Deze uitgebreide informatiefolder wordt u aangeboden door de Maatschap Chirurgen & Orthopeden Arnhem. Deze maatschap maakt deel uit van de Alysiszorggroep. Hernia Lumbalis Rughernia Auteur: Dr. JLC van Susante 1. De aandoening Een hernia (Hernia Nuclei Pulposi = HNP) ontstaat door een scheurtje in de buitenring van een tusselwervelschijf (discus), waardoor zacht weefsel uit de kern van deze discus kan uitpuilen richting het achterliggende wervelkanaal. Deze uitstulping van discusweefsel kan daar dan druk geven op een uittredende zenuw (zie Fig uur). Druk op een zenuw geeft klassieke uitstralende pijn in een been, vaak tot onderin de voet. Er kan ook een doof gevoel in het been bij optreden en eventueel ook krachtsverlies. Het natuurlijk beloop van een hernia is veelal gunstig en bij ongeveer 80 procent van de patienten met een hernia nemen de klachten van heftige beenpijn af in een periode van ongeveer 2 maanden. Veelal wordt dan ook in de beginfase van klachten door de huisarts of neuroloog aangeraden een afwachtende houding aan te nemen. Indien verbetering van de klachten in deze periode uitblijft kan operatieve behandeling overwogen worden. Het is opvallend dat in Nederland relatief veel hernia s worden geopereerd ten opzichte van andere landen in de wereld. De laatste jaren zijn een aantal goede wetenschappelijke studies verschenen, waarmee we meer inzicht hebben verkregen op de aanvullende waarde van opereren bij de totaal behandeling van de rughernia (Peul et al. 2007). Het is duidelijk dat opereren leidt tot relatief snelle vermindering van pijnklachten, maar dat een weinig afwachtende houding onherroepelijk leidt tot teveel (onnodige) operaties; de klachten zouden namelijk zonder operatie ook zijn verbeterd. In afwachting van verbetering kunnen goede pijnmedicatie, al dan niet in combinatie met een zenuwwortelblokkade via de anaesthesist, helpen bij de overbrugging van de periode van pijnklachten.
Binnen de Alysis Zorgroep is er een nauwe samenwerking tussen de neuroloog, de anaesthesist en de wervelkolom chirurg. In een wekelijkse bespreking van patiënten wordt gekeken wie bij welke specialist het beste af is. In de regel komt operatieve behandeling in aanmerking voor patiënten met heftige klachten, welke niet voldoende reageren op gangbare niet-operatieve therapieën. Indien gekozen wordt voor operatieve behandeling dan vindt deze ook doorgaans snel (< 2 weken) plaats. Op onze website hebben we nog diverse links aangeboden met uitgebreide informatie over de rughernia, illustratiefilmpjes van onze moderne operatie techniek en downloads van o.a. de laatste CBO-richtlijn over de behandeling van de rughernia (Lumboradiculair Syndroom). Deze CBO-richtlijn is mede-opgesteld door specialisten van de vakgroepen orthopedie (Dr. JLC van Susante) en anaesthesie (M. Terheggen) van de Alysis Zorggroep. 2. De klachten Patiënten met een rughernia hebben vaak heftige beenpijnklachten. Deze uitstralende pijn in het been loopt meestal volgens een karakteristiek patroon passend bij de betreffende ingeklemde zenuwwortel. Naast beenpijn, kan er ook sprake zijn van lage rugpijn. Vaak was deze lage rugpijn ook al in meer of mindere mate aanwezig voor de beenpijn erbij kwam. De operatieve behandeling van de hernia richt zich met name op verbetering van de beenpijn. Vaak zakt de rugpijn, waarschijnlijk door een verbetering van het bewegingspatroon van het lichaam, ook iets af na operatie. Alleen lage rugpijn vormt een slechte indicatie voor operatieve behandeling. 3. De operatie De operatie wordt verricht volgens standaard moderne minimaal-invasieve technieken; een uitgebreide beschrijving hiervan met illustraties kunt u vinden op onze webpagina middels de link naar http://www.sciatica.nl/. Deze tekst vormt een samenvatting hiervan. De operatie wordt verricht in ziekenhuis Rijnstate of ziekenhuis Velp. Indien uw gezondheid het toelaat vindt de behandeling plaats in een 24-uurs opname. Gelet op het minimaal invasieve karakter van de ingreep, de korte opname duur en de beperkte wachttijd zal geprobeerd worden u in ziekenhuis Velp te opereren. De operatie vindt plaats onder algehele narcose in knieelleboog (=salaam) houding. Midden in de rug boven de Kamer in ziekenhuis Velp
