek, of waarom een patiënt wordt geëvalueerd op basis van een significante familiale anamnese. Aandoeningen die een integraal deel uitmaken van een ziekteproces worden NIET geregistreerd als nevendiagnose. Voorbeelden: Een patiënt wordt opgenomen met nausea en braken ten gevolge van een infectieuze gastro-enteritis. Nausea en braken zijn de algemeen voorkomende symptomen van een infectieuze gastro-enteritis en worden niet geregistreerd als nevendiagnose. Een patiënt wordt opgenomen met zware gewrichtspijnen en reumatoïde arthritis. Gewrichtspijn is een typisch onderdeel van reumatoïde arthritis en wordt niet geregistreerd. Aandoeningen die geen integraal deel uitmaken van een ziekteproces: nevendiagnosen die niet algemeen voorkomen bij een bepaald ziekteproces moeten geregistreerd worden indien aanwezig. Voorbeelden: Een patiënt wordt opgenomen met een CVA. De patiënt verkeerde in coma en kwam slechts langzaam tot bewustzijn. Bij ontslag wordt CVA met coma geregistreerd. In dit geval wordt coma gecodeerd als nevendiagnose omdat coma niet altijd voorkomt bij een CVA. Een jongen wordt opgenomen met 41 koorts tengevolge van een acute pneumonie. Door de hoge koorts doet hij de eerste dag convulsies. Zowel de convulsies als de pneumonie worden geregistreerd aangezien convulsies niet algemeen voorkomen bij een pneumonie. Koorts is evenwel steeds geassocieerd met pneumonie en wordt niet gecodeerd. Codes uit de categorieën , voor niet-specifieke abnormale bevindingen (labo-, RX-, anatomopathologie- en andere diagnostische uitslagen) worden enkel gecodeerd wanneer de behandelende arts geen gerelateerde diagnose heeft gesteld en deze abnormale bevinding als klinisch relevant beschouwt door ze in de diagnosestelling weer te geven. xvii

20 De codeerder mag zelf nooit een diagnosecode toekennen louter op basis van een abnormale bevinding. Een waarde die hoger of lager is dan de normale waarde wijst niet noodzakelijk op een aandoening of stoornis. Er zijn vele factoren die de waarde van een resultaat kunnen beïnvloeden, zoals de wijze waarop een staal wordt genomen, de recipiënt waarin het staal wordt opgevangen, de manier waarop het staal naar het labo wordt gebracht, de ijking van de meettoestellen,... Wanneer de bevindingen duidelijk buiten de normale marge liggen en de arts andere diagnostische onderzoeken heeft aangevraagd of een behandeling heeft ingesteld zonder vermelding van een geassocieerde diagnose, dan moet aan de behandelende arts gevraagd worden of er een diagnose moet worden aan toegevoegd of dat de abnormale bevinding mag geregistreerd worden. Toevallige bevindingen op een RX, zoals bijvoorbeeld een asymptomatische hernia diafragmatica of een divertikel worden niet geregistreerd, tenzij er een verdere evaluatie of behandeling plaatsvond. Voorbeelden: Een hypokaliëmie behandeld met intraveneus of oraal kalium is klinisch significant en moet bevraagd worden bij de behandelende geneesheer indien er geen gerelateerde diagnose werd weergegeven. Een hematocriet van 28 %, zelfs indien asymptomatisch en niet behandeld, wordt verder geëvalueerd met seriële hematocrietbepalingen. Aangezien de waarde sterk afwijkt van de normale waarde en er een verdere opvolging gebeurt, moet men bij de behandelende arts navragen of er een geassocieerde diagnose moet vermeld worden. Een routine preoperatieve RX-thorax bij een oudere patiënt toont een wervelindeuking. De patiënt is asymptomatisch en er wordt geen verdere evaluatie of behandeling uitgevoerd. Dit is een frequent voorkomende bevinding bij oudere patiënten en is klinisch irrelevant binnen het huidig verblijf. In afwezigheid van een cardiaal probleem, is een geïsoleerde elektrocardiografisch vastgestelde bundeltakblok veelal niet klinisch significant, terwijl een Mobitz II blok belangrijke implicaties kan hebben op de patiëntenzorg en dan ook moet nagevraagd worden bij de behandelende arts. De arts vermeldt een verhoogde sedimentatie in het medisch dossier. Ondanks verdere evaluatie heeft hij geen definitieve diagnose kunnen stellen in de loop van het verblijf en beschouwt de abnormale bevinding als een klinisch significant probleem. Code Elevated sedimentation rate moet geregistreerd worden. xviii

21 SAMENVATTING Symptoom Diagnose gesteld Symptoom Vermoedelijke diagnose Symptoom Geen diagnose Geen vermoeden Symptoom Twee of meer diagnostische hypothesen 2 of meer diagnosen Acuut + Chronisch Sequellen Observatie negatief Meerdere brandwonden Neoplasmata - Chemo- en Radiotherapie Vergiftiging Complicatie van medische of heelkundige behandeling Complicatie van zwangerschap Hoofddiagnose Hoofddiagnose Hoofddiagnose Hoofddiagnose Hoofddiagnose Hoofddiagnose Hoofddiagnose Hoofddiagnose Hoofddiagnose Hoofddiagnose Hoofddiagnose Hoofddiagnose Hoofddiagnose Diagnose Vermoedelijke diagnose Symptoom Symptoom Diagnose 1 of Diagnose 2 of Diagnose 3 Acuut Aard van het restletsel V71.x Brandwonde met de zwaarste graad Cfr. tabel Vergiftiging Codes of Complicatiecodes Complicatiecodes Nevendiagnose Nevendiagnose Nevendiagnose Nevendiagnose Nevendiagnose Twee of meer diagnostische hypothesen Chronisch Oorzaak van het restletsel Klinische symptomen of Manifestatie Eventuele codes xix

22

23 ICD-9-CM Formaat, Conventies en Basisregels

24

25 1. ICD-9-CM Formaat De International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM) is gebaseerd op de negende herziening van de Manual of the International Classification of Diseases (ICD-9) van de Wereld Gezondheids- Organisatie (WHO). De letters CM staan voor Clinical Modification, wat aangeeft dat deze afgeleide classificatie vooral bedoeld is voor gebruik in ziekenhuizen (ziekenhuismorbiditeit). ICD-9-CM wordt uitgegeven in drie volumes. Volume 1 is een Systematische Lijst van Diagnosen, Volume 2 is een Alfabetische Lijst van Diagnosen, en Volume 3 is een Systematische Lijst en een Alfabetische Lijst van Ingrepen. 1.1 Systematische Lijst van Diagnosen (Volume 1) Het systematisch classificatiesysteem van diagnosen bestaat uit 17 hoofdstukken (cfr. Figuur 1.1: Table of Contents, Diseases: Tabular List Volume 1 ). Ongeveer de helft van de hoofdstukken classificeert de aandoeningen in functie van het aangetaste orgaansysteem. De overige hoofdstukken classificeren de aandoeningen in functie van de etiologie. Hoofdstuk 8 Diseases of the Respiratory System betreft enkel de aandoeningen van het ademhalingsstelsel. Hoofdstuk 2 Neoplasms omvat de neoplasmata van alle orgaansystemen. Elk hoofdstuk is als volgt gestructureerd: Secties (groepen van driecijferige categorieën); Categorieën (driecijferige codes); Subcategorieën (viercijferige codes) en Vijfcijferige onderverdelingen (vijfcijferige codes). Diagnosen die betrekking hebben op eenzelfde lokalisatie staan gewoonlijk onder eenzelfde sectie gerangschikt. Secties zijn verder onderverdeeld in categorieën. bestaat uit drie cijfers, en wordt categorie genoemd. De basiscode voor diagnosen De meeste categorieën zijn op hun beurt onderverdeeld in subcategorieën en eventueel verder in vijfcijferige onderverdelingen. Een decimaal punt scheidt de basiscode van zijn onderverdelingen (bijvoorbeeld ). 1-1

26 1. INFECTIOUS AND PARASITIC DISEASES ( ) (hoofdstuk) INTESTINAL INFECTIOUS DISEASES ( ) (sectie) 001 Cholera (categorie) Due to Vibrio cholerae (subcategorie) Due to Vibrio cholerae el tor Cholera, unspecified Other salmonella infections (categorie) Localized salmonella infections (subcategorie) Salmonella meningitis (vijfcijferige onderverdeling) Figuur 1.1: Table of Contents, Diseases: Tabular List Volume 1 1. Infectious and Parasitic Diseases Neoplasms Endocrine, Nutritional, and Metabolic Diseases Diseases of the Blood and Blood-Forming Organs Mental Disorders Diseases of the Nervous System and Sense Organs Diseases of the Circulatory System Diseases of the Respiratory System Diseases of the Digestive System Diseases of the Genitourinary System Complications of Pregnancy, Childbirth, and the Puerperium Diseases of the Skin and Subcutaneous Tissue Diseases of the Musculoskeletal System and Connective Tissue Congenital Anomalies Certain Conditions Originating in the Perinatal Period Symptoms, Signs, and Ill-Defined Conditions Injury and Poisoning

27 Aanvullende classificaties Naast de hoofdclassificatie zijn er twee aanvullende classificaties in de ICD-9-CM: Factoren die de gezondheidstoestand beïnvloeden en contacten met gezondheidsdiensten (V-codes) en Uitwendige oorzaken van letsel en vergiftiging (E-codes). Elke aanvullende classificatie bestaat uit alfanumerieke codes, die respectievelijk beginnen met de letter V en E. De letters V en E moeten de numerieke code altijd voorafgaan om deze te onderscheiden van het gewone classificatiesysteem. Appendixen Volume 1 heeft een aantal appendixen die bijkomende informatie leveren, waaronder: Appendix A: Morphology of Neoplasms (M-codes) (zie verder Hoofdstuk 15 Nieuwvormingen ) Appendix B: Glossary of Mental Disorders Deze appendix geeft een verdere definiëring van de diagnostische omschrijvingen van Hoofdstuk 5 Mental Disorders. 1.2 Alfabetische Lijst van Diagnosen (Volume 2) Een duidelijk inzicht in het formaat van de Alfabetische Lijst (Volume 2) is een absolute vereiste voor een accurate codering. Hoofdtermen De Alfabetische Lijst is georganiseerd in functie van hoofdtermen (main term). Deze staan alfabetisch gerangschikt, beginnen met een hoofdletter en zijn vet gedrukt. Anorexia hysterical nervosa Modificatoren De hoofdterm kan gevolgd worden door een aantal termen tussen ronde haakjes (cfr. Conventies: 2.3 Leestekens). Het al dan niet aanwezig zijn van deze termen in de omschrijving van de diagnose, heeft geen invloed op de keuze van de code. Zij worden niet-essentiële modificatoren genoemd. 1-3

28 Deaf mutism (acquired) (congenital) NEC endemic 243 hysterical syphilitic, congenital De essentiële modificatoren (subterms) zijn termen die wel invloed hebben op de keuze van de code. Ze staan eveneens alfabetisch gerangschikt (met uitzondering van with of without ) onder de hoofdterm, met één standaardindentering. Meer specifieke modificatoren (sub-subterms) staan nog verder naar rechts geïndenteerd, altijd één standaardindentering verder dan het vorige niveau. Rabies 071 (main term) contact V01.5 (subterm) exposure to V01.5 (subterm) inoculation V04.5 (subterm) reaction - see Complications, vaccination vaccination, prophylactic (against) V04.5 (sub- subterm) (subterm) Lange uitdrukkingen worden voortgezet op de volgende regel (carryover lines), en springen twee standaardindenteringen in t.o.v. de vorige regel, om hen te onderscheiden van de essentiële modificatoren (subterms). Decompensation cardiac (acute) (chronic) (see also Disease, heart) (carryover line)... Opzoeken van hoofdtermen In het deel Diagnosen van de Alfabetische Lijst geven hoofdtermen over het algemeen ziektetoestanden weer. Zo is acute appendicitis gerangschikt onder Appendicitis, acute, en stress fractuur onder Fracture, stress. Er zijn echter een aantal uitzonderingen op deze algemene regel, waaronder: De meeste complicaties van medisch en chirurgisch handelen zijn gerangschikt onder: Complications Congenitale aandoeningen zijn, eerder dan onder de aandoening, vaak gerangschikt onder de hoofdterm: Anomaly 1-4

29 Verloskundige aandoeningen vindt men voornamelijk terug onder de hoofdtermen: Delivery Labor Pregnancy Puerperal Late gevolgen van aandoeningen worden vermeld onder: Late, effect(s) (of) Factoren die de gezondheidstoestand beïnvloeden en contacten met gezondheidsdiensten (V-codes) vindt men onder de hoofdtermen: Admission Aftercare Examination History of Observation Problem (with) Status Vaccination Uitwendige oorzaken van ongevalsletsels en vergiftigingen (E-codes) staan gerangschikt in een apart deel van Volume 2 (Index to external causes), onder hoofdtermen zoals: Accident Assault Burning Collision Falling Fire Jumping Poisoning 1.3 Systematische Lijst en Alfabetische Lijst van Ingrepen Volume 3 bestaat uit de Systematische Lijst en de Alfabetische Lijst van Ingrepen. Het formaat en de gebruiksregels zijn dezelfde als die voor Volume 1 en 2 van Diagnosen, behalve dat ingrepencodes bestaan uit twee cijfers gevolgd door een decimaal punt en één of twee aanvullende cijfers (maximaal viercijferige onderverdelingen bij de Ingrepen, in tegenstelling tot vijfcijferige onderverdelingen bij de Diagnosen). Systematische Lijst van Ingrepen De Systematische Lijst van Ingrepen is, volgens hetzelfde principe als Diagnosen, in hoofdstukken verdeeld: ingrepen die betrekking hebben op hetzelfde orgaansysteem staan over het algemeen gerangschikt in hetzelfde hoofdstuk. 1-5

30 Ingrepen die betrekking hebben op eenzelfde lokalisatie staan gewoonlijk onder eenzelfde sectie gerangschikt. 1. OPERATIONS ON THE NERVOUS SYSTEM (01-05) (hoofdstuk) 01 Incision and excision of skull, brain, and cerebral meninges (sectie) 01.0 Cranial puncture Cisternal puncture Alfabetische Lijst van Ingrepen In de Alfabetische Lijst van Ingrepen geven de hoofdtermen eerder de aard van de operatie aan dan wel het betrokken orgaanstelsel of de anatomische streek waarop wordt ingegrepen. Arthroscopy ankle elbow finger foot

31 2. Conventies ICD-9-CM volgt bepaalde conventies, waaronder: Instructies; Verwijzingen; Leestekens; Afkortingen; Koppelwoorden en Symbolen. Een duidelijk inzicht in deze conventies is van fundamenteel belang voor een accurate codering. 2.1 Instructies Instructies geven aan of bepaalde aandoeningen al dan niet onder een betreffende onderverdeling (hoofdstuk, sectie, categorie, subcategorie, code) horen. Dit gebeurt voornamelijk d.m.v. inclusion en exclusion. Het is uitermate belangrijk de inclusies en de exclusies na te gaan. Instructies in het begin van een hoofdstuk of sectie slaan op alle codes binnen dit hoofdstuk of deze sectie. Instructies onder een hoofdstuktitel, een sectietitel of een vorige categorie, worden niet herhaald. De codeerder moet er dus aan denken dat instructies voor de betreffende code op een vorige pagina kunnen staan. Om de code Senile dementia, uncomplicated juist te gebruiken, moet men de inhoud kennen van de vier instructies onder: Includes de sectie Psychoses ( ); Organic psychotic conditions ( ); de categorie 290 Senile and presenile organic psychotic conditions en de subcategorie Senile dementia, uncomplicated. Inclusies beginnen met het woord Includes enkel indien zij achter een categoriecode, hoofdstuk of sectie staan. Naast de term Includes staan die diagnosen/ingrepen vermeld waarvan men wenst te expliciteren dat ze onder de betreffende onderverdeling horen. Inclusies zijn niet exhaustief. Zij bieden de codeerder enkel richtlijnen of voorbeelden van inclusies, vooral daar waar de omschrijving in de Systematische Lijst niet toepasselijk lijkt. 2-1

32 Categorie 216 Benign neoplasm of skin Includes: blue nevus dermatofibroma hydrocystoma pigmented nevus syringoadenoma syringoma Code Skin of other and unspecified parts of face Cheek, external Nose, external Eyebrow Temple Excludes Exclusies beginnen altijd met het woord Excludes, omkaderd en cursief gedrukt: Excludes: Er zijn drie verschillende types van exclusies met drie verschillende betekenissen. 1. In de meest algemene betekenis, geven exclusies omschrijvingen van ziekten/ingrepen weer, die moeten gecodeerd worden met een andere code dan diegene waaronder ze als exclusie vermeld staan. Links naast elke exclusie staat tussen haakjes de code waaronder de betreffende diagnose/ingreep dient gecodeerd te worden Acute cholecystitis Excludes: that with acute and chronic cholecystitis (575.12) choledocholithiasis (574.3) choledocholithiasis and cholelithiasis (574.6) cholelithiasis (574.0) 2. Sommige exclusies hebben een andere betekenis en moeten dan ook anders geïnterpreteerd worden. Dit andere type van exclusies duidt aan dat twee aandoeningen die hetzelfde lijken, totaal anders gecodeerd worden in functie van de etiologie. Eenzelfde aandoening kan aldus anders gecodeerd worden in functie van de volgende criteria: congenitaal - verworven 734 Flat foot Excludes: congenital (754.61) besmettelijk - niet besmettelijk Acute pancreatitis Excludes: mumps pancreatitis (072.3) 2-2

33 traumatisch - niet traumatisch Other spontaneous pneumothorax Excludes: pneumothorax: congenital (770.2) traumatic ( , ) tuberculous, current disease (011.7) verloskundig - niet verloskundig Opmerking: Old laceration of cervix Excludes: current obstetrical trauma (665.3) Het overgrote deel van de besmettelijke ziekten kan men terugvinden in het hoofdstuk Infectious and parasitic diseases ( ). De meeste aangeboren afwijkingen staan onder het hoofdstuk Congenital anomalies ( ). Traumatische letsels vindt men terug onder het hoofdstuk Injury and poisoning ( ). Het hoofdstuk Complications of pregnancy, childbirth, and the puerperium ( ), is voorbehouden voor verloskundige pathologie. 3. Een derde betekenis van exclusies is dat de code waaronder de exclusies staan, de aandoening niet volledig omschrijft, aangezien een deel van de aandoening niet omvat is in de code. In dit geval moet de voorgestelde code in de exclusie op de eerste plaats gecodeerd worden, indien deze aandoening aanwezig is. Voorbeelden: Arteriosclerotische cardiovasculaire aandoeningen: Generalized and unspecified atherosclerosis Excludes: arteriosclerotic cardiovascular disease [ASCVD] (429.2) Cardiovascular disease, unspecified Arteriosclerotic cardiovascular disease [ASCVD] Cardiovascular arteriosclerosis Cardiovascular: degeneration } disease } (with mention of arteriosclerosis) sclerosis } Use additional code, if desired, to identify presence of arteriosclerosis 2-3

34 Code sluit arteriosclerotische aandoeningen uit. Code geeft aan dat een aanvullende code mag gebruikt worden om de aanwezigheid van arteriosclerosis weer te geven. Op het eerste zicht lijken deze instructies tegenstrijdig, doch in de omschrijving van code zit de arteriosclerosis niet vervat, ook al staat in de inclusies dat de code deze aandoening omvat indien er sprake is van arteriosclerosis. De bedoeling van de exclusie onder is aan te tonen dat deze code geen hartaandoeningen omvat en dat beide codes moeten geregistreerd worden. Code Cardiovascular disease, unspecified wordt eerst gecodeerd. Code Generalized and unspecified atherosclerosis mag als aanvullende code gebruikt worden. Ischemische hartaandoeningen met hypertensie: HYPERTENSIVE DISEASE ( ) Excludes: that involving coronary vessels ( ) ISCHEMIC HEART DISEASE ( ) Includes: that with mention of hypertension Use additional code, if desired, to identify presence of hypertension ( ) De exclusie onder de sectietitel Hypertensive disease is eveneens geen exclusie in de klassieke betekenis, maar geeft weer dat bij Hypertensie bij ischemische hartaandoeningen de codes Ischemic heart disease op de eerste plaats moeten gecodeerd worden en dat de codes Hypertensive disease als aanvullende codes mogen gebruikt worden om de hypertensie weer te geven. Cerebrovasculaire aandoeningen met hypertensie: 401 Essential hypertension Excludes: that involving vessels of: brain ( ) CEREBROVASCULAR DISEASE ( ) Includes: with mention of hypertension (conditions classifiable to ) Use additional code, if desired, to identify presence of hypertension Ook hier is de exclusie onder categorie 401 Essential hypertension geen klassieke exclusie. Men moet deze exclusie als volgt interpreteren: de codes onder categorie 401 mogen gebruikt worden samen met een code uit de categorieën Cerebrovascular disease, maar deze laatste moeten altijd op de eerste plaats komen, d.w.z. vóór de code uit de categorie

35 Note Nota s, al dan niet voorafgegaan door het woord Note, geven vaak instructies voor het gebruik van een vijfde cijfer of bieden richtlijnen bij het coderen door de inhoud van de categorie te definiëren. In de Alfabetische Lijst staan diezelfde Notes, omkaderd en cursief gedrukt. Voorbeelden: Onderverdeling van het vijfde cijfer bij Complications mainly related to pregnancy ( ): COMPLICATIONS MAINLY RELATED TO PREGNANCY ( ) The following fifth-digit subclassification is for use with categories to denote the current episode of care: 0 unspecified as to episode of care or not applicable 1 delivered, with or without mention of antepartum condition 2 delivered, with mention of postpartum complication 3 antepartum condition or complication 4 postpartum condition or complication De nota in het begin van de sectie over fracturen ( ) geeft informatie over de terminologie die gebruikt wordt om weer te geven dat het om een open of gesloten fractuur gaat. In de Alfabetische Lijst staat, onder de hoofdterm 'Fracture, de informatie over open en gesloten fracturen omkaderd en in italic. Code first De instructie Code first underlying condition (Codeer eerst de eraan ten grondslag liggende ziekte) impliceert dat de onderliggende pathologie op de eerste plaats moet gecodeerd worden. In de Systematische Lijst van Diagnosen (Volume 1) staan de code en de omschrijving cursief gedrukt om aan te tonen dat de onderliggende pathologie eerst moet gecodeerd worden. De cursief gedrukte code moet altijd volgen na de code voor de onderliggende aandoening en kan dus nooit gebruikt worden als hoofddiagnose Pneumonia in anthrax Code first underlying disease (022.1) 2-5

36 In de Alfabetische Lijst (Volume 2) wordt de cursief gedrukte code tussen haakjes gezet na de code voor de onderliggende pathologie. Deze conventie geeft weer dat beide aandoeningen moeten gecodeerd worden in de volgorde die is weergegeven. Pneumonia anthrax [484.5] Pneumonia bij anthrax wordt dus als volgt gecodeerd: Hoofddiagnose: Pulmonary anthrax Nevendiagnose: Pneumonia in anthrax Code also In de Systematische Lijst van Ingrepen (Volume 3) is de instructie Code also een hulp om geassocieerde ingrepen niet te vergeten coderen indien ze effectief werden uitgevoerd Colostomy Code also any synchronous resection (45.49, , 45.8) Deze instructie herinnert eraan dat een gelijktijdige resectie van het colon ook moet gecodeerd worden indien deze werd uitgevoerd. Use additional code, if desired De instructie Use additional code, if desired (Gebruik desgewenst aanvullende code of bijkomende codering voor) betekent dat een aanvullende code nodig kan zijn om de aandoening volledig te omschrijven. De term if desired (desgewenst) moet men eigenlijk negeren; er moet een aanvullende code gebruikt worden indien de aandoening aanwezig is. 595 Cystitis Use additional code, if desired, to identify organism, such as Escherichia coli [E. Coli] (041.4) Dit betekent dat een aanvullende code moet gebruikt worden om het oorzakelijk organisme weer te geven wanneer dit organisme geïdentificeerd werd. 2-6

37 2.2 Verwijsinstructies Verwijsintructies worden gebruikt in de Alfabetische Lijst van Diagnosen en Ingrepen en adviseren de codeerder om elders te gaan kijken alvorens een code toe te kennen. Verwijstermen vindt men terug naast hoofdtermen of onderverdelingen. Er zijn drie soorten van verwijzingen: See See (Zie) betekent dat men elders moet gaan kijken; het wordt gebruikt voor anatomische lokalisaties en vele algemene bijvoeglijke naamwoorden die niet als hoofdterm gebruikt worden in de Alfabetische Lijst. In andere gevallen is het een verwijzing naar een andere hoofdterm, waaronder alle informatie betreffende een bepaalde diagnose kan gevonden worden. Hemarthrosis traumatic - see Sprain, by site See category See Category (Zie categorienummer), een variant van de verwijsinstructie See, verwijst naar het systematisch gedeelte voor noodzakelijke informatie met betrekking tot de betreffende categorie. Late effect(s) abscess intracranial or intraspinal (conditions classifiable to 324) - see category 326 See also See also (Zie ook) geeft aan onder welke andere hoofdterm nog kan gezocht worden in die gevallen waar de nodige informatie niet ter plaatse te vinden is. Psychosis schizophrenia, schizophrenic (see also Schizophrenia) Catatonic schizophrenia kan via deze weg gecodeerd worden. Om Chronic undifferentiated schizophrenia te coderen, moet men de subtermen nakijken onder de see also-referentie Schizophrenia. 2-7

38 2.3 Leestekens Ronde haakjes ( ) In de ICD-9-CM worden ronde haakjes hoofdzakelijk gebruikt om bijkomende termen weer te geven, die zowel aanwezig als afwezig kunnen zijn in de omschrijving van diagnosen of ingrepen; m.a.w. die geen invloed hebben op de keuze van de code. Zulke termen worden niet-essentiële modificatoren genoemd (cfr. Formaat: 1.2 Alfabetische lijst) en komen zowel in de Systematische Lijst als in de Alfabetische Lijst voor. Voorbeelden: Bronchiolitis (acute) Dit betekent dat zowel een bronchiolitis zonder verdere specificering (NOS) als een bronchiolitis beschreven als acuut, gecodeerd worden met de code De term acute tussen ronde haakjes is dus geen aanvullende informatie die aanwezig moet zijn in de diagnostische omschrijving Congestive heart failure Congestive heart disease Right heart failure (secondary to left heart failure) Dit betekent dat zowel Rechter hartdecompensatie als Rechter hartdecompensatie, secundair aan linker hartdecompensatie met de code geregistreerd worden. Het feit dat de rechter hartdecompensatie al of niet secundair is aan linker hartdecompensatie heeft geen invloed op de keuze van de code. Deafness (acquired) (bilateral) (both ears) (complete) (congenital) (hereditary) (middle ear) (partial) (unilateral) Of de doofheid congenitaal of verworven, uni- of bilateraal, volledig of partieel is, heeft geen impact op de code. Vierkante haakjes [ ] Vierkante haakjes omsluiten synoniemen, alternatieve bewoordingen, afkortingen en aanvullende informatie Paroxysmal supraventricular tachycardia Paroxysmal tachycardia: atrial [PAT] atrioventricular [AV] 2-8

39 Vierkante haakjes worden eveneens gebruikt om onder de code de vijfde cijfers weer te geven die mogen gebruikt worden bij dit codenummer Threatened abortion [0,1,3] Vierkante haakjes komen enkel voor in de Systematische Lijsten. Schuine haakjes [ ] Schuine haakjes worden enkel gebruikt in de Alfabetische Lijst en omsluiten een tweede code die als aanvullende code moet gebruikt worden met de onmiddellijk voorafgaande code. Het is belangrijk om de codes in dezelfde volgorde te rapporteren, als deze die gebruikt wordt in de Alfabetische Lijst. In de Alfabetische Lijst van Diagnosen (Volume 2) staat de eerste code voor de onderliggende aandoening of etiologie; de tweede code, tussen schuine haakjes, staat voor de manifestatie. Cystitis actinomycotic [595.4] Actinomycotische cystitis wordt dus als volgt gecodeerd: Hoofddiagnose: Actinomycotic infections, of other specified sites Nevendiagnose: Cystitis in diseases classified elsewhere In de Alfabetische Lijst van Ingrepen (Volume 3) geven de code tussen cursief gedrukte haakjes en de voorafgaande code, twee delen van een ingreep weer die beide moeten geregistreerd worden, in de opgegeven volgorde van de Alfabetische Lijst. Anastomosis ileal loop to bladder [45.51] Anastomose van blaas met ileale lus wordt dus als volgt gecodeerd: Reconstruction of urinary bladder Isolation of segment of small intestine 2-9

40 2.4 Afkortingen NEC voor not elsewhere classified De afkorting NEC ( NEC niet elders classificeerbaar) wordt gebruikt in de Alfabetische Lijst om weer te geven dat er geen afzonderlijke code voor de aandoening voorbehouden is, ook al is de diagnostische omschrijving duidelijk gespecificeerd. In de Systematische Lijst staan deze aandoeningen meestal geclassificeerd onder het laatste digit 8, met een omschrijving die de woorden other specified of not elsewhere classified omvat. Een restletsel van een mazelen-infectie wordt geclassificeerd onder code late effect of other and unspecified infectious and parasitic diseases, omdat mazelen een infectieuze aandoening is waarvoor geen specifieke late effect -code bestaat. Late... Effect(s) (of) Infectious diseases NEC NOS voor not otherwise specified De afkorting NOS ( NNO niet nader omschreven) is equivalent aan unspecified (niet gespecificeerd) en wordt enkel gebruikt in de Systematische Lijst. Deze afkorting komt voor bij slecht omschreven termen, als waarschuwing voor diegene die codeert, dat met meer nauwkeurige informatie een meer specifieke code kan worden toegekend. Deze codes gebruikt men dus liefst alleen als nauwkeuriger informatie niet beschikbaar is Conduction disorder, unspecified Heart block NOS Codes classificeren specifieke types van hartblok. Indien de enige beschikbare informatie de diagnose hartblok is, moet men code Conduction disorder, unspecified toekennen. 2-10