plaats in de wervelkolom, waar de hernia zit, wordt in de lengte richting een beperkte huidsnee gemaakt. Middels een canule of een kleine rugspreider wordt het wervelkanaal benaderd en wordt het hernia weefsel verwijderd. Er is nooit verschil aangetoond in klinische resultaten en snelheid van herstel tussen beide technieken (Bron: CBO richtlijn Lumbo Radiculair Syndroom). De operatietechniek en de operatie procedure worden nog aanvullend fraai geillustreerd middels een link naar een animatie film op de webpagina. Minimaal Invasieve Deiscectomie (M.E.D.) 4. De opname U wordt dus opgenomen in ziekenhuis Rijnstate of ziekenhuis Velp. Indien u medicijnen gebruikt die invloed hebben op de bloedstolling, zoals bloedverdunners en een aantal pijnstillers, moet u enkele dagen voor de operatie stoppen met innemen van deze medicatie. Tijdens het pre-operatieve gesprek met de anaesthesioloog kunt u dit bespreken. Met name Ascal, Sintrom en Marcoumar dient u tijdig (ongeveer 5 dagen) voor operatie te stoppen. Op de dag van operatie moet u nuchter blijven. Dit betekent dat u vanaf 24.00 uur niet meer mag eten, drinken of roken. Afhankelijk van uw eigen gezondheid, de locatie en het tijdstip van operatie wordt u of de dag vóór operatie of op de dag zelf opgenomen. De gang van zaken rond de opname staat ook goed in de Alysis folder beschreven, welke ook als download beschikbaar is op deze webpagina. Na de operatie wordt u wakker op de uitslaapkamer. De eerste uren na de operatie moet u op uw rug blijven liggen om de kans op een bloeduitstorting in het operatie gebied zo klein mogelijk te houden. Vaak merkt u direct een vermindering van de pijn in het been, wel is er vaak wat pijn in de rug als gevolg van de operatie. Een paar dagen na de operatie kan de beenpijn weer iets terugkomen door zwelling en een bloeduitstorting in het operatie gebied. Daags na de operatie zal de fysiotherapeut met u gaan mobiliseren en oefenen. U krijgt instructies over hoe thuis verder te oefenen. Geleidelijk kunt u thuis meer gaan doen. Begeleiding van een fysiotherapeut is hierbij niet strikt noodzakelijk daar u de eerste periode voldoende hebt aan de meegegeven instructies door de fysiotherapeut van de afdeling. Veel patiënten starten 2-3 weken na de operatie in de thuissituatie weer fysiotherapie op. Een aanvraag hiervoor kunt u bij de policontrole vragen. Veel patiënten gaans daags na de operatie al naar huis. De wond is gesloten met een oplosbare hechting, er hoeven dus geen draadjes verwijderd te worden. Bij ontslag krijgt u een poliklinische controle afspraak bij de operateur mee na 4 weken.
5. Mogelijke complicaties Net als iedere operatie zijn er ook bij hernia operaties zekere risico s. De belangrijkste complicaties zijn een toename van uitvalsverschijnselen, een infectie, een duralek en een recidief hernia. Een toename van uitvalsverschijnselen kan voorkomen doordat er bij operatie gemanipuleerd wordt aan de reeds gekneusde zenuw. Deze uitval is vaak tijdelijk. De kans op een echte chirurgische beschadiging van de zenuwwortel en dus zonder herstel is in ervaren handen erg klein (< 2%). Een infectie van de operatiewond of van de tusselwervelschijf komt een enkele keer voor ondanks het protocolair geven van antibiotica tijdens de operatie (< 2%). Veelal volstaat het geven van extra antibiotica, een enkele keer moet de wond opnieuw geopend en gespoeld worden. Soms ontstaat er door het manipuleren tijdens de operatie een gaatje of scheurtje in het ruggenmergvlies (=dura). Dit heeft veelal geen betekenis en sluit zich vanzelf met iets verlengde bedrust. Wel kan er tijdelijk wat lekkage van ruggenmergsvocht optreden, hetgeen kan leiden tot wondlekkage of hoofdpijn. Onder een recidief hernia wordt een hernieuwde uitpuiling van hernia weefsel op hetzelfde niveau verstaan. Ondanks het feit dat bij operatie al het losliggende discus weefsel wordt verwijderd blijft er altijd een redelijke kans (4-6 %) bestaan op het opnieuw optreden van een hernia. Het betreft dus eigenlijk geen complicatie maar een onvermijdelijke kanttekening bij operatief ingrepen. 6. Resultaten De resultaten van hernia chirurgie zijn, indien er een zuivere indicatiestelling wordt aangehouden, goed. Hier is veel literatuur over. Er is veel discussie in de literatuur over vermeende voordelen van verschillende technieken, echter voor geen enkele techniek is meerwaarde aangetoond boven de standaard minimaal-invasieve discectomie (Bron: CBO richtlijn Lumbo Radiculair Syndroom). De patiënt mag rekenen op 80 procent kans op snelle verbetering van de heftige beenpijn en een tevredenheid van ruim 90 procent.