41 2.5 Koppelwoorden And Het woord and (en) betekent en of of wanneer het in een code-omschrijving voorkomt. Voorbeelden: With Pulmonary embolism and infarction Pulmonary (artery) (vein): apoplexy embolism infarction (hemorrhagic) thrombosis Code 415.1x omvat pulmonary embolism and/or pulmonary infarction Ligation and stripping of varicose veins Code 38.5x omvat dus ligation of varicose veins and/or stripping of varicose veins. Woorden zoals with (met), with mention of (met vermelding van), associated with (samengaand met) en in (in) geven weer dat de twee elementen vermeld in de code-omschrijving, aanwezig moeten zijn in de diagnose- of procedure-omschrijving. Pneumonia... in actinomycosis anthrax [484.5]... Due to De term due to (door) wijst op een causaal verband tussen twee aandoeningen. Deze combinatiecodes mogen enkel gebruikt worden indien het causaal verband duidelijk vermeld werd in de diagnostische omschrijving. Pneumonia... due to adenovirus Bacterium anitratum

42

43 3. Basisstappen bij het coderen De eerste stap bij het coderen is het medisch dossier nakijken om die diagnosen en ingrepen op te zoeken die gecodeerd moeten worden. Aanvullende gedetailleerde informatie maakt een meer specifieke codering mogelijk. Gebruik bij het coderen zo veel mogelijk originele documenten en hou enkel rekening met hetgeen de arts heeft neergeschreven: vermijd om zelf te interpreteren. Wanneer de te coderen informatie volledig is, zijn er verschillende opeenvolgende stappen bij het coderen: 1. Zoek de hoofdterm op in de Alfabetische Lijst. Bekijk de verschillende subtermen en niet-essentiële modificatoren, die bij die hoofdterm horen. Volg alle eventuele verwijsinstructies: see; see category en see also. Volg alle eventuele instructies notes, dikwijls terug te vinden in kadertjes onder de hoofdterm. 2. Verifieer de juistheid van de code in de Systematische Lijst. Lees de code-omschrijving. Lees en respecteer alle instructies in de Systematische Lijst die van toepassing zijn op de gekozen code: inclusies; exclusies ; notes; code also en use additional code. Ga na of er geen 5 de digit moet toegevoegd worden. 3. Noteer de code(s). Gebruik bij het coderen altijd zowel de Systematische als de Alfabetische Lijst. Gebruik altijd het meest nauwkeurige codeerniveau. 3-1

44 Wat je nooit mag doen Codes van diagnosen/ingrepen gebruiken, die niet verenigbaar zijn met de leeftijd of het geslacht van de patiënt. Codes gebruiken die niet opgenomen zijn in de ICD-9-CM. Een E-code of een M-code als hoofddiagnose coderen. Coderen van symptomen van een ziekte, als die ziekte zelf al gecodeerd is. Coderen van een ingreep, die met geen enkele diagnose compatibel is. Dezelfde diagnosecode meer dan éénmaal vermelden. 3.1 Zoeken van de hoofdterm in de Alfabetische Lijst Bij het coderen van diagnosen/ingrepen moet men altijd beginnen met het opzoeken van de overeenkomstige hoofdterm in de Alfabetische Lijst. Vindt men de hoofdterm niet, dan kan men gebruik maken van synoniemen, eponiemen of alternatieve omschrijvingen van de te coderen diagnose/ingreep. Fundamentele organisatie van de hoofdtermen In de Alfabetische Lijst van Diagnosen geven hoofdtermen in het algemeen ziektetoestanden aan, eerder dan anatomische lokalisaties. Irritable colon: Colon - see condition Irritability (nervous) colon In de Alfabetische Lijst van Ingrepen geven de hoofdtermen eerder de aard van de operatie aan dan de anatomische streek waarop wordt ingegrepen. Lobectomie van de lever: Lobectomy liver (with partial excision of adjacent lobes)

45 Sommige diagnosen/ingrepen kunnen onder meerdere hoofdtermen in de Alfabetische Lijst worden teruggevonden; deze diagnosen/ingrepen kunnen dan via beide ingangen juist gecodeerd worden. Voorbeelden: Angstreactie: Anxiety (neurosis) (reaction) (state) of Reaction anxiety Adenoïdectomie: Adenoidectomy (without tonsillectomy) 28.6 of Excision adenoids (tag) Verifieer de juistheid van de gekozen code in de Systematische Lijst Men moet vermijden direct vanaf de Alfabetische Lijst te coderen. De Systematische Lijst kan immers bijkomende informatie verstrekken, die kan leiden tot het toekennen van een andere code als gevolg van exclusies, inlichtingen i.v.m. het toekennen van een vijfde cijfer en aanwijzingen i.v.m. het gebruik van aanvullende codes. 3-3

46

47 4. Basisregels bij het coderen 4.1 Gecombineerd gebruik van de Alfabetische en de Systematische Lijst bij het coderen De eerste basisregel is dat men voor het toekennen van een juiste code zowel de Alfabetische als de Systematische Lijst moet gebruiken. Het gebruik van alleen de Alfabetische of alleen de Systematische Lijst leidt tot het maken van fouten, zoals keuze van de verkeerde code en onvoldoende gespecificeerde code. Ervaren codeerders memoriseren soms vaak voorkomende codes, maar dit kan ook tot fouten leiden wanneer instructies en bijkomende informatie over het hoofd worden gezien. De basisregels voor het coderen vereisen dat men zowel de Alfabetische als de Systematische Lijst gebruikt, ongeacht de ervaring van de codeerder. De aandoening of ingreep moet eerst opgezocht worden in de Alfabetische Lijst, en de daar gevonden code moet geverifieerd worden in de Systematische Lijst. De codeerder moet de Alfabetische Lijst gebruiken om te bepalen of er een meer geschikte subterm bestaat; de code-omschrijving moet bevestigd worden in de Systematische Lijst. De codeerder moet alle instructies die in de Alfabetische en in de Systematische Lijst voorkomen, lezen en ze ook volgen. Arteriosclerotische dementie: Hoofdterm: dementie Raadplegen van de Alfabetische Lijst onder Dementia Modificator: arteriosclerotic Toe te kennen code volgens de Alfabetische Lijst: Bij raadplegen van de Systematische Lijst vinden we als instructie onder categorie 290.4: Use additional code to identify cerebral atherosclerosis (437.0) Besluit: Arteriosclerotische dementie wordt als volgt gecodeerd: Gebruik van het meest nauwkeurige codeerniveau Een tweede basisregel bij het coderen, is dat diagnosen en ingrepen tot op het meest nauwkeurige codeerniveau moeten gecodeerd worden: Een driecijferige code mag slechts gebruikt worden, als die code geen meercijferige onderverdelingen heeft. Is dat wel het geval, dan moet men één van die meercijferige codes gebruiken, namelijk die waarvan de omschrijving overeenkomt met de te coderen diagnose/ingreep. 4-1

48 In Volume 1, categorie 490 Bronchitis, not specified as acute or chronic. Code 490 heeft geen viercijferige onderverdeling; daarom wordt de driecijferige code geregistreerd. Een viercijferige code mag slechts toegekend worden indien er geen vijfcijferige onderverdeling bestaat voor die categorie. In Volume 1, categorie 540 Acute appendicitis. Deze categorie heeft viercijferige onderverdelingen om de aanwezigheid van een peritonitis of peritoneaal abces aan te geven. Aangezien er viercijferige onderverdelingen voorzien zijn, mag code 540 niet gebruikt worden. Een vijfcijferige code moet gebruikt worden bij elke categorie waarvoor er een vijfcijferige onderverdeling bestaat. In Volume 1, categorie 493 Asthma. Categorie 493 heeft viercijferige onderverdelingen (493.0, 493.1, en 493.9). Er wordt tevens een vijfcijferige onderverdeling gebruikt om aan te geven of er al dan niet een status astmaticus vermeld werd. Gelijk welke code uit categorie 493 moet dus vijf cijfers hebben. Alle cijfers moeten gebruikt worden; er mag geen enkel cijfer weggelaten of toegevoegd worden. De enige uitzondering op deze regel is dat een nul (0) als vierde cijfer moet worden bijgevoegd als er een vijfde cijfer vereist is bij een driecijferige categorie. Categorie 672 Pyrexia of unknown origin during the puerperium heeft geen vierde cijfer, maar vereist wel een vijfde cijfer om de behandelingsperiode weer te geven. In dit geval moet er dus een nul (0) als vierde cijfer bijgevoegd worden; de code wordt dan 672.0x. Dezelfde richtlijnen gelden voor het zoeken van een ingrepencode. Er bestaan geen tweecijferige ingrepencodes en driecijferige codes mogen enkel gebruikt worden als er geen viercijferige onderverdeling bestaat. Voorbeelden: In Volume 3, code 50.4 Total hepatectomy Deze code is volledig met enkel drie cijfers, aangezien er geen verdere onderverdelingen zijn. In Volume 3, categorie 80 Incision and excision of joint structures In het begin van categorie 80 wordt aangegeven dat er een vierde digit vereist is om de anatomische lokalisatie aan te geven. 4-2

49 4.3 Gecombineerde codes In bepaalde gevallen kunnen twee diagnostische entiteiten gecodeerd worden d.m.v. één enkele code: een gecombineerde code. Het kan gaan om twee samen voorkomende diagnosen of om een diagnose met een geassocieerde pathologie of complicaties. In de Alfabetische Lijst vindt men gecombineerde codes via de instructies with, due to, in, en associated with. Andere combinatiecodes vindt men terug via de inclusies of exclusies in de Systematische Lijst. In de gevallen waarvoor zo n gecombineerde code bestaat, volstaat deze ene code om de ganse entiteit te coderen. Voorbeelden: Acute cholecystitis with cholelithiasis: Acute pharyngitis due to streptococcal infection: Recurrent femoral hernia with gangrene: Glaucoma with increased episcleral venous pressure: Multipele codering Multipele codering is het gebruik van meer dan één code om de verschillende componenten van complexe aandoeningen en ingrepen weer te geven. In een complexe omschrijving vindt men vaak koppeltermen, zoals associated with (geassocieerd met), due to (tengevolge van), incidental to (incidenteel voorkomend bij) of secondary to (secundair aan). Multipele codering is vereist voor bepaalde aandoeningen waarvoor de regels voor gecombineerde codes niet gelden. Men mag dus niet meerdere codes gebruiken indien één gecombineerde code alle elementen van een diagnostische omschrijving dekt. Code Left heart failure omvat acuut longoedeem. Aangezien een gecombineerde code is voor linker hartdecompensatie en acuut longoedeem, mag geen code toegevoegd worden voor acuut longoedeem Left heart failure Acute edema of lung } Acute pulmonary } with heart disease NOS or heart edema } failure Cardiac asthma Left ventricular failure Zowel de Alfabetische als de Systematische Lijst geven instructies die aangeven of multipele codering vereist is. 4-3

50 Voorbeelden: Edema lungs acute with heart disease or failure (see also Failure, ventricular, left) Rheumatoid arthritis Use additional code, if desired, to identify manifestation, as: myopathie (359.6) polyneuropathy (357.1) Verplichte multipele codering In bepaalde omstandigheden zijn twee codes vereist om zowel een manifestatie als de onderliggende aandoening te coderen. In de Systematische Lijst is dit aangegeven door cursief gedrukte codes en omschrijvingen en de instructie Code first underlying disease ; in de Alfabetische Lijst door het gebruik van een tweede code tussen schuine haakjes en cursief gedrukt. De codes moeten in dezelfde volgorde weergegeven worden als deze gebruikt in de Alfabetische Lijst. De eerste code geeft de etiologie of onderliggende aandoening aan, de code tussen haakjes staat voor de manifestatie. Voorbeelden: Diabetische polyneuropathie: Diabetes polyneuropathy [357.2] Diabetes with neurological manifestations Use additional code, if desired, to identify manifestation, as: diabetic: polyneuropathy (357.2) Polyneuropathy in diabetes Code first underlying disease (250.6) Arthritis t.g.v. bof: Arthritis due to or associated with mumps [711.5] Mumps with other specified complications Arthropathy associated with other viral diseases Code first underlying disease, as: diseases classifiable to , , 480,

51 Zoals vermeld bij de Conventies kunnen cursief gedrukte omschrijvingen in de Systematische Lijst nooit als hoofddiagnose weergegeven worden en vereisen zij altijd een code voor de onderliggende aandoening. Codes tussen schuine haakjes in de Alfabetische Lijst mogen alleen als nevendiagnose gebruikt worden bij de geïndexeerde aandoening of procedure. Aangewezen multipele codering Multipele codering is aangewezen bij de instructie Use additional code, if desired, to... of Gebruik desgewenst aanvullende code om.... Deze instructie geeft aan dat multipele codering vereist is, wanneer de bijkomende informatie aanwezig is in de diagnostische omschrijving of als nevendiagnose. If desired of desgewenst moet geïnterpreteerd worden als if the additional diagnosis is documented of indien de aanvullende diagnose beschreven is. Raynaud s syndrome (443.0) vereist een aanvullende code (785.4) om gangreen weer te geven, maar alleen indien gangreen vermeld is in de diagnose of beschreven in het medisch dossier. Multipele codering aangemoedigd Multipele codering is wenselijk indien meerdere codes nodig zijn om een aandoening volledig te omschrijven, ook in die gevallen waar geen expliciete instructies in die richting worden gegeven in de Alfabetische of in de Systematische Lijst, zoals code first, use additional code, if desired. Acute nierinsufficiëntie t.g.v. nierstenen: Failure renal acute Calculus renal Acute nierinsufficiëntie t.g.v. nierstenen mag dus met beide codes geregistreerd worden, ook al is er geen instructie aanwezig. Multipele codering wordt eveneens gebruikt om de verschillende letsels te identificeren in geval van polytrauma s, of om complicaties van een aandoening te coderen. 4-5

52 4.5 Codering van vermoedelijke diagnosen Als er bij het einde van een observatie geen zekerheid, maar wel een vermoeden bestaat i.v.m. de diagnose, dan codeert men die mogelijke of vermoedelijke diagnose als bevestigd. De diagnostische oppuntstelling en de therapeutische behandeling gebeurden immers in het kader van deze aandoening, ook al werd ze uiteindelijk niet bevestigd. 4.6 Acute en chronische ziekten Als een aandoening omschreven wordt zowel als acuut én chronisch, moet dit gecodeerd worden volgens de subtermen aangegeven in de Alfabetische Lijst. Wanneer er in de Alfabetische Lijst, op hetzelfde indenteringsniveau, afzonderlijke subtermen voor acuut (of subacuut) en chronisch, dan moeten de twee codes gebruikt worden, met de code voor de acute aandoening op de eerste plaats. Acute en chronische appendicitis: Appendicitis acute chronic 542 Aangezien beide subtermen op hetzelfde indenteringsniveau staan, worden beide codes gecodeerd met code op de eerste plaats. Wanneer slechts één term vermeld wordt als subterm, met de andere term als nietessentiële modificator, tussen haakjes naast de hoofdterm, dan wordt enkel de code voor de subterm geregistreerd. Acute en chronische tonsillitis: Tonsillitis (acute) 463 chronic In dit geval wordt enkel code Chronic tonsillitis geregistreerd. 4.7 Codering van restletsels of sequellen Een sequel is een resterend letsel, meestal inactief, van onbepaalde duur, na de acute fase van een ziekte of letsel. Het sequel kan vroegtijdig optreden, zoals bij een cerebrovasculair accident, of veel later, zoals met een voorafgaande ziekte of letsel. Voorbeelden: Hemiplegie na een CVA Doofheid t.g.v. mazelen op kinderleeftijd Misvorming van de voet t.g.v. een vroeger letsel Scoliose t.g.v. een infantiele paralyse 4-6

53 In de ICD-9-CM zijn slechts een beperkt aantal codes voorzien voor restletsels: 137 Late effects of tuberculosis 138 Late effects of acute poliomyelitis 139 Late effects of other infectious and parasitic diseases Rickets, late effect 326 Late effects of intracranial abscess or pyogenic infection 438 Late effects of cerebrovascular disease 677 Late effect of complication of pregnancy, childbirth, and the puerperium Late effects of musculoskeletal and connective tissue injuries Late effects of injuries to the skin and subcutaneous tissues Late effects of injuries to the nervous system Late effects of other unspecified injuries Late effects of other unspecified external causes Codeerregel voor sequellen Codering van restletsels vereist twee codes: een eerste code voor de aard van het sequel, een tweede code voor de oorzaak van het sequel. Codeer eerst de aard van het restletsel, dit is de huidige aandoening. De aard van de restletsels moet men in de Alfabetische Lijst opzoeken aan de hand van de overeenkomstige hoofdterm. Codeer vervolgens de oorzaak van het restletsel. De oorzaken van restletsels vindt men in de Alfabetische Lijst onder de hoofdterm Late, effect(s) (of). Voorbeelden: Pseudarthrose van de rechter femur t.g.v. oude fractuur: Pseudarthrosis (bone) Late effect of fracture of lower extremities Hemiplegie t.g.v. een oud CVA (cerebrovascular accident): Late effects of cerebrovascular disease, Hemiplegia 4-7

54 Er zijn drie uitzonderingen op deze regel 1. Restletsel niet omschreven: Als de omschrijving van de diagnose wel de oorzaak, maar niet de aard van het letsel vermeldt, dan mag men enkel de oorzaak coderen. Voorbeelden: Restletsel van poliomyelitis: 138 Late effects of poliomyelitis Sequel van crush letsel van linker voet: Late effect of crushing CVA twee jaar geleden met restletsels: 438 Late effects of cerebrovascular disease 2. Geen restletselcode voorhanden: Indien een aandoening omschreven wordt als laat gevolg van, restletsel of sequel en er is geen late effect -code voorhanden, dan moet enkel het residueel letsel gecodeerd worden. Met andere woorden, als in de Alfabetische Lijst geen specifieke code bestaat om de oorzaak van een restletsel aan te geven, dan volstaat het om alleen de aard van het letsel te coderen. Aandoeningen omschreven als een gevolg van vroegere heelkundige behandeling worden niet gecodeerd als restletsel ( late effect ) maar als anamnesegegeven of als complicatie van vroegere heelkundige behandeling al naargelang de specifieke situatie. Contractuur van de hand t.g.v. vroegere heelkundige behandeling: Er is geen restletsel ( late effect )-code voorhanden. Men moet hier dus enkel de aard van het restletsel coderen, namelijk de contractuur. 3. De Alfabetische Lijst geeft een andere volgorde aan: In de Alfabetische Lijst wordt soms de restletselcode gevolgd door een manifestatiecode, die dan cursief en tussen schuine haakjes [ ] staat. In dat geval primeren de richtlijnen (conventies) van de Alfabetische Lijst en moeten de codes in de opgegeven volgorde weergegeven worden. Scoliosis t.g.v. poliomyelitis op 12-jarige leeftijd: Scoliosis due to poliomyelitis 138 [737.43] 138 Late effects of acute poliomyelitis Scoliosis 4-8

55 E-codes die kunnen gebruikt worden om de uitwendige oorzaak van de restletsels te preciseren E929 Late effects of accidental injury E959 Late effects of self-inflicted injury E969 Late effects of injury purposely inflicted by other person E977 Late effects of injuries due to legal intervention E989 Late effects of injury, undetermined whether accidentally or purposely inflicted E999 Late effect of injury due to war operations Opmerking: Restletsels mogen niet verward worden met persoonlijke voorgeschiedenis van.... Deze laatste omschrijving wordt gecodeerd d.m.v. een V-code uit de reeks V10-V15. Persoonlijke voorgeschiedenis van CVA: V12.59 Personal history of diseases of circulatory system 4-9

56

57 5. Gebruik van de classificatie van Ingrepen 5.1 Conventies De conventies die gevolgd worden in de classificatie van ingrepen (Volume 3) zijn over het algemeen dezelfde als die voor de classificatie van diagnosen. Er zijn echter twee uitzonderingen: de classificatie van ingrepen gebruikt de instructie Code also op een andere manier dan de classificatie van diagnosen; daarnaast gebruikt enkel de classificatie van ingrepen de instructie Omit code. Code also In de classificatie van ingrepen betekent de instructie Code also niet een verplichte multipele codering, zoals in de classificatie van diagnosen. In Volume 3 moet deze instructie geïnterpreteerd worden als codeer enkel indien uitgevoerd (cfr. Conventies: 2.1 Instructies). Omit Code De instructie Omit code komt zowel in de Systematische als in de Alfabetische Lijst van Ingrepen voor en betekent dat er geen code moet worden toegekend. Deze instructie wordt gewoonlijk gebruikt bij ingrepen die de operatieve toegangsweg weergeven of bij kleinere ingrepen die niet apart moeten gecodeerd worden. Voorbeelden: Arthrotomy as operative approach - omit code Adjustment cardiac pacemaker program (reprogramming) - omit code 5.2 Opzoeken van hoofdtermen in de Alfabetische Lijst De hoofdtermen in de Alfabetische Lijst geven meestal het type van ingreep weer: Incision Excision Graft Implant Insertion Removal

58 De verwijzingen in de Alfabetische Lijst van Ingrepen zijn niet zo uitgebreid als in de Alfabetische Lijst van Diagnosen. Het is daarom dikwijls noodzakelijk om bij een synoniem of bij een algemene term te gaan kijken om de juiste code te vinden. Eponiemen Ingrepen vindt men soms terug onder eponiemen, die meestal hun naam ontlenen aan de chirurg die de ingreep ontwikkelde. Eponiemen zijn gewoonlijk weergegeven op één van de drie volgende manieren: Onder het eponiem zelf: Davis operation (intubated ureterotomy) 56.2 Onder de hoofdterm Operation: Operation Davis (intubated ureterotomy) 56.2 Onder een hoofdterm of subterm(en) die de operatie beschrijven: Ureterotomy 56.2 Vindt men de eigennaam (het eponiem) niet terug, dan moet men gaan zoeken naar de hoofdterm die de ingreep omschrijft. De ingreep plaatsen van een shunt van LeVeen kan men alleen coderen door te gaan kijken bij de omschrijving van de shunt: Shunt peritoneo-vascular Excision of lesion Als de codeerder de plaats van excisie niet terugvindt onder de hoofdterm Excision moet hij gaan kijken onder de subterm lesion. De term abdominal wall vindt men niet terug onder de hoofdterm Excision, maar wel onder de subterm lesion. Lesion is een algemene subterm waarnaar vaak verwezen wordt. Voorbeelden: Excision abscess - see Excision, lesion, by site adenoma - see Excision, lesion, by site cyst - see also Excision, lesion, by site neoplasm - see Excision, lesion, by site 5-2

59 5.3 Operatieve toegangsweg en sluiten van operatiewonde Openen en sluiten bij operaties worden meestal beschouwd als een deel van de ingreep; men moet dus geen bijkomende code gebruiken om de operatieve toegangsweg of het sluiten van de operatiewonde te coderen, tenzij men te doen heeft met totaal ongebruikelijke methodes of in die gevallen waar de Alfabetische Lijst andere instructies geeft. Voorbeelden: Craniotomie met resectie van cerebrale tumor: Other excision or destruction of lesion or tissue of brain Laparotomie met partiële resectie van de dunne darm met end-to-end anastomose: Other partial resection of small intestine 5.4 Laparoscopische en thoracoscopische toegangsweg De laparoscopische en thoracoscopische toegangsweg worden nu vaak toegepast voor een aantal ingrepen die vroeger enkel via heelkundige weg gebeurden. Er werden nieuwe codes ontwikkeld die deze toegangsweg omvatten. Laparoscopische of thoracoscopische ingrepen zijn minder invasief dan heelkundige ingrepen maar verlopen niet altijd succesvol. Soms is het noodzakelijk om de ingreep verder af te werken via heelkundige toegangsweg. In die gevallen wordt enkel de open ingreep geregistreerd en worden de laparoscopische of thoracoscopische toegangsweg niet gecodeerd. Code V64.4 Laparoscopic surgical procedure converted to open procedure wordt in dat geval als nevendiagnose geregistreerd. Deze richtlijn geldt ook wanneer er geen aparte ICD-9-CM-code bestaat die deze toegangsweg aangeeft. 5.5 Endoscopische toegangsweg Als een ingreep wordt uitgevoerd via endoscopische toegangsweg, dan moet de endoscopische toegangsweg ook gecodeerd worden (ingreep én endoscopie), tenzij de Alfabetische Lijst aangeeft dat de ingreep endoscopisch wordt verricht en een code voor de ingreep volstaat. Als zowel de code voor de endoscopie als een code voor de ingreep vereist zijn, wordt de code voor de eigenlijke ingreep eerst geregistreerd. Voorbeelden: Cystoscopisch onderzoek en ureterale catheterisatie: 59.8 Ureteral catheterization Diagnostic procedures of bladder, other cystoscopy Cystoscopie voor controle postoperatieve prostaatbloeding: Control of (postoperative) hemorrhage of prostate 5-3

60 Als een endoscoop door meer dan één lichaamsholte wordt gebracht, wordt alleen de endoscopie van het meest distale deel gecodeerd. Een oesofago-gastro-duodenoscopie wordt gecodeerd als een endoscopie van de dunne darm: Other endoscopy of small intestine 5.6 Codering van biopsie Het coderen van een biopsie hangt af van het feit of de biopsie alleenstaand of in combinatie met een andere ingreep werd uitgevoerd en of de biopsie open of gesloten werd uitgevoerd. De termen open en gesloten refereren naar het type biopsie, t.t.z. de techniek gebruikt om weefsel voor analyse te bekomen, en niet naar de operatieve toegangsweg om toegang te bekomen tot een intern orgaan. Gesloten biopsie En biopsie uitgevoerd via endoscopie, een percutane naaldbiopsie, borstelbiopsie of aspiratiebiopsie worden als gesloten biopsies beschouwd. Indien er geen specifieke code is voor een borstel- of aspiratiebiopsie van een bepaalde lokalisatie, dan wordt deze gecodeerd als een gesloten biopsie van die lokalisatie. Uitgevoerd langs endoscopische toegangsweg De meeste biopsiecodes omvatten de endoscopische toegangsweg, zodat dus geen aanvullende code vereist is. Blaasbiopsie langs endoscopische weg: Cystoscopy with biopsy Closed [transurethral] biopsy of bladder Wanneer de endoscopische toegangsweg niet vermeld is in de code-omschrijving of in de verwijzing in de Alfabetische Lijst, wordt de endoscopie op de eerste plaats gecodeerd met een aanvullende code voor de biopsie. De endoscopie wordt beschouwd als de meest significante procedure. Endoscopische biopsie van de urethra: Diagnostic procedures on urethra, other urethroscopy Biopsy of urethra 5-4

61 Uitgevoerd langs heelkundige toegangsweg zonder een andere ingreep Een biopsie kan gesloten uitgevoerd worden ook al is de toegangsweg open. In dit geval moet de operatieve toegangsweg ook gecodeerd worden. Aangezien de operatieve toegangsweg wordt beschouwd als de meest significante procedure moet deze eerst gecodeerd worden. Een naaldbiopsie van de lever, zonder wegname van ander weefsel, tijdens een exploratieve laparotomie: Exploratory laparotomy Closed (percutaneous) [needle] biopsy of liver Uitgevoerd langs heelkundige weg gelijktijdig met een andere ingreep Een gesloten biopsie wordt soms uitgevoerd samen met een andere heelkundige ingreep. In dit geval wordt de eigenlijke heelkundige ingreep eerst gecodeerd en vervolgens de gesloten biopsie. De operatieve toegangsweg moet hier niet gecodeerd worden (cfr. Ingrepen: 5.3 Operatieve toegangsweg en sluiten van operatiewonde). Naaldbiopsie van de pancreas tijdens een totale cholecystectomie via abdominale incisie: Cholecystectomie Closed [aspiration] [needle] [percutaneous] biopsy of pancreas De naaldbiopsie wordt gecodeerd als een gesloten biopsie, hoewel ze gelijktijdig met een open procedure, voor een andere reden dan de biopsie, werd uitgevoerd. Open biopsie Een open biopsie wordt door incisie uitgevoerd. Uitgevoerd langs heelkundige weg gelijktijdig met een andere ingreep Men codeert zowel de biopsie als de ingreep, met de eigenlijke heelkundige ingreep op de eerste plaats. De operatieve toegangsweg moet dus niet meer apart gecodeerd worden (cfr. Ingrepen: 5.3 Operatieve toegangsweg en sluiten van operatiewonde). Open biopsie van het colon transversum, gevolgd door een resectie van het colon transversum: Resection of transverse colon Open biopsy of large intestine 5-5

62 Uitgevoerd langs heelkundige toegangsweg zonder een andere ingreep Men moet zowel de biopsie als de operatieve toegangsweg coderen. De operatieve toegangsweg wordt beschouwd als de meest significante procedure en wordt dus eerst gecodeerd. Exploratieve laparotomie met pancreasbiopsie: Exploratory laparotomy Open biopsy of pancreas Opmerking: Een biopsiecode mag enkel toegekend worden indien weefsel verwijderd wordt voor diagnostische doeleinden. Wordt een letsel, dat verwijderd werd voor therapeutische doeleinden, opgestuurd naar het labo voor onderzoek, dan wordt in dit geval geen biopsiecode gebruikt ook al wordt de term biopsie gebruikt. Als een patiënt tijdens eenzelfde opname eerst een biopsie en vervolgens een operatieve ingreep onderging, dan worden zowel de biopsie als de ingreep gecodeerd, met de operatieve ingreep op de eerste plaats, ook al werd die ingreep eventueel later uitgevoerd dan de biopsie. Open borstbiopsie met twee dagen later een linker radicale mastectomie: Unilateral radical mastectomy Open biopsy of breast De code voor de radicale mastectomie komt op de eerste plaats vóór de code voor de borstbiopsie. 5.7 Codering van geannuleerde ingrepen Soms wordt een geplande ingreep niet uitgevoerd, na opname van de patiënt. In die gevallen wordt als nevendiagnose een code uit de categorie V64 Persons encountering health services for specific procedures, not carried out gebruikt voor de annulatie; er wordt geen ingrepencode geregistreerd. Zonder een V64-code kan de opname in vraag gesteld worden, bijvoorbeeld in studies betreffende het gebruik of kwaliteit van zorgen. Een patiënte is opgenomen voor mastectomie, als behandeling voor een carcinoma in situ van de borst. De ingreep wordt geannuleerd omdat bij de patiënte een urineweginfectie (E. coli) werd gediagnosticeerd: Carcinoma in situ of breast Urinary tract infection, site not specified Escherichia coli infection V64.1 Surgical or other procedure not carried out because of contraindication 5-6

63 5.8 Codering van onvolledige ingrepen Met uitzondering van een code voor mislukte forcepsextractie (73.3) in een verloskundige ingreep, zijn er in de classificatie voor ingrepen geen codes voorzien die aangeven dat een ingreep niet werd voltooid. Wanneer een geplande ingreep werd begonnen maar niet volledig kon afgewerkt worden, wordt deze gecodeerd tot op het niveau waarop deze ingreep effectief werd uitgevoerd, volgens de volgende principes: indien enkel incisie, codeer de incisie van de lokalisatie; indien toegang tot een holte of ruimte, codeer de exploratie van de lokalisatie; indien de ingreep geen incisie inhoudt (bijvoorbeeld een poging tot reductie van een fractuur), wordt geen procedurecode toegekend, maar wordt code V64.3 Procedure not carried out for other reasons gebruikt om aan te geven dat een geplande ingreep niet werd uitgevoerd. Wanneer een ingreep beschouwd wordt als mislukt, t.t.z. het verhoopte resultaat werd niet bereikt of elk objectief van de ingreep werd niet uitgevoerd, dan wordt de ingreep als dusdanig gecodeerd. Na een percutane coronaire angioplastie volgt occasioneel een bijna onmiddellijke reocclusie van de coronaire arterie, waardoor het noodzakelijk is een coronaire bypass uit te voeren om het probleem op te lossen: De angioplastie kan beschouwd worden als een mislukte ingreep, maar werd uitgevoerd en moet dus gecodeerd worden. Opmerking: Een mislukking in het bereiken van een therapeutische doelstelling wordt niet geclassificeerd als een complicatie van een ingreep. 5-7

64

65 Gebruik van aanvullende classificaties

66

67 6. V-codes De V-codes zijn een aanvullende classificatie van factoren die de gezondheidstoestand beïnvloeden en van contacten met medische diensten. De hoofdreden van contact met gezondheidsdiensten is meestal te coderen met een code uit de categorieën Voor redenen, die niet thuis te brengen zijn in deze categorieën, moet men een V-code gebruiken. De letter V mag bij deze codes nooit weggelaten worden, omdat ze deze codes onderscheidt van de andere diagnose- en ingrepencodes. 6.1 Types van V-codes Men vindt in de V-lijst drie soorten codes: 1. Codes die een bepaalde dienstverlening beschrijven als reden voor contact met een gezondheidsdienst, zoals revalidatie, opname voor vervanging pacemaker, Codes die factoren weergeven die de gezondheid van de patiënt beïnvloeden, zoals elementen uit de persoonlijke anamnese, aanwezigheid van een pacemaker, Codes die een weergave zijn van feitelijke gegevens, zoals resultaat van een bevalling (V27), levend geborene naar soort van geboorte (V30-V39),... Dienstverlening Wanneer personen in contact komen met gezondheidsdiensten voor een specifieke dienstverlening, worden V-codes gebruikt als hoofddiagnose. Patiënten voor wie dit type V-code gebruikt wordt, hebben meestal geen acute aandoening. Er kan echter wel een chronische aandoening aanwezig zijn. Het is aangewezen deze chronische aandoening als nevendiagnose te coderen wanneer deze het verloop van de behandeling beïnvloedt of een verdere verklaring geeft voor de verkregen zorgen. Patiënt met chronische nieraandoening wordt opgenomen voor dialyse: V56.0 Extracorporal dialysis 585 Chronic renal failure Factoren die de gezondheidstoestand beïnvloeden Bij zieke of gewonde personen, wiens huidige ziekte/letsel beïnvloed wordt door een omstandigheid of probleem, wordt de V-code als nevendiagnose toegekend. Het is echter niet de bedoeling om de ganse anamneselijst om te zetten in V-codes; alleen anamnestische gegevens van belang voor de huidige opname moeten gecodeerd worden. 6-1

68 Voorbeelden: Een patiënt met een normaal functionerende pacemaker, wordt opgenomen voor een urgente gastro-intestinale ingreep: V45.0 Status, cardiac pacemaker, als nevendiagnose Maagulcus verergerd door huwelijksproblemen: Gastric ulcer, unspecified as acute or chronic, without mention of hemorrhage or perforation, without mention of obstruction V61.1 Marital problems Weergave van feitelijke gegevens Resultaat van bevalling Aangezien bevallingscodes geen informatie geven over het resultaat van de bevalling (levend/dood geboren, éénling/meerling), wordt een aanvullende code uit de categorie V27 gebruikt om het resultaat van de bevalling weer te geven. Deze codes mogen enkel als nevendiagnose gebruikt worden en worden vermeld in het document van de moeder. Wanneer de moeder buiten het ziekenhuis is bevallen en nadien wordt opgenomen, mag er geen V27.x-code gebruikt worden. Registratie van pasgeborenen De V30-V39 codes mogen slechts éénmaal geregistreerd worden, nl. als hoofddiagnose voor de registratie van het verblijf van pasgeborenen tijdens hetwelke de geboorte plaatsvond. Deze codes mogen enkel als hoofddiagnose gebruikt worden op het document van de pasgeborene. 6.2 Opzoeken van V-codes in de Alfabetische Lijst Hoewel V-codes een aanvullende classificatie zijn, kunnen ze opgezocht worden in de algemene Alfabetische Lijst van Diagnosen. De hoofdtermen waaronder de V-codes in de Alfabetische Lijst kunnen worden gelokaliseerd, zijn: Admission Aftercare Examination (of) (for) History of Observation (for) Problem (with) Status (post) 6-2

69 6.3 V-codes als hoofd- of nevendiagnose V-codes worden als hoofddiagnose gebruikt in de volgende situaties: Om aan te geven dat een persoon met een reeds behandelde aandoening of letsel, of een chronische aandoening, specifieke nazorg krijgt, zoals het verwijderen van orthopedische pinnen, of enkel een specifieke therapie moet krijgen zoals radiotherapie, chemotherapie of dialysis. Om aan te geven dat een niet-zieke persoon in contact komt met een gezondheidsdienst voor een specifieke reden, zoals het optreden als orgaandonor, het krijgen van een profylactische behandeling of het krijgen van een consult. Om de status bij geboorte weer te geven van pasgeborenen. V-codes worden als nevendiagnose gebruikt in de volgende situaties: Om aan te geven dat een patiënt een bepaalde voorgeschiedenis, gezondheidstoestand of ander bepaald probleem heeft dat op zichzelf geen ziekte of letsel is maar de zorgen van die patiënt kan beïnvloeden. Om het resultaat van de bevalling aan te geven bij obstetrische patiënten. 6.4 Aftercare management De categorieën V51-V58 Opname voor specifieke verrichtingen en nazorg zijn bedoeld voor het aangeven van reden voor zorg bij patiënten die reeds behandeld zijn voor ziekte of letsel, welke nu niet meer aanwezig is of bij diegenen die zorg krijgen om de behandeling te consolideren, om resttoestanden te behandelen of om recidief te voorkomen. De codes voor nazorg worden meestal gebruikt voor geplande zorgen, zoals : V52.x Fitting and adjustment of prosthetic device en V55.x Attention to artificial openings. Opname voor consolidatietherapie houdt in: V58.0 Radiotherapy ; V58.1 Chemotherapy en V56.x Encounter for dialysis. De behandelde pathologie wordt als nevendiagnose gecodeerd. Orthopedische nazorg is als volgt geclassificeerd: V53.7 Orthopedic devices ; V54.0 Aftercare involving removal of fracture plate or other internal fixation device en V54.8 Other orthopedic aftercare. 6-3

70 Revalidatietherapie Een specifieke nazorg-categorie, categorie V57 Care involving use of rehabilitation procedures, wordt gebruikt voor opname voor revalidatietherapie van patiënten die reeds behandeld zijn voor ziekte of letsel. V57.x moet vergezeld gaan van een nevendiagnose, die de residuele toestand weergeeft waarvoor revalidatie vereist is. De oorspronkelijke ziekte (of letsel) die tot deze toestand geleid heeft, wordt niet meer gecodeerd. In de meeste gevallen moet wel een late effect-code gebruikt worden om de aandoening (of letsel) aan te geven die tot deze residuele toestand heeft geleid. Voorbeelden: Een patiënt wordt opgenomen op Neuropsychiatrie omwille van CVA met hemiparese. Voor verdere revalidatie wordt de patiënt getransfereerd naar de V-dienst of naar Geriatrie. Op de afdeling Neuropsychiatrie codeert men als volgt : Hoofddiagnose: 436 Acute, but ill-defined, cerebrovascular disease Nevendiagnose: Hemiplegia, unspecified Op de afdeling Geriatrie : Hoofddiagnose: V57.9 Unspecified rehabilitation Nevendiagnosen: Late effects of cerebrovascular disease, Hemiplegia De hemiparese t.g.v. het CVA is het restletsel waarvoor de revalidatie vereist is en wordt dus gecodeerd als nevendiagnose van V57.9. Een patiënt met osteosynthese van een femurhalsfractuur (820.8) of met een gereduceerde polsfractuur (813.41) wordt opgenomen op de V-dienst of op Geriatrie voor verdere revalidatie. Hoofdiagnose: V57.1 Other physical therapy Nevendiagnose: de residuele toestand die de revalidatie vereist Late effect of fracture of neck of femur Indien de aard van de residuele toestand niet gekend is, kan men enkel de late effect-code gebruiken als nevendiagnose. De oorspronkelijke letsels, namelijk de femurhalsfractuur (820.8) of de polsfractuur (813.41), mogen niet gecodeerd worden als nevendiagnose. Een patiënte die een mastectomie onderging voor een borstcarcinoma, wordt opgenomen voor postoperatieve reëducatie van de schoudergordel. Hoofddiagnose: V58.4 Other aftercare following surgery De oorspronkelijke aandoening, nl. het borstcarcinoma (174.9), mag niet gecodeerd worden als nevendiagnose (de reden voor de nazorg is niet de borsttumor, maar de postoperatieve status). Dit in tegenstelling met opnames voor chemotherapie (V58.1) waar de oorspronkelijke kanker de reden is voor chemotherapie en dus kan gecodeerd worden als nevendiagnose. Bovendien moet V58.x in principe niet vergezeld worden van een nevendiagnose. 6-4

71 6.5 Follow-up onderzoek De codes uit de categorie V67 Follow-up examination worden als hoofddiagnose gebruikt wanneer een patiënt wordt opgenomen voor verdere opvolging van een vooraf volledig behandelde aandoening. V67-codes worden niet gebruikt indien de aandoening nog aanwezig, uitgebreid of gerecidiveerd is, of indien er een andere aandoening wordt gediagnosticeerd. In die gevallen wordt de code voor de aandoening als hoofddiagnose geregistreerd en niet een V67.x-code. Aanvullende codes mogen aangewend worden om geassocieerde pathologieën weer te geven, indien deze een invloed hebben op het huidig verblijf. De anamnesecodes, V10-V15, moeten gebruikt worden om vorige aandoeningen weer te geven, vooral indien de vorige aandoening een maligniteit was. Voorbeelden: Een asymptomatische patiënt, die een jaar geleden een resectie onderging van het colon descendens wordt opgenomen voor een colonoscopie ter evaluatie van de anastomosis en om mogelijk recidief na te gaan. De colonoscopie bevestigde een normale anastomosis en er was geen teken van tumorrecidief. Hoofddiagnose: Nevendiagnose: V67.0 Follow-up examination following surgery V10.05 History of malignant neoplasm of large intestine Een asymptomatische patiënt, die een jaar geleden een resectie onderging van het colon descendens wordt opgenomen voor een colonoscopie ter evaluatie van de anastomosis en om mogelijk recidief na te gaan. De colonoscopie bevestigde een normale anastomosis en er was geen teken van tumorrecidief. Er werd een goedaardige poliep gevonden distaal van de anastomosis, die chirurgisch werd verwijderd. Hoofddiagnose: Nevendiagnose: Benign polyp of colon V10.05 History of malignant neoplasm of large intestine Een asymptomatische patiënt, die een jaar geleden een resectie onderging van het colon descendens wordt opgenomen voor een colonoscopie ter evaluatie van de anastomosis en om mogelijk recidief na te gaan. De colonoscopie bevestigde een normale anastomosis maar bracht een recidief aan het licht op de primaire lokalisatie. Hoofddiagnose: Malignant neoplasm of descending colon Een patiënt, die een jaar geleden een resectie onderging van goedaardige poliepen klaagt nu van pijn in de linker onderbuik. De colonoscopie, ter uitsluiting van recidief van de poliepen, is normaal. Er wordt geen onderliggende aandoening gediagnosticeerd. Hoofddiagnose: Abdominal pain, left lower quadrant Code V67.51 Follow-up examination following treatment with high-risk medication, not elsewhere classified mag enkel gebruikt worden voor follow-up van de patient, indien deze niet meer onder de high-risk medikatie staat. 6-5

72 Wanneer een patient high-risk medikatie krijgt die continue monitoring en evaluatie vereist, worden codes uit de subcategorie V58.6 Long term (current) drug use gebruikt. V58.61 voor long-term anticoagulantia therapie, en V58.69 voor andere high-risk medikatie. De aandoening waarvoor de medikatie werd voorgeschreven wordt als nevendiagnose geregistreerd. 6.6 Observatie en evaluatie Codes van categorie V71 Observation and evaluation for suspected conditions not found worden gebruikt indien bepaalde symptomen, ziektetekens of aanwijzingen voor een abnormale aandoening een klinische observatie of evaluatie indiceren, maar noch de vermoedelijke aandoening noch een andere onderliggende diagnose wordt gesteld en er is ook geen bijkomende evaluatie of behandeling vereist. Codes van categorie V29 worden gebruikt voor observatie van pasgeborenen. (Zie Hoofdstuk 13) V71 is dus enkel bedoeld voor negatieve observaties (geen diagnose gesteld, geen verdere zorgen nodig), ook indien er bij opname aanwijzingen voor een abnormale aandoening aanwezig zijn. De codes V71.0-V71.8 mogen enkel als hoofddiagnose gecodeerd worden. De codes uit de categorie V71 zijn meestal alleenstaand, met twee uitzonderingen: Wanneer gedurende het verblijf, ook zorgen of opvolging vereist zijn voor een chronische aandoening, mag deze aandoening als nevendiagnose geregistreerd worden. Chronische aandoeningen die geen invloed hebben op het verblijf en dus niet relevant zijn voor dat verblijf, worden niet gecodeerd. Wanneer een patiënt wordt opgenomen om een zwaar letsel zoals hersenschudding, uit te sluiten, mogen kleinere letsels zoals schaafwonden of kneuzingen als nevendiagnose gecodeerd worden. Deze uitzondering is gebaseerd op het feit dat zulke kleine letsels op zich geen hospitalisatie zouden vereisen. Voorbeelden: Een patiënt vertoont algemene klachten, waaronder niet-specifieke pijn, gering gewichtsverlies, verandering van darmpatroon. Wegens een zware familiale anamnese van coloncarcinoom, wordt hij opgenomen voor observatie met verdenking op maligniteit. De observatie is negatief: de aanwezigheid van een neoplasma wordt uitgesloten en er wordt geen andere diagnose gesteld. De vermelde symptomen zijn klaarblijkelijk zwaar subjectief. Hoofddiagnose: V71.1 Observation for suspected malignant neoplasm Nevendiagnose: V16.0 Family history of malignant neoplasm of gastrointestinal tract De familiale anamnese die de observatie indiceert, codeert men als nevendiagnose. 6-6

73 Een oudere patiënt met schaafwonden van aangezicht, armen en knieën en een huidige geschiedenis van meerdere vallen, wordt opgenomen voor observatie met verdenking op een subduraal hematoom of van TIA's. Observatie sluit een hematoom of cerebrovasculaire aandoening uit. De patiënt heeft reeds sinds enkele jaren knobbels van Heberden op twee vingers van iedere hand. Aangezien de vallen kunnen te wijten zijn aan een gezichtsvermindering, wordt de patiënt ontslagen met het advies de ogen verder te laten onderzoeken. Hoofddiagnose: V71.4 Observation following other accident Nevendiagnose: 910.0, en Abrasion or friction burn without mention of infection of face, arms and legs De bedoeling van deze opname was immers, na te gaan of er een traumatische of niet-traumatische cerebrovasculaire aandoening aan de basis lag van deze vallen. Een patiënt klaagt van kortademigheid, vermoeidheid, hartkloppingen en een toenemende angst voor een hartaandoening. Hij wordt opgenomen om een hartaandoening uit te sluiten. Observatie kon geen cardiale oorzaak in het licht stellen en er werd geen andere oorzaak gevonden; enkel wat emotionele stress, verbonden met het werk en de levensstijl. Hoofddiagnose: V71.7 Observation for suspected cardiovascular disease Patiënte valt van trap op 24ste week zwangerschap. Opname voor observatie op materniteit. De observatie is negatief. Samenvattend: Hoofddiagnose: V71.4 Observation following other accident Nevendiagnosen: E880.9 Fall from other stairs of steps V22.2 Pregnant state, incidental De eventuele diagnosen die een opname indiceren, alsook geassocieerde aandoeningen, mag men als nevendiagnose coderen. Zijn verdere medische behandeling of observatie vereist, dan codeert men de symptomen of aandoeningen waarvoor deze vereist zijn als hoofddiagnose. Leidt de observatie tot een diagnose, dan moet men deze als hoofddiagnose coderen en mogen de V71-codes niet gebruikt worden. NOTA: Opnames voor follow-up onderzoek en evaluatie van een vooraf behandelde aandoening, waarbij de observatie (diagnostisch onderzoek voltooid) geen herval, complicaties of late pathologische aandoening in het licht stelt, worden geclassificeerd onder categorie V67 Follow-up examination, en niet onder categorie V

74 6.7 Opname voor palliatieve zorgen Code V66.7 Encounter for palliative care, wordt geregistreerd als nevendiagnose bij opnames voor palliatieve zorgen in de terminale faze van een aandoening. Deze code mag niet gebruikt worden als hoofddiagnose of reden voor hospitalisatie. De onderliggende aandoening moet als hoofddiagnose geregistreerd worden. 6.8 Speciale onderzoeken Een code uit de categorie V72 Special investigations and examinations kan als hoofddiagnose worden geregistreerd wanneer patiënten worden verwezen naar verschillende medisch-technische diensten voor pre-operatieve evaluatie. Een van de volgende V-codes kan toegekend worden als hoofddiagnose, met als nevendiagnose(n) de aandoening waarvoor de operatie gepland is en de eventuele bevindingen die volgen uit pre-operatieve evaluatie: V72.81 Pre-operatief cardiovasculair onderzoek V72.82 Pre-operatief respiratoir onderzoek V72.83 Overig gespecificeerd pre-operatief onderzoek Een patiënt met cholelithiasis wordt verwezen naar de afdeling Radiologie voor een pre-operatieve RX van de thorax. Hoofddiagnose: V72.83 Other specified preoperative examination Nevendiagnose: Cholelithiasis Opmerking: Een pre-operatieve RX-thorax wordt gecodeerd met code V72.83, niet code V72.82, aangezien de arts niet alleen de longen bekijkt maar ook hart, bronchus en andere thoraxstructuren. 6.9 Anamnese, Status, Problemen Anamnese Codes uit de categorieën V10-V15 (History of) worden gebruikt om de persoonlijke voorgeschiedenis van een vroegere aandoening weer te geven. Indien de aandoening nog aanwezig is of onder behandeling, of indien er een complicatie is opgetreden, moeten deze geregistreerd worden en wordt er geen code gebruikt uit de categorieën V10-V15. Codes uit de categorieën V10-V15 mogen niet als hoofddiagnose gebruikt worden. Ze mogen enkel gebruikt worden als nevendiagnose indien de vroegere aandoening belangrijk is in het kader van de huidige opname. 6-8

75 Status Codes uit de categorieën V40-V49 classificeren bepaalde problemen die de gezondheidstoestand van de patiënt kunnen beïnvloeden. Voorbeelden: De aanwezigheid van een cardiale pacemaker, een aortocoronaire bypass, een tracheostomie of colostomie: V45.0 Cardiac pacemaker in situ V45.81 Aortocoronary bypass status V44.0 Artificial opening status, Tracheostomy V44.3 Artificial opening status, Colostomy Wanneer de diagnosecode reeds aangeeft dat een bepaalde status bestaat, zijn V-codes die een status aangeven redundant. Een acute rejectie van een getransplanteerde nier: Complications of transplanted organ, kidney De complicatiecode Complications of transplanted organ, kidney impliceert de transplant status. Code V42.0 die status niertransplant weergeeft is hier dus redundant en wordt niet geregistreerd. De omschrijving status post refereert meestal naar een vroegere ingreep, letsel of ziekte en is meestal niet relevant voor het huidige verblijf. In dat geval wordt de aandoening ook niet gecodeerd. Indien wenselijk kan een anamnesecode gebruikt worden. NOTA: Er is een belangrijk verschil tussen anamnese- en status-codes. Anamnese-codes geven aan dat het probleem niet meer bestaat. Status-codes geven aan dat de aandoening aanwezig is. Problemen Codes uit de categorieën V60-V63 worden gebruikt om bepaalde problemen aan te geven die impact kunnen hebben op de zorgverstrekking van de patiënt of die de interne organisatie in het ziekenhuis belemmeren. Voorbeelden: Problemen i.v.m. behuizing Psychosociale omstandigheden Economische of arbeidsomstandigheden. 6-9

76 Anamnese-, status- en problemen-codes mogen niet als hoofddiagnose of reden voor hospitalisatie geregistreerd worden. Zij kunnen als nevendiagnose geregistreerd worden, ongeacht de reden van opname, maar worden meestal enkel geregistreerd wanneer de anamnese, de status of het probleem impact heeft op de patiëntenzorg binnen het huidig verblijf. Voorbeelden: Een anamnese met een in het verleden behandeld carcinoma (V10.x), of een familiale anamnese met maligne neoplasma (V16.x), kan een nuttig gegeven zijn voor de verklaring van een aantal onderzoeken die werden verricht of waarom een patiënt werd opgenomen voor follow-up onderzoek of geëvalueerd op basis van die significante familiale anamnese. Status-code V43.6x geeft aan dat de patiënt een vervanging van een gewricht heeft gehad maar dit gegeven is waarschijnlijk enkel relevant wanneer deze gewrichtsvervanging bijvoorbeeld in die mate een bewegingsbeperking van de patiënt met zich meebrengt dat bijkomende verpleegkundige zorgen vereist zijn of dat een volledige participatie aan het rehabilitatieprogramma belemmerd wordt. V-codes worden bij voorkeur niet gebruikt als hoofddiagnose. 6-10

77 Lijst met V-codes (Effective October 1, 2002) Bepaalde V-codes mogen enkel als hoofddiagnose gebruikt worden, andere kunnen enkel als nevendiagnose gecodeerd worden, zoals in onderstaande lijst weergegeven. V-codes die niet in de lijst voorkomen, mogen zowel als hoofddiagnose als als nevendiagnose gebruikt worden. V-codes die enkel als hoofddiagnose aanvaard worden V20.x Health supervision of infant or child V22.0 Supervision of normal first pregnancy V22.1 Supervision of other normal pregnancy V24.x Postpartum care and examination V29.x Observation and evaluation of newborns for suspected condition not found Uitzondering: een code uit V30-V39 mag voor V29 geregistreerd worden, wanneer het een registratie van een pasgeborene is. V30.x - V39.x V58.0 Radiotherapy V58.1 Chemotherapy Codes V58.0 en V58.1 mogen samen geregistreerd worden binnen eenzelfde verblijfsregistratie, met gelijk welke code als hoofddiagnose, wanneer zowel radiotherapie als chemotherapie werden toegediend binnen hetzelfde verblijf. V58.3 Attention to surgical dressings and sutures V58.5 Orthodontics V59.x Donors V66.x Convalescence and palliative care Uitzondering: V66.7 Palliative care V68.x Encounters for administrative purposes V70.x General medical examination V71.x Observation and evaluation for suspected conditions not found V72.x Special investigations and examinations Uitzondering: V72.5 Radiological examination, NEC V72.6 Laboratory examination V-codes die enkel als nevendiagnose aanvaard worden V09.x Infection with drug-resistant microorganisms V12.x Personal history of certain other diseases V13.x Personal history of other diseases Uitzondering: V13.4 Personal history of arthritis V13.69 Personal history of other congenital malformations V14.x Personal history of allergy to medicinal agents V15.x Other personal history presenting hazards to health Uitzondering: V15.7 Personal history of contraception 6-11

78 V21.x Constitutional states in development V22.2 Pregnancy state, incidental V26.5 Sterilization status V27.x Outcome of delivery V42.x Organ or tissue replaced by transplant V43.x Organ or tissue replaced by other means V44.x Artificial opening status V45.x Other postsurgical states Uitzondering: V45.7 Acquired absence of organ V46.x Other dependence on machines V49.6 Upper limb amputation status V49.7 Lower limb amputation status V49.82 Dental sealant status V60.x Housing, household, and economic circumstances V62.x Other psychosocial circumstances V64.x Persons encountering health services for specified procedure, not carried out V66.7 Palliative care Niet-specifieke V-codes Onderstaande V-codes zijn zo onspecifiek, of zelfs redundant bij andere codes, dat er weing argumenten zijn om ze te gebruiken bij de hospitalisatie-registraties. Bij de ambulante registratie moet het gebruik ervan beperkt blijven voor die gevallen waar er geen informatie beschikbaar is voor een meer specifieke codering. Elke klinische bevinding, symptoom of reden voor consult, dat kan weergegeven worden met een andere code, moet geregistreerd worden. V11.x Personal history of mental disorder V13.4 Personal history of arthritis V13.69 Personal history of congenital malformations V15.7 Personal history of contraception V23.2 Pregnancy with history or abortion V40 Mental and behavioral problems V41 Problems with special senses and other special functions V47 Other problems with internal organs V48 Problems with head, neck, and trunk V49 Problems with limbs and other problems Uitzondering: V49.6 Upper limb amputation status V49.7 Lower limb amputation status V49.81 Postmenopausal status (age-related) (natural) V49.82 Dental sealant status V51 Aftercare involving the use of plastic surgery V58.2 Blood transfusion, without reported diagnosis V58.9 Unspecified aftercare V72.5 Radiological examination, NEC V72.6 Laboratory examination 6-12

79 7. E-codes E-codes zijn een classificatiesysteem dat bedoeld is om omgevingsinvloeden en uitwendige omstandigheden te specificeren ( E staat voor External cause ). Zij specificeren bijvoorbeeld hoe een ongeval gebeurde, of hoe een overdosis geneesmiddelen werd ingenomen, accidenteel of met opzet, Deze codes zijn dan ook vooral interessant voor arbeidsgeneesheren, verzekeringen, preventieve gezondheidszorg,... De letter E maakt deel uit van de E-codes en mag niet weggelaten worden bij het noteren van de codes op het registratieformulier: deze E onderscheidt immers de E-codes van de gewone diagnostische codes ( ). E-codes worden gebruikt voor classificatie van: oorzaken van letsels; nevenreacties van geneeskundige behandelingen en restletsels van ongevallen. Voorbeelden: Fractuur van rechter tibia en fibula, t.g.v. een val met fiets: Fracture of tibia and fibula, unspecified part, closed E826.1 Pedal cycle accident, pedal cyclist Bestralingspneumonie t.g.v. reactie op radiotherapie: Acute pulmonary manifestations due to radiation E879.2 Radiological procedure and radiotherapy, as the cause of abnormal reaction of patient, or of later complication Cerebrale anoxie bij een patiënt die drie jaar voordien aangereden werd door een auto en daarbij een blijvend intracranieel letsel opliep: Anoxic brain damage E929.0 Late effects of motor vehicle accident Late effect of intracranial injury without mention of skull fracture Gegevens over uitwendige oorzaken kunnen soms belangrijke bijkomende informatie leveren. De codes van de categorieën E930-E949 worden gebruikt om die geneesmiddelen weer te geven die verantwoordelijk zijn voor een bepaalde nevenwerking, wanneer dit geneesmiddel correct werd ingenomen (cfr. Hoofdstuk 18 Vergiftigingen). 7-1

80 7.1 Opzoeken van E-codes De E-codes staan in de Alfabetische Lijst samen gegroepeerd in Section 2 van Volume 2 Alphabetic Index to poisoning and external causes of adverse effects of drugs and other chemical substances, Table of drugs and chemicals en in Section 3 van Volume 2 Alphabetic Index to external causes of injury and poisoning. In de Systematische Lijst vindt men ze terug bij de aanvullende classificaties in Volume 1 onder Supplementary classification of external causes of injury and poisoning (E800-E999). De regels voor het opzoeken van termen in de Alfabetische Lijst (eerder besproken in Hoofdstuk 3 Basisstappen bij het coderen) gelden ook voor deze sectie, behalve dat de hoofdtermen oorzaken weergeven, eerder dan aandoeningen. Typische hoofdtermen zijn de volgende: Accident Assault Bite Burning, burns Collision Fall, falling Injury Poisoning Submersion Suffocation Suicide, suicidal Volgorde van E-codes E-codes mogen nooit als hoofddiagnose of als enige code gecodeerd worden. Eerst wordt de aandoening gecodeerd met een code uit de hoofdclassificatie; vervolgens de uitwendige oorzaak met een E-code. Bij samengestelde ongevalsletsels worden eerst de verschillende letsels gecodeerd en pas daarna de E-code Fracture of tibia shaft, closed Other open wound of scalp, without mention of complication E813.1 Motor vehicle traffic accident involving collision with other vehicle, passenger in motor vehicle, other than motorcycle 7-2

81 De E-code volgt altijd op het letsel(s) dat erdoor werd veroorzaakt. Dit is vooral van belang bij samengestelde oorzaken Fracture of unspecified part of femur E819.2 Motor vehicle traffic accident of unspecified nature, motorcyclist Burn of lower limb(s) E924.8 Accident caused by other hot substance or object, caustic or corrosive material, and steam 7-3