7. Leefregels Een hernia is een uitpuiling van een deel van de tussenwervelschijf; de tussenwervelschijf zelf is dus per definitie aangetast bij een hernia. De operatieve behandeling richt zich zuiver en alleen op het weghalen van de druk op de uittredende zenuw. Het is dus zaak dat u zelf werkt aan het versteken van de lage rug; fysiotherapie thuis kan u hierbij helpen. Voor thuis kunnen wij u als volgt adviseren (Bron: www.sciatica.nl). Dagelijks maakt u een drietal wandelingen in uw woonomgeving, te beginnen met een blokje om van tien à vijftien minuten. Het is aan te bevelen om na de wandeling tien à vijftien minuten liggend op bed of bank te ontspannen. Geleidelijk breidt u de loopafstand uit, waarbij hetgeen uw lichaam aangeeft maatgevend is. Als u er na twee, drie of vier weken aan toe bent, stapt u op een 'gewone' fiets. Zelf autorijden wordt in de eerste vijf à zes weken ontraden. Deelnemen aan het verkeer (plotseling remmen, parkeersteken maken, etc.) vereist onder deze omstandigheden toch meer dan u vermoedt. De auto is echter wel het vervoermiddel van eerste keuze, waarbij u voorin naast de bestuurder zit. Langere ritten - in het begin bijvoorbeeld 30 minuten - dienen halverwege te worden onderbroken, omdat zitten belastend is voor de onderrug. Na enkele weken kunt u gaan zwemmen hetgeen sterk wordt aanbevolen. Zwemmen heeft enkele belangrijke voordelen; ten eerste beweegt u zich in het water gemakkelijk, ten tweede wordt bij de zwemslag het merendeel van het bewegingsapparaat ingeschakeld en geoefend en tenslotte is zwemmen een uitstekende manier om uw conditie, welke in deze fase sterk te wensen overlaat, aanzienlijk te verbeteren. U doet er goed aan tevoren bij het zwembad te informeren naar de 'daluren en het banen zwemmen', zodat er, als u daar bent, enige rust en orde heersen. Rugzwemmen gaat in het begin meestal het beste. Het is verstandig van start te gaan met de bodem onder voetbereik. Het huishouden beperkt zich in het begin tot 'stof afnemen op handhoogte', koffie en thee inschenken, een kopje afdrogen en 'in de pan roeren'. In de loop van weken kunt u geleidelijk aan proberen wat meer in het huishouden te doen, waarbij ook weer geldt, dat wat u zelf aanvoelt te kunnen, maatgevend is. In ieder geval komen zwaardere karweien, zoals b.v. stofzuigen, bed opmaken en ramen lappen in het begin zeker niet in aanmerking. Pijnstillers zijn alleen voor uw comfort en dragen niet bij aan het genezingsproces. Een eenvoudige goede pijnstiller (zoals paracetamol) is zonder recept bij apotheek of drogist te verkrijgen. Indien u b.v. 's nachts bij herhaling wakker wordt bij draaien in bed en u voelt zich hierbij niet comfortabel dan kunt u 1 of 2 tabletten paracetamol innemen. Bij incidenteel gebruik kunt u 2 paracetamol tegelijk innemen, eventueel na vier uur gevolgd door 1 tablet tot maximaal 6 per dag. Indien u 's morgens niet weet hoe u vanwege 'stijfheid' uit bed moet komen, kunt u eveneens 1 of 2 paracetamol - een uur voor het opstaan - innemen. Een warme douche helpt uitstekend tegen deze stijfheid gevolgd door oefeningen en fietsen op een hometrainer. Doorgaans duurt het in de eerste anderhalve maand 's morgens een half uur tot drie kwartier alvorens u 'een beetje op gang' bent gekomen.
Indien u in dienstverband werkzaam bent, zult u een uitkering krachtens de Ziektewet genieten en derhalve onder controle van een ARBO-dienst of bedrijfsarts staan. Het is gebruikelijk dat hervatting van uw werkzaamheden niet ter discussie is voordat u bij uw specialist voor een eerste reguliere controle na de operatie bent teruggeweest (vier weken na ontslag uit het ziekenhuis). Mocht u voortijdig een oproep ontvangen om bij de controlerend arts te verschijnen, dan doet u er wellicht goed aan hem of haar de datum van de eerste spreekuurcontrole bij de chirurg te melden. De strategie van de werkhervatting zal overigens altijd in samenspraak met de ARBO-dienst of bedrijfsarts worden opgesteld, omdat deze geacht wordt de specifieke eisen, die uw werkzaamheden aan u stellen, te kennen. Tal van sporten worden door 'ex-hernia patiënten' na verloop van tijd weer bedreven. Of dit ook voor u geldt zal de toekomst leren. In ieder geval beschikt u met het reeds aanbevolen wandelen, fietsen en zwemmen over voldoende mogelijkheden tot goede vormen van lichaamsbeweging. In het algemeen adviseren wij teamsporten een seizoen over te slaan. Rest ons het voorgaande samen te vatten door te stellen dat u alles mag behalve die activiteiten welke uw onderrug overmatig belasten en dan blijft er vooral in het begin niet veel over. Waar voor u de grens zal liggen, blijkt vanzelf.