82

83 Codeerregels voor Symptomen en Slecht omschreven ziektebeelden

84

85 8. Symptomen en Slecht omschreven ziektebeelden Symptomen en ziektetekens worden in de ICD-9-CM geclassificeerd op twee verschillende wijzen: Symptomen die verband houden met een welbepaald orgaanstelsel, staan in de Systematische Lijst geclassificeerd onder het hoofdstuk dat de diagnosen i.v.m. dat orgaansysteem groepeert. Voorbeelden: Hematemesis Hematemesis is een symptoom van een stoornis van het spijsverteringsstelsel. Indien geen verdere diagnose gesteld wordt, wordt het geclassificeerd onder Hoofdstuk 9 van ICD-9-CM Diseases of the digestive system, en wordt code gebruikt Hematuria Hematurie is een symptoom van een stoornis van het urogenitaal stelsel en wordt geclassificeerd onder Hoofdstuk 10 Diseases of the genitourinary system, met code Symptomen die op meer dan één aandoening of orgaansysteem kunnen wijzen of symptomen van ongekende etiologie, worden geclassificeerd in Hoofdstuk 16 Symptoms, signs, and ill-defined conditions. Hoofstuk 16 is onderverdeeld in drie secties: Symptomen ( Symptoms ); Niet-gespecificeerde afwijkende bevindingen ( Nonspecific abnormal findings ) en Slecht omschreven ziektebeelden en onbekende oorzaken van ziekte of sterfte ( Ill-defined and unknown causes of morbidity and mortality ). 8.1 Symptomen als hoofddiagnose Symptomen en slecht omschreven ziektebeelden mogen niet gecodeerd worden als hoofddiagnose wanneer een onderliggende diagnose gesteld is. De onderliggende aandoening is de hoofddiagnose. Dit geldt eveneens voor de cursief gedrukte codes in de Amerikaanse ICD-9-CM handboeken (cfr. Conventies: 2.1 Instructies). Voorbeelden: Coma t.g.v. heroïne-overdosis: Hoofddiagnose: Poisoning by heroin Nevendiagnose: Coma 8-1

86 Syncope t.g.v. atrioventriculaire block, derde graad: Hoofddiagnose: Atrioventricular block, complete Nevendiagnose: Syncope and collapse Diabetische retinopathie en diabetes: Hoofddiagnose: 250.5x Diabetes with ophtalmic manifestations Nevendiagnose: Background diabetic retinopathy Abdominale pijn en appendicitis: Hoofddiagnose: Acute appendicitis, without mention of peritonitis Nevendiagnose: geen Algemeen kan men stellen dat symptomen-codes geclassificeerd in andere hoofdstukken, niet als hoofddiagnose geregistreerd worden wanneer een gerelateerde diagnose werd gesteld. Het symptoom mag echter wel als hoofddiagnose geregistreerd worden wanneer de patiënt enkel voor de behandeling van het symptoom wordt opgenomen. Voorbeelden: Patiënten met deshydratatie secundair aan een gastro-enteritis worden soms enkel voor rehydratatie opgenomen wanneer de gastro-enteritis zelf ambulant kon worden behandeld: Hoofddiagnose: Deshydratatie Nevendiagnose: Gastro-enteritis In dit geval wordt de deshydratatie als hoofddiagnose geregistreerd ook al is de oorzaak van de deshydratatie vastgesteld. Een patiënt wordt opgenomen voor de behandeling van een urineretentie tengevolge van prostaathypertrofie: Hoofddiagnose: Urineretentie Nevendiagnose: Prostaathypertofie Indien de behandeling enkel op de urineretentie gericht is, wordt deze als hoofddiagnose geregistreerd, ook al is de oorzaak gekend. Indien er bij ontslag van de patiënt geen zekerheid, maar wel een vermoeden bestaat i.v.m. de diagnose, dan codeert men die vermoedelijke of mogelijke diagnose als hoofddiagnose en niet het symptoom. Voorbeelden: Pijn in borstkas, waarschijnlijk costochondritis: Tietze s disease Buikpijn, waarschijnlijk te wijten aan acute gastritis: Acute gastritis 8-2

87 Als er bij opname voor een bepaald symptoom, geen diagnose gevonden wordt en er ook geen vermoeden bestaat, en het symptoom is de reden voor hospitalisatie, dan mag men dit symptoom als hoofddiagnose coderen. Eventuele niet-gerelateerde diagnosen mogen als nevendiagnosen weergegeven worden. Intermittente pyurie van onbekende oorsprong: Urinary tract infection, site not specified Een patiënt wordt opgenomen met tachycardie. Een EKG leverde geen definitieve verklaring omtrent het type tachycardie of enige onderliggende cardiologische aandoening. De patiënt was tevens een insuline-dependente diabetieker; daarvoor werd dagelijks het bloedsuikergehalte bepaald tijdens het verblijf. Hoofddiagnose: Tachycardia, not otherwise specified Nevendiagnose: Diabetes mellitus, insuline-dependent Indien bij opname voor een symptoom twee of meer diagnostische hypothesen gesteld worden, dan wordt het symptoom als hoofddiagnose gecodeerd, gevolgd door de codes van de verschillende hypothesen als nevendiagnosen, tenzij het symptoom integraal deel uitmaakt van de aandoening. Dit werd uitvoerig besproken in het hoofdstuk over het begrip Hoofddiagnose. Voorbeelden: Moeheid, ofwel te wijten aan depressie of aan hypothyroïdie: Hoofddiagnose: Malaise and fatigue Nevendiagnosen: Neurotic depression Unspecified hypothyroidism Pijn in borstkas, ofwel te wijten aan angina of aan slokdarmkramp: Samenvattend: Hoofddiagnose: Chest pain, unspecified Nevendiagnosen: Other and unspecified angina pectoris Dyskinesia of esophagus Situaties waarin symptomen als hoofddiagnose mogen worden weergegeven: Als bij ontslag van de patiënt geen diagnose (ook geen vermoeden) gekend is; Als het symptoom de reden is voor hospitalisatie en de behandeling enkel gericht is op het symptoom, ook al is de onderliggende aandoening gekend; Als het gaat om een voorbijgaand symptoom van onbekende oorsprong; Als er twee of meer diagnostische hypothesen mogelijk zijn. 8-3

88 SAMENVATTING Opname: Symptoom Symptoom Symptoom Symptoom Ontslag: Diagnose gesteld Geen diagnose gesteld; Vermoeden Geen diagnose gesteld; Geen vermoeden Twee diagnostische hypothesen Hoofddiagnose: Onderliggende diagnose Vermoedelijke diagnose Symptoom Symptoom Nevendiagnose: _ Twee diagnostische hypothesen 8.2 Symptomen als nevendiagnose Symptomen mogen vermeld worden als nevendiagnose: indien het symptoom op zichzelf een belangrijk medisch probleem is; Coma indien zij geen impliciet onderdeel vormen van de onderliggende pathologie of niet vervat zijn in de code-omschrijving, wat wel het geval is in de volgende voorbeelden; Voorbeelden: Acute appendicitis met abdominale pijn: Acute appendicitis without mention of peritonitis Men moet enkel code coderen. Abdominale pijn is inherent aan acute appendicitis. Diabetes mellitus met hyperosmolair coma: Diabetes with hyperosmolar coma Eén code omhelst beide aandoeningen. Redundante codering is niet wenselijk. 8-4

89 wanneer hun aanwezigheid een significant verschil uitmaakt in de pathologie van de patiënt en de behandeling. Levercirrhosis met ascitis: Cirrhosis of liver without mention of alcohol Ascites Veel patiënten met levercirrhosis hebben ascites, maar deze is niet altijd aanwezig. De aanwezigheid van ascites beïnvloedt de behandeling en code Ascites moet dus gecodeerd worden als nevendiagnose. 8.3 Abnormale bevindingen De categorieën Nonspecific abnormal findings worden gebruikt voor het weergeven van niet-specifieke abnormale bevindingen van onderzoeken, enkel indien er geen verwante diagnose is vastgesteld. Niet-specifieke afwijkende bevindingen (labo, RX, anatomopathologie, e.a. diagnostische resultaten) worden niet gecodeerd, tenzij de abnormale bevinding door de behandelende arts als klinisch significant wordt weergegeven door ze als diagnose te vermelden. De meeste codes uit de categorieën vindt men terug in de Alfabetische Lijst onder de volgende hoofdterm: Findings, abnormal, without diagnosis. 8.4 Onvolledig omschreven ziektebeelden De derde sectie van Hoofdstuk 16 omvat codes voor slecht omschreven ziektebeelden en onbekende oorzaken van ziekte en sterfte ( ), zoals Seniliteit zonder vermelding van psychose en Plotselinge dood door onbekende oorzaak. Deze codes mogen nooit gebruikt worden indien een meer specifieke diagnose voorhanden is. 8-5

90

91 Codeerregels voor Infectie- en Parasitaire ziekten, Endocriene, Voedings- en Stofwisselingsziekten

92

93 9. Infectie- en Parasitaire ziekten 9.1 Etiologie en manifestatie In Hoofdstuk 1 van ICD-9-CM Infectious and Parasitic Diseases staan infectieziekten en parasitaire ziekten geclassificeerd met als primaire as het oorzakelijk organisme van de aandoening. De onderliggende infectie (oorzakelijk organisme) van een bepaalde pathologie kan op verschillende manieren gecodeerd worden. Multipele codering Tweevoudige classificatie Tweevoudige classificatie wordt aangegeven in de Alfabetische Lijst door schuine haakjes [ ] (cfr. Conventies: 2.3 Leestekens). Deze codeerregel houdt in dat de onderliggende infectie eerst gecodeerd wordt, gevolgd door een code voor de manifestatie. Actinomycotische cystitis: Cystitis actinomycotic [595.4] Actinomycotic infections of other specified sites Cystitis in diseases classfied elsewhere Aandoeningen te wijten aan infectie maar elders geclassificeerd Hoofdstuk 1 heeft twee categorieën die gebruikt worden als aanvullende code bij ziekten of aandoeningen die in andere hoofdstukken geclassificeerd staan: 041 Bacterial infection in conditions classified elsewhere and of unspecified site 079 Viral and Chlamydial infection in conditions classified elsewhere and of unspecified site Codes uit de categorieën 041 en 079 worden dus meestal als nevendiagnose gebruikt om een bepaalde bacterie (041) of virus (079) als oorzaak van die ziekten te specificeren. Voorbeelden: Acute cystitis door E. coli: Acute cystitis Escherichia coli [E. coli] 9-1

94 Acute hemorrhagische cystitis door Adenovirus: Acute cystitis Adenovirus Codes uit de categorieën 041 en 079 komen alleen als enkelvoudige code voor indien de aard of de lokalisatie van de infectie niet gespecificeerd is. E. coli infectie: Escherichia coli [E. coli] Gecombineerde code Men mag in geen geval multipele codering gebruiken voor een bepaalde ziekteentiteit, als voor die entiteit een gecombineerde code bestaat. Voorbeelden: Pneumonie door Stafylococcus Aureus: Pneumonia due to Staphylococcus aureus Pneumonia due to Staphylococcus Orchitis t.g.v. bof: Orchitis mumps Mumps orchitis 9.2 Oorzakelijk organisme versus lokalisatie of andere subterm De modificator die het etiologisch agens identificeert in de Alfabetische Lijst heeft voorrang op modificatoren van hetzelfde niveau die de lokalisatie identificeren of die op één of andere manier de aandoening specificeren. Chronische cystitis door monilia: Cystitis chronic monilial Candidiasis of other urogenital sites Enkel code moet toegekend worden; code moet niet gecodeerd worden aangezien de organisme-code voorrang heeft op andere subtermen die de aandoening specificeren. 9-2

95 Indien het organisme gespecificeerd is maar niet vermeld staat als subterm onder de hoofdterm van de aandoening, dan moet men ofwel het organisme onder de hoofdterm Infection opzoeken of de hoofdterm voor het organisme zelf. Cryptococcal cystitis: Cystitis chronic complicating pregnancy cystic(a) Infection Cryptococcus Cryptococcus Er is geen subterm voor Cryptococcal vermeld onder de hoofdterm Cystitis, maar er bestaat wel een subterm voor Cryptococcus onder de hoofdterm Infection evenals een hoofdterm Cryptococcus. 9.3 Late gevolgen (sequellen) van infectieziekten Voor het coderen van late gevolgen van infectieziekten zijn in Hoofdstuk 1 drie specifieke categorieën voorzien: 137 Late effects of tuberculosis ; 138 Late effects of acute poliomyelitis en 139 Late effects of other infectious and parasitic diseases. De aard van het sequel wordt altijd eerst gecodeerd, gevolgd door de Late effect -code (de oorzaak), tenzij in een klein aantal gevallen waar de Alfabetische Lijst andere instructies geeft. De infectie zelf moet niet meer gecodeerd worden, aangezien deze niet langer aanwezig is. Voorbeelden: Hersenletsel t.g.v. vroegere virale encefalitis (3 jaar geleden): Unspecified condition of brain Late effects of viral encephalitis Maar: Scoliosis t.g.v. poliomyelitis: Scoliosis due to poliomyelitis 138 [737.43] 138 Late effects of poliomyelitis Scoliosis 9-3

96 9.4 Septicemie en Bacteriëmie Bacteriëmie (790.7) refereert naar de aanwezigheid van virussen, schimmels, parasieten of bacteriën die de bloedbaan zijn binnengekomen na trauma of een lichte infectie. Deze aandoening is gewoonlijk van voorbijgaande aard en lost zich meestal op door de werking van het eigen immuunsysteem van het lichaam. Bacteriëmie evolueert enkel naar septicemie bij een zwaarder infectieus proces of bij een verzwakt immuunsysteem. Een bacteriëmie moet dus duidelijk onderscheiden worden van een septicemie. Septicemie is een systeeminfectie, gekenmerkt door de aanwezigheid en persistentie van pathogene micro-organismen of hun toxines in het bloed en wordt meestal geclassificeerd onder categorie 038 Septicemia, met een vierde en vijfde digit dat het oorzakelijk organisme weergeeft. Bij een Stafylokokken septicemie geeft het vijfde digit weer of de infectie veroorzaakt werd door een Stafylokokkus aureus (038.11) of een andere Stafylokok (038.19). Andere septicemieën, veroorzaakt door een niet-bacterieel organisme worden gecodeerd als een infectie door dat organisme. Voorbeelden: Septicemie door Candida albicans: Disseminated (systemic) candidiasis Aangezien candidiasis een mycotische infectie is, geclassificeerd onder de categorieën , wordt er geen code uit de bacteriële categorieën ( ) gebruikt. Herpetische septicemie: Herpetic septicemia Niet elke sepsis wordt geclassificeerd als septicemie. De weinig precieze diagnose die refereert naar een lokalisatie-specifieke of orgaan-specifieke sepsis, zoals urosepsis, vraagt verdere verduidelijking voor codeerdoeleinden. De term urosepsis slaat op pyurie of bacteriën in de urine (niet in het bloed) en wordt gecodeerd onder code Urinary tract infection, site not specified. Soms wordt de diagnose van urosepsis ongelukkig gebruikt in die gevallen waar de aandoening geëvolueerd is tot een septicemie, waarbij de gelokaliseerde urineweginfectie in de bloedbaan is gekomen en dus een algemene sepsis geworden is. In die gevallen moet de septicemie gecodeerd worden. Sepsis bij abortus, ectopische zwangerschap of molaire zwangerschap wordt gecodeerd met een code uit de categorieën uit Hoofdstuk 11 Complications of pregnancy, childbirth and the puerperium. 9-4

97 Postoperatieve sepsis of sepsis door infusie, injectie, transfusie of vaccinatie wordt geclassificeerd onder de categorieën Complications of surgical and medical care, not elsewhere classified. 9.5 Septische shock Septische shock is vaak een component van septicemie, maar niet altijd. In die gevallen waar het gaat om een septicemie of algemene sepsis met septische shock, moet de septicemie eerst gecodeerd worden met de septische shock als nevendiagnose: Hoofddiagnose: Nevendiagnose: Septicemia Shock without mention of trauma, Other Shock, septic 9.6 Gram-negatieve bacteriële infectie Wanneer de infectieuze gram-negatieve bacterie geidentificeerd werd, is er vaak een specifieke code voorzien. Klebsiella Pneumonia: Pneumonia due to Klebsiella pneumoniae Andere gram-negatieve bacteriën, die wel duidelijk als oorzakelijk organisme geïndentificeerd werden, maar waarvoor geen specifieke code bestaat, moeten worden geregistreerd onder other gram-negative bacteria ( gram-negative bacteria NEC ). Enterobacter Pneumonia: Pneumonia due to other gram-negative bacteria Onderstaande tabel geeft een overzicht van de meest voorkomende gram-negatieve en gram-positieve bacteriën. Gram-negatieve Bacteriën Gram-positieve Bacteriën Bacteroide (anaerobic) Actinomyces Bordetella Corynebacterium Branhamelle Lactobacillus Brucella Listeria Campylobacter Mycobacterium Citrobacter Nocardia E. coli Peptococcus Enterobacter Peptostreptococcus Francisella Staphylococcus Fusobacterium (anaerobic) Streptococcus Gardnerella 9-5

98 Helicobacter Hemophilus Klebsiella Legionella Morganella Neisseria Neisseria Proteus Pseudomonas Salmonella Shigella Trichinella vaginalis Vellonella (anaerobic) Yersinia 9.7 Medicatie-resistente infecties Met de categorie V09 kunnen die infecties aangegeven worden die resistent geworden zijn voor de medikatie waarmee deze infecties meestal behandeld worden. Het vierde digit geeft het type van medikatie weer waarvoor het organisme resistent geworden is; wanneer meer dan één medikament gespecificeerd wordt, wordt voor elk een code geregistreerd. Deze codes kunnen in de Alfabetische Lijst opgezocht worden onder de hoofdterm Resistance. Voor verschillende types van medikatie (V09.5, V09.7-V09.9), geeft het vijfde digit aan of er resistentie is voor meerdere medikamenten van dit specifieke type. Codes uit de categorie V09 Infection with drug-resistent organisms, mogen enkel als nevendiagnose geregistreerd worden en enkel wanneer de behandelende arts expliciet vermeldt dat de infectie medikatie-resistent geworden is. Voorbeelden: Pneumonie door Stafylokokken, Penicilline-resistent: Hoofddiagnose: Pneumonia due to Stafylococcus Nevendiagnose: V09.0 Infection with microorganism resistent to penicillins Een Stafylokokken pneumonie resistent voor Penicilline en Bacitracine: Hoofddiagnose: Pneumonia due to Stafylococcus Nevendiagnose: V09.0 Infection with microorganism resistent to penicillins V09.81 Infection with microorganism resistent to other specified drugs, with resistance to multiple drugs 9-6

99 9.8 Opportunistische mycotische infecties Opportunistische mycotische infecties (bij patiënten onder immunodepressieve behandeling), waarvoor geen specifieke categorie bestaat die het oorzakelijk agens indentificeert, moeten gecodeerd worden onder categorie 118. Voorbeelden: Alternaria-infectie van de long na chemotherapie: 118 Opportunistic mycoses Longcandidiasis na chemotherapie: Candidiasis of lung Vergeet niet een vijfde cijfer te gebruiken bij de categorieën Tuberculosis 045 Acute poliomyelitis 115 Histoplasmosis 9.9 AIDS Aangezien de frequentie van Human Immunodeficiency Virus (HIV)-infectie toeneemt, werden er nieuwe codes aangemaakt die toelaten de gegevens te registreren betreffende aandoeningen veroorzaakt door HIV-infectie. Code 042 Human immunodeficiency virus [HIV] disease, wordt gebruikt voor alle types van HIV-infecties, die door zeer veel verschillende termen kunnen worden omschreven: AIDS Acquired immune deficiency syndrome Acquired immunodeficiency syndrome AIDS-like syndrome AIDS-like disease (illness) AIDS-related complex (ARC) Pre-AIDS Prodromal-AIDS HIV disease HIV infection, symptomatic Niet-bevestigde diagnose De codeerrichtlijnen zeggen dat een vermoedelijke of mogelijke diagnose mag gecodeerd worden als zijnde bevestigd. Dit geldt niet voor aandoeningen gecodeerd onder code 042. Een vermoedelijke of mogelijke HIV-infectie mag niet gecodeerd worden als zijnde bevestigd. Ook hier is de confidentialiteit van de gegevens prioritair. 9-7

100 Serologische onderzoeken voor HIV-Infectie Code V73.89 Screening for other specified viral disease wordt gebruikt wanneer bij een asymptomatische patiënt, zonder een vroegere diagnose van HIV-infectie of positieve HIV-status, een onderzoek gebeurt naar zijn of haar HIV-status. Vertoont de patiënt symptomen van ziekte of werd er een aandoening gediagnosticeerd te wijten aan HIV-infectie, dan worden de symptomen of de aandoening geregistreerd en niet de screening-code. Wanneer de patiënt terugkomt voor de resultaten van het serologisch onderzoek wordt code V65.44 HIV counseling geregistreerd als hoofddiagnose indien het resultaat negatief is of niet éénduidig (code Nonspecific serologic evidence of human immunodeficiency virus [HIV] als nevendiagnose). Code V65.44 HIV counseling mag als nevendiagnose geregistreerd worden wanneer het resultaat positief is. Wanneer de patiënt tot een hoge risicogroep voor HIV-infectie behoort, kan code V69.8 Other problems related to lifestile gebruikt worden als nevendiagnose. Wanneer het resultaat positief is, maar de patiënt vertoont geen symptomen of complicaties en de diagnose HIV-infectie werd nog niet gesteld, dan wordt code V08 Asymptomatic HIV status geregistreerd als hoofddiagnose. Deze code mag niet gebruikt worden wanneer AIDS gediagnosticeerd werd, wanneer de patiënt in behandeling is voor een HIV-gerelateerde ziekte of een actieve HIV-gerelateerde aandoening heeft. In die gevallen wordt code 042 geregistreerd. Pasgeborenen van een HIV-positieve moeder vertonen vaak een positieve HIV-test. Deze bevindingen wijzen meestal op de antilichamen van de moeder eerder dan de HIV-status van de pasgeborene; antilichamen kunnen de placenta doordringen en tot 18 maanden na de geboorte aanwezig blijven zonder dat de pasgeborene ooit geïnfecteerd werd. Deze niet-éénduidige test-resultaten worden eveneens gecodeerd met code Nonspecific serologic evidence of human immunodeficiency virus [HIV] als nevendiagnose. Volgorde van de codes Indien een patiënt wordt opgenomen voor het behandelen van een HIV-infectie of een daaraan gerelateerde complicatie, dan wordt de code 042 HIV disease steeds als hoofddiagnose geregistreerd, met de gerelateerde aandoeningen als nevendiagnose. Wanneer een patiënt met een HIV-infectie wordt opgenomen voor het behandelen van een aandoening die niet gerelateerd is aan de HIV-infectie, zoals een trauma, dan wordt deze aandoening als hoofddiagnose geregistreerd met code 042 en de codes voor alle geassocieerde aandoeningen als nevendiagnose. Wanneer bij een obstetrische patiënte een HIV-infectie werd gediagnosticeerd, wordt een code uit de subcategorie Other viral diseases gecodeerd met code 042 als nevendiagnose. Bij een obstetrische patiënte met een positieve HIV-test, zonder symtomen of voorgeschiedenis van een HIV-infectie, wordt code V08 Asymptomatic HIV infection status geregistreerd eerder dan code

101 10. Endocriene, Voedings- en Stofwisselingsziekten Aangezien diabetes mellitus een veel voorkomend medisch probleem is dat vaak moet geregistreerd worden, wordt enkel deze endocriene aandoening hierna besproken. Diabetes zonder verdere specificering mag men beschouwen als diabetes mellitus. Diabetes mellitus wordt geclassificeerd onder categorie 250. Het vierde digit geeft de aanwezigheid weer van een geassocieerde complicatie. Het vijfde digit geeft het type diabetes weer en of deze al dan niet onder controle of stabiel is Types van diabetes mellitus Er zijn twee types van diabetes. Deze worden weergegeven door het vijfde cijfer. Vijfde cijfer 0 (250.x0) classificeert diabetes type II (niet-insulinedependente vorm, NIDDM, adult-onset -type) of niet-gespecificeerde diabetes, niet gespecificeerd als instabiel. Vijfde cijfer 1 (250.x1) gebruikt men voor de classificatie van diabetes type I (insulinedependente vorm, IDDM, juveniele vorm), niet gespecificeerd als instabiel. Vijfde cijfer 2 (250.x2) classificeert diabetes type II (niet-insulinedependente vorm, NIDDM, adult-onset -type) of niet-gespecificeerde diabetes, instabiel. Vijfde cijfer 3 (250.x3) gebruikt men voor de classificatie van diabetes type I (insulinedependente vorm, IDDM, juveniele vorm), instabiel. Opmerking: Het feit dat een patiënt een insulinebehandeling krijgt, is op zichzelf geen indicatie voor insulinedependentie of dat diabetes type II een insulinedependente diabetes is geworden. Het vijfde cijfer 1 mag enkel toegekend worden indien de behandelende arts de diabetes als insulinedependent bepaalt Complicaties van diabetes mellitus Het vierde cijfer geeft weer of diabetes gepaard gaat met complicaties. Als het gaat om diabetes met complicatie(s), dan dient men een bijkomende code te gebruiken om de betreffende complicatie(s) te specificeren. Zowel type I als type II diabetes mellitus kan leiden tot verschillende complicaties, zijnde ofwel acute metabole complicaties (250.1x-250.3x) ofwel late complicaties (250.4x-250.8x). 10-1

102 Acute metabole complicaties Voorbeelden: Diabetes met keto-acidosis: 250.1x Diabetische keto-acidosis wordt geclassificeerd als insuline-dependente diabetes mellitus (type I), tenzij expliciet anders vermeld door de behandelende arts. Diabetes met hyperosmolariteit, met of zonder coma: 250.2x Hyperosmolariteit en deshydratatie zonder significante ketosis komt meestal voor bij patiënten met type II-diabetes. Coma kan al dan niet aanwezig zijn. Diabetes met andere vorm van coma: 250.3x Diabetes met andere vorm van coma (250.3x) omvat keto-acidosis, die geëvolueerd is naar een comateuze toestand, alsook hypoglycemisch coma bij een diabetes-patiënt en insuline-coma, niet verder gespecificeerd. Overige metabole complicaties Categorie 250.9x wordt gebruikt voor elke metabole of slecht omschreven complicatie waarvoor geen meer specifieke code uit de categorie 250 bestaat. Late of chronische complicaties Diabetes met late of chronische complicaties wordt geclassificeerd onder de subcategorieën 250.4x-250.8x. Dit kunnen complicaties zijn van de nieren (250.4x), de ogen (250.5x), het zenuwstelsel (250.6x), het perifere vaatstelsel (250.7x) en andere gespecificeerde complicaties (250.8x). Enkel wanneer er een causaal verband bestaat tussen de diabetes en de complicerende aandoening, wordt de diabetes eerst gecodeerd (met een vierde cijfer dat de aanwezigheid van de complicatie weergeeft), gevolgd door een aanvullende code om de complicatie te specificeren. Voorbeelden: Diabetes (IDDM) met diabetisch cataract: Diabetes with ophthalmic manifestations, IDDM type Diabetic cataract Maar: Seniel cataract met diabetes mellitus: Senile cataract, unspecified Diabetes mellitus without mention of complication, unspecified type 10-2

103 Vaak vertoont een patiënt met diabetes mellitus multipele complicaties t.h.v. verschillende orgaansystemen, zodat verschillende codes uit de subcategorieën vereist zijn. Elke code uit deze subcategorieën moet ten minste met één aanvullende code voor de complicatie aangevuld worden. Het is echter aangewezen om zoveel mogelijk codes als nodig te gebruiken om de aandoening zo volledig mogelijk te omschrijven. Voorbeelden: Diabetes mellitus (type I) met diabetische background retinopathie: Diabetes with ophthalmic manifestations, type I Background diabetic retinopathy Chronische nierinsufficiëntie tengevolge van type I diabetisch nefrotisch syndroom: Opmerking: Diabetes with renal manifestations, type I Nephrotic syndrome in diseases classified elsewhere 585 Chronic renal failure Als het gaat om diabetes als hoofddiagnose, dan moet de zwaarste complicatie eerst gecodeerd worden, gevolgd door de minder ernstige complicaties. Dit is vooral belangrijk omdat bij het toekennen van DRGs een verkeerde keuze van hoofddiagnose een wijziging in DRG kan veroorzaken Recent gediagnosticeerde diabetes mellitus Recent gediagnosticeerde diabetes mellitus wordt gecodeerd met de codes of , tenzij ze wordt beschreven als instabiele diabetes of indien er vermelding is van een complicatie of manifestatie. Aangezien het onwaarschijnlijk is dat patiënten met niet-gecompliceerde diabetes worden gehospitaliseerd, kan het gebruik van deze codes, als hoofddiagnose van een ziekenhuisverblijf, in vraag gesteld worden Afwijkende glucosetolerantie Met een afwijkende glucosetolerantie wordt meestal een abnormale glucose tolerantie-test bedoeld, gecodeerd met de code Abnormal glucose tolerance test of een hyperglycemie, gecodeerd met de code Other abnormal blood chemistry. Een afwijkende glucosetolerantie is geen diabetes mellitus (250.xx), maar een verhoogde postprandiale (na eten) bloed-glucose-spiegel. Deze afwijking wordt in het licht gesteld door een glucosetolerantietest (GTT) die een abnormaal hoge bloedglucose-spiegel aangeeft na een glucose-inname. 10-3

104 10.5 Diabetes mellitus als complicatie van zwangerschap Een vooraf bestaande diabetes optredend als complicatie van zwangerschap, wordt geclassificeerd onder Hoofdstuk 11 van ICD-9-CM Complications of Pregnancy, Childbirth, and the Puerperium met code 648.0x. Een aanvullende code uit categorie 250 wordt toegekend om het type diabetes weer te geven: 648.0x Diabetes mellitus of the mother, complicating pregnancy, childbirth or puerperium 250.xx Diabetes mellitus In de praktijk omvat deze code quasi alle zwangere diabetici, aangezien zwangerschap bijna altijd de diabetes mellitus verzwaart en de diabetes vaak de zwangerschap compliceert Zwangerschapsdiabetes Zwangerschapsdiabetes is geen echte diabetes en wordt gecodeerd met code 648.8x Abnormal glucose tolerance. Deze diagnose refereert naar een abnormale glucosetolerantie die optreedt tijdens de zwangerschap bij een voordien niet-diabetische vrouw en verdwijnt tijdens de postpartum periode. Deze patiënten hebben een eventueel groter risico op een latere ontwikkeling van type II-diabetes (NIDDM) Neonatale aandoeningen in verband met maternele diabetes Maternele diabetes die invloed heeft op de foetus of pasgeborene wordt geclassificeerd onder Hoofdstuk 15 Certain conditions originating in the Perinatal Period. Hypoglycemie Een pasgeborene van een diabetische moeder die een transiënte abnormaal lage bloed-glucose-spiegel heeft (hypoglycemie), wordt gecodeerd met de code Diabetes maternal, affecting fetus or newborn Syndrome of infant of a diabetic mother Hyperglycemie Een transiënte diabetes (hyperglycemie) bij een pasgeborene van een diabetische moeder wordt geregistreerd met de code Deze aandoening wordt soms Pseudo-diabetes genoemd. Diabetes maternal, with manifest disease in the infant Neonatal diabetes mellitus 10-4

105 10.8 Secundaire diabetes Secundaire diabetes (251.x) kan het gevolg zijn van een onderliggende aandoening, het gebruik van bepaalde medikatie of kan ook optreden na chirurgische verwijdering van de pancreas. Codes uit de categorie 250 worden niet gebruikt voor secundaire diabetes. Bij diabetes, veroorzaakt door een onderliggende aandoening, moet de onderliggende aandoening eerst gecodeerd worden, gevolgd door een aanvullende code om de secundaire diabetes weer te geven als nevendiagnose. Diabetische hemochromatosis: Disorders of iron metabolism Other specified disorders of pancreatic internal secretion Hemochromatosis (diabetic) Diabetes mellitus, veroorzaakt door therapeutisch gebruik van corticosteroïden, wordt gecodeerd met code 251.8, gevolgd door een aanvullende E-code om het oorzakelijk geneesmiddel weer te geven. Diabetes steroid induced correct substance properly administered Other specified disorders of pancreatic internal secretion E932.0 Adrenal cortical steroids Een postpancreatectomie diabetes mellitus, of een insulinetekort t.g.v. de chirurgische verwijdering van een deel van de pancreas, wordt gecodeerd met de code Hypoinsulinemia postpancreatectomy (complete) (partial) Postsurgical hypoinsulinemia 10.9 Hypoglycemie en Insuline reacties Hypoglycemische reacties kunnen zowel bij diabetes patiënten als niet-diabetes patienten voorkomen. Hypoglycemie bij diabetes patiënt Bij een diabetes patient wordt hypoglycemie gecodeerd met code 250.8x Diabetes with other specified complication, indien er geen vermelding is van coma en code 250.3x Diabetes mellitus with other coma, indien coma aanwezig is. 10-5

106 Een hypoglycemische reactie zonder vermelding van coma of shock wordt met het vierde cijfer 8 (250.8x) weergegeven. In geval van diabetes met hypoglycemisch coma geeft het vierde cijfer 3 (250.3x) de aanwezigheid van de complicatie weer. Beide reacties kunnen optreden bij een diabeticus wanneer er een stoornis is van het evenwicht tussen maaltijden of inspanning en insulinedosage of orale antidiabetica. Indien de hypoglycemie een ongewenst gevolg is van correct toegediende insuline, gebruikt men een aanvullende E-code voor insuline, therapeutisch gebruikt. Voorbeelden: Hypoglycemie bij diabetes patiënt tijdens sportbeoefening zonder aanpassing van insulinetherapie: Hypoglycemia (spontaneous) diabetic x Diabetes with other specified manifestations E932.3 Insulins and antidiabetic agents causing adverse effects in therapeutic use Hypoglycemisch coma bij diabetes patiënt bij therapeutisch insulinegebruik: Hypoglycemia (spontaneous) coma, diabetic x Diabetes with other coma E932.3 Insulins and antidiabetic agents causing adverse effects in therapeutic use Hypoglycemie door insuline, verkeerd voorgeschreven of overgedoseerd, wordt als een vergiftiging gecodeerd (cfr. Hoofdstuk 18 Vergiftigingen) met een E-code om insuline als oorzakelijk agens weer te geven, gevolgd door de gepaste code uit de categorie 250. Hypoglycemisch coma bij een diabetes patiënt door overdosis insuline: Hypoglycemia due to insulin therapeutic misadventure Poisoning by insulins and antidiabetic agents E858.0 Accidental poisoning by hormones and synthetic drugs 250.3x Diabetes with other coma Hypoglycemie bij niet-diabetes patiënt Een hypoglycemische reactie bij een niet-diabetes patiënt kan weergegeven worden met code Hypoglycemia, unspecified of code Hypoglycemic coma. Het verschil tussen beide codes is de graad van hypoglycemie. Code staat voor hypoglycemische reactie zonder vermelding van coma of shock. Code classificeert hypoglycemisch coma of shock. 10-6

107 Voorbeelden: Hypoglycemische reactie geassocieerd met alcoholisme: Hypoglycemia, unspecified Other and unspecified alcohol dependence Postprandiale reactieve hypoglycemie: Hypoglycemia, unspecified Hypoglycemie na gastro-intestinale chirurgie: Other and unspecified postsurgical nonabsorption 10-7

108

109 Codeerregels voor Complicaties van Zwangerschap, Bevalling en Kraambed, Congenitale anomalieën en Perinatale aandoeningen

110

111 11. Complicaties van Zwangerschap, Bevalling en Kraambed Aandoeningen betreffende zwangerschap, bevalling en kraambed worden geclassificeerd onder de categorieën in Hoofdstuk 11 van de ICD-9-CM Complications of Pregnancy, Childbirth and the Puerperium. Ectopische zwangerschap, mola zwangerschap en abortus staan ook geclassificeerd in Hoofdstuk 11, onder de categorieën Zoals reeds eerder vermeld, worden aandoeningen uit de andere hoofdstukken meestal herhaald onder Hoofdstuk 11 wanneer ze optreden als complicaties van de obstetrische periode. De obstetrische periode begint bij de conceptie en eindigt zes weken (42 dagen) na de bevalling. ICD-9-CM verdeelt deze periode in de volgende categorieën: Complicaties voornamelijk verband houdend met de zwangerschap ( ); Normale bevalling en andere indicaties voor zorg bij zwangerschap, arbeid en bevalling ( ); Complicaties die voornamelijk optreden tijdens arbeid en bevalling ( ) en Complicaties van kraambed (puerperium) ( ) Vijfcijferige onderverdeling Het vierde cijfer van de categorieën specificeert het type van complicatie en het vijfde cijfer geeft informatie over de betreffende behandelingsperiode. Bij alle codes onder de categorieën , met uitzondering van 650 Volledig normale bevalling (zie verder), moet een vijfde cijfer gebruikt worden. De categorieën 645, 657, 670 en 672 hebben geen vierde cijfer, maar moeten wel een vijfde cijfer krijgen. Het ontbrekende vierde cijfer moet bij codering vervangen worden door 0. Voorbeelden: 645 Prolonged pregnancy wordt gecodeerd als of Polyhydramnios wordt gecodeerd als of Major puerperal infection wordt gecodeerd als of Pyrexia of unknown origin in the puerperium, wordt gecodeerd als of De vijfde cijfers hebben een dubbele betekenis: behandelingsperiode met of zonder bevalling en optreden van complicaties vóór of na de bevalling. 11-1

112 Met bevalling tijdens de behandelingsperiode De vijfde cijfers 1 en 2 worden enkel gebruikt wanneer de patiënte bevalt tijdens de behandelingsperiode: 1 opname met bevalling, met of zonder vermelding van aandoening of complicatie antepartum 2 opname met bevalling, met vermelding van complicatie postpartum Zonder bevalling tijdens de behandelingsperiode De vijfde cijfers 3 en 4 mogen enkel gebruikt worden indien de bevalling niet plaatsvindt in de behandelingsperiode: 3 aandoening of complicatie antepartum (geen bevalling deze periode, patiënte is nog zwanger) 4 aandoening of complicatie postpartum (geen bevalling deze periode, patiënte is reeds bevallen en niet langer zwanger) Zonder specificatie met betrekking tot de behandelingsperiode Het vijfde cijfer 0 zonder specificatie met betrekking tot de behandelingsperiode is eigenlijk niet van toepassing voor acute ziekenhuisverblijven en moet zoveel mogelijk vermeden worden. Het vijfde cijfer 3 wordt gebruikt bij codes uit de categorieën en , wanneer deze als nevendiagnose geregistreerd worden met een abortus-code., om de complicatie aan te geven die aanleiding heeft gegeven tot abortus. Toegelaten vijfde cijfer In de systematische lijsten staan, onder elk codenummer en tussen vierkante haakjes, de toegelaten vijfde cijfers voor het betrokken codenummer. Voorbeelden: Bij de codes uit de categorie 640 Hemorrhage in early pregnancy mogen alleen de vijfde cijfers 0, 1 of 3 gebruikt worden. Een zwangerschapsbloeding komt enkel voor in de periode antepartum Other specified hemorrhage in early pregnancy [0,1,3] Bij codes uit de categorie 666 Postpartum hemorrhage mogen enkel de vijfde cijfers 0, 2 of 4 gebruikt worden, aangezien een postpartum bloeding enkel tijdens de periode postpartum optreedt Other immediate postpartum hemorrhage [0,2,4] 11-2

113 Bepaalde aandoeningen kunnen tijdens eender welke periode optreden en mogen dus met gelijk welk vijfde cijfer gecodeerd worden Benign essential hypertension complicating pregnancy, childbirth, [0-4] and the puerperium Multipele codering Vaak moeten voor eenzelfde opname meerdere aandoeningen of complicaties geregistreerd worden. Bij multipele codering voor eenzelfde behandelingsperiode zijn bepaalde combinaties van vijfde cijfers onlogisch: 0 kan niet gebruikt worden met een of ander vijfde cijfer. 1 en 2 kunnen samen gebruikt worden voor eenzelfde periode indien zich gedurende eenzelfde opname zowel ante- als postpartum complicaties voordoen. 1 en 2 kunnen echter niet voorkomen met een ander vijfde cijfer. 3 en 4 kunnen niet samen gebruikt worden en ook niet met een ander vijfde cijfer. Opmerking: Als bevallings- en postpartum complicaties samen voorkomen tijdens eenzelfde verblijf, worden de bevallingscomplicaties eerst gecodeerd, vóór de postpartum complicaties Keuze van de hoofddiagnose De keuze van de hoofddiagnose voor verblijven voor normale bevallingen en andere verloskundige zorgen, is gebaseerd op de volgende richtlijnen. Verblijf met normale bevalling Code 650 Normal delivery wordt enkel gebruikt wanneer de bevalling volledig normaal is met als resultaat van de bevalling een enkelvoudig levendgeborene. Er mogen geen postpartum complicaties zijn en elke antepartum complicatie van tijdens de zwangerschap moet opgelost zijn vóór de bevalling. Code 650 is altijd de hoofddiagnose en kan nooit samengaan met een andere code uit het hoofdstuk Verloskunde (categorieën 640 tot 676), die een complicatie van de antepartum-, bevallings- of postpartumperiode weergeeft. Codes uit andere hoofdstukken mogen als nevendiagnose geregistreerd worden met code 650 wanneer deze aandoeningen geen verband hebben met de zwangerschap en op geen enkele manier de zwangerschap compliceren. Code 650 is een spontane bevalling, in achterhoofdsligging, van een voldragen enkelvoudig levend geborene, zonder vermelding van manipulatie van de vrucht (bijvoorbeeld rotatie) of instrumentatie (bijvoorbeeld forceps). 11-3

114 Code 650 kan dus enkel worden toegekend wanneer aan volgende voorwaarden is voldaan: De ligging van de foetus bij de bevalling moet een hoofdligging zijn (occiput). Elke liggingsafwijking, zoals stuit-, aangezichts- of dwarsligging, horen niet onder code 650 en moeten gecodeerd worden met een complicatiecode. Elke complicatie van tijdens de zwangerschap moet opgelost zijn vóór de bevalling. Zoniet, wordt een code gebruikt die deze zwangerschapscomplicatie weergeeft i.p.v. code 650. Er mogen noch tijdens de arbeid, noch tijdens de bevalling, abnormaliteiten of complicaties optreden. Er mag zich geen enkele postpartumcomplicatie voordoen. De enige verloskundige ingrepen die mogen geregistreerd worden bij een normale bevalling (650) zijn: episiotomie (routine-episiotomie, zonder forceps); amniotomie (kunstmatig breken van de vliezen); manuele begeleiding van spontane bevalling (zonder forceps); toediening van analgetica en/of anesthesie; foetale monitoring of sterilisatie. Indien er een andere verloskundige ingreep wordt uitgevoerd, mag code 650 niet gebruikt worden. Het resultaat van de bevalling moet een Enkelvoudig levend geborene (V27.0) zijn. Deze code is de enige code die als aanvullende code mag gebruikt worden bij de code 650 om het resultaat van de bevalling weer te geven. Ieder ander resultaat (bijvoorbeeld een tweeling) vormt een complicatie. Voorbeelden: Een patiënte die een volledig normale bevalling had, deed enkele uren na de bevalling een postpartumbloeding Other immediate postpartum hemorrhage Het vijfde cijfer 2 geeft aan dat patiënte bevallen is maar een postpartumcomplicatie heeft gehad. Ook al was de bevalling zelf volledig normaal, code 650 mag hier niet gebruikt worden aangezien er zich een complicatie voordeed tijdens de behandelingsperiode, weergegeven met een andere code uit de categorieën De prenatale voorgeschiedenis van een patiënte, die volledig normaal was bevallen van een levend geborene, vermeldt een urineweginfectie de derde zwangerschapsmaand. Deze werd ambulant behandeld met Bactrim. De infectie is in de loop van de verdere zwangerschap niet meer teruggekeerd en patiënte had geen infectie op het moment van de bevalling. 650 Normal delivery In dit geval wordt code 650 Normal delivery geregistreerd, aangezien de antepartum complicatie volledig opgelost is vóór de bevalling. 11-4

115 Verblijf met andere bevalling Wanneer een bevalling niet beantwoordt aan de criteria voor het toekennen van code 650 Normale bevalling, is de belangrijkste omstandigheid of complicatie van de bevalling, de hoofddiagnose. De hoofddiagnose bij een bevalling door keizersnede is de indicatie voor de keizersnede tenzij de reden van het verblijf geen verband heeft met de aandoening die resulteerde in een bevalling door keizersnede. Voorbeelden: Een patiënte die vroeger een keizersnede onderging wordt opgenomen voor een tweede keizersnede. Ze had tevens insuline-dependente diabetes. De keizersnede verliep zonder complicaties. Hoofddiagnose: Previous cesarean delivery Nevendiagnosen: Diabetes mellitus complicating childbirth Insuline-dependente diabetes mellitus Een patiënte wordt opgenomen in arbeid met obstructie door stuitligging. Inwendig keren faalt en enkele uren later bevalt zij door keizersnede. Hoofddiagnose: Obstruction of labor due to malposition of fetus at onset of labor Nevendiagnosen: Breech presentation Niet-verloskundige aandoeningen als complicatie van zwangerschap, bevalling en kraambed Aandoeningen die normaal geclassificeerd staan in andere hoofdstukken dan Hoofdstuk 11, worden vaak herhaald in Hoofdstuk 11 in die gevallen waar zij een complicatie vormen van zwangerschap, bevalling en kraambed of wanneer zij zelf gecompliceerd worden door het feit dat de patiënte zwanger is. Voorbeelden: Infectie- en parasitaire aandoeningen als complicatie van zwangerschap, bevalling en kraambed: Infectie- en parasitaire aandoeningen, geclassificeerd onder de categorieën , worden in Hoofdstuk 11 geclassificeerd onder de categorie 647 Infectious and parasitic conditions in the mother classifiable elsewhere, but complicating pregnancy, childbirth, or the puerperium. Algemene aandoeningen als complicatie van zwangerschap, bevalling en kraambed: Algemene aandoeningen worden geclassificeerd onder de categorie 648 Other current conditions in the mother classifiable elsewhere, but complicating pregnancy, childbirth, or the puerperium. 11-5

116 Het is aangewezen een aanvullende code uit de andere hoofdstukken te gebruiken voor de aandoening, indien die code de aandoening verder specificeert. Diabetes mellitus, type I, in coma - intra-uteriene zwangerschap, 28 weken, niet bevallen: Diabetes mellitus, antepartum condition or complication Diabetes with other coma, type I Code zegt alleen dat de patiënte diabetes heeft. De code geeft het type diabetes weer en geeft een volledige omschrijving van de aandoening. Wanneer de code in Hoofdstuk 11 de aandoening voldoende omschrijft, volstaat enkel deze code x Varicose veins of legs Een aanvullende code is hier redundant, aangezien deze geen bijkomende informatie biedt. Wanneer een niet-verloskundige aandoening optreedt tijdens de zwangerschap, maar de zwangerschap niet compliceert en zelf ook niet gecompliceerd wordt door de zwangerschap, dan wordt de aandoening die het verblijf wettigt eerst gecodeerd met een gewone code en als aanvullende code V22.2 Incidental pregnancy. Een Colles fractuur bij een zwangere vrouw: Colles fracture V22.2 Incidental pregnancy Codes uit de categorie V22 Normal pregnancy worden dus geregistreerd als nevendiagnose wanneer de patiënte opgenomen werd voor een probleem dat geen verband heeft met de zwangerschap. Verblijf voor andere obstetrische zorgen De volgende richtlijnen bepalen de keuze van de hoofddiagnose bij verblijven voor andere obstetrische zorgen dan bevalling. De hoofddiagnose is de complicatie van de zwangerschap die het verblijf heeft genoodzaakt. Indien meer dan één complicatie aanwezig is, waarvan elke complicatie behandeld of opgevolgd wordt, mag eender welke complicatie als hoofddiagnose geregistreerd worden. 11-6

117 Voor routine prenataal onderzoek, zonder aanwezigheid van complicaties, wordt code V22.0 Controle van normale eerste zwangerschap of code V22.1 Controle van andere normale zwangerschap gebruikt. Indien gelijk welke complicatie van zwangerschap aanwezig is, wordt de code voor deze aandoening gebruikt in plaats van een code uit categorie V22. Deze codes worden niet samen met andere codes uit het Hoofdstuk 11 gebruikt. Wanneer een patiënte gehospitaliseerd wordt voor een aandoening die totaal geen verband heeft met de zwangerschap, dan wordt de aandoening die het verblijf wettigt eerst gecodeerd met een gewone code en als nevendiagnose V22.2 Incidental pregnancy om de reden aan te geven van elke mogelijke wijziging in de behandeling. Een code van categorie V23 Controle van zwangerschap met verhoogd risico [high risk] kan zowel als hoofddiagnose als als nevendiagnose gehanteerd worden wanneer een zwangere patiënte tot een categorie met verhoogd risico behoort. Het vierde digit geeft de aard van het betreffende risico weer. Antepartum opvolging van zwangerschap bij patiënte met drie dood geboren kinderen in de anamnese. V23.5 Zwangerschap met slechte vootplantingsanamnese Opmerking: Code V23.2 Zwangerschap met abortus in anamnese, wordt niet gebruikt bij een zwangere patiënte. Code 646.3x Habituele abortus patiënt wordt gebruikt om abortus in anamnese aan te geven wanneer de patiënte op dat moment zwanger is. Wanneer een patiënte buiten het ziekenhuis bevalt en vervolgens wordt opgenomen voor routine postpartum zorgen zonder aanwezigheid van complicaties, dan wordt code V24.0 Onderzoek en behandeling postpartum, onmiddellijk na bevalling gebruikt als hoofddiagnose. Wanneer er een postpartumcomplicatie aanwezig is, moet deze als hoofddiagnose vermeld worden met vijfde digit 4 aandoening of complicatie postpartum, zonder bevalling, en niet code V24.0. Voorbeelden: Opname van patiënte in goede toestand na bevalling van een enkelvoudig levend geborene in de taxi op weg naar het ziekenhuis. V24.0 Onderzoek en behandeling postpartum, onmiddellijk na bevalling Een patiënte wordt opgenomen nadat ze bevallen was op de ziekenhuisparking. Er werd een eerste graads perineum ruptuur vastgesteld Eerste graads perineum ruptuur Wanneer patiënte wordt opgenomen voor prenatale screening voor foetale afwijking, wordt een code uit categorie V28 Prenatale screening gebruikt. 11-7

118 Als sterilisatie om contraceptieve redenen de hoofdreden is voor opname, dan moet men V25.2 als hoofddiagnose coderen, met een ingrepencode voor de sterilisatie zelf. Andere bijkomende diagnosen, bijvoorbeeld onderliggende medische of psychologische aandoeningen die geleid hebben tot de beslissing om een sterilisatie te ondergaan, mogen als nevendiagnose gecodeerd worden. Multipariteit - depressieve reactie - bilaterale partiële salpingectomie om contraceptieve redenen: V25.2 Sterilization Neurotic depression V61.5 Multiparity Other bilateral destruction or occlusion of fallopian tubes Als echter de sterilisatie om contraceptieve redenen uitgevoerd wordt na een bevalling en tijdens dezelfde opname, dan wordt V25.2 als nevendiagnose gecodeerd. Voldragen zwangerschap - bevalling - stuitligging - stuitextractie - bilaterale partiële salpingectomie voor contraceptie: Breech presentation without mention of version V25.2 Sterilization Other partial breech extraction Other bilateral destruction or occlusion of fallopian tubes Als de sterilisatie daarentegen plaatsvindt om therapeutische redenen, dus andere dan zuiver contraceptieve redenen, dan mag men V25.2 niet gebruiken. In zulke gevallen worden de oorspronkelijke aandoening, eventuele nevendiagnosen of complicaties en uitgevoerde ingrepen gecodeerd. Wanneer een hysterectomie wordt uitgevoerd omwille van lelsel of wonde van de uterus tijdens de bevalling dan worden enkel de obstetrische diagnose en ingreep gecodeerd ook al resulteert de ingreep in steriliteit. In geval van sterilisatie mag de code V25.2 dus enkel gebruikt worden, hetzij als hoofddiagnose, hetzij als nevendiagnose, als de indicatie voor de sterilisatieingreep contraceptief is. 11-8

119 11.3 Resultaat van de bevalling Aangezien bevallingscodes geen informatie geven over het resultaat van de bevalling (levend/dood geboren, éénling/meerling), wordt een aanvullende code uit de categorie V27 gebruikt om het resultaat van de bevalling weer te geven. Deze codes mogen enkel als nevendiagnose gebruikt worden en worden vermeld in het document van de moeder. Wanneer de moeder buiten het ziekenhuis is bevallen en nadien wordt opgenomen, mag er geen V27.x-code gebruikt worden. Voorbeelden: Bevalling van een drieling, één dood geboren: Outcome of delivery multiple birth some liveborn V Triplet pregnancy, delivered, with or without mention of antepartum condition V27.6 Other multiple birth, some liveborn Normale bevalling van een levend geboren vrouwelijk kind: Outcome of delivery single liveborn V Delivery in a completely normal case V27.0 Single liveborn 11-9

120

121 12. Congenitale aandoeningen De meeste congenitale aandoeningen staan geclassificeerd onder de categorieën in Hoofdstuk 14 van de ICD-9-CM Congenital Anomalies Opzoeken van hoofdtermen in de Alfabetische Lijst Het onderscheid tussen verworven en congenitaal wordt in de Alfabetische Lijst (Volume 2) vaak weergegeven door niet-essentiële modificatoren (tussen ronde haakjes, naast de hoofdterm) of door de subtermen (onder de hoofdterm). Men moet dus zoeken naar de hoofdterm die de aandoening weergeeft en de termen tussen haakjes en subtermen nagaan. Vele congenitale aandoeningen kan men terugvinden onder de hoofdtermen Anomaly of Deformity, eerder dan onder de naam van de specifieke aandoening. Deformity breast (acquired) congenital bronchus (congenital) acquired De Systematische Lijst geeft vaak instructies d.m.v. een exclusie. 562 Diverticula of intestine Excludes: congenital diverticulum of colon (751.5) 12.2 Congenitale versus perinatale aandoeningen Bepaalde congenitale aandoeningen t.g.v. een mechanische factor tijdens de zwangerschap, zoals een intra-uteriene liggingsafwijking of druk, worden geclassificeerd onder congenitale misvormingen van bewegingsstelsel (categorie 754). Deze congenitale aandoeningen mogen niet verward worden met gelijkaardige geboortetraumata, die als perinatale aandoeningen (categorie 767) worden geclassificeerd. Voorbeelden: Congenitale misvormingen van bewegingsstelsel: Congenital dislocation of hip, bilateral Congenital dislocation of knee (with genum recurvatum) Geboortetrauma, claviculafractuur: Birth trauma, fracture of clavicle 12-1

122 12.3 Congenitale aandoeningen en leeftijd Codes uit Hoofdstuk 14 Congenitale aandoeningen, mogen geregistreerd worden bij patiënten van gelijk welke leeftijd. Vele congenitale aandoeningen komen pas tot uiting op latere leeftijd, ook al zijn ze reeds van bij de geboorte aanwezig. Daarnaast zijn er congenitale aandoeningen die niet kunnen behandeld worden en dus heel het leven aanwezig blijven. Congenitale aandoeningen mogen dus ook bij volwassenen geregistreerd worden. Voorbeelden: Een patiënt, 30 jaar oud, met Syndroom van Marfan wordt opgenomen voor vervanging van een hartklep en herstel van een aorta-aneurysma: Code Marfan s syndrome, mag hier gebruikt worden ondanks de leeftijd van de patiënt. Een 25-jarige patiënt wordt opgenomen voor een hersenoperatie, die een colloïd cyste van de rechter derde ventrikel aan het licht brengt: Code Other specified anomaly of the brain mag toegekend worden aangezien een colloïd cyste van de derde ventikel een congenitale aandoening is en de leeftijd van de patiënt de code niet beïnvloedt. 12-2

123 13. Pasgeborenen en Perinatale aandoeningen Aandoeningen die hun oorsprong hebben in de perinatale periode staan geclassificeerd in Hoofdstuk 15 van de ICD-9-CM Certain Conditions Originating in the Perinatal Period. Dit zijn enerzijds aandoeningen die zich voordoen tijdens de perinatale periode. Anderzijds worden aandoeningen die in andere hoofdstukken geclassificeerd staan, geclassificeerd in Hoofdstuk 15 wanneer ze hun oorsprong hebben in de perinatale periode, maar pas later tot ontwikkeling komen. De perinatale periode is de periode beginnend vóór de geboorte en eindigend de 28ste levensdag Opzoeken van codes voor perinatale aandoeningen in de Alfabetische Lijst Codes voor perinatale aandoeningen worden gezocht in de Alfabetische Lijst (volume 2) onder de hoofdterm Birth of onder de hoofdterm van de aandoening en vervolgens onder subtermen zoals neonatal, fetal en infantile Registratie van pasgeborenen De V30-V39 codes mogen slechts éénmaal gebruikt worden, nl. als hoofddiagnose, voor de registratie van het verblijf van pasgeborenen tijdens hetwelke de geboorte plaatsvond. Enkel geboorten die plaatsvonden in het ziekenhuis of onmiddellijk vóór opname in het ziekenhuis, worden geclassificeerd onder de categorieën V30-V39. Codes uit de categorieën V30-V39 worden enkel geregistreerd op het document van de pasgeborene en altijd als hoofddiagnose. Er zijn drie coderingsassen voor het coderen van pasgeborenen: 1. V30-V39: Enkelvoudige of meervoudige geboorte, partners levend of dood geboren 2. Vierde digit-as: Geboren in het ziekenhuis of opgenomen onmiddellijk na de geboorte 3. Vijfde digit-as: Al dan niet met keizersnede geboren 13-1

124 V30-V39-categorieën (eerste coderingsas) De V30-V39 codes geven weer of de geboorte enkelvoudig of meervoudig was en of in meervoudige geboorten de partners levend of doodgeboren zijn. Vierde digit (tweede as) Het vierde digit geeft weer of het kind in het ziekenhuis is geboren of opgenomen is onmiddellijk na de geboorte: 0 geboren in het ziekenhuis 1 geboren vóór opname in het ziekenhuis 2 geboren buiten het ziekenhuis en niet opgenomen Het vierde digit 0 geeft weer dat de geboorte plaatsvond in het ziekenhuis. Het vierde digit 1, wordt gebruikt voor kinderen geboren buiten het ziekenhuis en onmiddellijk daarna opgenomen. Het vierde digit 2 is niet van toepassing voor ziekenhuisverblijven, aangezien het staat voor geboren buiten het ziekenhuis en niet opgenomen. Vijfde digit (derde as) Het vijfde digit wordt gebruikt bij codes uit de categorieën V30-V39 met het vierde digit 0 om aan te geven of het kind al dan niet met keizersnede werd geboren: 0 geen vermelding van bevalling via keizersnede 1 geboren door bevalling via keizersnede Codes uit de categorieën V30-V39 mogen niet meer gebruikt worden bij heropname van een pasgeborene, die tijdens een vorige opname of buiten het ziekenhuis werd geboren. Gebeurt de opname van een kind, geboren buiten het ziekenhuis, pas later, en wordt de pasgeborene opgenomen voor een complicatie, dan moet de complicatie als hoofddiagnose gecodeerd worden. Wordt een pasgeborene in het ziekenhuis getransfereerd of ontslagen en heropgenomen, dan wordt de aandoening die de transfer of de heropname wettigt, gecodeerd als hoofddiagnose. Voorbeelden: Een levend geborene in het ziekenhuis met hyperbilirubinemie: V30.00 Single liveborn Unspecified fetal and neonatal jaundice Heropname van pasgeborene voor behandeling van hyperbilirubinemie: Unspecified fetal and neonatal jaundice V30-V39 codes kunnen gevonden worden in de Alfabetische Lijst (Volume 2) onder de hoofdterm Newborn. 13-2

125 13.3 Nevendiagnosen bij pasgeborenen Een code uit de categorieën V30-V39 geeft enkel aan dat er gedurende het verblijf een geboorte plaatsvond. Nevendiagnosen worden gebruikt om klinisch relevante aandoeningen aan te geven, vastgesteld bij onderzoek van de pasgeborene. Een aandoening van een pasgeborene is klinisch relevant wanneer deze implicaties heeft op zijn latere gezondheidszorg en/of een van de volgende punten vereist: klinisch onderzoek therapeutische behandeling bijkomende diagnostische onderzoeken of ingrepen verlenging van de verblijfsduur meer verpleegkundige verzorging en/of bewaking Deze richtlijnen i.v.m. nevendiagnosen komen overeen met de algemene richtlijnen betreffende nevendiagnosen, behalve het criterium dat aangeeft dat elke aandoening die implicaties heeft op de latere gezondheidszorg ook moet geregistreerd worden, zelfs indien deze niet verder geëvalueerd of behandeld werd gedurende het huidige verblijf. Een code uit de categorieën 740 tot 759 Congenitale anomalieën bijvoorbeeld, wordt als nevendiagnose geregistreerd wanneer er een bepaalde afwijking wordt vastgesteld. Deze uitzonderingsregel geldt enkel voor de registratie van pasgeborenen. De geneesheer stelde de diagnose van syndactylie en hydrocoele. Zelfs al werd er geen behandeling gegeven en ook geen verdere evaluatie uitgevoerd gedurende het verblijf van de pasgeborene, zullen beide aandoeningen later wel behandeld moeten worden en worden zij daarom ook geregistreerd. Irrelevante of voorbijgaande aandoeningen die genezen zonder behandeling worden niet geregistreerd. Op het dossier van de pasgeborene vermeldt de arts dat er lichte geelzucht werd vastgesteld. Er werd geen verdere evaluatie gedaan en de geelzucht was de volgende dag spontaan verdwenen. De geelzucht wordt hier niet gecodeerd Prematuriteit, Laag geboortegewicht en Postmaturiteit Prematuriteit Prematuriteit wordt geclassificeerd onder categorie 765 en kan ofwel Immaturiteit ofwel Prematuriteit betekenen: Immaturiteit (765.0x) impliceert een geboortegewicht van minder dan gram en/of een zwangerschap van minder dan 28 volledige weken. Prematuriteit (765.1x) impliceert een geboortegewicht van gram en/of een zwangerschap van volledige weken. 13-3

126 Laag geboortegewicht Zelfs wanneer de baby niet prematuur is, kan het aangewezen zijn om een code uit de categorie 764 Slow fetal growth and fetal malnutrition te registreren. Deze code betekent niet dat de pasgeborene prematuur is maar geeft aan dat hij minder zwaar is dan verwacht op basis van de zwangerschapsduur. Met de vijfde cijfers bij de codes voor immaturiteit (765.0), prematuriteit (765.1) en langzame groei van de vrucht en foetale ondervoeding ( ) wordt het geboortegewicht weergegeven. Er moet over gewaakt worden dat het geboortegewicht weergegeven met het vijfde cijfer consistent is met de vier-digit-code bij dewelke het gebruikt wordt. Een diagnose van immaturiteit is inconsistent met het vijfde cijfer 9, aangezien een geboortegewicht van gram ver buiten de criteria voor immaturiteit valt, ook al is er geen aanwijzing in het handboek dat een zwaarder gewicht uitgesloten is. Postmaturiteit Postmaturiteit wordt gedefiniëerd als een zwangerschapsduur van 294 of meer dagen of 42 of meer volledige weken. Onder categorie 766 worden een lange zwangerschapsduur en/of een hoog geboortegewicht alsvolgt geclassificeerd: uitzonderlijk grote baby (betekent gewoonlijk een geboortegewicht van gram of meer) overige heavy for dates pasgeborenen, onafhankelijk van de zwangerschapsduur overdragen pasgeborene, geen heavy for dates ; zwangerschapsduur van meer dan 294 dagen of 42 of meer volledige weken Er is geen tijdslimiet voor het gebruik van deze codes. Deze codes kunnen aangewend worden zolang de arts het geboortegewicht beschouwt als een belangrijk element van de toestand van de pasgeborene. Een kind dat geboren is in ziekenhuis A na de 34 ste zwangerschapsweek en dat na 14 dagen getransfereerd wordt naar ziekenhuis B voor verdere evaluatie van een congenitale afwijking, mag nog altijd een code voor prematuriteit krijgen als nevendiagnose. Het vijfde digit voor deze codes is gebaseerd op het geboortegewicht, niet het gewicht van het kind op het moment van transfer of heropname. 13-4

127 Dit zijn algemene richtlijnen. Codes uit de categorieën 764 en 765 mogen echter niet toegekend worden op basis van de algemene richtlijnen i.v.m. het geboortegewicht en de zwangerschapsduur alleen, maar moeten gebaseerd zijn op de arts zijn klinische evaluatie van de maturiteit van de pasgeborene, zoals aangegeven in de diagnosestelling. Fetal Distress en Asphyxia Codes voor fetal distress en asphyxia worden enkel geregistreerd voor de pasgeborene wanneer de aandoening duidelijk gespecificeerd is door de arts. Deze codes mogen niet toegekend worden op basis van informatie in het dossier van de pasgeborene, zoals een lage Apgar score of aanwezigheid van meconium in het vruchtwater. Meestal wordt fetal distress niet gecodeerd wanneer het de toestand van de pasgeborene niet nadelig beïnvloedt. Hemolytische aandoening van de pasgeborene Pasgeborenen van Rh-negatieve moeders ontwikkelen vaak een hemolytische aandoening tengevolge van feto-maternele bloedgroep incompatibiliteit. Hemolytische aandoeningen van de pasgeborene worden geclassificeerd onder categorie 773 Hemolytische aandoeningen van vrucht en pasgeborene tgv. isoimmunisatie. Deze code mag niet alleen op basis van een routine navelstrengbloed-onderzoek met indicatie voor incompatibiliteit toegekend worden. De diagnose van iso-immunisatie of hemolytische aandoening moet bevestigd worden door een positieve Coombs-test Observatie en evaluatie van pasgeborenen en kinderen Een code van categorie V29 Observatie en evaluatie van pasgeborenen i.v.m. verdenking op een bepaalde aandoening, die niet gevonden is wordt gebruikt wanneer een gezonde pasgeborene geëvalueerd wordt voor een vermoedelijke aandoening die, na onderzoek en evaluatie, niet aanwezig blijkt te zijn. Deze codes mogen geregistreerd worden als nevendiagnose bij een code uit de categorieën V30-V39 wanneer een pasgeborene verder geëvalueerd wordt tijdens het verblijf tijdens hetwelk de geboorte plaaatsvond. Een pasgeborene van een moeder die gekend is voor chronisch alcoholisme wordt geobserveerd voor mogelijke alcohol-gerelateerde problemen. Er worden geen problemen vastgesteld. Hoofddiagnose: V30.00 Single liveborn Nevendiagnose: V29.8 Observation for other specified suspected condition 13-5

128 Een code uit de categorie V29 mag ook als hoofddiagnose geregistreerd worden voor een latere heropname of een opname waarvoor een code uit de categorieën V30-V39 niet meer van toepassing is. De V29-codes worden gebruikt voor gezonde pasgeborenen en kinderen bij wie, na onderzoek en observatie, geen enkele diagnose wordt vastgesteld, en worden enkel toegekend gedurende de perinatale periode (eerste 28 dagen na de geboorte). Een pasgeborene wordt twee dagen na ontslag heropgenomen wegens lichte cyanose en mogelijks een perinataal respiratoir probleem. Volledig onderzoek kon geen enkel probleem in het licht stellen en de pasgeborene werd ontslagen zonder dat er enige diagnose werd vastgesteld. Hoofddiagnose: V29.2 Observation for suspected respiratory condition Wanneer een pasgeborene tekenen of symptomen vertoont van een vermoedelijke aandoening of wanneer een aandoening wordt vastgesteld, dan wordt de code voor het symptoom of de aandoening toegekend. Een pasgeborene wordt twee dagen na ontslag heropgenomen wegens lichte cyanose en mogelijks een perinataal respiratoir probleem. De diagnose van Respiratory Distress Syndrome, type I wordt gesteld. Deze aandoening wordt als hoofddiagnose geregistreerd en er wordt geen code uit categorie V29 gebruikt. Hoofddiagnose: 769 Respiratory Distress Syndrome [RDS I] Hoewel er meestal geen nevendiagnosen geregistreerd worden wanneer code V29 de hoofddiagnose is, mogen perinatale of congenitale aandoeningen, die continue behandeling of monitoring vragen gedurende de observatie, wel als nevendiagnose geregistreerd worden. Congenitale aandoeningen waarvoor geen verdere evaluatie of behandeling vereist is, worden niet geregistreerd wanneer de pasgeborene wordt opgenomen voor observatie Leeftijd en perinatale aandoeningen De meeste aandoeningen die hun oorsprong hebben in de perinatale periode zijn voorbijgaand en doen zich voor bij de pasgeborenen en de zuigeling in de perinatale periode. Sommige aandoeningen blijven levenslang aanwezig; andere manifesteren zich slechts op latere leeftijd, maar hebben hun oorsprong in de perinatale periode. Vaginaal carcinoma bij een 33-jarige patiënte t.g.v. intra-uteriene blootstelling aan DES (diethylstilbestrol), genomen door de moeder tijdens de zwangerschap: Malignant neoplasm of vagina Noxious influences affecting fetus via placenta or breast milk, DES E932.2 Ovarian hormones and synthetic substitutes 13-6

129 Codeerregels voor Cardiovasculaire aandoeningen en Nieuwvormingen

130

131 14. Cardiovasculaire aandoeningen 14.1 Reumatische hartaandoeningen Reumatische hartaandoeningen worden veroorzaakt door hemolytische streptococcen, groep A. ICD-9-CM classificeert gewrichtsreuma en reumatische hartaandoeningen onder Hoofdstuk 7 Diseases of the circulatory system ( ), met een eerste onderverdeling acuut versus chronisch. Acute rheumatic fever Categorie 390 classificeert acuut gewrichtsreuma zonder vermelding van hartaandoening. Categorie 391 classificeert acuut gewrichtsreuma met vermelding van hartaandoening. Categorie 392 classificeert reumatische chorea, met een vierde cijfer dat aangeeft of er al dan niet vermelding is van een hartaandoening. Chronic rheumatic fever Chronische reumatische hartaandoeningen zijn hartaandoeningen die resulteren uit een vroegere actieve reumatische infectie. De hartkleppen, de mitralisklep in het bijzonder, zijn het frequentst aangetast. ICD-9-CM beschouwt bepaalde mitralisklep aandoeningen van niet-gespecificeerde etiologie, als van reumatische oorsprong. Belangrijk: De behandelende arts moet de etiologie van de mitralisklep aandoeningen duidelijk specificeren. Zoniet worden bepaalde mitralisklep aandoeningen van niet-gespecificeerde oorsprong automatisch als reumatisch geregistreerd. Voorbeelden: Mitralisklep stenose: Mitral stenosis Mitralisklep insufficiëntie: Mitral valve disorders Excludes: the listed conditions: specified as rheumatic (394.1) 14-1

132 Mitralisklep stenose, niet gespecificeerd (in het eerste voorbeeld), wordt als reumatisch beschouwd. Een mitralisklep insufficiëntie, niet gespecificeerd, wordt niet geclassificeerd als reumatische hartaandoening. De Alfabetische Lijst geeft de nodige instructies om dit onderscheid te maken. Wanneer in diagnosen meer dan één mitralisklep aandoening voorkomt, waarvan één als reumatisch wordt beschouwd, worden beide als reumatisch gecodeerd. Mitralisklep stenose en insufficiëntie: Mitral stenosis with insufficiency ICD-9-CM neemt aan dat niet-gespecificeerde aandoeningen van de mitralis- en aortaklep samen, van reumatische oorsprong zijn. Aandoeningen van de aortaklep alleen daarentegen, worden nooit als reumatisch gecodeerd, tenzij wanneer de aandoening als dusdanig gespecificeerd werd. Voorbeelden: Mitralisklep insufficiëntie met aortaklep insufficiëntie: Mitral valve insufficiency and aortic valve insufficiency Aortaklep insufficiëntie; Aortaklep stenose: Aortic valve disorders Reumatische aortaklep stenose: Rheumatic aortic stenosis Hartfalen bij een patiënt met een reumatische hartaandoening wordt geclassificeerd als Rheumatic heart failure (congestive), tenzij de arts een andere oorzaak specificeert Ischemische hartaandoeningen Ischemische hartaandoening is de algemene term voor een aantal aandoeningen die het myocard aantasten doordat er te weing bloedtoevoer is naar het hart, te wijten aan coronaire insufficiëntie. De coronaire insufficiëntie wordt meestal veroorzaakt door progressieve opstopping van de coronairen door atheromateus materiaal, zodat het lumen van de arterie gedeeltelijk of geheel geoccludeerd wordt. Andere veel gebruikte terminologie voor ischemische hartaandoening zijn: arteriosclerotische hartaandoening (ASHD); coronaire insufficiëntie; coronaire ischemie; coronaire aandoening en coronaire arteriosclerosis (arteriosclerosis) 14-2

133 Ischemische hartaandoeningen worden geclassificeerd in de categorieën : 410 Acuut myocard infarct 411 Overige acute en subacute vormen van ischemische hartziekten 412 Oud myocard infarct 413 Angina pectoris 414 Overige vormen van chronische ischemische hartaandoeningen Myocard infarct Acuut infarct Een myocard infarct omschreven als acuut of met een tijdsduur van 8 weken of minder, wordt geclassificeerd in categorie 410 Acute myocardial infarction. Het vierde cijfer geeft de betrokken wand aan. Het vijfde cijfer, dat moet gebruikt worden bij de codes onder categorie 410, geeft de behandelingsperiode weer: 0 behandelingsperiode niet gespecificeerd Het vijfde cijfer 0 wordt enkel gebruikt als men over onvoldoende informatie beschikt om één van de andere vijfde cijfers te gebruiken. 1 eerste behandelingsperiode Het vijfde cijfer 1 wordt gebruikt om de eerste behandelingsperiode aan te geven (onafhankelijk van de plaats van behandeling) bij een pas gediagnosticeerd myocard infarct. Het vijfde cijfer 1 wordt gebruikt onafhankelijk van het aantal keren dat de patiënt voor zorgen en behandeling werd getransfereerd gedurende de acute faze. Het vijfde cijfer 1 wordt eveneens gebruikt wanneer de patiënt wordt behandeld voor meerdere infarcten. 2 latere behandelingsperiode Het vijfde cijfer 2 wordt gebruikt om de behandelingsperiode aan te geven volgend op een eerste behandelingsperiode, wanneer de patiënt opgenomen is voor verdere observatie, evaluatie of behandeling van een myocard infarct, waarvoor reeds een eerste behandeling werd gegeven, maar dat minder dan 8 weken oud is. Opmerking: Een myocardinfarct van meer dan 8 weken, of een infarct en coronaire aandoeningen gespecificeerd als chronisch, worden gecodeerd met code Other specified forms of chronic ischemic heart disease. 14-3

134 Oud infarct Een myocard infarct omschreven als oud of genezen wordt gecodeerd met code 412 Old myocardial infarction. Een oud infarct wordt meestal gediagnosticeerd op het EKG van de patiënt, zonder acute symptomen. Code 412 is eigenlijk een anamnese-code (History of), ook al staat ze niet onder het hoofdstuk V-codes. Code 412 mag niet gebruikt worden wanneer er een huidige ischemische hartaandoening aanwezig is en wordt enkel als nevendiagnose geregistreerd indien dit relevant is binnen het huidige ziekenhuisverblijf. Meerdere infarcten gedurende dezelfde opname Soms doet een patiënt, die behandeld wordt voor een myocard infarct, een tweede infarct of een uitbreiding van het eerste infarct, tijdens zijn ziekenhuisverblijf. In dit geval worden beide infarcten gecodeerd overeenkomstig de betrokken lokalisatie. Voorbeelden: Acuut myocard infarct, anterolateraal, met uitbreiding naar apicolateraal tijdens de derde week van het ziekenhuisverblijf: Acute myocardial infarction of anterolateral wall, initial episode of care Acute myocardial infarction of other lateral wall, initial episode of care Acuut myocard infarct, echt achterwand, met infarct van laterale zijwand de vierde dag van de hospitalisatie: Acute myocardial infarction, true posterior wall infarction, initial episode of care Acute myocardial infarction of other lateral wall, initial episode of care Geleidelijk ontstaan infarct Een geleidelijk myocard infarct precipiteert soms een rechter ventrikeldecompensatie die evolueert tot een congestieve hartdecompensatie. De patiënt wordt opgenomen omwille van deze voorbode, congestieve hartdecompensatie, die dan evolueert tot een acuut myocard infarct. In dit geval is, bij ontslag, de hoofddiagnose infarct met een aanvullende code voor de hartdecompensatie. Aanvullende codes moeten eveneens gebruikt worden bij vermelding van cardiogene shock, ventrikulaire arrhythmia of fibrillatie. Congestieve hartdecompensatie met acuut myocard infarct anterolateraal met ventrikelfibrillatie: Acute myocardial infarction of anterolateral wall, initial episode of care Congestive heart failure Ventricular fibrillation 14-4

135 Overige acute en subacute ischemische hartaandoeningen Een acute ischemische hartaandoening of acute myocard ischemie impliceert niet altijd een infarct. Wanneer diagnostisch onderzoek geen infarct in het licht stelt, wordt een code gebruikt uit de categorie 411 Other acute and subacute forms of ischemic heart disease Intermediate coronary syndrome Code Intermediate coronary syndrome omvat aandoeningen zoals instabiele angina, crescendo angina, pre-infarct angina en dreigend infarct. Code kan niet voorkomen met infarctcodes uit de categorie 410 of andere codes uit categorie 411. Als een patiënt wordt opgenomen met instabiele angina en diagnostisch onderzoek een onderliggende hartaandoening in het licht stelt, dan wordt deze hartaandoening als hoofddiagnose gecodeerd en de instabiele angina als nevendiagnose. Een patiënt wordt opgenomen met instabiele angina. Diagnostische onderzoeken wijzen uit dat deze angina te wijten is aan coronaire atherosclerose, aortastenose of een andere hartaandoening: De aard van de hartaandoening wordt weergegeven als hoofddiagnose en de instabiele angina als nevendiagnose. Hoofddiagnose: Coronary atherosclerosis Nevendiagnose: Intermediate coronary syndrome Zonder behandeling resulteert instabiele angina (411.1) vaak in een acuut myocard infarct. Patiënten met zware coronaire atherosclerose en instabiele angina kunnen opgenomen worden voor cardiale bypass-chirurgie of een percutane coronaire angioplastie om evolutie tot infarct te voorkomen. In zo n geval wordt de coronaire atherosclerose (414.00) als hoofddiagnose geregistreerd, met een aanvullende code voor de instabiele angina (411.1). Een patiënt met instabiele angina t.g.v. coronaire atherosclerose wordt opgenomen voor een ballonangioplastiek: Hoofddiagnose: Coronary atherosclerose Nevendiagnose: Intermediate coronary syndrome Wanneer er een infarct optreedt bij een patiënt, opgenomen met instabiele angina, wordt een code uit de categorie 410 gebruikt als hoofddiagnose. Een patiënt wordt opgenomen met instabiele angina, die resulteert in een acuut myocard infarct: Hoofddiagnose: 410.xx Acute myocardial infarction 14-5

136 Enkel indien er geen onderliggende hartaandoening of infarct wordt gediagnosticeerd, mag de instabiele angina als hoofddiagnose geregistreerd worden. Een patiënt, met een voorgeschiedenis van een ischemische hartaandoening (bijvoorbeeld oud infarct) wordt opgenomen met instabiele angina. Tijdens zijn hospitalisatie doen zich, na behandeling van zijn angina, geen verdere complicaties voor: De instabiele angina wordt als hoofddiagnose gecodeerd en de gekende hartaandoening als nevendiagnose. Hoofddiagnose: Intermediate coronary syndrome Nevendiagnose: 412 Old myocardial infarction Acute coronary occlusion without myocardial infarction Wordt er bij patiënten met een ischemische hartaandoening een occlusie of trombose vermeld, dan gebruikt men code Acute coronary occlusion without myocardial infarction Postmyocardial infarction syndrome Postmyocard infarct syndroom refereert niet naar een oud infarct. Het is een pericarditis die vaak optreedt na een myocard infarct, ook syndroom van Dressler genoemd. Het wordt gecodeerd met de code Postmyocardial infarction syndrome. Code mag als aanvullende code gebruikt worden bij een code voor infarct uit categorie 410. Andere codes van categorie 411 mogen echter niet gebruikt worden bij een diagnose van myocard infarct. Chronische ischemische hartaandoeningen Categorie 414 Other forms of chronic ischemic heart disease omvat overige vormen van chronische en ischemische hartaandoeningen zoals: coronaire atherosclerose 414.0; aneurysma van het hart 414.1; chronische coronaire insufficiëntie myocardiale ischemie en overige gespecificeerde vormen van chronische ischemische hartaandoeningen Diagnosen van coronaire aandoeningen zonder verdere specificering, 414.9, zijn zo vaag dat ze maar zelden zouden mogen gecodeerd worden. 14-6

137 Code 414.0x omvat aandoeningen omschreven als: arteriosclerotische hartaandoening; coronaire arteriosclerose; coronaire vernauwing en coronaire sclerose of atheroma. Het vijfde digit geeft de aard van de coronaire arterie aan: Niet gespecificeerd, oorspronkelijke arterie of bypass-greffe Oorspronkelijke coronaire arterie Autologe veneuze bypass greffe Niet-autologe biologische bypass greffe Arteriële bypass greffe (bijv. art. mammaria interna) Niet-gespecificeerde bypass greffe Indien uit het medisch dossier duidelijk blijkt dat er geen vroegere bypass-operatie geweest is, wordt code Coronary atherosclerosis of native coronary arteries gebruikt. Indien er een voorgeschiedenis is met coronaire bypass, moet code , of gebruikt worden indien er informatie beschikbaar is betreffende het gebruikte materiaal voor de bypass. NOTA: Arteriosclerosis van een bypass-arterie wordt NIET postoperatieve complicatie. geclassificeerd als een Volgorde van de codes Wanneer arteriosclerotische hartaandoeningen aan de basis liggen van een acute aandoening, zoals een acuut myocard infarct, hartdecompensatie met stuwing en acute coronaire insufficiëntie, dan wordt de acute aandoening als hoofddiagnose geregistreerd, met de arteriosclerotische hartaandoening als nevendiagnose. De arteriosclerotische hartaandoening kan als hoofddiagnose geregistreerd worden wanneer een patiënt wordt opgenomen voor correctieve chirurgie, zoals een coronaire bypass, of wanneer een patiënt met een andere stabiele hartaandoening, zoals angina pectoris, opgenomen wordt voor diagnostisch onderzoek om de onderliggende oorzaak te bepalen, welke als arteriosclerotische hartaandoening wordt gediagnosticeerd. 14-7

138 14.3 Angina Er zijn twee basistypes van angina: angina pectoris en instabiele of crescendo angina. Angina pectoris Angina pectoris (413) is meestal geassocieerd met coronaire atherosclerose maar kan ook voorkomen bij aandoeningen zoals aortastenose, klep insufficiëntie, aorta syphilis en fenomeen van Raynaud. Een patiënt wordt zelden opgenomen voor de behandeling van een stabiele angina pectoris, tenzij voor diagnostisch onderzoek om de onderliggende oorzaak van de angina te bepalen. Wanneer, na observatie, de oorzaak van de angina duidelijk is (bijvoorbeeld coronaire atherosclerosis), dan moet deze oorzaak als hoofddiagnose gecodeerd worden. Een patiënt wordt opgenomen met een symptomatische angina die evolueert naar een acuut myocard infarct of die na onderzoek een acuut myocard infarct blijkt te zijn: Het acuut myocard infarct wordt gecodeerd als hoofddiagnose en de angina wordt hier niet gecodeerd, aangezien zij inherent is aan de aandoening. Hoofddiagnose: 410.xx Acute myocardial infarction Nevendiagnose: geen Instabiele angina Instabiele angina werd eerder besproken onder Overige acute en subacute ischemische hartaandoeningen. Pijn op de borst Precordiale pijn, zonder diagnose van angina, wordt geclassificeerd onder Hoofdstuk 16 Symptoms, Signs, and Ill-defined Conditions met de code Precordial pain. Niet-gespecificeerde pijn op de borst wordt gecodeerd met de code Chest pain, unspecified. 14-8

139 14.4 Cerebrovasculaire aandoeningen Organische, niet-traumatische, cerebrale aandoeningen worden geclassificeerd onder de categorieën Iedere component van een gediagnosticeerde cerebrovasculaire aandoening moet gecodeerd worden, tenzij de Alfabetische of de Systematische Lijst andere instructies geeft. Voorbeelden: Cerebrovasculaire arteriosclerose met subarachnoïdale bloeding t.g.v. een gerupteerd berry aneurysma: 430 Subarchnoid hemorrhage Cerebral atherosclerosis Cerebrovasculair accident, trombotisch: Cerebral thrombosis, without mention of cerebral infarction Acute cerebrovasculaire aandoeningen Aandoeningen van de cerebrale arteriën omvatten bloeding, occlusie en trombose. Voorbeelden: 430 Subarachnoid hemorrhage 431 Intracerebral hemorrhage 432 Other and unspecified intracranial hemorrhage 433 Occlusion and stenosis of precerebral arteries 434 Occlusion of cerebral arteries 435 Transient cerebral ischemia Wanneer de diagnose vermeld werd als cerebrovasculair accident, CVA of beroerte, zonder verdere specificering, en geen verdere informatie beschikbaar is, kan men code 436 Other and ill-defined cerebrovascular disease gebruiken. Met neurologische aandoeningen Neurologische aandoeningen die het gevolg zijn van een acute cerebrovasculaire aandoening, zoals hemiplegie of afasie, worden enkel gecodeerd indien zij nog aanwezig zijn bij ontslag van de patiënt. De neurologische letsels worden als nevendiagnose gecodeerd, na de cerebrovasculaire aandoening waarvoor de patiënt werd opgenomen. Indien zij gespecificeerd worden als voorbijgaand, bijvoorbeeld transiënte hemiparesis, en bij ontslag niet meer aanwezig zijn, worden ze niet gecodeerd. 14-9

140 Een patiënt wordt opgenomen voor een cerebrale trombose met rechter hemiparese en afasie, nog aanwezig bij ontslag: Cerebral thrombosis Hemiparesis Aphasia Indien de afasie en hemiparese bij ontslag niet meer aanwezig zijn, wordt enkel de cerebrale trombose gecodeerd. Met hypertensie De codes onder de categorieën omvatten de cerebrovasculaire aandoeningen met hypertensie, maar er is een aanvullende code vereist (codes ) om de hypertensie weer te geven (cfr. Conventies: 2.1 Instructies). Acute cerebrovasculaire insufficiëntie met essentiële hypertensie: Other generalized ischemic cerebrovascular disease Essential hypertension, unspecified Aandoeningen elders geclassificeerd Aandoeningen geclassificeerd onder , 436 en 437 worden geclassificeerd onder de subcategorie Cerebrovascular disorders in the puerperium wanneer ze voorkomen tijdens zwangerschap, bevalling of kraambed. Aangezien code de aard van de cerebrovasculaire aandoening niet specificeert, moet een aanvullende code uit het Hoofdstuk 7 Diseases of the Circulatory System gebruikt worden om de cerebrovasculaire aandoening te specificeren. Late gevolgen van cerebrovasculaire aandoeningen Codes uit de categorie 438 Late effects of cerebrovascular disease werden uitgebreid met een vierde en een vijfde digit om de restletsels beter te specificeren: 438 Late effects of cerebrovascular disease Cognitive deficits 438.1x Speech and language deficits 438.2x Hemiplegia / hemiparesis 438.3x Monoplegia of upper limb 438.4x Monoplegia of lower limb 438.5x Other paralytic syndrome Other late effects of cerebrovascular disease Unspecified late effects of cerebrovascular disease 14-10

141 Codes uit deze categorie worden gebruikt voor elk resterend letsel, wanneer de patiënt later wordt heropgenomen. Zoals de andere anamnesecodes, mag een code uit de categorie 438 echter enkel geregistreerd worden indien dit relevant is binnen het huidig verblijf. Een anamnese met een CVA, zonder late gevolgen, wordt weergegeven met code V12.5 Personal history of diseases of circulatory system. Codes uit categorie 438 verschillen in twee punten van de andere late effect-codes: Deze codes mogen wel geregistreerd worden als hoofddiagnose wanneer het restletsel de reden is voor hospitalisatie. Indien revalidatie echter de reden is voor hospitalisatie dan moet een V57-code als hoofddiagnose geregistreerd worden met een code uit de categorie 438 als nevendiagnose. Een patiënt met hemiplegie t.g.v. een CVA, wordt opgenomen voor revalidatie: V57.89 Other specified rehabilitation procedure 438.2x Late effects of cerebrovascular disease, Hemiplegia Deze codes kunnen als nevendiagnose geregistreerd worden wanneer de patiënt wordt opgenomen voor een nieuwe CVA en de restletsels van een vroegere CVA nog aanwezig zijn. Dit laat toe een onderscheid te maken tussen de aandoeningen tengevolge van het huidige CVA en de restletsels van het vroegere CVA. Late gevolgen omvatten die neurologische aandoeningen die aanwezig blijven na het ontstaan van de cerebrovasculaire aandoeningen ( ). In tegenstelling met andere restletsels kunnen neurologische aandoeningen, veroorzaakt door een CVA, reeds aanwezig zijn van bij het begin van de aandoening, eerder dan zich maanden later te ontwikkelen. Neurologische aandoeningen tengevolge van een CVA, zoals hemiplegie en afasie, zijn vaak van voorbijgaande aard en bij ontslag niet meer aanwezig. Indien zij bij ontslag niet meer aanwezig zijn, worden ze niet gecodeerd. Zijn ze nog aanwezig bij ontslag, dan worden ze als nevendiagnose gecodeerd, na de cerebrovasculaire aandoening waarvoor de patiënt werd opgenomen (cfr. Acute cerebrovasculaire aandoeningen; Met neurologische aandoeningen) en niet als laat gevolg of restletsel. Een patiënt wordt opgenomen voor een subarachnoïdale bloeding met een geassocieerde afasie en hemiplegie, nog aanwezig bij ontslag: 430 Subarachnoïd hemorraghe Aphasia Hemiplegia Indien de afasie en hemiplegie bij ontslag niet meer aanwezig zijn, wordt enkel de subarachnoïdale bloeding gecodeerd

142 14.5 Hypertensie In de ICD-9-CM staat hypertensie geclassificeerd volgens het type hypertensie, primair of secundair, en volgens de aard van de hypertensie (benigne, maligne of niet gespecificeerd). Opzoeken van hypertensieve aandoeningen in de Alfabetische Lijst De Alfabetische Lijst omvat een hypertensie tabel onder de hoofdterm hypertensie, met subtermen op de gebruikelijke wijze. De drie kolommen rechts geven de codes voor maligne, benigne en nietgespecificeerde hypertensie voor dat bepaalde type hypertensie. Malignant Benign Unspecified Hypertension accelerated cardiorenal Deze tabel is niet zo uitgebreid als de tabel voor neoplasmata of voor geneesmiddelen en chemische stoffen. Men moet steeds de code verifiëren in de Systematische Lijst en alle vermelde instructies volgen. Belangrijk: Maligne hypertensie is een snel toenemende, zware hypertensieve aandoening, met progressieve vasculaire beschadiging en slechte prognose. Het is belangrijk dat de behandelende arts de aard van de hypertensie - benigne of maligne - specificeert in het dossier. Secundaire hypertensie Secundaire hypertensie is een hypertensie t.g.v. een andere primaire aandoening. Secundaire hypertensie wordt geclassificeerd onder categorie 405 Secondary hypertension. De onderliggende aandoening wordt eerst gecodeerd, gevolgd door de code voor hypertensie. Hypertensie t.g.v. een feochromocytoom: Benign neoplasm of adrenal gland Unspecified secondary hypertension, other 14-12

143 Hypertensieve hartaandoening Bepaalde hartaandoeningen worden gecodeerd met een code uit de categorie 402 Hypertensive heart disease, wanneer ze veroorzaakt worden door hypertensie. Het causaal verband ( ten gevolge van hypertensie of hypertensief ) moet expliciet vermeld zijn. Enkel de gecombineerde code uit de categorie 402 moet gebruikt worden. Het vijfde cijfer geeft weer of er al dan niet vemelding is van congestieve hartdecompensatie. Voorbeelden: Congestieve hartdecompensatie t.g.v. hypertensie: Hypertensive heart disease, unspecified, with congestive heart failure Hypertensieve hartaandoening met congestieve hartdecompensatie: Hypertensive heart disease, unspecified, with congestive heart failure Wanneer het causaal verband tussen beide aandoeningen niet vermeld staat, worden twee aparte codes gebruikt. Congestieve hartdecompensatie en hypertensie: Congestive heart failure Essential hypertension, unspecified Hypertensie met ischemische hartaandoening Voor hypertensie met ischemische hartaandoeningen, zonder causaal verband, bestaan geen gecombineerde codes; men moet beide afzonderlijk coderen. De inclusienota in het begin van sectie geeft aan dat deze codes ischemische hartaandoeningen met hypertensie omvatten; tegelijkertijd wordt de instructie gegeven om een aanvullende code te gebruiken om de aanwezigheid van hypertensie weer te geven. Dit wil zeggen dat twee codes moeten gebruikt worden; een eerste code voor de ischemische hartaandoening, gevolgd door een tweede code voor de hypertensie (cfr. Conventies: 2.1 Instructies). Arteriosclerotische hartaandoening met essentiële hypertensie: Coronary atherosclerosis Unspecified essential hypertension 14-13

144 Hypertensie en nieraandoening Wanneer zowel hypertensie als nieraandoening vermeld worden als diagnose (cfr. inclusienota voor categorie 403), dan worden deze aandoeningen geclassificeerd onder categorie 403 Hypertensive renal disease. In tegenstelling tot hypertensie en hartaandoeningen, neemt ICD-9-CM aan dat er een causaal verband is tussen de hypertensie en de renale aandoening, van zodra beide vermeld worden in de diagnose; het causaal verband ( door hypertensie, ten gevolge van hypertensie of hypertensief ) moet niet expliciet vermeld worden. Het vierde cijfer geeft de aard van de hypertensie weer (benigne, maligne). Een vijfde cijfer geeft weer of er al dan niet nierinsufficiëntie aanwezig is. Voorbeelden: Hypertensieve nefropathie: Benign hypertensive renal disease, without mention of renal failure Maligne hypertensie met chronische nierinsufficiëntie: Malignant hypertensive renal disease, with renal failure Secundaire hypertensie ten gevolge van nieraandoening Secundaire hypertensie t.g.v. een nieraandoening wordt gecodeerd met code 405 Secondary hypertension, met de code voor de renale aandoening op de eerste plaats. Wanneer er ook chronische nierinsufficiëntie vermeld is, naast een andere nieraandoening, dan wordt de nierinsufficiëntie gecodeerd zonder referentie naar categorie 403 Hypertensive renal disease. Voorbeelden: Renovasculaire arteriosclerosis met secundaire hypertensie: Atherosclerosis of renal artery Unspecified secondary hypertension, renovascular Chronische nierinsufficiëntie met secundaire hypertensie t.g.v. een polycystische nieraandoening: 585 Chronic renal failure Polycystic kidney, unspecified type Unspecified secondary hypertension, other 14-14

145 Hypertensieve hart- en nieraandoening Wanneer een hartaandoening, gewoonlijk gecodeerd onder categorie 402 Hypertensive heart disease, en een nieraandoening, gecodeerd onder categorie 403 Hypertensive renal disease, samen voorkomen, dan wordt de gecombineerde code 404 Hypertensive heart and renal disease gebruikt. Vijfde cijfers geven weer of er al dan niet hartdecompensatie, nierinsufficiëntie of beide aanwezig zijn. Voorbeelden: Hypertensieve cardiomegalie met hypertensieve nefropathie en coronaire atherosclerose: Unspecified hypertensive heart and renal disease, without mention of congestive heart failure or renal failure Coronary atherosclerosis, of unspecified type of vessel, native or graft Congestieve hartdecompensatie door hypertensie; nierinsufficiëntie: Unspecified hypertensive heart and renal disease, with congestive heart failure and renal failure Hypertensieve nefropathie met congestieve hartdecompensatie: Unspecified hypertensive heart and renal disease, with congestive heart failure Cerebrovasculaire aandoening met hypertensie Cerebrovasculaire aandoeningen veroorzaakt door hypertensie, worden op de eerste plaats gecodeerd met een code uit de categorieën , met een aanvullende code om de aanwezigheid van hypertensie weer te geven (cfr. Conventies: 2.1 Instructies). Hypertensieve encefalopathie wordt gecodeerd met code Hypertensive encephalopathy. Hypertensieve retinopathie Er zijn twee codes vereist om hypertensieve retinopathie te registreren. Op de eerste plaats code Hypertensive retinopathie, met een aanvullende code uit de categorieën om de hypertensie weer te geven

146 Hoge bloeddruk versus hypertensie Als er sprake is van hoge bloeddruk zonder dat de diagnose hypertensie wordt vermeld, dan moet men code Elevated blood pressure reading without diagnosis of hypertension gebruiken. Als daarentegen wel de diagnose van hypertensie wordt gesteld, moet men een code uit categorie 401 Essential hypertension gebruiken. Postoperatieve hypertensie Een diagnose van postoperatieve hypertensie betekent niet een echte postoperatieve complicatie. Meestal gaat het om een transiënte hoge bloeddruk of om een hoge bloeddruk veroorzaakt door agitatie of inadequate pijncontrole. Deze transiënte aandoening wordt gecodeerd met code Elevated blood pressure reading without diagnosis of hypertension, tenzij de aandoening als echte hypertensie wordt gespecificeerd door de arts. In dat geval moet een code uit categorie 401 Essential hypertension gebruikt worden. Deze aandoening wordt niet gecodeerd met een code uit de postoperatieve complicatie-categorieën ( ). Anamnese van hypertensie Onder anamnese van hypertensie verstaat men meestal een bestaande hypertensie, onder controle door therapie. In dat geval moet de juiste code uit de categorieën gebruikt worden en geen anamnesecode

147 15. Nieuwvormingen Nieuwvormingen of neoplasmata worden in de ICD-9-CM geclassificeerd in Hoofdstuk 2 Neoplasms, onder de categorieën Zij worden geclassificeerd in functie van de volgende punten: gedrag; morfologie en anatomische lokalisatie Gedrag De neoplasmata staan geclassificeerd in functie van hun goedaardig of kwaadaardig gedrag. Er zijn in de ICD-9-CM vijf gedragsgroepen: Maligne neoplasmata ( ); Benigne neoplasmata ( ); Carcinoma in situ ( ); Onzeker gedrag ( ) en Niet-gespecificeerd gedrag (239). Maligne neoplasmata Er zijn twee types van kwaadaardige neoplamata: Neoplasmata met één gespecificeerde lokalisatie ( ), zoals bijvoorbeeld een carcinoma van de long en een osteosarcoma. Neoplasmata van lymfatisch en hematopoïetisch weefsel ( ), die zich op meerdere lokalisaties tegelijk kunnen voordoen. Benigne neoplasmata Benigne of goedaardige neoplasmata ( ) zijn niet-invasieve tumoren, noch lokaal in de omliggende weefsels en organen, noch op afstand. Carcinoma in situ Carcinoma in situ ( ) geeft weer dat de kwaadaardige tumorcellen nog duidelijk begrensd zijn tot het oorspronkelijke epitheel en nog niet geïnvadeerd zijn in het omgevend normaal weefsel. Andere termen die een carcinoma in situ weergeven, zijn: intra-epitheliaal; pre-invasief of niet-invasief; niet-infiltrerend 15-1

148 Neoplasmata met onzeker gedrag Soms kan, op het moment dat het neoplasma gediagnosticeerd wordt, zijn uiteindelijk gedrag nog niet bepaald worden. Neoplasmata met een onzeker uncertain gedrag ( ) mogen niet verward worden met neoplasmata met een niet-gespecificeerd unspecified gedrag (239). Neoplasmata met niet-gespecificeerd gedrag In het laatste geval is er onvoldoende informatie beschikbaar en is noch het gedrag, noch de morfologie van het neoplasma, gespecificeerd. Categorie 239 zou dan ook niet mogen voorkomen in de registratie van hospitalisaties voor neoplasmata Morfologie De morfologie van neoplasmata refereert naar het celtype, weefseltype of histologisch type van het neoplasma, en wordt weergeven met de morfologie-codes of M-codes. M-codes bestaan uit de hoofdletter M, gevolgd door vier cijfers die het histologisch type weergeven, een schuine streep en een vijfde cijfer dat het gedrag weergeeft (Mxxxx/x). De bepaling van het gedrag in de M-codes, d.m.v. het vijfde cijfer, verloopt parallel met de gedragsclassificatie in de ICD-9-CM: /0 Benigne /1 Onzeker gedrag, borderline maligniteit /2 Carcinoma in situ /3 Maligne, primaire lokalisatie /6 Maligne, secundaire lokalisatie (metastase) In de Alfabetische Lijst staan de neoplasmata alfabetisch gerangschikt met hun morfologische benaming. Naast de hoofdterm, die overeenkomt met het morfologisch type van het neoplasma, vindt men de M-code voor het betreffende neoplasma tussen haakjes. Als de diagnostische omschrijving niet overeenkomt met het gedrag weergegeven door de M-code, dan heeft de medische informatie de overhand. De morfologie-code voor chordoma zegt dat het een maligne tumor is (M9370/3). Een maligne tumorcode mag echter niet gebruikt worden indien het medisch dossier een benigne chordoma aangeeft. Het gebruik van de M-codes is facultatief. M-codes worden echter reeds vaak gebruikt in de oncologie-registratie en de anatomopathologie. Er is een lijst voorzien van de verschillende morfologie-types, volgens codenummer, in de appendix van Volume 1 van de ICD-9-CM. 15-2

149 15.3 Anatomische lokalisatie Iedere gedragsgroep (benigne, maligne, onzeker) is verder onderverdeeld in functie van de lokalisatie, met uitzondering van de neoplasmata van het lymfatisch en bloedvormend weefsel ( ), waar een vijfde cijfer de specifieke lymfeklieren of andere lokalisaties weergeeft. Bij de maligne neoplasmata is er een verdere onderverdeling die aangeeft of het om een primair neoplasma (oorspronkelijke lokalisatie) of een secundair neoplasma (lokale uitbreiding of metastase op afstand) gaat Opzoeken van de codes voor neoplasmata in de Alfabetische Lijst Het morfologisch type opzoeken Eerst zoekt men naar de hoofdterm die overeenkomt met het morfologisch type van het neoplasma en vervolgens overloopt men de verschillende subtermen. Naast de hoofdterm vindt men de M-code voor de betreffende tumor. Renaal cel carcinoma: Carcinoma (M8010/3) renal cell (M8312/3) De lokalisatie opzoeken Wanneer de lokalisatie niet als subterm vermeld wordt onder de hoofdterm, staat er een verwijsinstructie naar de tabel van neoplasmata. Fibroadenoma van de borst: Onder de hoofdterm Fibroadenoma is er geen subterm voor borst, maar wel een subterm voor specified site, met de verwijsinstructie see - Neoplasm, by site, benign. De verwijsinstructie geeft zowel de lokalisatie als het gedrag aan van dat morfologisch type. In de tabel van neoplasmata (cfr. tabel 15.1) staan de neoplasmata alfabetisch gerangschikt in functie van de anatomische lokalisatie. De indentering heeft dezelfde betekenis als in de rest van de Alfabetische Lijst (cfr. Formaat: 1.2 Alfabetische lijst). 15-3

150 De gedragsvorm opzoeken Per lokalisatie is de tabel opgedeeld in zes kolommen die de verschillende gedragsvormen identificeren, voor die lokalisatie. Bij het gebruik van de tabel zoekt men eerst de meest passende modificator die de lokalisatie identificeert. Vervolgens gaat men naar rechts, naar de gedragsvorm, en men selecteert de juiste code. Bij het opzoeken van codes voor neoplasmata moet men altijd eerst de hoofdterm zoeken voor het morfologisch type. Wanneer men rechtstreeks codeert vanuit de tabel van neoplasmata kan men belangrijke informatie, die elders werd vermeld, over het hoofd zien. Tabel 15.1: Section of the Neoplasm table in the Index to Diseases and Injuries Malignant Primary Secondary Ca in situ Benign Uncertain Behaviour Unspecified Neoplasm, neoplastic - continued alveolar - continued ridge or process - continued mucosa lower upper upper sulcus alveolus lower upper ampulla of Vater Aangrenzende lokalisaties Een primair maligne neoplasma met aangrenzende of overlappende lokalisaties, aangegeven onder twee of meer viercijferige subcategorieën binnen éénzelfde driecijferige categorie, en waarvan het punt van oorsprong niet kan worden bepaald, wordt geclassificeerd in de subcategorie xxx.8 Overige lokalisaties van.... Neoplasma van de bovenlip, buitenzijde (140.0) en binnenzijde (140.3): Malignant neoplasm of other site of lip 15-4

151 Voor bepaalde neoplasmata waarvan het punt van oorsprong niet kan worden bepaald en die meerdere lokalisaties (driecijferige categorieën) overlappen, zijn in de ICD-9-CM de volgende specifieke codes voorzien: Malignant neoplasm of other sites within the lip, oral cavity, and pharynx Neoplasma van lip, mondholte en farynx waarvan het punt van oorsprong niet onder één van de categorieën kan aangegeven worden Malignant neoplasm of other sites of digestive system and intra abdominal organs Neoplasma van spijsverteringskanaal en peritoneum waarvan het punt van oorsprong niet onder één van de categorieën kan aangegeven worden Malignant neoplasm of other sites within the respiratory system and intrathoracic organs Neoplasma van respiratoire en intrathoracale organen waarvan het punt van oorsprong niet onder één van de categorieën kan aangegeven worden. Er zijn echter geen specifieke codes voor alle lokalisaties. Neoplasmata met aangrenzende of overlappende lokalisaties, die niet elders classificeerbaar zijn en waarvan het punt van oorsprong niet kan worden bepaald, worden geclassificeerd onder categorie 195 Malignant neoplasms of other and ill-defined sites Maligne neoplasmata van lymfeklieren Primaire neoplasmata van lymfeklieren worden geclassificeerd onder de categorieën Een vijfde cijfer geeft de anatomische lokalisatie weer. Het vijfde cijfer 0 wordt gebruikt voor niet-gespecificeerde lokalisatie, alsook in de zeldzame gevallen dat een maligniteit, geclassificeerd onder de categorieën , voorkomt buiten de lymfeklieren (extranodaal). Het vijfde cijfer 8 wordt gebruikt wanneer het gaat om lymfeklieren van multipele lokalisaties. Maligne neoplasmata van lymfeklieren mogen altijd gecodeerd worden als secundair, tenzij er expliciet vermeld wordt dat het gaat om een primaire tumor. Ze worden geclassificeerd onder categorie 196 Secondary and unspecified malignant neoplasm of lymph nodes, eerder dan onder de categorieën

152 15.7 Recidief van een primaire nieuwvorming Als een primair neoplasma geopereerd werd, of op één of andere manier vernietigd, en achteraf recidiveert, dan wordt dit recidief gecodeerd als primaire lokalisatie. Voorbeelden: Een primair carcinoma van de voorwand van de blaas, dat eerder werd verwijderd, recidiveert in de laterale wand: Malignant neoplasm of lateral wall of urinary bladder Een recidief van het colon ascendens op de plaats van de chirurgische anastomose met het rectum: Malignant neoplasm of rectosigmoid junction In geval van recidief wordt geen code uit de categorie V10 Personal history of malignant neoplasm gebruikt. Enkel wanneer een primair neoplasma eerder werd verwijderd en niet meer wordt behandeld, moet de vorige lokalisatie van het primair neoplasma geregistreerd worden als een persoonlijke anamnese (verleden) met maligne carcinoma. Codes uit de categorie V10 mogen nooit als hoofddiagnose geregistreerd worden Follow-up onderzoek Na verwijdering van een primair maligne neoplasma gebeurt er regelmatig een followup onderzoek, om na te gaan of er geen recidief is van het primair neoplasma of uitbreiding naar een secundaire lokalisatie. Is er recidief op de primaire lokalisatie, dan moet dit recidief als primair gecodeerd worden. Is er geen recidief op de primaire lokalisatie, maar wel uitbreiding naar een secundaire lokalisatie (lokale uitbreiding of metastase op afstand), dan moet het secundair neoplasma gecodeerd worden, met een aanvullende code uit de categorie V10 om aan te geven dat de primaire tumor reeds werd verwijderd. Een code uit de categorie V10 Personal history of malignant neoplasm mag enkel als aanvullende code gebruikt worden, indien het primair neoplasma werd verwijderd en niet meer wordt behandeld. 15-6

153 Is er geen aanwijzing van recidief op de primaire lokalisatie en zijn er ook geen metastasen, dan wordt een code uit de categorieën V67.0-V67.2 Follow-up onderzoek geregistreerd als hoofddiagnose, met een aanvullende code uit de categorie V10 Personal history of neoplasm. Ook alle ingrepen, uitgevoerd tijdens het follow-up onderzoek, moeten geregistreerd worden, zoals bijvoorbeeld een endoscopie of een biopsie Functioneel actieve neoplasmata Sommige neoplasmata hebben een endocriene activiteit. In dat geval moet de primaire maligne tumor op de eerste plaats gecodeerd worden, met een aanvullende code om de aard van die activiteit weer te geven, tenzij de patiënt werd gehospitaliseerd omwille van die dysfunctie. Voorbeelden: Carcinoma van het ovarium met hypersecretie van oestrogenen: Malignant neoplasm of ovary Hyperestrogenism Opname voor behandeling van hyperoestrogenisme bij een patiënte met een niet operabel carcinoma van het ovarium: Hyperestrogenism Malignant neoplasm of ovary Metastasen Een primair neoplasma kan lokaal uitbreiden of op afstand. Lokale uitbreiding Lokale uitbreiding is een spreiding naar de omliggende weefsels. Lokale uitbreiding wordt in de diagnostische omschrijving vaak weergegeven met de volgende termen: doorgroei in; invasie in; uitbreiding naar en infiltratie van. Metastasen Metastasen (uitbreiding op afstand) ontstaan door een verspreiding van tumorcellen via de bloedbaan, de lymfewegen of door verplaatsing doorheen lichaamsholten. De ICD-9-CM maakt geen onderscheid tussen lokale uitbreiding of uitbreiding op afstand. Beide worden als secundaire tumoren (metastasen) gecodeerd. 15-7

154 Neoplasmata niet gespecificeerd als primair of secundair Indien men geen meer specifieke informatie kan vinden in het medisch dossier, gelden de volgende regels: Een maligne tumor, die niet gespecificeerd is als primair of secundair, mag bij het coderen beschouwd worden als een primaire tumor. Maligne neoplasmata van de lymfeklieren mogen altijd gecodeerd worden als secundair, tenzij er expliciet vermeld wordt dat het gaat om een primaire nieuwvorming. Maligne tumoren van de lever daarentegen, die niet gespecificeerd zijn als primair of secundair, worden noch als primair, noch als secundair gecodeerd; er bestaat een specifieke code voor die gevallen: Malignant neoplasm of liver, not specified as primary or secondary Wanneer enkel het morfologisch type van het primair neoplasma vermeld is, mag men het secundair neoplasma als van hetzelfde histologisch type beschouwen. Enkel het vijfde cijfer van de M-code wijzigt nl. 6 i.p.v. 3. Primair niercel carcinoma met longmetastasen: Primair niercel carcinoma: Malignant neoplasm of kidney, except pelvis (M8312/3) Secundair niercel carcinoma in de long: Secondary malignant neoplasm of lung (M8312/6) Keuze van de hoofddiagnose De volgorde van de codes is eerder reeds aan bod gekomen onder Het begrip hoofddiagnose (Cfr. Hoofddiagnose: 9. Codering van neoplasmata). De basisregel voor de keuze van de hoofddiagnose voor neoplasmata is dezelfde als voor elke andere aandoening; nl. de hoofdiagnose is die diagnose die, gesteld NA ONDERZOEK, aanleiding heeft gegeven tot de huidige opname. Aangezien de hoofddiagnose vaak moeilijk te bepalen is bij een patiënt met een maligne neoplasma kan de behandeling vaak gehanteerd worden als richtlijn voor de keuze van de hoofddiagnose. 15-8

155 Behandeling gericht op de primaire lokalisatie Wordt er een behandeling uitgevoerd voor een primair neoplasma, dan wordt het neoplasma als hoofddiagnose gecodeerd, behalve wanneer de reden voor opname in het ziekenhuis radiotherapie (V58.0), of chemotherapie (V58.1) is. In die gevallen wordt het neoplasma als nevendiagnose gecodeerd. Voorbeelden: Carcinoma van het sigmoïd met kleine levermetastase en er werd een sigmoïdresectie uitgevoerd. Hoofddiagnose: Maligne neoplasma van colon sigmoïdeum Nevendiagnose: Metastase lever Carcinoma van het sigmoïd vroeger heelkundig verwijderd; opname voor chemotherapie. Hoofddiagnose: V58.1 Opname voor chemotherapie Nevendiagnose: Maligne neoplasma van colon sigmoïdeum Zeer uitzonderlijk wordt bij een patiënt die wordt opgenomen voor een heelkundige behandeling van een niet-neoplastische aandoening, op het anatomopathologisch verslag vermeld dat er ook een microscopische haard van maligniteit aanwezig is. In dat geval blijft de aandoening die aanleiding heeft gegeven tot de opname de hoofddiagnose, met de maligniteit als nevendiagnose. Voorbeelden: Een patiënt met zware urinaire retentie tengevolge van een prostaathypertrofie, werd opgenomen voor een prostaatresectie. Er werd een transurethrale resectie van de prostaat (TURP) uitgevoerd en de patiënt werd ontslagen met de diagnose van benigne prostaathypertrofie. Het anatomopathologisch verslag bevestigde deze diagnose, maar er was ook een microscopische haard van adenocarcinoom gedetecteerd. Hoofddiagnose: 600 Hyperplasie van prostaat Nevendiagnose: 185 Maligne neoplasma van prostaat Een patiënte werd opgenomen voor behandeling van endometriose van de uterus en er werd een totale abdominale hysterectomie uitgevoerd. Het anathomopathologisch verslag bevestigde de endometriose maar gaf aan dat er ook een carcinoma in situ van de cervix aanwezig was. Hoofddiagnose: Endometriose van uterus Nevendiagnose: Carcinoma in situ van cervix uteri De endometriose was de reden van de hospitalisatie en blijft hoofddiagnose. Het cervixcarcinoma wordt als nevendiagnose gecodeerd. 15-9

156 Symptomen of slecht omschreven ziektebeelden, karakteristiek of geassocieerd met, een bestaande primaire of secundaire tumor, mogen niet in de plaats van het neoplasma als hoofddiagnose geregistreerd worden, onafgezien van het aantal opnames voor behandeling of zorg voor het neoplasma. Wanneer een primaire tumor geopereerd werd of op een of andere manier verwijderd en er is geen aanvullende behandeling voor deze primaire lokalisatie en ook geen aanwijzing van enige resterende maligniteit op deze lokalisatie, dan moet deze vorige lokalisatie van de primaire tumor met een V10.x-code geregistreerd worden. Behandeling voor de secundaire lokalisatie Iedere vermelding van extensie, invasie, of metastase in een nabije structuur of orgaan of metastase op afstand, wordt gecodeerd als een secundaire tumor van die lokalisatie en mag als hoofddiagnose gecodeerd worden bij afwezigheid van de primaire lokalisatie. Wanneer een patiënt wordt opgenomen omwille van een gemetastaseerde primaire tumor maar is de behandeling enkel gericht op de metastase, dan wordt de metastase als hoofddiagnose geregistreerd ook al is de primaire tumor nog aanwezig. Opname voor complicaties in verband met neoplasmata De volgende richtlijnen gelden voor het coderen en de volgorde van registreren van complicaties geassocieerd met het maligne neoplasma of de behandeling ervan: Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor de behandeling van anemie, geassocieerd met het neoplasma, en de behandeling gebeurt uitsluitend voor de anemie, dan wordt de anemie (284.8) als hoofddiagnose geregistreerd met het neoplasma als nevendiagnose. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor de behandeling van anemie, geassocieerd met radio- of chemotherapie, en de behandeling gebeurt uitsluitend voor de anemie, dan wordt de anemie (284.8) als hoofddiagnose geregistreerd met het neoplasma als nevendiagnose. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor behandeling van deshydratatie te wijten aan het neoplasma of de behandeling ervan, en enkel de deshydratatie wordt behandeld (intraveneuze rehydratatie), dan wordt de deshydratatie (276.5) als hoofddiagnose geregistreerd met het neoplasma als nevendiagnose

157 Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor een complicatie van een heelkundige behandeling, zoals een colonresectie voor een intestinale tumor, en de behandeling is gericht op de complicatie, dan wordt de complicatie als hoofddiagnose geregistreerd met het neoplasma als nevendiagnose, indien nog aanwezig. Indien niet, dan wordt een code uit categorie V10 Persoonlijke anamnese met maligne neoplasma geregistreerd. Voorbeelden: Postoperatief malabsorptiesyndroom Complicaties van een colostomie Complicaties van implantaten Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor de behandeling van persisterende pijn te wijten aan het neoplasma, registreer dan het neoplasma (primair of secundair) als hoofddiagnose. Er is in de ICD-9-CM geen code voor persisterende pijn; daarom wordt persisterende pijn geclassificeerd onder de oorzaak ervan. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor de behandeling van toxische neveneffecten van chemotherapie, dan codeert men deze neveneffecten zoals oncontroleerbaar braken (536.2) of leukopenie (288.0) als hoofddiagnose met de betreffende E-code voor het oorzakelijk geneesmiddel. Opname voor chemo- of radiotherapie Wanneer de patiënt ENKEL voor radiotherapie of chemotherapie wordt opgenomen, dan wordt code V58.0, respectievelijk V58.1 als hoofddiagnose gecodeerd. Wanneer zowel radiotherapie als chemotherapie worden toegediend, dan worden beide codes geregistreerd met gelijk welke code als hoofddiagnose. Aangezien de patiënt nog steeds onder behandeling staat voor het neoplasma wordt dit als nevendiagnose geregistreerd eerder dan een code uit de categorie V10 Persoonlijke anamnese met maligne neoplasma. Codes uit de categorie V10 mogen enkel gebruikt worden wanneer de primaire tumor geopereerd werd of op een of andere manier verwijderd en er geen aanvullende behandeling voor deze primaire lokalisatie en ook geen aanwijzing van enige resterende maligniteit is op deze lokalisatie. Het type van radiotherapie (92.2x) of chemotherapie (99.25) moet ook geregistreerd worden. Wanneer tijdens een ziekenhuisverblijf een primaire of secundaire tumor chirurgisch verwijderd wordt, gevolgd door een adjuverende chemo- of radiotherapie, dan wordt de tumor als hoofddiagnose gecodeerd, met de diagnosecodes uit de categorieën of waar toepasselijk uit de categorieën

158 Een patiënte werd opgenomen voor totale hysterectomie en bilaterale salpingecto-oophorectomie voor een ovariumcarcinoma en kreeg de eerste chemotherapie nog vóór haar ontslag uit het ziekenhuis. Hoofddiagnose: Maligne neoplasm van ovarium Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor de plaatsing van een catheter voor latere toediening van chemotherapie en er wordt tijdens hetzelfde verblijf geen chemotherapie toegediend, dan wordt het neoplasma als hoofddiagnose gecodeerd en niet code V58.1. Wanneer na de plaatsing chemotherapie wordt toegediend tijdens hetzelfde verblijf, dan wordt code V58.1 Opname voor chemotherapie als hoofddiagnose gecodeerd. Voorbeelden: Een patiënt wordt opgenomen voor chemotherapie wat het plaatsen van een Hickman catheter in de vena subclavia inhoudt voor chemotherapie via infuus, ter behandeling van een longmetastase. Hoofddiagnose: V58.1 Opname voor chemotherapie Nevendiagnose: Metastase long Een patiënte met levermetastasen, status-post mastectomie voor borstcarcinoma, werd opgenomen voor een hepatische arteriële catheterisatie en implantatie van een infusiepomp via laparotomie met incidentele cholecystectomie, voor chemotherapie via infuus, na herstel van de abdominale heelkundige ingreep. Hoofddiagnose: Metastase lever Nevendiagnose: V10.3 Persoonlijke anamnese met maligne neoplasma van de borst Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor chemo- of radiotherapie en hij ontwikkelt tijdens dit verblijf complicaties zoals nausea, braken of deshydratatie dan is de hoofddiagnose nog steeds V58.1, respectievelijk V58.0. Voorbeelden: Een patiënt werd opgenomen op dagzaal voor chemotherapie. Na toediening van de therapie werd de patiënt acuut ziek met nausea en overvloedig braken wat tot deshydratatie leidde. Er werd medicatie gegeven voor de nausea en het braken en intraveneus vocht toegediend voor rehydratatie. De patiënt bleef 5 dagen in het ziekenhuis. Hoofddiagnose: V58.1 Opname voor chemotherapie Nevendiagnose: Misselijkheid en braken Deshydratatie 15-12

159 Een patiënt wordt opgenomen voor chemotherapie na voorafgaande resectie van een ovariumcarcinoma. De tweede dag van het verblijf ontwikkelde hij koorts en koude rillingen en de derde dag een productieve hoest. RX-thorax bevestigde een acute pneumonie. De sputum-cultuur was positief voor Klebsiella pneumoniae en de patient werd onder antibiotica geplaatst. De patiënt werd de zesde dag ontslagen voor verdere follow-up op consultatie. Hoofddiagnose: V58.0 Opname voor radiotherapie Nevendiagnose: Maligne neoplasma van ovarium Pneumonie door Klebsiella Pneumoniae Wanneer een patiënt wordt opgenomen om de uitgebreidheid van een neoplasma te bepalen (bilan) of om een ingreep zoals paracenthesis of thoracocenthesis uit te voeren, dan wordt de primaire tumor of de betreffende metastase als hoofddiagnose geregistreerd zelfs al wordt er chemo- of radiotherapie toegediend. Voorbeelden: Een patiënt werd opgenomen voor cervicale lymfadenectomie en vermoedelijke diagnose van Ziekte van Hodgkin. Een lymfeknoopbiopsie bevestigde de vermoedelijke diagnose en de uitgebreidheid van de Hodgkin werd bepaald door radiografieën, CT-scans, leverfunctietesten en beenmergbiopsie. Radiotherapie werd reeds gestart. Hoofddiagnose: Ziekte van Hodgkin, multipele lokalisaties Een patiënte wordt opgenomen met extreme kortademigheid en pijnlijke ademhaling, drie jaar na een radicale mastectomie voor een borstcarcinoma. Onderzoek stelde een uitgebreide pleura-uitstorting in het licht. Er werd een thoracocenthesis uitgevoerd om vocht te verwijderen, dat positief bleek voor maligne cellen. Vóór ontslag werd er reeds intraveneuze chemotherapie gestart. Hoofddiagnose: Metastase in pleura Nevendiagnose: V10.3 Persoonlijke anamnese met maligne neoplasma van de borst Een opname voor radioactieve implantatie wordt niet beschouwd als een opname voor radiotherapie (V58.0). Dezelfde richtlijn geldt wanneer een patiënt wordt opgenomen voor een behandeling met radioactieve iodium (I-131). De code voor het maligne neoplasma wordt als hoofddiagnose geregistreerd en niet code V58.0. Voorbeelden: Een patiënt werd opgenomen voor implantatie van een radioactief implantaat voor een rectumcarcinoma. Hoofddiagnose: Maligne neoplasma van rectum Een patiënt die een thyroïdectomie onderging voor een thyroïdcarcinoma wordt opgenomen voor toediening van radioactief Iodium ter voortzetting van de behandeling. Hoofddiagnose: 193 Maligne neoplasma van schildklier 15-13

160

161 Codeerregels voor Ongevalsletsels, Brandwonden, Vergiftigingen en Complicaties van chirurgische en medische behandeling

162

163 16. Ongevalsletsels 16.1 Fracturen Gesloten versus open fracturen Een fractuur, niet gespecificeerd als open of gesloten, wordt bij het coderen beschouwd als een gesloten fractuur. Onder de hoofdterm Fracture in de Alfabetische Lijst of in de nota bij het begin van de sectie in de Systematische Lijst, vindt men een lijst van termen die aangeven of een fractuur open of gesloten is. Zo worden volgende fracturen gelijkgesteld met open fracturen: met complicaties; geïnfecteerd; door steek; door schotverwonding; met vreemd voorwerp of met open verbinding naar buiten. Fractuur-luxaties Fractuur-luxaties worden gecodeerd als fracturen (de term Dislocation is een niet essentiële modificator naast de hoofdterm Fracture ). De reductie van een fractuur-luxatie wordt gecodeerd als de reductie van een fractuur, zonder aanvullende code. Fracturen elders geclassificeerd Twee types van fracturen worden niet geclassificeerd onder de ongevalsletsels: Pathologische of spontane fracturen van bot aangetast door een aandoening (neoplasma, osteoporose, e.a.), moeten gecodeerd worden met code Pathological fracture. Fracturen bij de pasgeborene, die het gevolg zijn van geboortetraumata, moeten gecodeerd worden onder het Hoofdstuk 15 Certain conditions originating in the perinatal period, met de codes 767.2, of

164 Ingrepen voor fracturen Open versus gesloten reductie Een open reductie gebeurt door incisie, waardoor de plaats van de fractuur wordt blootgelegd voor directe manipulatie van de fractuurfragmenten. Bij een gesloten reductie worden de beenderfragmenten gealigneerd zonder incisie ter hoogte van de fractuur. Een open fractuur vereist meestal een open reductie. Gesloten fracturen kunnen zowel met een open als gesloten reductie behandeld worden. Interne en externe fixatie Zowel interne als externe fixatie kunnen gebeuren zonder reductie. Men kan een gesloten reductie en een interne fixatie uitvoeren: 79.1x Closed reduction of fracture with internal fixation 16.2 Complicaties van trauma Zoals eerder vermeld, omvatten de codes voor open letsels bepaalde vroege complicaties, zoals infectie, vertraagde heling en aanwezigheid van een vreemd lichaam. Categorie 958 Certain early complications of trauma classificeert bepaalde vroege complicaties van traumata die niet omvat zijn in de codes die het letsel weergeven. Het vierde cijfer geeft het type van de complicatie weer, zoals vet- of luchtembool, traumatische shock en traumatische anuria. Codes uit de categorie 958 mogen enkel als nevendiagnose gebruikt worden, met de code voor het letsel of trauma op de eerste plaats Overige en niet-gespecificeerde gevolgen van uitwendige oorzaken Onder de categorieën Other and unspecified effects of external causes vindt men de aandoeningen die het gevolg zijn van hitte, koude, hoogte, elektrocutie, bestraling, e.a. uitwendige oorzaken. Is er een meer specifieke code beschikbaar, dan moet deze gebruikt worden met een E-code om de uitwendige oorzaak weer te geven. Twee categorieën zijn vermeldenswaardig: Categorie 990 Effects of radiation, unspecified Categorie 990 mag enkel gebruikt worden als de aard van het effect van de bestraling niet gespecificeerd werd in de diagnose. 16-2

165 Voorbeelden: Colitis als gevolg van radiotherapie: Gastroenteritis and colitis due to radiation E879.2 Radiological procedure and radiotherapy, without mention of misadventure at the time of procedure, as the cause of abnormal reaction of patient, or of late complication Complicatie van radiotherapie, niet gespecificeerd: 990 Effects of radiation, unspecified Categorie 995 Certain adverse effects not elsewhere classified Categorie 995 mag zowel apart gebruikt worden, voor het coderen van ongewenste effecten, die niet elders kunnen geclassificeerd worden of onvoldoende gespecificeerd zijn, als als aanvullende code, om het effect te specificeren van elders geclassificeerde situaties. Voorbeelden: Anafylactische shock, niet verder gespecificeerd: Anaphylactic shock Anafylactische shock als reactie op wespesteek: Toxic effect of venom, chiefly nonmedical as to source Anaphylactic shock 16-3

166

167 17. Brandwonden Alle brandwonden zijn geclassificeerd onder de categorieën Burns, met uitzondering van schaafwonden en zonnebrand. Schaafwonden zijn geclassificeerd onder de oppervlakkige letsels, volgens lokalisatie ( met vierde cijfer.0 en.1). Zonnebrand is geclassificeerd onder dermatitis (692.71). Brandwonden staan in de ICD-9-CM geclassificeerd in functie van de volgende criteria: Anatomische lokalisatie, met verdere specificatie van de graad ( ); Multipele brandwonden, met verdere specificatie van de graad (946); Inwendige organen verbrand door chemische stoffen of geïnhaleerde hitte (947) en Uitgebreidheid van het verbrande lichaamsoppervlak bij tweede en derde graads brandwonden (948) Graad van de brandwonde Volgens de graad worden brandwonden geclassificeerd in: eerste graad (erythema); tweede graad (blaren), oppervlakkig of diep en derde graad (verlies van cutis over gehele dikte). Coderen van de zwaarste graad Brandwonden met éénzelfde lokalisatie, maar met een verschillende graad, moeten gecodeerd worden met één enkel codenummer, namelijk dat van de subcategorie die de zwaarste graad specificeert. Eerste en tweede graads brandwonden van het been: Blisters, epidermal loss [second degree], lower limb [leg], unspecified site Geïnfecteerde brandwonden Als de brandwonde gesurinfecteerd is, zijn twee codes vereist. Een eerste code voor de brandwonde met als aanvullende code Posttraumatic wound infection, not elsewhere classified, om deze complicatie weer te geven. Geïnfecteerde tweede graads brandwonden van de buikwand: Blisters, epidermal loss [second degree], abdominal wall Posttraumatic wound infection, not elsewhere classified 17-1

168 17.2 Volgorde van de codes voor brandwonden Brandwonden van verschillende lokalisaties moeten apart gecodeerd worden, indien mogelijk. Bij de categorieën (brandwonden volgens lokalisatie) is er een vijfde cijfer voorzien voor multipele brandwonden van dezelfde graad, van éénzelfde lokalisatie. Code 946 Burns of multiple specified sites classificeert multipele brandwonden van verschillende lokalisaties en moet vermeden worden, gezien de niet-specifieke omschrijving. Wanneer meerdere codes voor brandwonden van verschillende lokalisaties gebruikt worden, moet de hoogste graad eerst gecodeerd worden Uitgebreidheid van de brandwonden Categorie 948 Burns classified according to extent of body surface involved classificeert brandwonden in functie van het percentage van het lichaamsoppervlak dat verbrand is, met een vijfde cijfer om de uitgebreidheid van derde graads brandwonden aan te geven. Deze code kan apart gebruikt worden in die gevallen waar de lokalisatie van de brandwonden niet gespecificeerd werd. In gevallen waar de lokalisatie wel gespecificeerd werd, kan de code gebruikt worden als aanvullende code bij de codes uit de categorieën , om de uitgebreidheid van de brandwonden weer te geven. Het vierde digit geeft de totale uitgebreidheid (%) weer van alle types van brandwonden. (Op te zoeken in de Alfabetische Index onder Burn, extent.) Het vijfde digit geeft enkel de uitgebreidheid (%) weer van de derde graads brandwonden. Het vijfde cijfer 0 wordt gebruikt indien er geen derde graads brandwonde aanwezig is. (Weergegeven in de Alfabetische Index in de Note onder de hoofdterm Burn.) Brandwonden van 38% van het lichaamsoppervlak, waarvan 10% derde graads brandwonden en 28% tweede graads brandwonden: Burn Note- Use the following fifth-digit subclassification with category 948 to indicate the percent of body surface with third degree burn: 0 less than 10% or unspecified % extent percent percent of body surface, 10-19% in third degree 17-2

169 18. Vergiftigingen en Nevenwerkingen van geneesmiddelen Gevallen van vergiftiging Poisoning worden geclassificeerd onder Hoofdstuk 17 Injury and poisoning, en als volgt onderverdeeld: Vergiftiging door geneesmiddelen en biologische stoffen ( ) en Toxische gevolgen van stoffen van meestal niet-medische herkomst ( ). Aandoeningen veroorzaakt door geneesmiddelen of andere biologische stoffen worden enkel beschouwd als vergiftiging (poisoning) wanneer de betreffende substantie niet volgens voorschrift werd gebruikt, vaak weergegeven door de termen: overdosis; verkeerde dosage; verkeerd geneesmiddel en medicatie genomen door verkeerde persoon. Nevenwerkingen van correct toegediende geneesmiddelen of ongewenste gevolgen van de juiste stof ( overgevoeligheid, reactie op, e.a.), worden elders geclassificeerd. Chronische aandoeningen i.v.m. alcohol- of drugmisbruik worden ook niet onder de vergiftigingen geclassificeerd. Alcoholhepatitis; chronische alcoholverslaving: Acute alcoholic hepatitis Other and unspecified alcoholic dependence Een acute aandoening t.g.v. een overdosis van een drug, wordt daarentegen wel geclassificeerd onder de vergiftigingen. Acuut longoedeem t.g.v. een accidentele overdosis van heroïne bij een patiënt die gekend is voor heroïnemisbruik: Poisoning by heroin Acute edema of lung, unspecified E850.0 Accidental poisoning by heroin 305.5x Opioid abuse 18-1

170 18.1 Vergiftiging door niet-correct gebruik van geneesmiddelen of biologische stoffen Opzoeken van codes voor vergiftiging De codes voor vergiftiging door substanties, andere dan geneesmiddelen, vindt men terug onder de hoofdterm Poisoning in de Alfabetische Lijst. De codes voor vergiftiging door geneesmiddelen en chemische stoffen vindt men in de eerste kolom van de Table of drugs and chemicals (cfr. tabel 18.1). Gebruik van E-codes bij vergiftiging Het gebruik van E-codes bij vergiftiging, is belangrijk voor de volledigheid van de informatie betreffende de omstandigheden van de vergiftiging. De juiste E-code kan men terugvinden in de rechtse kolommen van de Table of drugs and chemicals (cfr. tabel 18.1). Er zijn vier mogelijkheden: Accidentele of niet-opzettelijke vergiftiging E850-E858 Accident Suicide (tentamen) E950.0-E950.5 Suicide attempt Geweldpleging door vergiftiging E962.0 Assault Niet vastgesteld E980.0-E980.5 Undetermined De kolom met de titel Therapeutic use is niet van toepassing in gevallen van vergiftiging. E-codes uit deze kolom (E930-E949) komen dus nooit voor met codes voor vergiftiging, maar enkel met codes voor nevenwerkingen van correct toegediende geneesmiddelen. Tabel 18.1: Table of drugs and chemicals External cause (E-code) Substance Poisoning Accident Therapeutic use Suicide attempt Assault Undetermined Acetylsalicylic acid Achromycin ophthalmic preparation topical NEC Acidifying agents Acids (corrosive) NEC Aconite (wild) Aconitine (liniment) Aconitum ferox E850.3 E856.0 E858.7 E858.7 E858.1 E864.1 E865.4 E858.7 E865.4 E935.3 E930.4 E946.5 E946.0 E E E950.0 E950.4 E950.4 E950.4 E950.4 E950.7 E950.9 E950.4 E950.9 E962.0 E962.0 E962.0 E962.0 E962.0 E962.1 E962.1 E962.0 E962.1 E980.0 E980.4 E980.4 E980.4 E980.4 E980.4 E980.9 E980.4 E

171 Volgorde van de codes voor vergiftiging De code voor de vergiftiging wordt altijd eerst gecodeerd, met eventueel een aanvullende code voor de aandoening of manifestatie, veroorzaakt door de vergiftiging, gevolgd door de juiste E-code. Coma door overdosis codeïne (zelfmoordpoging): Poisoning by other opiates and related narcotics Coma E950.0 Analgesics, antipyretics, and antirheumatics 18.2 Nevenwerkingen van correct toegediende geneesmiddelen Een nevenwerking is een ongewenst gevolg van de juiste, correct gebruikte substantie, en geen vergiftiging. De aandoening wordt gecodeerd volgens de aard van de nevenwerking en daarnaast een E-code uit de categorieën E930-E949 om het oorzakelijk geneesmiddel te identificeren. Een huiduitslag door penicilline: Dermatitis due to drugs and medicins E930.0 Penicillin causing adverse effects in therapeutic use De term nevenwerking of Adverse effect geeft dus aandoeningen weer, veroorzaakt door een correct gebruikt geneesmiddel. De term vergiftiging of Poisoning geeft aandoeningen weer, veroorzaakt door een niet-correct gebruikt geneesmiddel. Gebruik van E-codes bij nevenwerkingen De codes uit de categorieën E930-E949 Medicinal and biological substances causing adverse effects in therapeutic use moeten als aanvullende code gebruikt worden bij de codes voor nevenwerkingen van correct toegediende geneesmiddelen. De code voor de aard van de nevenwerking geeft immers niet het oorzakelijk geneesmiddel weer. Dit kan enkel met de E-codes. De juiste E-code kan men opzoeken in de Table of drugs and chemicals, onder de kolom met de hoofding Therapeutic use (cfr. tabel 18.1). Opmerking: E-codes uit de kolom Therapeutic use (correct gebruik van geneesmiddel) kunnen niet samengaan met een code uit de kolom Poisoning, gezien een Poisoning -code aangeeft dat het geneesmiddel niet correct gebruikt werd. 18-3

172 Interacties tussen geneesmiddelen Wanneer de juiste substantie correct toegediend, interageert met een andere substantie, wordt dit als nevenwerking of vergiftiging gecodeerd al naar gelang de situatie: Met een ander correct toegediend geneesmiddel Een interactie tussen twee (of meer) geneesmiddelen, wordt als nevenwerking gecodeerd. Met een niet-voorgeschreven geneesmiddel Een interactie tussen een correct toegediend geneesmiddel en een nietvoorgeschreven geneesmiddel, wordt als vergiftiging gecodeerd. Met alcohol Een aandoening t.g.v. alcoholmisbruik, in combinatie met gelijk welk geneesmiddel, ook al werd het correct gebruikt, wordt gecodeerd als vergiftiging. Niet-gespecificeerde nevenwerkingen Als de aard van de nevenwerking niet gekend is, kan men code Unspecified adverse effect of drug, medicinal and biological substance gebruiken. Deze code moet zoveel mogelijk vermeden worden Late gevolgen van vergiftiging en nevenwerking Late gevolgen van vergiftiging De richtlijnen betreffende het coderen van restletsels, reeds eerder besproken in Hoofdstuk 4, gelden ook voor het coderen van restletsels van vergiftiging. Codeer eerst de aard van het restletsel; Vervolgens de oorzaak met code Late effect of poisoning due to drug, medicinal or biological substance, of code Late effect of toxic effects of nonmedicinal substance ; Code E929.2 Late effects of accidental poisoning wordt ook geregistreerd om aan te geven dat het om een laat gevolg van vergiftiging gaat. Neurale doofheid ten gevolge van een accidentele overdosis streptomycine, twee jaar geleden toegediend: Neural hearing loss Late effect of poisoning due to drug, medicinal or biological substance E929.2 Late effects of accidental poisoning 18-4

173 Late gevolgen van nevenwerkingen In de ICD-9-CM-classificatie is er geen late effect E-code voorzien voor nevenwerkingen van correct toegediende geneesmiddelen. De late gevolgen van nevenwerkingen worden als volgt gecodeerd: Een eerste code voor de aard van het restletsel; Vervolgens code Late effect of adverse effect of drug, medicinal or biological substance, die aangeeft dat het een laat gevolg is van een nevenwerking; Een E-code uit de categorieën E930-E949 moet toegevoegd worden om het oorzakelijk geneesmiddel weer te geven. Late gevolgen van nevenwerkingen zijn aandoeningen die ontstaan of nog aanwezig zijn lang nadat de medicatie gestopt is. Doofheid t.g.v. cochleabeschadiging door vroegere therapie met streptomycine: Conducting hearing loss, inner ear Late effect of adverse effect of drug, medicinal or biological substance E930.6 Streptomycin causing adverse effects in therapeutic use Late gevolgen versus chronische gevolgen Chronische gevolgen of aandoeningen t.g.v. een voorgeschreven geneesmiddel dat door de patiënt over een lange periode wordt ingenomen, en nog steeds wordt gebruikt op het moment dat het chronisch effect ontstaat, worden gecodeerd als een huidige nevenwerking en niet als een laat gevolg. Voorbeeld Secundaire diabetes, geïnduceerd door steroïden, huidige voorgeschreven medicatie: Other specified disorders of pancreatic internal secretion E932.0 Adrenal cortical steroids causing adverse effects in therapeutic use Late gevolgen daarentegen die ontstaan of aanwezig blijven lang nadat de medicatie werd gestopt worden als restletsels gecodeerd met code Late effect of adverse effect of drug, medicinal or biological substance als nevendiagnose om aan te geven dat het om een laat gevolg gaat. Hersenbeschadiging t.g.v. een allergische reactie op penicilline (huidige medicatie) Unspecified condition of brain E930.0 Penicillins causing adverse effects in therapeutic use 18-5

174 Maar: Hersenbeschadiging t.g.v. een allergische reactie op penicilline (medicatie stopgezet zes maand geleden): Unspecified condition of brain Late effect of adverse effect of drug, medicinal or biological substance E930.0 Penicillins causing adverse effects in therapeutic use 18-6

175 19. Complicaties van chirurgische en medische behandeling Codes uit de categorieën worden gebruikt voor complicaties van chirurgische en medische behandeling, die niet elders geclassificeerd zijn ( ): Postoperatieve complicaties t.h.v. een specifieke anatomische lokalisatie of orgaansysteem, of complicaties na een specifieke operatie, worden meestal geclassificeerd onder de categorieën Complicaties t.h.v. multipele lokalisaties of orgaansystemen worden meestal geclassificeerd onder de categorieën Het feit dat een aandoening optreedt ná een operatie of een andere behandeling, betekent niet noodzakelijk dat het een postoperatieve complicatie is of een complicatie van deze behandeling. De codes worden enkel gebruikt indien er een causaal verband bestaat tussen de aandoening en de gekregen behandeling. Is er geen oorzakelijk verband tussen de aandoening en het medisch of chirurgisch handelen en gaat het eigenlijk niet om een postoperatieve complicatie in de zin van een complicatie veroorzaakt door het medisch of chirurgisch handelen, maar een aandoening die zich na de operatie heeft ontwikkeld, dan wordt deze aandoening als nevendiagnose geregistreerd. Een complicatie van medisch en chirurgisch handelen kan op gelijk welk ogenblik na de behandeling ontstaan: tijdens hetzelfde verblijf, kort na ontslag of zelfs jaren later. Opmerking: De term complicatie heeft niet de bijbetekenis van een onjuiste of inadequate behandeling als oorzaak Opzoeken van complicatiecodes in de Alfabetische Lijst Men zoekt eerst naar de hoofdterm die de aard van de aandoening omschrijft en vervolgens naar een subterm die weergeeft dat het veroorzaakt werd door een operatie. Voorbeelden: Postoperatieve thromboflebitis: Thrombophlebitis postoperative Postgastrectomie dumping syndroom: Syndrome postgastrectomy (dumping)

176 Wanneer onder de hoofdterm voor de aard van de complicatie geen subterm aanwezig is, die weergeeft dat de aandoening een complicatie is van een operatie, dan zoekt men onder de hoofdterm Complications naar de gepaste subterm, zoals subtermen voor: de complicaties; de ingreep (bypass, nefrostomy, e.a.); het aangetaste orgaansysteem of anatomische lokalisatie of algemene termen, zoals mechanical, surgical procedure of graft. Voorbeelden: Complications postmastoidectomy Complications surgical procedures respiratory NEC Complications cardiac... device infection long term effect mechanical Volgorde van de codes voor complicaties van chirurgische en medische behandeling Wanneer een complicatie optreedt gedurende hetzelfde ziekenhuisverblijf, tijdens hetwelke de chirurgische of medische behandeling werd gegeven, dan wordt deze als nevendiagnose weergegeven, en de aandoening waarvoor de chirurgische of medische behandeling werd uitgevoerd als hoofddiagnose. Treedt de postoperatieve complicatie pas later op en is zij de reden voor een nieuwe hospitalisatie, dan wordt deze als hoofddiagnose geregistreerd, met eventueel een aanvullende code om de aard van de complicatie te specificeren Complicaties te wijten aan inwendig hulpmiddel, implantaat of greffe Complicaties te wijten aan een inwendig hulpmiddel, implantaat of greffe worden geclassificeerd in de subcategorieën De term inwendig hulpmiddel of internal device is zeer breed en omvat ook dingen zoals catheters. 19-2

177 De complicaties, te wijten aan inwendig implantaat of greffe, worden geclassificeerd volgens mechanisch of niet-mechanisch van aard. Mechanische complicaties zijn te wijten aan fouten van het materiaal zelf (zoals verplaatsing of dysfunctie) en worden geclassificeerd onder de subcategorieën Mechanical complication of..., met een vierde digit dat het aangetaste orgaansysteem weergeeft. Voorbeelden: Perforatie van de uterus door een spiraal: Mechanical complication of genitourinary device, implant, and graft, due to intrauterine contraceptive device Protrusie van intramedullaire nagel in linker femur: Mechanical complication of internal orthopedic device, implant, and graft Abnormale reacties (van de patiënt) te wijten aan de aanwezigheid van een hulpmiddel, implantaat of greffe dat goed functioneert, worden geclassificeerd onder de subcategorieën Infecties en inflammaties worden met code 996.6x gecodeerd; andere nietmechanische reacties met code 996.7x. Het vijfde cijfer geeft de lokalisatie en/of het type hulpmiddel weer. Voorbeelden: Infectie cardiale pacemaker pocket : Infection and inflammatory reaction due to cardiac device, implant, and graft Uteriene bloeding te wijten aan spiraal: Other complications due to genitourinary device, implant and graft Occlusies van een coronaire bypass worden geclassificeerd onder code Other complications due to other cardiac device, implant or graft, tenzij door de behandelende arts expliciet vermeld wordt dat het om een occlusie door arteriosclerosis gaat. Arteriosclerotische occlusies van een bypass-arterie worden NIET geclassificeerd als een complicatie van chirurgisch handelen, maar onder de codes tot Het vijfde digit geeft het type greffe weer. Een occlusie van de coronaire arterie zonder anamnese van bypass-operatie wordt gecodeerd met code Coronary atherosclerosis of native coronary arteries. Subcategorie Complications of transplanted organ is voorbehouden voor complicaties of afstoting van transplant, met een vijfde digit om het betrokken orgaan aan te geven en een code uit de categorie 041 of 079 als nevendiagnose. 19-3

178 19.4 Complicaties van gespecificeerde orgaansystemen, niet elders geclassificeerd De code-omschrijvingen in categorie 997 Complications affecting specified body systems, not elsewhere classified zijn zeer algemeen. Het is dan ook vaak noodzakelijk een aanvullende code toe te voegen wanneer het belangrijk is om de juiste aard van de complicatie weer te geven, tenzij deze wordt weergegeven door de complicatiecode zelf. Voorbeelden: Postoperatief embool van de art. femoralis: Peripheral vascular complications Arterial embolism or thrombosis of lower extremity Ruptuur van operatiewonde: Disruption of operation wound Neuroom van amputatiestomp: Neuroma of amputation stump Deze code mag enkel gebruikt worden indien de aandoening duidelijk gespecificeerd is als complicatie van de chirurgische of medische behandeling. Zoniet, wordt de aandoening geclassificeerd in het betreffende hoofdstuk van de ICD-9-CM. Voorbeelden: Atelectase van de long: Pulmonary collapse Postoperatieve atelectase van de long: Respiratory complications, not elsewhere classified Pulmonary collapse ICD-9-CM maakt een onderscheid tussen hartcomplicaties die in de directe postoperatieve periode optreden na gelijk welk type van ingreep (997.1 Cardiac complications ) en laattijdige functionele stoornissen die optreden na cardiale chirurgie (429.4 Functional disturbances following cardiac surgery ). Oorspronkelijk werd de directe postoperatieve periode gedefiniëerd als de periode tussen de operatie en het ontslag van de patiënt. Met de huidige evolutie naar kortere verblijven, is deze definitie niet langer haalbaar en mag code Cardiac complications gebruikt worden voor complicaties die redelijk snel na de operatie optreden, zelfs al werd de patiënt reeds ontslagen. Code wordt eveneens gebruikt voor functionele stoornissen, te wijten aan de aanwezigheid van een cardiale prothese, wanneer deze optreden na ontslag, na de periode gedurende dewelke de prothese werd ingeplant. 19-4

179 Voorbeelden: Acute cholecystitis - postoperatieve cardiale arrhythmia (zelfde verblijf): Acute cholecystitis Cardiac complications Cardiac dysrhythmia, unspecified Hartdecompensatie na cardiale chirurgie, uitgevoerd tijdens een vorig verblijf, een maand geleden ontslagen: Functional disturbances following cardiac surgery Hartdecompensatie 2 dagen na de operatie: Cardiac complications Hartinsufficiëntie te wijten aan een mitralisklepprothese: Functional disturbances following cardiac surgery Complicaties te wijten aan de aanwezigheid van een cardiale pacemaker of elektroden, worden geclassificeerd als mechanische complicaties te wijten aan een cardiaal hulpmiddel, onder code Mechanical complication due to cardiac pacemaker (electrode) Complicaties versus aftercare ICD-9-CM maakt een onderscheid tussen complicaties en routine postoperatieve nazorg. Nazorg wordt geclassificeerd onder de categorieën V51-V58. nazorg is meestal op voorhand gepland. Een opname voor Men mag dus geen complicatiecodes gebruiken voor een routine postoperatieve nazorg. Voorbeelden: Opname voor sluiten van colostomie: V55.3 Attention to colostomy Opname i.v.m. stenose van een ureterostomie: Urinary complications 19-5

180

181 Referenties 1. Faye Brown, et. al. ICD-9-CM Coding Handbook, with Answers, 2002 Revised Edition American Hospital Association (AHA), 737 N. Michigan Avenue, Chicago, Illinois Practice Management Information Coorporation (PMIC) International Classification of Diseases, 9th revision, Clinical Modification, fifth edition, Wilshire Boulevard, Suite 300, Los Angeles, California Annemie Meurisse ICD-9-CM Codeerhandbook (3 volumes), 1989 Afdeling Medische Informatica, Katholieke Universiteit Leuven, Herestraat 49, B-3000 Leuven 4. Nieuwsbrief over ziekenhuisregistratiesystemen (driemaandelijks) Ministerie van Volksgezondheid, Vesaliusgebouw, 5de verdieping, Rijksadministratief Centrum, B-1010 Brussel 5. Minimale Klinische Gegevens: Codeeradviezen, 1997 Ministerie van Volksgezondheid, Vesaliusgebouw, 5de verdieping, Rijksadministratief Centrum, B-1010 Brussel 6. Medische Registratie, Minimale Klinische Gegevens (MKG): Verklarende nota voor geneesheren, registratie-assistenten en personeel van informatieverwerking, 1988 Afdeling Medische Informatica, Katholieke Universiteit Leuven, Herestraat 49, B-3000 Leuven